Đánh giá hiệu quả của xét nghiệm D-Dimer trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 30 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA XÉT NGHIỆM D-DIMER TRONG CHẨN ĐOÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU (HKTMS) Nguyễn Quang Đẳng*, Nguyễn Thị Nguyên*, Lưu Thị Tuyết Tâm* TÓM TẮT Mục đích: Khảo sát D-dimer trên bệnh nhân nội khoa cấp tính có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu nhằm đánh giá khả năng loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu và hiệu quả của xét nghiệm D-dimer khi được sử dụng trong quá trình chẩn đoán. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu dọc trên 187 bệnh nhân nhập viện vào các khoa nội vì bệnh lý nội khoa cấp tính và dự kiến phải nằm viện ít nhất 7 ngày. Xét nghiệm D-dimer và siêu âm lần một được thực hiện trong ngày thăm khám đầu tiên. Kết quả: Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu là 24,5%. Nồng độ trung bình của D-dimer ở nhóm bệnh nhân không có HKTMS là 1170,8 ng/ml. Ở nhóm bệnh nhân có HKTMS nồng độ trung bình của D-dimer là 2498,8ng/ml. Nồng độ D-dimer của nhóm có HKTMS cao hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Ngưỡng chẩn đoán của D-dimer là 500ng/ml. Độ nhạy đạt 72,2% ; độ đặc hiệu 42,2% ; giá trị tiên đoán dương là 32,4% và giá trị tiên đoán âm là 93,3%. Kết luận: Với ngưỡng chẩn đoán là 500 ng/ml, xét nghiệm D-dimer định lượng là phương pháp chính xác và hiệu quả trong chẩn đoán loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân nội khoa cấp tính có nguy cơ. Từ khóa: HKTMS: huyết khối tĩnh mach sâu; D-dimer. ABSTRACT VALUE OF QUANTITATIVE D-DIMER ASSAY IN DIAGNOSIS OF DEEP VENOUS THROMBOSIS (DVT) Nguyen Quang Dang, Nguyen Thi Nguyen, Luu Thi Tuyet Tam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 3- 2014: 30-34 Objective: We observed D-dimer in acute internal medical disease patients with risks of DVT in order to evaluate the value of quantitative D-dimer assay in diagnosis of DVT, consisting of its ability to rule out DVT and its cost-effectiveness. Methods: A longitdial study in 187 patients. Those patients were admitted to hospital due to acute internal medical diseases, hospitalized at least 7 days. Quantitative D-dimer assay and Duplex ultrasonography of the lower extremities’ deep veins were done in the first day of our examination. Results: Percentage of DVT is 24.5%. D-dimer measured in non-DVT patients is 1170.8 ng/ml. D-dimer measured in patients with DVT is 2498.8 ng/ml. Blood D-dimer concentration in the group with DVT was higher than in the non-DVT group (p < 0.001). The cut-off value of D-dimer test was 500 ng/ml. Sensitivity of this test was 72.2%, specifility is 42.2%, positive predictive value was 32.4%, negative predictive value was 93.3%. Conclusion: With the cut-off value of 500ng/ml, quantitative D-dimer assay is a very effective and exact laboratory test to rule out DVT in medically ill patients who are thought to be at risk of DVT. Keywords: DVT: Deep Vein Thrombosis, D-dimer. * Khoa Huyết Học BV. Thống Nhất Tp.HCM Tác giả liên lạc: ThS.Bs. Nguyễn Quang Đẳng ĐT: 0983019642 Email: dangnq@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 31 ĐẶT VẤN ĐỀ HKTMS là bệnh lý được chú ý từ những năm đầu của thế kỷ 19. Trong nhóm bệnh nhân nằm viện, tỉ lệ HKTMS cao hơn nhiều so với tỉ lệ HKTMS trong cộng đồng. Điều quan trọng là các biến chứng xảy ra khi mắc HKTMS khá nghiêm trọng, có thể xảy ra sớm và gây tử vong như thuyên tắc phổi hoặc muộn hơn như hội chứng sau huyết khối. Điều đáng lưu ý là bệnh có khả năng phòng ngừa và điều trị được. Để làm được điều này, HKTMS cần phải được phát hiện sớm, chẩn đoán sớm và chính xác(9). Bên cạnh chụp tĩnh mạch, cộng hưởng từ, chụp cắt lớp, siêu âm D-dimer là một trong những xét nghiệm chẩn đoán HKTMS. Xét nghiệm D-dimer có độ nhạy cao, khả năng loại trừ HKTMS đáng tin cậy. Độ chính xác của D- dimer và khả năng ứng dụng của nó thay đổi theo từng nhóm bệnh nhân ở các dân số có nguy cơ HKTMS khác nhau(5,8,10). Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : « Đánh giá hiệu quả của xét nghiệm D-dimer trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu ». Mục tiêu nghiên cứu Xác định nồng độ D-dimer ở nhóm bệnh nhân có và không có HKTMS. Xác định độ nhạy, độ chuyên biệt, giá trị tiên đoán âm, giá trị tiên đoán dương của D-dimer trong chẩn đoán HKTMS với ngưỡng 500ng/ml. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên Cứu dọc Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân được điều trị nội trú ở các khoa của bệnh viện Thống Nhất từ tháng 10/2012 đến tháng 11/2013. Tiêu chuẩn chọn lựa vào nghiên cứu Bệnh nhân được nhận vào nghiên cứu phải thỏa các tiêu chuẩn nhận bệnh sau: - Tuổi từ 18 tuổi trở lên - Nhập vào điều trị nội trú vì một bệnh nội khoa cấp cứu, thời gian điều trị ít nhất là 7 ngày. Tiêu chuẩn loại trừ - Có tiền sử bị huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi trong vòng 12 tháng trước đó. - Đang hay dự định sử dụng các biện pháp dự phòng HKTMS bằng thuốc như heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp hay thuốc kháng đông uống. - Đang sử dụng heparin không phân đoạn hay heparin trọng lượng phân tử thấp để điều trị bệnh nội khoa không phải HKTMS hoặc warfarin trên 48 giờ. - Vừa trải qua phẫu thuật lớn hay chấn thương nặng trong vòng 3 tháng trước và phải nhập viện. Mô hình nghiên cứu Bệnh nhân nhập viện vì một bệnh nội khoa cấp tính và có các yếu tố nguy cơ như : - Suy hô hấp hay suy tim mạn - Hóa trị liệu ở bệnh nhân ung thư - Bệnh ác tính - Đột quỵ hay nhồi máu cơ tim - Nhiễm trùng cấp Bệnh nhân nhập viện thỏa mãn những yếu tố trên, sau thăm khám lâm sàng cho làm xét nghiệm D-dimer và siêu âm Duppler 2 chi dưới. Xét nghiệm D-dimer được thực hiện trên máy đông máu tự động Sta-compact Dương tính (≥ 500 ng/ml) Âm tính (< 500 ng/ml) Siêu âm Duplex hai chi dưới Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 32 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu (n=187) Bảng 1 : Đặc điểm về nhóm tuổi Nhóm tuổi N Tỉ lệ % ≤ 65 tuổi 68 36, 36 % > 65 tuổi 119 63, 64 % Tuổi trung bình 70,2 ± 15,1 Bảng 2: Đặc điểm về giới: Giới N Tỉ lệ % Nam 121 64,7 % Nữ 66 35,3 % Tổng 187 100% Bảng 3: Tỉ lệ các bệnh nội khoa cấp tính là nguyên nhân nhập viện Mặt bệnh n Tỉ lệ % Nhiễm trùng cấp 83 44,4 Suy tim nặng 23 12,3 COPD 10 5,3 Nhồi máu não 19 10,2 Ung thư 38 20,3 Mặt bệnh n Tỉ lệ % Nhồi máu cơ tim 14 7,5 Tổng 187 Bảng 3: Tỉ lệ phát hiện HKTMS theo siêu âm Siêu âm Tỉ lệ HKTMS Lần 1 24,5% (n= 46) Bảng 4: Giá trị trung bình của D-dimer Không HKTMS Có HKTMS P N 139 48 D-dimer (ng/ml) (trung vị) 1170,8 (1086,2 – 2170,5) 2498,8 (457.4 – 3791,5) < 0,001 Bảng 5: Độ nhạy và độ đặc hiệu của D-dimer theo siêu âm Độ nhạy Độ đặc hiệu Giá trị tiên đoán dương Giá trị tiên đoán âm Siêu âm Kết quả theo khoảng tin cậy 95% 78,2% (64,2 – 84,4%) 42,2% (34,4 – 48,6% 32,4% (25,4 – 40,5%) 93,3% (85,3 - 98,8%) Bệnh nhân nhập viện bệnh nội khoa cấp cứu có yếu tố nguy cơ HKTMS Xét nghiệm D-dimer Dương tính ≥ 500ng/ml Âm tính < 500ng/ml Siêu âm Duplex 2 chi dưới lần 1 Không phát hiện HKTMS Phát hiện HKTMS Siêu âm Duplex 2 chi dưới lần 2 Không phát hiện HKTMS Phát hiện HKTMS Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 33 BÀN LUẬN Tổng số bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn bệnh là 215, trong đó 15 bệnh nhân có tiêu chuẩn loại trừ, 13 bệnh nhân không thể thực hiện xét nghiệm D-Dimer và/ hoặc siêu âm. Tổng số bệnh nhân được đưa vào phân tích cuối cùng là 187. Đặc điểm bệnh nội khoa cấp tính phải nhập viện Trong 187 trường hợp, có 83 trường hợp được chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng cấp (44,9%), kế đến là suy tim nặng NYHA độ III, độ IV (23 trường hợp, chiếm 12,4%), đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (10 trường hợp, chiếm 5,4%), nhồi máu não (19 trường hợp, chiếm 10,3%), ung thư (38 trường hợp, chiếm 20,5%) và nhồi máu cơ tim (12 trường hợp, chiếm 6,5%). Tỉ lệ HKTMS được chẩn đoán bằng siêu âm Duplex Chúng tôi khảo sát 215 BN nhập viện vì bệnh lý nội khoa cấp tính, tất cả BN đều không có triệu chứng gợi ý của bệnh lý HKTMS chi dưới. Chúng tôi tiến hành siêu âm Duplex lần thứ nhất 187 BN (loại ra 15 BN có tiêu chuẩn loại trừ, 13 BN không thể thực hiện D-dimer và/hay siêu âm) phát hiện 46 BN bị HKTMS chiếm tỉ lệ 24,5% (46/187). So sánh với một số nghiên cứu trên thế giới và trong nước về tỉ lệ HKTMS chi dưới trên bệnh nhân nội khoa đã thực hiện, chúng tôi nhận thấy kết quả của chúng tôi tương tự với các tác giả Cade JF (tỉ lệ 28,3% trên mẫu nghiên cứu 60 bệnh nhân)(4), Fraisse F (tỉ lệ 28,1% trên mẫu 84 bệnh nhân)(7), Belch JJ (tỉ lệ 26% trên 50 bệnh nhân)(2). Nguyễn Văn Trí (tỉ lệ 21,0% trên mẫu 304 bệnh nhân). Nồng độ D-dimer trên nhóm bệnh nhân có và không có HKTMS trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ trung bình của D-dimer ở nhóm bệnh nhân không có HKTMS là 1170,87 ng/ml. Ở nhóm bệnh nhân có HKTMS nồng độ trung bình của D-dimer là 2498,79ng/ml. Nồng độ D-dimer của nhóm có HKTMS cao hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Nồng độ D-dimer trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với nghiên cứu MEDENOX(Error! Reference source not found.). Bảng 6: Nồng độ D-dimer trung bình trong nhóm bệnh nhân có HKTMS và nhóm không có HKTMS của các nghiên cứu Nghiên cứu Nhóm không có HKTMS Nhóm có HKTMS P MEDENOX (n=224) 1170 2250 0,01 Mahmut Nafiz Akman (n = 68) 837 1738 < 0,001 Nguyễn văn Trí và cs (n = 304) 680,29 1159,8 P < 0,001 Chúng tôi (n = 187) 1170,87 2498.79 P< 0,001 Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ D- dimer của nhóm không có HKTMS và nhóm có HKTMS cao hơn nghiên cứu của Mahmut Nafiz Akman và Nguyễn Văn Trí, do nghiên cứu chúng tôi ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi, mắc các bệnh mãn tính nhiều phần nào lần ảnh hưởng làm tăng nồng độ D-Dimer. Tuy nhiên nồng độ D-dimer ở nhóm có KHTMS và nhóm không có HKTMS có khác biệt có ý nghĩa thống kê. Giá trị chẩn đoán HKTMS của D-dimer Trong chẩn đoán HKTMS, mức 500 ng/ml được cho là ngưỡng chẩn đoán. Ngưỡng chẩn đoán phụ thuộc nhiều yếu tố, nhưng mức 500 ng/ml được khuyến cáo sử dụng cho hầu hết phương pháp xét nghiệm D-dimer trong chẩn đoán HKTMS(11). Trong nghiên cứu của chúng tôi, nếu xem siêu âm màu Doppler là tiêu chuẩn vàng xác định HKTMS thì với mức ngưỡng D-dimer ≥ 500 ng/ml, độ nhạy trong chẩn đoán là 72,2%, độ đặc hiệu 42,2%, giá trị tiên đoán dương là 32,4% và giá trị tiên đoán âm là 93,3%. Vì số bệnh nhân D-dimer dương tính siêu âm lần 2 của chúng tôi chưa được thực hiện vì vậy tỉ lệ HKTMS còn thấp so với các tác giả khác. Hiện nay, ứng dụng của D-dimer chủ yếu để loại trừ HKTMS khi xét nghiệm âm tính. Với độ nhạy 72,2% và giá trị tiên đoán âm 93,3%, kết Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 34 quả của chúng tôi phù hợp với y văn về vai trò của D-dimer trong loại trừ chẩn đoán HKTMS. Theo Bernardi và cộng sự(3), nếu bệnh nhân có nguy cơ HKTMS cần được chỉ định siêu âm chẩn đoán, nếu siêu âm phát hiện có huyết khối thì cần chỉ định điều trị kháng đông; nếu siêu âm không phát hiện huyết khối, nên chỉ định D- dimer, nếu D-dimer âm tính, khả năng HKTMS rất thấp (0,4%) nên chỉ cần theo dõi là đủ; nếu siêu âm không phát hiện huyết khối mà D-dimer dương tính, cần siêu âm lặp lại. Nếu siêu âm lần thứ hai phát hiện huyết khối cần điều trị kháng đông, nếu siêu âm lần hai âm tính chỉ cần tiếp tục theo dõi. Cách làm này giúp giảm bớt số bệnh nhân phải di chuyển đến phòng siêu âm lần thứ hai. Những bệnh nhân nhập viện vì bệnh nội khoa cấp tính thường nặng, hạn chế số lần di chuyển sẽ giúp thầy thuốc dễ dàng hơn trong việc chẩn đoán HKTMS ở nhóm bệnh nhân này. KẾT LUẬN Nồng độ D-dimer trên nhóm bệnh nhân không có HKTMS là 1170,8 ng/ml. Trên nhóm bệnh nhân có HKTMS, nồng độ D-dimer trung bình là 24 98,8 ng/ml. Nồng độ D-dimer trên nhóm bệnh nhân có HKTMS cao hơn nồng độ D-dimer trên nhóm không có HKTMS (p < 0,001). Giá trị ngưỡng của D-dimer trong chẩn đoán HKTMS trên nhóm bệnh nhân nội khoa có nguy cơ là 500ng/ml. Độ nhạy = 72,2%, độ chuyên biệt = 42,2%, giá trị tiên đoán dương = 32,4%, giá trị tiên đoán âm = 93,3%. HKTMS được loại trừ hoàn toàn khi nồng độ D-dimer thấp dưới ngưỡng chẩn đoán 500 ng/ml. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Akman MN, Cetin N, Bayramoglu M, et al (2004), "Value of the D-Dimer Test in Diagnosing Deep Vein Thrombosis in Rehabilitation Inpatients". Arch Phys Med Rehabil, 85, 1091-1094. 2. Belch JJ, Lowe GDO, Ward AG, et al (1981), "Prevention of deep vein thrombosis in medical patients by low-dose heparin". Scott Med J, 26, 115-117. 3. Bernardi E, Prandoni P, Lensing AW, et al (1998), "D-dimer testing as an adjunct to ultrasonography in patients with clinically suspected deep vein thrombosis: prospective cohort study. The Multicentre Italian D-dimer Ultrasound Study Investigators Group". BMJ, 317, 1037-1034. 4. Cade JF (1982), "High risk of the critically ill for venous thromboembolism". Crit Care Med, 10, 448-450. 5. Currie MS, Krishna MK, Blazer DG, Cohen HJ (1994), "Age and functional correlations of markers of coagulation and implications of elevated cross-linked fibrin degradation products (D-dimer)". J Am Geriatr Soc, 42, 738-742. 6. Desjardins L1, Bara L, Boutitie F, Samama MM, Cohen AT, Combe S, Janbon C, Leizorovicz A, Olsson CG, Turpie AG. (2004), "Correlation of Plasma Coagulation Parameters With Thromboprophylaxis, Patient Characteristics, and Outcome in the MEDENOX Study". Arch Pathol Lab Med, 128, 519–526. 7. Fraisse F, Couland JM, Simonneau G, et al (2000), "Nadroparin in the prevention of deep vein thrombosis in acute decompensated COPD. The Association of Non-University Affiliated Intensive Care Specialist Physicians of France". Am J Respir Crit Care Med, 161, 1109-1114. 8. Goodacre S, Stevenson A, Sutton A, et al (2006), "Measurement of the clinical and cost-effectiveness of non-invasive diagnostic testing strategies for deep vein thrombosis". Health Technology Assessment 10(15), 1-168. 9. Gualtiero P, Cosmi B, Legnani C (2006), "Diagnosis of Deep Vein Thrombosis". Thrombosis And Hemostasis, 32, 659–672 10. Kornberg A, Francis CW, Marder VJ (1992), "Plasma Crosslinked Fibrin Polymers: Quantitation Based on Tissue Plasminogen Activator Conversion to D-Dimer and Measurement in Normals and Patients With Acute Thrombotic Disorders". The American Society of Hematology, 80(3), 709-717. 11. Qaseem Amir, Snow V, Barry P, et al (2007), "Current Diagnosis of Venous Thromboembolism in Primary Care: A Clinical Practice Guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians". Ann Fam Med, 5, 57-62. Ngày nhận bài báo: 03-04-2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 11-04-2014 Ngày bài báo được đăng: 20 – 05 - 2014