Đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp truyền dịch dựa trên cân nặng theo bmi 50 ở bệnh nhi sốt xuất huyết độ III có dư cân

168 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA PHƯƠNG PHÁP TRUYỀN DỊCH DỰA TRÊN CÂN NẶNG THEO BMI 50 Ở BỆNH NHI SỐT XUẤT HUYẾT ĐỘ III CÓ DƯ CÂN Nguyễn Trọng Nghĩa*, Tạ Văn Trầm**, Bùi Quốc Thắng*** TÓM TẮT Mục tiêu: So sánh kết quả điều trị SXH-D độ III ở bệnh nhi có dư cân bằng phương pháp truyền dịch dựa trên CN–BMI 50 so với phương pháp truyền dịch dựa trên CN–Tuổi. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu loạt ca ở bệnh nhi SXH-D độ III có dư cân từ 2 tuổi đến 15 tuổi được điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai, từ 01/01/2004 đến 31/12/2008. Kết quả: Lượng dịch trung bình, lượng ĐPT trung bình, thời gian truyền dịch trung bình và tỷ lệ sốc kéo dài của nhóm CN–BMI 50 thấp hơn so với của nhóm CN–Tuổi có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ bệnh nhi tái sốc và tỷ lệ bệnh nhi suy hô hấp của nhóm CN–BMI 50 thấp hơn so với của nhóm CN–Tuổi chưa có ý nghĩa thống kê. Phương pháp truyền dịch dựa theo CN–BMI 50, tỷ lệ tái sốc ở nhóm bệnh nhi có hiệu áp khi vào sốc ≤ 10 mmHg cao hơn so với ở nhóm bệnh nhi có hiệu áp khi vào sốc > 10 mmHg, p = 0,036. Kết luận: Phương pháp truyền dịch dựa theo CN–BMI 50 cho kết quả tốt hơn phương pháp truyền dịch theo CN–Tuổi. Từ khóa: Sốc sốt xuất huyết Dengue, dư cân. ABSTRACT EVALUATION OF EFFICACY OF TREATMENT METHOD BASED ON WEIGHT IN BMI 50TH PERCENTILE IN DENGUE HEMORRHAGIC FEVER GRADES III IN OVERWEIGHT CHILDREN Nguyen Trong Nghia, Ta Van Tram, Bui Quoc Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 5 - 2009:167 - 173 Objectives: Comparison of results of treatment method based on weight in BMI 50th percentile with treatment method based on weight-for-age in dengue hemorrhagic fever (DHF) grades III in overweight children. Material and Method: This is the case series study in DHF grades III in overweight children from 2 to 15 year old treated on the Intensive Care Unit Dong Nai peadiatric hospital from January 1st, 2004 to December 31th, 2008. Results: The mean of total volume and colloid solution, the mean of perfusion time and proportion of prolonged shock in the weight-for-BMI 50th percentile group were smaller than that of in the weight-for-age group, statistically significant. Proportion of reshock and proportion of respiratory failure in the weight-for-BMI 50th percentile group were smaller than that of in the weight-for-age group, not statistically significant. Treatment method based on weight-for-BMI 50th percentile, proportion of reshock of patients with a pulse pressure at shock ≤ 10 mmHg was higher than patients with a pulse pressure at shock > 10 mmHg, p = 0.036. Conclusion: Results of treatment method based on weight-for-BMI 50th percentile were better than treatment method based on weight-for-age. * Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai ** BVĐKTT Tiền Giang, Trường Cao đẳng Y tế Tiền Giang. *** Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. Địa chỉ liên lạc: BS Nguyễn Trọng Nghĩa, ĐT: 0913637375 Email: nnghia6@gmail.com 169 Keywords: Dengue shock syndrome, overweight. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, trên Thế giới cũng như ở Việt Nam, nghiên cứu về sốc sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) ở bệnh nhi có dư cân – béo phì còn ít, chưa có hướng dẫn về chẩn đoán và điều trị sốc SXH-D ở bệnh nhi có dư cân – béo phì. Nhiều tác giả đã sử dụng biểu đồ BMI (Body Mass Index – Chỉ số khối cơ thể) của CDC (Center for Disease Control and Prevention – Trung tâm Kiểm soát và phòng bệnh Hoa Kỳ) năm 2000 để sàng lọc trẻ em dư cân – béo phì(3,13). Các nghiên cứu đã cho thấy trẻ em béo phì có nguy cơ bị nhiễm virút Dengue cao hơn những trẻ có cân nặng bình thường và hai yếu tố có liên quan đến mức độ nặng của SXH-D là béo phì và virút Dengue týp 2(6,13). Một số nghiên cứu đã ghi nhận sốc SXH-D ở bệnh nhi dư cân – béo phì có biểu hiện lâm sàng thường nặng, diễn tiến phức tạp. Điều trị sốc SXH-D ở bệnh nhi có béo phì rất khó khăn, khả năng bị quá tải dịch cao hơn bệnh nhi có cân nặng bình thường, tăng nguy cơ sốc kéo dài, tăng nguy cơ suy hô hấp, tăng tỷ lệ sử dụng dung dịch đại phân tử (ĐPT) và tăng thời gian truyền dịch(2,6). Điều trị sốc SXH-D ở bệnh nhi có dư cân – béo phì dựa theo tiêu chuẩn nào để tính cân nặng điều trị dịch truyền vẫn còn nhiều thảo luận. Xu hướng tính cân nặng để truyền dịch trong sốc SXH-D hiện nay là tính theo cân nặng theo tuổi (CN–Tuổi)(16), cân nặng được tính theo BMI ở mức bách phân vị thứ 50 (CN–BMI 50)(12) và cân nặng được tính theo BMI ở mức bách phân vị thứ 75(2). Tại Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai, chúng tôi áp dụng phương pháp truyền dịch dựa trên CN– Tuổi từ đầu năm 2004. Sau đó, chúng tôi áp dụng phương pháp truyền dịch dựa trên CN–BMI 50. Chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp truyền dịch dựa trên CN–BMI 50 ở bệnh nhi SXH-D độ III có dư cân. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát So sánh kết quả điều trị SXH-D độ III ở bệnh nhi có dư cân bằng phương pháp truyền dịch dựa trên CN–BMI 50 so với phương pháp truyền dịch dựa trên CN–Tuổi, tại Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai. Mục tiêu chuyên biệt So sánh về những đặc điểm cân nặng, lâm sàng và cận lâm sàng chính của hai nhóm bệnh nhi được điều trị theo hai phương pháp trên. So sánh về lượng dịch truyền trung bình, thời gian truyền dịch trung bình và tỷ lệ tử vong của hai phương pháp trên. So sánh tỷ lệ tái sốc, tỷ lệ sốc kéo dài và tỷ lệ suy hô hấp của hai phương pháp trên. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhi từ 2 tuổi đến 15 tuổi được điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai từ 01/01/2004 đến 31/12/2008 với chẩn đoán SXH-D độ III có dư cân, có đủ 2 tiêu chuẩn sau: 170 - Tiêu chuẩn chẩn đoán SXH-D độ III của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1997. Bệnh nhi được xác nhận SXH–D thêm bằng phân lập được virút Dengue trong máu hoặc huyết thanh chẩn đoán Mac–Elisa dương tính. - Bệnh nhi có BMI từ bách phân vị thứ 85 đến bách phân vị thứ 95 theo biểu đồ BMI của CDC năm 2000. Chiều cao của bệnh nhi được đo ở tư thế nằm. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhi đã truyền dịch trước khi vào Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai, bệnh nhi đã được chuyển viện lên tuyến trên. - Bệnh nhi có bệnh kết hợp. - Bệnh nhi bị béo phì do dùng thuốc. Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Mô tả loạt ca (case series). Cỡ mẫu Lấy trọn. Các bệnh nhi được phân thành hai nhóm là nhóm được điều trị theo phương pháp truyền dịch dựa trên CN–BMI 50 (nhóm CN–BMI 50) và nhóm được điều trị theo phương pháp truyền dịch dựa trên CN–Tuổi (nhóm CN–Tuổi). CN–Tuổi (kg): Tính theo công thức (Tuổi + 4) × 2, tuổi tính bằng năm(15). CN–BMI 50 (kg): Dựa theo biểu đồ BMI theo tuổi và giới tính của CDC năm 2000, ta có trị số BMI mức bách phân vị thứ 50 theo tuổi và giới tính, lấy trị số BMI mức bách phân vị thứ 50 đó nhân với bình phương chiều cao (m2) của bệnh nhi tương ứng ta có được CN– BMI 50. CN–Thực (kg): Cân nặng thực tế của bệnh nhi. Thống kê Nhập số liệu bằng phần mềm EpiData 3.1 và phân tích số liệu với phần mềm Stata 10. Các số trung bình dùng phép kiểm t test, các tỷ lệ dùng phép kiểm Pearson’s chi- squared hoặc Fisher's exact. Các tiêu chuẩn chẩn đoán Tiêu chuẩn tái sốc Sau khi ra sốc, bệnh nhi sốc trở lại với các dấu hiệu sau. - Bứt rứt, da lạnh ẩm, thời gian hồi phục màu da > 2 giây. - Mạch nhanh nhẹ khó bắt, hạ huyết áp, huyết áp kẹp (hiệu áp ≤ 20 mmHg). - Tiểu ít: Nước tiểu < 1 ml/kg/giờ. Tiêu chuẩn sốc kéo dài - Sau 6 giờ truyền dịch nhưng bệnh nhi chưa ra sốc, hoặc. - Bệnh nhi bị tái sốc trong vòng 6 giờ sau lần sốc trước đó. 171 Tiêu chuẩn suy hô hấp Một trong các tiêu chuẩn sau. Thở nhanh - 24 tháng – 60 tháng (2–5 tuổi) ≥ 50 lần/phút. - 60 tháng – 144 tháng (5–12 tuổi): ≥ 40 lần/phút. - Trên 144 tháng (> 12 tuổi): ≥ 30 lần/phút. Thở rút lõm lồng ngực. Tím tái, SpO2 < 92%. Khí máu động mạch: PaO2 45 mmHg. KẾT QUẢ Trong nghiên cứu này, điều trị SXH-D độ III theo phác đồ của Bộ Y tế nhưng cân nặng để tính dịch truyền đã được hiệu chỉnh theo CN–Tuổi hoặc CN–BMI 50, cân nặng này được sử dụng thống nhất trong cả quá trình điều trị bệnh nhi đó. Nhóm CN–BMI 50 có 46 bệnh nhi và nhóm CN–Tuổi có 33 bệnh nhi. Những đặc điểm về cân nặng, lâm sàng và cận lâm sàng chính Đặc điểm về cân nặng Chúng tôi nhận thấy CN–BMI 50 lớn hơn CN–Tuổi và nhỏ hơn CN–Thực của cùng một bệnh nhi. Để tìm hiểu rõ hơn về CN–Tuổi và CN–BMI 50, chúng tôi lập các tỷ lệ sau. - CN–Tuổi/CN–Thực: Tỷ lệ giữa CN–Tuổi với CN–Thực. - CN–BMI 50/CN–Thực: Tỷ lệ giữa CN–BMI 50 với CN–Thực. Bảng 1: Tỷ lệ giữa CN–Tuổi, CN–BMI 50 với CN–Thực CN–BMI 50/CN– Thực n = 79 CN–Tuổi/CN– Thực n = 79 P Tung bình, ĐLC 0,81 ± 0,04 0,68 ± 0,07 Giới hạn (0,72 – 0,89) (0,49 – 0,84) Khoảng tin cậy 95% (0,80 – 0,82) (0,66 – 0,69) 0,0001 ĐLC: Độ lệch chuẩn Những đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng chính Qua các nghiên cứu về sốc SXH-D, chúng tôi nhận thấy có một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khi bệnh nhi vào sốc có ảnh hưởng đến quá trình điều trị sốc SXH-D như sau: Bệnh nhi nữ có béo phì và trên 7 tuổi có liên quan đến sốc kéo dài, bệnh nhi có hiệu áp lúc vào sốc ≤ 10 mmHg có tỷ lệ tái sốc cao hơn bệnh nhi có hiệu áp > 10 mmHg, bệnh nhi vào sốc trong 3 ngày đầu của bệnh có tỷ lệ tái sốc cao hơn bệnh nhi vào sốc trong những ngày sau, bệnh nhi có Hct lúc vào sốc ≥ 50% có thể có tỷ lệ tái sốc cao hơn bệnh nhi có Hct < 50%. Chúng tôi so sánh các triệu chứng trên ở nhóm điều trị theo CN–Tuổi và nhóm điều trị theo CN–BMI 50. Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng chính lúc vào sốc CN-BMI 50 n = 46 CN-Tuổi n = 33 P 172 Giới tính nữ, n, (%) 18 (39,1) 9 (27,3) 0,273 > 7 tuổi, n, (%) 43 (93,5) 32 (97) 0,442 Hiệu áp ≤ 10 mmHg, n, (%) 6 (13) 4 (12,1) 0,592 Ngày vào sốc ≤ 3 ngày, n, (%) 0 1 (3) 0,235 Hct ≥ 50%, n, (%) 18 (39,1) 15 (45,4) 0,574 Lượng dịch truyền, thời gian truyền dịch và tử vong Chúng tôi tính lượng dịch tuyền trung bình theo cân nặng thực tế điều trị, dung dịch ĐPT sử dụng trong nghiên cứu này đều là Dextran 70. Chúng tôi mô tả về điều trị của hai nhóm như sau: Bảng 3: Đặc điểm về điều trị dịch truyền CN–BMI 50(n = 46) CN–Tuổi (n = 33) P Tổng dịch (ml/kg), TB, ĐLC Giới hạn 139,1±20,3 [94–199] 170,5±38,2 [104–296] 0,0001 Dextran (ml/kg), TB, ĐLC Giới hạn 27,7±15,8 [5–65] 51,8±24,8 [18–109] 0,0001 TGTD (giờ),TB, ĐLC Giới hạn 27±4 [18–40] 35±8 [23–61] 0,0001 Tử vong, n, (%) 0 0 TB: Trung bình, ĐLC: Độ lệch chuẩn, TGTD: Thời gian truyền dịch. Tỷ lệ tái sốc, tỷ lệ sốc kéo dài và tỷ lệ suy hô hấp Tỷ lệ tái sốc Tỷ lệ tái sốc của nhóm CN–BMI 50 là 41,3% (19/46) thấp hơn tỷ lệ tái sốc của nhóm CN–Tuổi là 57,6% (19/33), chưa có ý nghĩa thống kê (p = 0,153). Chúng tôi chưa ghi nhận được sự khác biệt về tỷ lệ tái sốc theo nhóm tuổi và giới tính ở cả hai phương pháp truyền dịch. Ở nhóm CN–BMI 50, tỷ lệ tái sốc ở nhóm hiệu áp lúc vào sốc ≤ 10 mmHg cao hơn nhóm hiệu áp lúc vào sốc > 10 mmHg, có ý nghĩa thống kê với p = 0,036. Ở nhóm CN–Tuổi, tỷ lệ tái sốc ở nhóm hiệu áp lúc vào sốc ≤ 10 mmHg cao hơn nhóm hiệu áp lúc vào sốc > 10 mmHg, chưa có ý nghĩa thống kê (p = 0,095). Vì bệnh nhi SXH-D độ III có dư cân được truyền dịch theo cân nặng đã hiệu chỉnh, nên điều chúng tôi quan tâm là truyền dịch theo cân nặng này có đủ dịch để chống sốc hay không. Tỷ lệ tái sốc trong thời gian đầu truyền dịch phần nào nói lên được điều đó. Sau 1 giờ truyền Lactate Ringer 20 ml/kg, có 6,1% (2/33) bệnh nhi ở nhóm CN–Tuổi không ra sốc, tất cả bệnh nhi ở nhóm CN–BMI 50 đều ra sốc. Trong 3 giờ, 6 giờ, 12 giờ đầu và cả quá trình điều trị, tỷ lệ tái sốc của nhóm CN–BMI 50 đều thấp hơn tỷ lệ tái sốc của nhóm CN–Tuổi. Tỷ lệ tái sốc sau khi bắt đầu truyền dịch 1 giờ, 3 giờ, 6 giờ, 12 giờ và cả quá trình điều trị được mô tả sau đây là tỷ lệ cộng dồn. Bảng 4: Tỷ lệ tái sốc theo thời gian truyền dịch CN–BMI 50 n = 46 CN–Tuổi n = 33 P 1 giờ ñầu, %, (n) 0 6,1 (2) 3 giờ ñầu, %, (n) 8,7 (4) 12,1 (4) 0,446 6 giờ ñầu, %, (n) 10,8 (5) 30,3 (10) 0,030 173 12 giờ ñầu, %, (n) 23,9 (11) 42,4 (14) 0,081 Tái sốc chung, %, (n) 41,3 (19) 57,6 (19) 0,153 Trong các trường hợp có tái sốc: Nhóm CN–BMI 50 có khoảng 1/2 số bệnh nhi chỉ tái sốc 1 lần, gần 1/2 số bệnh nhi bị tái sốc 2 lần và không có trường hợp nào tái sốc 3 lần. Nhóm CN–tuổi có tới 21,2% (4/19) số bệnh nhi bị tái sốc 3 lần. Số lần tái sốc trên mỗi bệnh nhi được mô tả như sau: Bảng 5: Số lần tái sốc CN–BMI 50 n = 19 CN–Tuổi n = 19 P 1 lần, %, (n) 2 lần, %, (n) 3 lần, %, (n) 52,6 (10) 47,4 (9) 0 42 (8) 36,8 (7) 21,2 (4) 0,516 Tỷ lệ sốc kéo dài Nhóm CN–Tuổi có tỷ lệ sốc kéo dài là 33,3% (11/33) cao hơn tỷ lệ sốc kéo dài của nhóm CN–BMI 50 là 10,8% (5/46) với p = 0,014. Khi có tái sốc thì khả năng xảy ra sốc kéo dài ở nhóm CN–Tuổi là 57,9% (11/19) cũng cao hơn so với nhóm CN–BMI 50 là 26,3% (5/19) với p = 0,049. Thời điểm tính có sốc kéo dài là lúc bệnh nhi bắt đầu tái sốc sau khi ra sốc trong vòng 6 giờ hoặc bệnh nhi bi sốc nhưng sau truyền dịch 6 giờ vẫn không ra sốc. Trong 6 giờ đầu, nhóm CN–Tuổi có tỷ lệ sốc kéo dài là 30,3% (10/33) cao hơn nhóm CN–BMI 50 là 10,8% (5/46) với p = 0,03. Ở nhóm CN–Tuổi, có đến 10 trong 11 bệnh nhi bị sốc kéo dài xảy ra trong 6 giờ đầu và 100% trường hợp sốc kéo dài xảy ra trong 12 giờ đầu. Nhóm CN–BMI 50, tất cả các trường hợp bị sốc kéo dài đều xảy ra trong 6 giờ đầu. Chúng tôi phân tích các bệnh nhi có sốc kéo dài ở nhóm được truyền dịch theo CN– BMI 50 nhận thấy có các yếu tố nổi bật sau đây: Có 3/5 bệnh nhi có chỉ số BMI gần sát mức bách phân vị thứ 95 và 2/5 bệnh nhi có BMI ở mức bách phân vị thứ 90, tất cả là bệnh nhi nam trên 7 tuổi, 3/5 bệnh nhi khi vào sốc có hiệu áp ≤ 10 mmHg và 4/5 bệnh nhi khi vào sốc có Hct ≥ 50%. Tỷ lệ suy hô hấp Trong nghiên cứu này, nhóm CN–BMI 50 có tỷ lệ suy hô hấp là 13% (6/46) thấp hơn nhóm CN–Tuổi là 18,2% (6/33), chưa có ý nghĩa thống kê (p = 0,530). Chúng tôi nhận thấy hầu hết bệnh nhi bị suy hô hấp đều có tái sốc, chỉ có 1 trường hợp trong nhóm CN–BMI 50 không có tái sốc nhưng bị suy hô hấp. Trong các trường hợp có tái sốc, nhóm CN–BMI 50 có tỷ lệ suy hô hấp là 26,3% (5/19) thấp hơn nhóm CN–Tuổi là 31,5% (6/19), chưa có ý nghĩa thống kê (p = 0,721). Trong các trường hợp có sốc kéo dài, nhóm CN–BMI 50 có tỷ lệ suy hô hấp là 40% (2/5) và ở nhóm CN–Tuổi là 36,4% (4/11). Thời điểm xảy ra suy hô hấp: 4 trong 6 (66,7%) bệnh nhi bị suy hô hấp ở nhóm CN–Tuổi và 5 trong 6 (83,3%) bệnh nhi bị suy hô hấp ở nhóm CN–BMI 50 bị suy hô hấp sau 24 giờ truyền dịch. Trong các trường hợp suy hô hấp này, không có bệnh nhi nào bị phù phổi cấp, tất cả các bệnh nhi đều cải thiện với thở oxy, không có trường hợp nào cần sử dụng thông khí với áp lực dương, không có trường hợp nào cần phải chọc tháo dịch màng phổi hay màng bụng. 174 Tất cả các bệnh nhi có sử dụng thuốc lợi tiểu đều được chỉ định sau khi đã ngưng dịch, tỷ lệ có sử dụng thuốc lợi tiểu của nhóm CN–BMI 50 là 100% (6/6) và của nhóm CN–Tuổi là 83,3% (5/6). Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 1 bệnh nhi ở nhóm CN–Tuổi có dùng thuốc vận mạch Dopamin liều thấp, không có bệnh nhi nào cần sử dụng máu hay chế phẩm của máu. BÀN LUẬN Những đặc điểm về cân nặng, lâm sàng và cận lâm sàng chính Chúng tôi nhận thấy CN–Tuổi thấp hơn CN–BMI 50 ở cùng một bệnh nhi, công thức tính CN–Tuổi không thể hiện được chiều cao và giới tính. Qua các nghiên cứu về SXH-D, chúng tôi nhận thấy có một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khi bệnh nhi vào sốc có ảnh hưởng đến quá trình điều trị sốc SXH-D. Theo Lương Anh Tuấn, sốc SXH-D ở trẻ béo phì, bệnh nhi béo phì trên 7 tuổi và giới tính nữ làm tăng nguy cơ sốc kéo dài 14,84 lần so với sốc SXH-D ở trẻ không béo phì(6). Theo tác giả Ngô Thị Nhân, trong sốc SXH-D, tỷ lệ tái sốc ở nhóm bệnh nhi có hiệu áp lúc vào sốc ≤ 10 mmHg cao hơn nhóm bệnh nhi có hiệu áp lúc vào sốc > 10 mmHg(5). Nghiên cứu của Chu Văn Thiện, sốc SXH-D xảy ra càng sớm, càng dễ có khả năng tái sốc và tỷ lệ tiêu máu ở nhóm có tái sốc cao hơn nhóm không có tái sốc (p = 0,0036)(5). Nghiên cứu khác về SXH-D của tác giả Cao Xuân Thanh Phương và Ngô Thị Nhân cho thấy là trị số Hct ≥ 50% thì gần như liên quan đến sốc và kết quả điều trị xấu(3). Khi xét về các đặc điểm trên của các bệnh nhi ở hai phương pháp truyền dịch, chúng tôi nhận thấy nhóm Nhóm CN–Tuổi có tỷ lệ bệnh nhi vào sốc sớm và Hct khi vào sốc trên 50% cao hơn một ít so với nhóm CN–BMI 50, điều này có thể xem hai nhóm tương đồng nhau về các triệu chứng trên (Bảng 2). Lượng dịch truyền, thời gian truyền dịch và tử vong Hiện nay, chưa có số liệu về lượng dịch truyền trung bình của SXH–D độ III ở bệnh nhi có dư cân nên chúng tôi tham khảo lượng dịch truyền trung bình trong sốc SXH–D ở các nghiên cứu khác. Theo tác giả Tạ Văn Trầm, lượng dịch trung bình ở nhóm sốc SXH–D kéo dài là 151,9 ml/kg, cao hơn nhóm sốc SXH–D không sốc kéo dài là 124,6 ml/kg (p < 0,001)(13). Theo tác giả Ngô Thị Nhân, nghiên cứu 222 bệnh nhi SXH–D độ III tại Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai, lượng dịch trung bình là 134,1 ± 20,6 ml/kg(9). Theo Chu Văn Thiện, sốc SXH–D tại Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai, lượng dịch trung bình là 150,4 ± 28,3 ml/kg(5). Trong nghiên cứu của chúng tôi, lượng dịch trung bình của nhóm CN–BMI 50 tương đương với các nghiên cứu trên và thấp hơn lượng dịch trung bình của nhóm CN–Tuổi (p = 0,0001). Theo tác giả Nguyễn Trọng Lân, lượng Dextran 70 sử dụng cho các trường hợp sốc SXH–D ở trẻ lớn là 27,5 ml/kg và Dentran 40 là 44,2 ml/kg(3). Nghiên cứu của tác giả Bạch Văn Cam, lượng dịch ĐPT sử dụng cho bệnh nhi sốc SXH–D tại Khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi đồng 1 là 73,7 ml/kg(1). Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai của tác giả Ngô Thị Nhân thì tổng lượng Dextran 70 trung vị là 30 ml/kg (giới hạn từ 10 – 86 ml/kg)(5). Dung dịch ĐPT được sử dụng trong nghiên cứu của chúng tôi đều là Dextran 70. Chúng tôi nhận thấy lượng Dextran 70 trong nhóm CN–BMI 50 gần tương đương với lượng Dextran 70 trong nghiên cứu của tác giả Ngô Thị Nhân, lượng Dextran 70 trung bình của nhóm CN–BMI 50 thấp hơn đối với nhóm CN–Tuổi (p = 0,0001). 175 Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian truyền dịch trung bình của nhóm CN–BMI 50 là 27 ± 4 giờ ngắn hơn so với nhóm CN–Tuổi là 35 ± 8 (p < 0,0001). Theo tác giả Lương Anh Tuấn, nghiên cứu sốc SXH–D có béo phì, thời gian truyền dịch trung bình ở nhóm béo phì là 34,5 giờ và ở nhóm không béo phì là 28,5 giờ(6). Theo tác giả Tạ Văn Trầm, thời gian truyền dịch trung bình trong sốc SXH–D là 28,6 giờ(176). Chúng tôi nhận thấy thời gian truyền dịch trung bình của nhóm CN–BMI 50 tương đương với nghiên cứu của tác giả Tạ Văn Trầm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có bệnh nhi nào bị di chứng hay tử vong ở cả hai phương pháp truyền dịch. Tỷ lệ tái sốc, tỷ lệ sốc kéo dài và tỷ lệ suy hô hấp Theo tác giả Nguyễn Trọng Lân, trong SXH D độ III có 60% chỉ cần dùng dung dịch điện giải, 40% cần dùng ĐPT sau khi sử dụng Lactate Ringer(11). Nghiên cứu của Chu Văn Thiện, bệnh nhi từ 1 tháng đến 15 tuổi được chẩn đoán sốc SXH–D tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai trong trọn năm 2003, tỷ lệ tái sốc là 34,3%(5). Chúng tôi nhận thấy, nhóm CN–BMI 50 có tỷ lệ tái sốc tương đương với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Trọng Lân và có cao hơn một ít so với nghiên cứu của Chu Văn Thiện, còn nhóm CN–Tuổi có tỷ lệ tái sốc cao hơn so với các nghiên cứu trên. Ở nhóm CN–BMI 50, tỷ lệ tái sốc ở nhóm hiệu áp lúc vào sốc ≤ 10 mmHg cao hơn nhóm hiệu áp lúc vào sốc > 10 mmHg, với p = 0,036. Như vậy, yếu tố nguy cơ của tái sốc trong phương pháp truyền dịch dựa theo CN–BMI 50 có thể là hiệu áp khi vào sốc ≤ 10 mmHg. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ sốc kéo dài ở nhóm CN–Tuổi cao hơn nhóm CN– BMI 50 với p = 0,007 và khi tái sốc thì nhóm CN–Tuổi cũng dễ xảy ra sốc kéo dài hơn nhóm nhóm CN–BMI 50 với p = 0,049. Điều này nói lên phương pháp truyền dịch theo CN–Tuổi thiếu dịch hơn phương pháp truyền dịch truyền dịch theo CN–BMI 50. Trong các trường hợp sốc kéo dài ở nhóm CN–BMI 50, chúng tôi nhận thấy là bệnh nhi có BMI gần mức bách phân vị thứ 95, bệnh nhi khi vào sốc có hiệu áp ≤ 10 mmHg và Hct ≥ 50% có thể là yếu tố nguy cơ của sốc kéo dài trong phương pháp truyền dịch theo CN–BMI 50. Tỷ lệ suy hô hấp của nhóm CN–Tuổi cao hơn nhóm CN–BMI 50, khi có tái sốc xảy ra thì khả năng bị suy hô hấp của nhóm CN–Tuổi cũng cao hơn nhóm CN–BMI 50, đa số bệnh nhi bị suy hô hấp sau 24 giờ truyền dịch. Như vậy, tỷ lệ suy hô hấp của nhóm CN–Tuổi cao hơn so với nhóm CN–BMI 50 có thể là do nhóm CN–Tuổi bị tái sốc và sốc kéo dài nhiều hơn nên dịch thoát ra khoang màng phổi và màng bụng nhiều hơn gây nên suy hô hấp nhiều hơn. KẾT LUẬN Sau hai năm rưỡi áp dụng phương pháp truyền dịch theo CN–BMI 50 trong điều trị SXH-D độ III ở bệnh nhi có dư cân tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai. Chúng tôi nhận thấy rằng phương pháp truyền dịch dựa theo CN–BMI 50 cho kết quả tốt và tốt hơn phương pháp truyền dịch theo CN–Tuổi. Chúng tôi đề nghị sử dụng phương pháp truyền dịch theo CN–BMI 50 trong điều trị SXH-D độ III ở bệnh nhi có dư cân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bạch Văn Cam, Nguyễn Hữu Nhân và Đặng Thanh Tuấn (1996), "Tình hình sử dụng dung dịch đại phân tử trong hồi sức sốc sốt xuất huyết", Báo cáo khoa học một số vấn đề mới về sốt xuất huyết khu vực phía Nam, Bệnh viện Nhi đồng 1, Thành phố Hồ Chí Minh. 176 2. Bạch Văn Cam và Nguyễn Minh Tiến (2007), "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị sốt xuất huyết Dengue ở trẻ dư cân tại khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi đồng 1", Hội nghị Khoa học Nhi khoa Việt - Úc lần V ngày 7-9/11/2007, Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 97-102. 3. Cao Xuan Thanh Phuong, Ngo Thi Nhan, Kneen R, Pham Thi Thu Thuy, Chu Van Thien, Nguyen Thi Thuy Nga, et al. (2004), "Clinical diagnosis and assessment of severity of confirmed dengue infections in vietnamese children: is the World Health Organization classification system helpful?" The American Journal Tropical Medicine and Hygiene 2004, 70(2), pp. 172-179. 4. CDC (2000), "2000 CDC growth charts", from: 5. Chu Văn Thiện (2007), "Các yếu tố liên quan đến tái sốc trong điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue", Tạp chí Y học Việt Nam, Hội nghị Nhi khoa miền Trung lần thứ 7, Huế ngày 5-6/3/2007, 332, tr. 109-110. 6. Kalayanarooj S and Nimmannitya S (2005), "Is dengue severity related to nutritional status?" Southeast Asian J Trop Med public health, Vol 36 No. 2 March 2005, pp. 378-384. 7. Lương Anh Tuấn (2007), Mối liên quan giữa tình trạng béo phì với đặc điểm lâm sàng và điều trị trong sốc sốt xuất huyết Dengue ở trẻ từ 2 - 15 tuổi, Luận văn Bác sĩ chuyên khoa cấp II, chuyên ngành Nhi, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. 8. Ngô Thị Nhân, Nguyễn Thị Quế Phượng, Nguyễn Văn Mỹ, Chu Văn Thiện, Nguyễn Thị Thuý Nga, Lê Anh Phong. (2000), "Dextran 70 trong điều trị sốc sốt huyết Dengue", Tạp chí Y học thực hành, Kỷ yếu Công trình Nhi khoa Hội nghị Nhi khoa khu vực miền Trung lần 5, Huế 30 - 31/10/2000, số 391/2000, Bộ Y tế xuất bản, tr. 98 - 109. 9. Ngo Thi Nhan, Cao Xuan Thanh Phuong, Kneen R, Wills B, Nguyen Van My, Nguyen Thi Que Phuong, et al. (2001), "Acute management of Dengue shock syndrome: A randomized double-blind comparison of four intravenous fluid regimens in the first hour", Clinical Infectious Diseases 2001, Jan 15. 10. Nguyễn Trọng Lân (1987), Đo áp lực tĩnh mạch trung ương trong điều trị 58 ca sốc sốt xuất huyết Dengue kéo dài, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. 11. Nguyễn Trọng Lân (1995), Một số kinh nghiệm thực tế trong điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue tại Bệnh viện Nhi đồng 1 Luận án Phó Tiến sĩ Khoa học Y Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. 12. Nguyễn Trọng Nghĩa (2007), "Điều trị sốc sốt xuất Dengue ở bệnh nhân dư cân và béo phì tại Bệnh viện Nhi đồng - Đồng Nai từ 1/2004-7/2007", Hội nghị Khoa học Nhi khoa Việt - Úc lần V ngày 7-9/11/2007, Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 102-113. 13. Pichainarong N, Mongkalangoon N., Kalayanarooj S. and Chaveepojnkamjorn W. (2006), "Relationship between body size and severity of dengue hemorrhagic fever among children aged 0-14 years", Southeast Asian J Trop Med Public Health, 37(2), pp. 283-288. 14. Skelton JA. and Colin DR (2007), Overweight and Obesity, Nelson Textbook of Pediatrics, Saunders, an imprint of Elsevier Inc, Philadelphia, PA 19103-2899, USA 1, pp. 232-242. 15. Tạ Văn Trầm (2004), Các yếu tố liên quan đến sốc sốt xuất huyết Dengue kéo dài ở trẻ em, Luận văn Tiến sĩ Y học, chuyên ngành Nhi, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. 16. Vasanawathana S (2002), Dengue, BMJ books, International child health care, A practical manual for hospitals worldwide child advocary international, BMA House, Tavistock Square, London WC1H 9JR first published in 2002, pp. 438-443.