Đánh giá hiệu quả điều trị đau sau mổ trẻ em

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 380 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU MỔ TRẺ EM Nguyễn Văn Chừng*, Phan Thị Minh Tâm** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả và sự an toàn của các phương pháp điều trị đau sau mổ tại bệnh viện Nhi Đồng II. Phương pháp: Tiền cứu, mô tả có phân tích. Kết quả: Từ tháng 06/1996 – 10/2007 có 8 nghiên cứu được thực hiện trên 961 BN ASA I - III. Trong đó thuốc giảm đau Nalbuphine, Morphine được sử dụng cho trẻ trên 6 tháng, tiêm hay truyền tĩnh mạch 48giờ sau mổ. Gây tê vùng, tê xương cùng, tê ngoài máng cứng cho trẻ trên 1 tháng, với Bupivacaine đơn thuần hay phối hợp với: Morphine, Fentanyl hay Clonidine tiêm từng liều hay truyền liên tục 24 – 48giờ. Số bệnh nhi mổ lồng ngực, bụng cao chiếm 100% (NC4), 52% (NC6), 49% (NC7), được giảm đau tốt trong và sau mổ, tỉnh sớm, không cần thở máy. Các tai biến như thủng màng cứng, buồn nôn, ói, ngứa, tụt HA, tiểu chậm xảy ra thấp hơn nhiều so với y văn. Không có trường hợp nào bị suy hô hấp, nhiễm trùng catheter. Kết luận: Phối hợp các loại thuốc giảm đau với Morphine, cũng như phối hợp gây mê và gây tê ngoài màng cứng trên bệnh nhi chịu phẫu thuật lớn an toàn, hiệu quả. Để giảm đau hữu hiệu cần đánh giá đau đúng, kiểm soát đau sớm, duy trì huấn luyện điều trị đau và phát triển khoa giảm đau là mục tiêu trong tương lai. Từ khóa: giảm đau sau mổ, trẻ em. ABSTRACT EVALUATION OF POSTOPERATIVE PAIN MANAGEMENT IN PEDIATRICS Nguyen Van Chung, Phan Thi Minh Tam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 380 - 389 Objective: Evaluate the efficacy and safety of the pain managements performed at the Pediatric Hospital 2. Methods: Prospective, descriptive and analystic study. Result: From Jun 1996 to Oct 2007 we performed 8 studies of postoperative pain management in 961 children ASA I - III. Nalbuphine or Morphine was used for infants who are older than 6 months, IV or infusion in 48 hours. Regional anesthesia, caudal or continous epidural in 24- 48 hours were performed for older than 1 month infants with Bupivacaine alone either added to Morphine, or Fentanyl or Clonidine. The children undergoing thoracic or high - abdominal procedure were 100% in study 4, 52% in study 6 and 49% in study 7. All patients had well pain relief during operation, the stability of hemodynamic, early recovery, and there was no need the postoperative ventilation. Quality of postoperative analgesia was significant in the continous epidural group with Fentanyl or Clonidine. The side effects of epidural technique and drugs: pierced epidural, nausea – vomiting, pruritus, and hypotension were much fewer than in literature. There were no cases of respiratory distress or catheter infection. Conlusion: The analgesic combination with Morphine and the combination of epidural and GA were significant and safe for children undergoing major surgeries. To have the effective pain management, pain assessment, early pain control, maintenance of a quality continous formation and developement of pain department are the goals in progress. ∗ Phân môn Gây mê Hồi sức - Bộ môn Ngoại - ĐHYD TP.HCM ** Bệnh viện Nhi Đồng II TP. HCM , Tác giả liên lạc: ThS Phan Thị Minh Tâm, ĐT: 0903363352, Email: ptmtam@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 381 Keywords: postoperative pain management, pediatrics. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay đau được xem là một trong năm dấu hiệu sinh tồn cần theo dõi và điều trị. Phẫu thuật (PT) là yếu tố chính đưa tới cơn đau sau mổ, nhưng tại Việt Nam, ở bệnh viện người lớn cũng như bệnh viện trẻ em, việc điều trị đau sau mổ thường chưa được quan tâm đúng mức và điều trị đầy đủ, vì: Việc điều trị đau sau mổ thường do phẫu thuật viên đảm nhận. Thiếu phương tiện theo dõi điều trị và đánh giá đau sau mổ tại phòng hồi tỉnh, phòng hậu phẫu... Các bác sĩ (BS), điều dưỡng (ĐD) chưa được đào tạo về đánh giá và điều trị đau sau mổ nên bệnh nhân thường không được điều trị đau sau mổ đầy đủ, thậm chí không có. Hiểu biết được tầm quan trọng của điều trị đau sau mổ, tác hại do đau gây ra chúng tôi đã áp dụng các kỹ thuật, sử dụng thuốc giảm đau thích hợp cho từng lứa tuổi, tình trạng bệnh nhi (BN) và tính chất phẫu thuật. Chúng tôi đã áp dụng các kỹ thuật trong từng giai đoạn và nâng cao dần lên. Từ 06/1996 đến 10/2007, chúng tôi đã tiến hành nhiều nghiên cứu (NC) để giảm đau sau mổ cho các bệnh nhi, đánh giá hiệu quả và độ an toàn của các kỹ thuật này, trước khi phổ cập các phương pháp này rộng rãi. Nghiên cứu này nhằm đánh giá mười hai năm thực hiện giảm đau sau mổ tại bệnh viện Nhi đồng 2, các tiến bộ đạt được, các vấn đề còn tồn đọng và hướng tới việc tổ chức đơn vị giảm đau cho trẻ em trong tương lai. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Lập kế hoạch Giai đoạn đầu + Giảm đau bằng đường uống, tọa dược, tĩnh mạch: phối hợp các loại thuốc giảm đau Paracétamol + thuốc kháng viêm không stéroid, Paracétamol + Nalbuphine (thuốc gốc á phiện nhẹ). + Gây tê vùng: tê thần kinh hông bẹn, tê tùng đòn, tê tùng nách, tê gốc dương vật, tê xương cùng, tê ngoài màng cứng đoạn thắt lưng với thuốc tê đơn thuần, kế đó là phối hợp thuốc tê với một loại thuốc khác. Giai đoạn kế + Thuốc giảm đau: sử dụng Morphine điều trị đau sau mổ trên phẫu thuật lớn: từ từng liều cho tới truyền liên tục sau mổ 24 – 48 giờ. + Gây tê vùng: gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) đoạn thắt lưng hay đoạn ngực có đặt catheter (KT) duy trì thuốc để giảm đau sau mổ từ 24 – 48 giờ. Phối hợp thuốc tê với thuốc gốc á phiện hoặc Clonidine bơm từng liều trong 24 giờ hay truyền liên tục qua bơm tiêm điện. Lựa chọn bệnh nhân Giai đoạn đầu Chọn bệnh nhân ASA I và II ≥ 18 tháng tuổi không có chống chỉ định gây tê vùng, cha mẹ bệnh nhi đồng ý. Giai đoạn kế Bệnh nhi ASA I, II, III tuổi > 1 tháng không có chống chỉ định gây tê vùng, thời gian mổ > 90’, cha mẹ bệnh nhi đồng ý. Huấn luyện và đào tạo Đánh giá đau sau mổ: đánh giá đau được phân chia theo lứa tuổi: + Trẻ lớn: dùng thước đánh giá đau thang điểm 10 hay bằng lời nói. Thang điểm 10: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ↑ ↑ { { { { ↑ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 382 kh ôn g đ hơ i k hó ch ịu đa u nh ẹ đa u vừ a đa u nh iều đa u rấ t n hi ều đa u kh ôn g ch ịu + Trẻ nhỏ: dựa vào bảng hình các khuôn mặt và các thay đổi sinh lý hay bảng Broadman OPS được thực hiện 1 giờ sau mổ kế mỗi 4 giờ / 24giờ. Theo dõi độ đau, độ an thần: hướng dẫn cho kỹ thuật viên, điều dưỡng để đánh giá đau, theo dõi bệnh nhi sau khi cho thuốc giảm đau. Cách xử trí các tai biến. Cho BN thuốc giảm đau khi đau vừa (> 4 / thang điểm 10) hay > 6 điểm / bảng OPS hay hình khuôn mặt 3. Hướng dẫn bác sĩ gây mê thực hiện gây tê vùng từ ngoại biên đến trung ương, biết cách xử trí tác dụng phụ của thuốc giảm đau, gây tê ngoài màng cứng khi xảy ra. Áp dụng các kỹ thuật Giai đoạn đầu + Thuốc giảm đau: Paracétamol + thuốc kháng viêm không stéroid, Paracétamol + Nalbuphine (thuốc gốc á phiện); từng liều – xen kẽ. + Gây tê vùng: gây tê ngoại biên, tê xương cùng, tê ngoài màng cứng (thắt lưng) trên trẻ ≥ 18 tháng với liều đơn. Giai đoạn kế + Thuốc giảm đau: Morphine: tiêm tĩnh mạch (TM) từng liều/24 – 48giờ. Morphine truyền TM qua bơm tiêm điện/ 24 – 48 giờ. + Gây tê vùng: tê xương cùng, tê ngoài màng cứng trẻ > 1 tháng đoạn thắt lưng, đoạn ngực, có luồn KT, bơm từng liều hay truyền liên tục qua bơm tiêm điện trong 24 - 48giờ; thuốc tê + Clonidine hay Fentanyl. KẾT QUẢ Từ 06/1996 tới 10/2007 chúng tôi đã tiến hành 8 nghiên cứu về điều trị đau sau mổ cho 961 bệnh nhi chịu phẫu thuật tại bệnh viện Nhi đồng 2. Nghiên cứu 1: “Điều trị đau sau mổ ở trẻ em”. Đặc điểm: sử dụng thuốc gốc á phiện nhẹ ở trẻ >18 tháng, gây tê vùng đơn giản. Thời gian: từ tháng 6/1996 tới tháng 12/1997 trên 150 BN ASA I và II. Tuổi ≥ 6 –18 tháng (không dùng thuốc gốc á phiện), >18 tháng (thuốc gốc á phiện). Tiến hành: + Giảm đau từ trước mổ (tiền mê). + Giảm đau trong mổ (Fentanyl; gây tê vùng), Paracetamol tiêm TM ngay lúc khâu da. + Giảm đau sau mổ: 2 ngày - Thuốc giảm đau: Nifluril 6% – Nalbuphine 35% - Morphine 10% - Paracetamol 26%. - Gây tê vùng 23% 1 liều trước mổ giảm đau kéo dài 4 giờ sau mổ. Kế Paracetamol. Tai biến: mạch chậm – nôn ói 4%. Nghiên cứu 2: “Gây tê vùng ở trẻ em.” Đặc điểm: áp dụng gây tê ngoại biên, trung ương 1 liều. Thời gian: từ tháng 12/1996 tới tháng 12/1997: 90 BN ASA I và II tuổi > 3 tháng – 15 tuổi. Mổ vùng bụng dưới trở xuống. Các kỹ thuật: GTNMC 40%, tê xương cùng 41%, tê tủy sống 1%, tê gốc dương vật 5,5%, tê tùng cánh tay 12,5%. Kết quả: tốt 80%, trung bình 15,5%, xấu 4,5%. Tai biến: 1 trường hợp thủng màng cứng. Nghiên cứu 3: “Phối hợp Bupivacaine và Morphin gây tê ngoài màng cứng ở trẻ em”. Đặc điểm: GTNMC đoạn thắt lưng có luồn KT, thuốc tê + Morphine. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 383 Từ tháng 3/1996 đến tháng 7/2000, thực hiện gây tê cho 104 BN: tuổi 1 – 15, ASA I, II có bệnh lý cần mổ từ vùng dưới cơ hoành trở xuống gồm có 41 BN nhóm B, 63 BN nhóm M. Thời gian mổ > 100 phút. - Nhóm B: 1ml/kg Bupivacaine 0,25%/kg + 5 mcg Adrénaline/kg. - Nhóm M: 1ml/kg Bupivacaine 0,25%/kg + 30 mcg Morphine/kg. GTNMC đoạn thắt lưng từ S1 – L2, có luồn KT: M 33, B 36; thời gian lưu nhóm B > M. Thuốc tê bơm từng liều sau mổ (4lần/24 giờ). Thời gian giảm đau sau mổ trung bình trong nhóm M là 12,5 giờ so với nhóm B là 4,5 giờ (P < 10-7). Sự khác biệt này có ý nghĩa về phương diện thống kê: nhóm M cơn đau đầu tiên xuất hiện chậm hơn rất nhiều so với nhóm B (không dùng Morphine). Tác dụng phụ: tụt HA, ngứa, nôn ói, bí tiểu ở nhóm M 52% so với 24,5% nhóm B (p<0,005), không có trường hợp nào bị suy hô hấp. Nghiên cứu 4: “Phối hợp Bupivacaine – Clonidine trong GTNMC ở bệnh nhi phẫu thuật còn ống động mạch”. Đặc điểm: GTNMC đoạn ngực. Từ tháng 9/2000 tới tháng 9/2001, thực hiện trên 60 BN ASA I, II từ 6 tháng tới 15 tuổi, được chia thành 2 nhóm: Nhóm I (n=30) gây mê phối hợp gây tê thần kinh liên sườn. Fentanyl 2-3 mcg/kg trước khi rạch da và khi BN đau (mạch, huyết áp tăng). Trước khi đóng ngực, phẫu thuật viên gây tê thần kinh liên sườn: Bupivacaine 0,5% 0,25 – 0,5 ml/kg. Nhóm II (n=30) gây mê phối hợp GTNMC liều đơn. GTNMC đoạn ngực từ L1 – T10, luồn KT, bơm thuốc 1 liều Bupivacaine 0,25% 1ml/kg + Clonidine 3 mcg/kg. Không thêm Fentanyl trong mổ. Nhóm II ổn định huyết động trong mổ và sau mổ hơn nhóm I. Chỉ 9% BN nhóm II cần thuốc hạ áp trong và sau mổ so với 87% nhóm I.Nồng độ thuốc mê Isoflurane là 0,7% (nhóm II) so với 2% (nhóm I). Rút nội khí quản sau mổ 23 phút nhóm II so với 34 phút nhóm I. Giảm đau sau mổ cho cả hai nhóm: Morphine 0,05 – 0,1 mg/kg và Prodafalgan 20 mg/kg TM xen kẽ cho bệnh nhi 4 lần trong 24 giờ. Các vấn đề trong nghiên cứu: - Rò ống ngực sau mổ, 1 trường hợp. - Tràn dịch màng phổi trái, 1 trường hợp. - GTNMC chạm mạch phải chuyển qua tê TK liên sườn, 1 trường hợp. Nghiên cứu 5: “Hiệu quả và tính an toàn của gây tê xương cùng bằng Bupivacaine + Clonidine trong mổ thoát vị bẹn ở trẻ em”. Đặc điểm: phối hợp Bupivacaine + Clonidine trong tê xương cùng. Từ tháng 5/2001 tới tháng 2/2002 trên 100 BN từ 1 tuổi tới 6 tuổi, được chia thành 2 nhóm tê xương cùng: - Nhóm BA: Bupivacaine 0,25% liều 0, 75 ml/kg + Adrénaline 1/200.000. - Nhóm BC: Bupivacaine 0,25% liều 0,75 ml/kg + Clonidine 1 mcg/kg. Thời gian giảm đau trung bình ở nhóm BC là 521 (220-930) phút so với nhóm BA là 401 (112- 900) phút, p<0,01. Số lần sử dụng thuốc giảm đau sau mổ: nhóm BA 43 so với 31 trường hợp nhóm BC. Nhóm BC thời gian tỉnh mê dài hơn nhóm BA, nhóm BC bị liệt vận động lâu hơn nhóm BA, p <0,01. Thời gian đi tiểu lần đầu ở nhóm BA là 315 (90-560) phút và nhóm BC là 298 (18-650) phút, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tác dụng phụ sau mổ: ói, buồn ngủ, tê chân, ngứa... như nhau giữa 2 nhóm về phương diện thống kê (p>0,05), và không cần điều trị đặc hiệu. Nghiên cứu 6: “Giảm đau trong và sau mổ bằng GTNMC trên phẫu thuật lớn ở trẻ em”. Đặc điểm: GTNMC đoạn thắt lưng, ngực, có luồn KT, phối hợp thuốc tê với Fentanyl hay Clonidine; truyền liên tục sau mổ 24 – 48giờ. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 384 Từ tháng 2/2004 tới tháng 10/2004 trên 92 BN ASA I, II và III (22,8%). Tuổi BN: 5 tháng tới 15 tuổi, mổ từ lồng ngực (49%) trở xuống. Thời gian mổ trung bình 120 phút. GTNMC từ T8 – L5, tùy vị trí phẫu thuật (đoạn ngực 57,6%, thắt lưng 42,4%), luồn KT ngoài màng cứng. Cho 1 liều Bupivacaine 0,25%, 0,5 – 1ml/kg. Sau khi rạch da 30 – 60 phút, bơm liên tục qua KTNMC: hoặc Bupivacaine 0,1% + Fentanyl 2 mcg/ml; hoặc Bupivacaine 0,1% + Clonidine 0,7 mcg/ml liều 0,3 ml/kg/giờ trong 24 - 48 giờ sau mổ. Giảm đau trong mổ đạt kết quả: tốt 90 TH, trung bình 2 TH. Sau mổ BN không cần thêm thuốc giảm đau nào khác. Các tai biến: - Trong mổ 2 BN bị tụt huyết áp > 20% giá trị ban đầu – xử trí: bù dịch. 1 BN ngưng tim do xuất huyết ồ ạt – xử trí: truyền máu, dịch. - Các tai biến sau mổ: 3 BN bí tiểu, 1 BN bị ngứa, 3 BN nôn ói, không có trường hợp nào bị nhiễm trùng KTNMC. Nghiên cứu 7: “Phối hợp Bupivacaine với Clonidine hay Fentanyl liên tục qua KT ngoài màng cứng ở trẻ em chịu phẫu thuật lớn”. Đặc điểm: GTNMC đoạn thắt lưng, ngực, có luồn KT, phối hợp thuốc và truyền liên tục sau mổ 24 – 48 giờ trên trẻ nhỏ >1 tháng – 5 tuổi. Từ tháng 10/2004 tới tháng 7/2007 162 BN ASA I, II và III (suy tim, cao áp phổi), từ 2 tháng tới 5 tuổi chịu phẫu thuật từ lồng ngực trở xuống. BN được chia thành 3 nhóm: + Nhóm B: n = 54, GTNMC Bupivacaine. + Nhóm C: n = 54, GTNMC Bupivacaine + Clonidine. + Nhóm F: n = 54, GTNMC Bupivacaine + Fentanyl. GTNMC từ T7 – L5, ngực 46,3% thắt lưng 53,7% luồn KT NMC: bơm 1 liều thuốc tê, sau rạch da 30 – 60 phút bắt đầu truyền thuốc tê liên tục qua KT NMC bằng bơm tiêm trong 48 giờ theo các nhóm B, C, F. Trong mổ: Isoflurane 0,6 – 1%. Thời gian mổ trung bình 126,96 ± 48,90 phút. Thời gian rút NKQ trung bình 14,17 ± 10,46 phút. Giảm đau trong mổ đạt kết quả tốt 141 (87%), trung bình 21 (13%) trường hợp (p>0,05). Nhóm C và F giảm đau sau mổ lâu hơn nhóm B (p<0,05), nhưng nhóm C và nhóm F như nhau (p>0,05). Mức độ an thần sau mổ nhóm C và F nhiều hơn so với nhóm B (p<0,05), nhưng nhóm C và nhóm F như nhau (p>0,05). Tác dụng phụ: nôn ói, tụt HA nhẹ là như nhau ở 3 nhóm (12%). Nghiên cứu 8: “Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ ở trẻ em bằng Morphine truyền tĩnh mạch liên tục”. Từ tháng 1/2005 tới 10/2007 trên 203 BN 6 tháng – 15 tuổi ASA I, II, III BN được chia ngẫu nhiên thành 3 nhóm: + Nhóm I (n = 76): truyền Morphine TM 0,01 mg/kg/giờ tăng liều từ 0,02 mg/kg/giờ đến 0,04 mg/kg/giờ. + Nhóm II (n = 49): tiêm Morphine TM chậm 0,05 mg/kg đồng thời truyền TM 0,01 mg/kg/giờ. + Nhóm III (n = 78): tiêm Morphine TM chậm 0,1mg/kg/8 giờ xen kẽ với Paracetamol 10 mg/kg/8 giờ. Thời gian mổ 2 – 3giờ, lượng Fentanyl trong mổ trung bình 4mcg/kg. Lượng Morphine trung bình sau mổ 16,6 ± 12,3 mg. Nhưng liều Morphine có hiệu quả giảm đau là: + Nhóm I và II: Morphine 15 mcg/kg/giờ (360 mcg/kg/24giờ). + Nhóm III: Morphine 140 mcg/kg/lần X 3/24 giờ (420 mcg/kg/24giờ). Nhu cầu Morphine tăng dần theo vùng phẫu thuật niệu sinh dục < chỉnh hình < thận < bụng, lồng ngực (p<0,05). Mức độ đau sau mổ nhóm I và II như nhau, cao hơn ở nhóm 3 (p<0,05). Mức độ hài lòng của BN cao nhất 53,1% nhóm 2. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 385 Chi phí điều trị đau là như nhau ở cả 3 nhóm, nhưng nhóm III cần các ĐD chăm sóc nhiều hơn (1 giờ). Tác dụng phụ: buồn nôn (14,3%), nôn (15,3%), ngứa (18,7%), khó tiểu (1,5%), không có thường hợp nào suy hô hấp. BÀN LUẬN Sự cần thiết điều trị đau sau mổ ở trẻ em Trước đây người ta thường quan niệm rằng, trẻ nhỏ, nhất là trẻ sơ sinh ít có cảm nhận đau, và chúng thường quên ngay sau đó. Vì vậy, vấn đề giảm đau cho trẻ nhỏ, trẻ sơ sinh không mấy được đề cập tới. Nhưng nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy, trẻ em bị nhiều cơn đau tiếp diễn sẽ để lại cho trẻ một số hậu quả về hành vi và sinh lý cho tới khi lớn. Thực nghiệm trên chuột sơ sinh, gây những cơn đau trường diễn, người ta nhận thấy có những thay đổi ở synape sừng sau cột sống và chức năng cảm nhận đau (0). Feldman cho rằng trẻ càng nhỏ thì mức độ cảm nhận đau càng nhiều hơn ở trẻ lớn, vì ở trẻ sơ sinh hệ thống ức chế đường dẫn truyền đau đi xuống chưa được hoàn thiện, nhiều cơ quan còn đang phát triển, nên đau gây ra nhiều xáo trộn trên sinh lý và tâm lý. Các tiến bộ vượt bậc về phẫu thuật sơ sinh, PT bào thai cho thấy thuốc giảm đau cần cho ở các trẻ này liều lớn hơn nhiều so với trẻ lớn, giúp cuộc phẫu thuật thành công(6). Tuy nhiên, việc điều trị đau cho trẻ em vẫn chưa được phát triển vì: việc đánh giá đau ở trẻ em thì phức tạp, sợ các tác dụng phụ của thuốc, công tác đào tạo và huấn luyện cho BS, ĐD còn thiếu và mỗi cá nhân có cảm nhận đau khác nhau(0). Tại bệnh viện Nhi đồng 2, hơn 12 năm qua chúng tôi đã dùng nhiều phương pháp giảm đau cho trẻ em, từ đơn giản tới phối hợp nhiều phương pháp, nhiều loại thuốc. Trong giai đoạn đầu, nghiên cứu 1 và 2 được tiến hành cho BN lớn hơn 18 tháng tuổi, với thuốc giảm đau thông thường và thuốc gốc á phiện nhẹ (Nalbuphine); các kỹ thuật gây tê vùng đơn giản với thuốc tê đơn thuần cho BN ASA I và II. Giai đoạn kế, NC 8 dùng Morphine TM để giảm đau cho trẻ em chịu PT lớn với từng liều hay truyền TM liên tục 24 – 48 giờ sau mổ. Sau đó, tiến hành nghiên cứu 3, 4, 5, 6, 7 ở BN nhỏ tuổi hơn (từ > 1 tháng tuổi), ASA I, II, và III chúng tôi phối hợp thuốc tê trong gây tê ngoài màng cứng, gây tê xương cùng với Morphine, Fentanyl, hay Clonidine. Rồi từ từng liều giảm đau sau mổ, đến truyền liên tục 24 – 48 giờ sau mổ. Kết quả là đối với BN chịu phẫu thuật lớn (lồng ngực, bụng cao), PT kéo dài, trong mổ huyết động rất ổn định, thuốc mê sử dụng ít, BN tỉnh sớm, hầu hết được rút NKQ ngay (trung bình 15 phút), không cần phải thở máy sau mổ, và được chuyển ra khỏi khoa hồi sức sớm. PT nhi tại BV chúng tôi đạt được nhiều tiến bộ (PT tim kín, PT lồng ngực, sơ sinh, ghép cơ quan) cũng nhờ vào việc điều trị đau tích cực. Làm thế nào để nhận biết trẻ em đau? Đánh giá đau ở trẻ em? Trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ không biết báo cho chúng ta là chúng bị đau để được điều trị. Nhưng có nhiều thay đổi về sinh lý, hành vi gián tiếp báo cho chúng ta biết là chúng đau. Nghiên cứu 1 và 2 chúng tôi đánh giá đau bằng theo dõi sự thay đổi sinh lý (M, HA tăng, thái độ - hành vi) do đau. Đa số các nghiên cứu dùng bảng Broadman OPS để đánh giá đau ở trẻ em vì dễ sử dụng, đã được xác định giá trị và cho kết quả khách quan(2). NC 3, 4, 5 dựa vào bảng Broadman OPS và thang điểm 10 để đánh giá đau. Một cách đơn giản hơn là dùng bảng khuôn mặt Wong-Baker (0 – 5) và quyết định cho thuốc giảm đau ở cùng mức độ 3 ở tất cả bệnh nhân(18). Việc dùng cha mẹ để đánh giá đau và quyết định dùng thuốc giảm đau cũng được nhiều tác giả thực hiện trên bệnh nhân mổ về trong ngày và được xem như phương pháp có giá trị để hướng dẫn cho thuốc giảm đau. Cha mẹ là người đánh giá mức độ đau của con Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 386 chính xác vì họ biết rõ đứa trẻ nhất. Nghiên cứu 6, 7, 8 chúng tôi dùng bảng khuôn mặt (Wong-Baker Faces Rating Scale) theo 5 cấp độ. Cách đánh giá này đơn giản, dễ sử dụng và dễ hiểu đối với cha mẹ và có sự tham gia đánh giá đau của chính các em(2,18). Với các phương pháp đánh giá đau như trên được thực hiện sau mổ 1 giờ và kế sau mỗi 2 – 4 giờ / 24 – 48 giờ. Tại BVNĐ 2 chúng tôi có nhiều khó khăn vì đội ngũ nhân viên ít, số BS, ĐD tại phòng mổ chịu tham gia nghiên cứu còn hạn chế, người đánh giá đau, người thực hiện thuốc giảm đau... phải làm thêm công việc nên việc đánh giá đau có lúc xao lãng, nhất là ở những giờ trực và cuối tuần... Và công tác đào tạo huấn luyện các BS, ĐD tại khoa ngoại tham gia đánh giá đau và điều trị chưa được thực hiện. Chọn phương pháp giảm đau Có nhiều cách giảm đau: bằng thuốc, BN tự điều khiển giảm đau (PCA), gây tê vùng, và các hỗ trợ khác. Hiện nay để giảm đau đạt được kết quả tốt mà ít tác dụng phụ là phối hợp các loại thuốc, các phương pháp với nhau(6,7). Thuốc giảm đau Paracetamol: an toàn cho trẻ sơ sinh với các dạng uống, tiêm TM, tọa dược cho các cơn đau nhẹ, dùng phối hợp với thuốc giảm đau kháng viêm không Steroid (AINS), hay thuốc gốc á phiện cho các cơn đau trung bình hay nặng. Trong các NC chúng tôi sử dụng liều 10 – 15 mg/kg/6 giờ cho đơn thuần hay phối hợp tùy theo loại PT. Thuốc giảm đau kháng viêm không Steroid (AINS): với các dạng uống, tiêm TM, tọa dược ở trẻ > 6 tháng. AINS có tác dụng mạnh hơn Paracetamol, lại có tác dụng kháng viêm mạnh, nên dùng sau mổ chỉnh hình, tai mũi họng thì rất tốt. Tuy nhiên tại BVNĐ 2 sử dụng không nhiều vì: đôi khi không có nguồn hàng, PT viên thường e ngại chảy máu sau mổ do tác dụng phụ của AINS. Thực tế thì dùng AINS liên tục > 5 ngày mới gây ảnh hưởng đông máu, mà thời gian dùng AINS điều trị đau sau mổ thường 2 ngày. Thuốc gốc á phiện: loại chủ vận (Morphine, Fentanyl), hay loại chủ vận - đối vận (Nalbuphine), dùng để giảm đau cho những PT gây đau nhiều hay PT ở vùng không thể gây tê hay có chống chỉ định gây tê. Đối với trẻ < 6 tháng, Morphine được cho trong các điều kiện: BN ở phòng hồi sức, hậu phẫu có phương tiện theo dõi đầy đủ. Phải có Naloxone để điều trị khi có dấu hiệu ngộ độc Morphine như suy hô hấp. Trong các NC tại BV chúng tôi dùng Nalbuphine, Morphine để giảm đau cho trẻ em sau mổ. + NC 1 Nalbuphine cho trẻ > 18 tháng, BN được giảm đau tốt, không bị suy hô hấp. + NC 3, 4, 8 chúng tôi dùng Morphine để giảm đau cho trẻ > 6 tháng; không có trường hợp nào bị suy hô hấp, nhưng có một vài tác dụng phụ như: buồn nôn, ói, ngứa, chậm đi tiểu số lượng ít và không cần phải xử trí. Morphine dùng đơn thuần hay phối hợp với Paracetamol, tuy nhiên tiêm qua ngã ngoài màng cứng thì lượng Morphine là ít nhất 60 mcg/kg/24 giờ, so với tiêm TM từng liều là 420 mcg/kg/24 giờ, hay truyền TM là 360 mcg/kg/24 giờ. So với liều y văn cho phép là 200 – 400 mcg/kg/24 giờ. Đây là thuốc giảm đau mạnh, rẻ tiền và sử dụng an toàn cho trẻ em tại BVNĐ 2. Gây tê vùng Gây tê ngoài màng cứng đã được thực hiện từ năm 1936 ở trẻ em, nhưng do thiếu các phương tiện, dụng cụ phù hợp cho trẻ em nên mãi tới những năm 1950 trở đi, mới có nhiều nghiên cứu về GTNMC ở trẻ em. Từ đó gây tê vùng được phát triển ở trẻ em(4,5,9). Tại BVNĐ 2 từ 1990 gây tê vùng đã được các bác sĩ ngoại quốc thực hiện, nhưng đến 1996 thì mới do các bác sĩ của bệnh viện đảm trách. Qua hai nghiên cứu 2 và 3, chúng tôi bước đầu gây tê ngoại biên: GT tùng nách, GT thần kinh hông bẹn, GT gốc dương vật... rồi GT trung ương như Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 387 GT xương cùng, GT ngoài màng cứng 1 liều trên trẻ lớn ASA I, II với thuốc tê đơn thuần(12,13). Sau đó, NC 4, 5, 6 chúng tôi tiến thêm một bước gây tê xương cùng, GTNMC đoạn thắt lưng, đoạn ngực có luồn catheter để giảm đau sau mổ 24 – 48 giờ, và có phối hợp thuốc tê với thuốc gốc á phiện hay Clonidine. NC 7 thực hiện trên trẻ >1 tháng – 5tuổi trên trẻ ASA I, II, và III. Đây là những kỹ thuật khó, nhất là trẻ sơ sinh và nhũ nhi. Ngoài những tuân thủ về chỉ định cũng như chống chỉ định của gây tê ra, việc thực hiện GTNMC đoạn ngực đòi hỏi bác sĩ GM nhi phải thuần thục và có kinh nghiệm(14,15,16). Hiện nay trên thế giới phương pháp GM được ưa chuộng là GM cân bằng hay phối hợp GM - gây tê vùng. Vì giúp giảm 1 lượng lớn thuốc mê, thuốc gốc á phiện, BN được giảm đau tốt, BN sẽ tỉnh sớm hơn, rút NKQ ngay và không cần thở máy sau mổ. Như vậy sẽ rút ngắn thời gian nằm ở hồi sức củng như thời gian nằm viện (7,12,15). Tương tự vấn đề giảm đau là: giảm đau cân bằng, phối hợp các loại thuốc giảm đau, phối hợp thuốc tê với thuốc gốc á phiện (Morphine, Fentanyl) hay Clonidine. Với mục đích giảm liều thuốc sử dụng để tránh được các tác dụng phụ của thuốc(7,9,14). Trong NC 3, 4, 6, 7 chúng tôi phối hợp GM – GTNMC cho BN chịu PT lớn, > 120 phút, phối hợp thuốc tê với 1 loại thuốc khác. Lượng thuốc mê duy trì thấp (Isoflurane 0,6 – 1%), Fentanyl chỉ dùng trong lúc dẫn mê 1mcg/kg. NC của Bạch văn Cam tại BVNĐ 1, hầu hết các BN sau mổ lồng ngực cần thở máy trung bình 2,4 ngày(2). Trong khi đó các NC chúng tôi đều rút NKQ ngay sau mổ cho BN (trung bình 15 phút) với số BN mổ lồng ngực 52% (NC 4)(15). Chọn vị trí GTNMC: đoạn cột sống làm tê phải tương ứng với vùng mổ của BN mới đem lại hiệu quả GTNMC trong và sau mổ. Trong PT vùng ngực hay vùng bụng cao, GT đoạn ngực hiệu quả hơn GT đoạn thắt lưng(16,17). Trong NC 7, PT ngực, bụng cao chiếm 73,45% nhưng GT đoạn ngực chỉ có 46,3% (do GT đoạn ngực khó và cần BS có kinh nghiệm), luồn KT khoảng 3 – 5 cm, lượng thuốc tê 0,5ml/kg. Số còn lại GT đoạn thắt lưng phải luồn KT sâu hơn (7 – 10 cm), lượng thuốc tê phải dùng 1ml/kg mới đạt được hiệu quả giảm đau trong và sau mổ. Cách cho thuốc: tiêm từng liều, tiêm liên tục qua bơm điện và bệnh nhân tự điều khiển. Cách tự điều khiển đem lại hiệu quả giảm đau tốt nhất: giảm 30% liều thuốc sử dụng so với tiêm liên tục hay tiêm từng liều, giảm tác dụng phụ của thuốc, giảm nguy cơ tiêm lầm đường TM. Trong các NC của chúng tôi, các BN đều nhỏ tuổi nên không thể huấn luyện để sử dụng phương pháp tự điều khiển được. Cách tiêm liên tục qua bơm tiêm điện là thuận lợi cho BN nhất: lượng thuốc giảm đau ở mức đều trong máu. Từ việc các ĐD phải thực hiện y lệnh thuốc giảm đau nhiều lần trong ngày, tới việc chỉ thực hiện một lần trong ngày. Dù chọn phương pháp giảm đau nào cũng cần tuân thủ 1 số nguyên tắc: điều trị đau sau mổ cần thực hiện sớm trước khi cơn đau khởi phát thì lượng thuốc sử dụng sẽ ít hơn. Tránh có lúc BN không được cho thuốc giảm đau trong giai đoạn chuyển tiếp. Tại BVNĐ 2 Paracetamol TM hay tọa dược được cho ngay khi PT chấm dứt. Không cho thuốc nếu BN được GT vùng hoặc BN đang được truyền liên tục thuốc tê qua KT NMC, hoặc theo dõi BN khi có dấu hiệu đau chúng tôi mới cho thuốc. Tác dụng phụ và tai biến Tác dụng phụ- tai biến do thuốc Việc hạn chế sử dụng thuốc giảm đau cho BN là vì ngại tác dụng phụ, tai biến của nó, nhất là ở trẻ em. Đồng thời khi áp dụng, người ta phải theo dõi BN kỹ hơn, mất nhiều thời gian và công sức hơn. Tuy nhiên, thành quả của ngành PT nhi trên thế giới ngày càng phát triển mạnh (mổ ngay trong thai), BN vẫn được cứu sống với tỷ lệ ngày càng cao. Đó là nhờ do GMHS giảm đau tốt, bình ổn huyết động trong và sau mổ với thuốc giảm đau gốc á phiện sử dụng rất nhiều(6). Tại BV chúng tôi, NC 1 chỉ sử dụng các thuốc giảm đau thông thường và Nalbuphine; Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 388 thuốc gốc á phiện nhẹ; để giảm đau cho BN trên 18 tháng tuổi. NC 2, 8 chúng tôi dùng Morphine để giảm đau sau mổ: tiêm từng liều, hay truyền TM liên tục từ 24 – 48 giờ với rất ít tác dụng phụ. Chúng tôi thực hiện NC 3, 5 sử dụng thuốc á phiện qua đường ngoài màng cứng. Suy hô hấp là tai biến đáng ngại nhất của việc sử dụng thuốc gốc á phiện trên trẻ em đã không xảy ra. Các tác dụng phụ khác như nôn ói, bí tiểu... có thể xảy ra ở mọi phẫu thuật do các yếu tố khác...Như vậy, Morphine là thuốc giảm đau tốt, rẻ tiền, sử dụng an toàn trên mọi trẻ em chịu phẫu thuật lớn(8,14,17). Tác dụng phụ - tai biến do gây tê vùng Việc hạn chế thực hiện gây tê vùng cho trẻ em là do: BS thiếu kinh nghiệm, ngại tốn thời gian, sợ các tác dụng phụ và thiếu sự hợp tác của BN. Các tai biến trong GTNMC gồm có: tai biến do tiêm NMC, do thuốc tê và do thuốc phối hợp. Các tác dụng phụ và biến chứng của giảm đau NMC theo y văn(4,5,9) gồm: Tỉ lệ % (y văn) Tỉ lệ % (NC 7) Thất bại 5 – 20 0 Phong bế vận động 0 – 20 0 Nôn – ói 22 – 30 9,8 Ngứa 22 – 35 0 Bí tiểu 15 – 90 0 Tụt HA 3 – 25 1,84 An thần độ 2 3 40,5 An thần độ 3 0,07 0 Suy hô hấp 0,07 – 0,09 0 Thủng màng cứng 0,2 – 1,3 0,61 Nhức đầu sau TMC 16 – 86 0 KT vào khoang dưới nhện < 0,07 0 Nhiễm trùng nơi tiêm 0,28 – 1 0 Abcès NMC 0,02 0 Tổn thương TK nhẹ 0,01 – 0,001 0 Tiêm vào mạch máu 3 – 12 0 Tụ máu NMC < 0,001 0 Theo DALENS và MURAT(4,9) tỉ lệ thủng MC ở BN trên 1 tuổi là 1% và người lớn là 2,5%. Trong các NC cuả chúng tôi tỉ lệ này là <1%, bị thủng MC được chuyển gây tê đoạn cao hơn và không có tai biến gì khác sau đó. Để giảm thiểu tai biến do tiêm NMC chúng tôi tuân thủ các chống chỉ định của GTNMC nên không có tai biến nghiêm trọng xảy ra. Có một trường hợp (NC 7) nối lầm ống tiêm thuốc tê vào đường mạch máu cũng được phát hiện ngay và sau đó không có tai biến. Để tránh trường hợp tương tự xảy ra, chúng tôi đánh dấu bằng cách dán màu vào đường KT NMC. Chúng tôi dùng liều thử để phát hiện tiêm lầm vào mạch máu hoặc tuỷ sống, và tiêm thuốc tê chậm, ngắt quãng nên không có xáo trộn về huyết động lúc bơm. NC 7 với 162 trường hợp GTNMC mà chúng tôi thực hiện, trong đó đoạn thắt lưng chiếm 53,7%, đoạn ngực chiếm 46,3%. Đường kim tiêm đoạn ngực phải đi xiên, khó thực hiện hơn đoạn thắt lưng. Việc GTNMC đoạn ngực đòi hỏi BS GM phải thuần thục hơn vì khó thực hiện và dễ gây tai biến. Ngay các BV người lớn ở Việt Nam, GT đoạn ngực cũng chưa thực hiện nhiều. Nhờ có GM phối hợp nên chúng tôi thực hiện GT đoạn ngực dễ dàng hơn(16,17). Sự cần thiết hình thành đơn vị giảm đau Hiện nay đau được xem là dấu hiệu sinh tồn cần theo dõi và điều trị. Trên thế giới đều có khoa điều trị đau và đơn vị giảm đau lưu động (0). Tại Việt Nam, chỉ có bệnh viện FV có khoa điều trị đau, một vài bệnh viện công có đơn vị giảm đau, nhưng hoạt động còn hạn chế. Để mọi bệnh nhi được giảm đau đủ, việc hình thành khoa điều trị đau là cần thiết vì: - Cần điều trị các cơn đau do bệnh lý nội - ngoại khoa, tại khoa cấp cứu.... - Có phác đồ chuẩn cho từng loại bệnh, từng lứa tuổi. - Điều trị đau được thực hiện sớm, thường xuyên, cần dự phòng đau bằng điều trị sớm, tích cực. - Phát triển các phương pháp giảm đau khác như: chăm sóc, liệu pháp tâm lý, không dùng thuốc... Đào tạo các BS, ĐD để đánh giá, phòng ngừa, phát hiện và điều trị đau. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 389 KẾT LUẬN Qua hơn 12 năm thực hành điều trị đau sau mổ tại bệnh viện Nhi đồng 2, chúng tôi rút ra được một số kết luận sau: Để đạt hiệu quả điều trị đau sau mổ, cần có sự phối hợp tham gia giữa các bác sĩ, điều dưỡng khoa gây mê, hồi sức và ngoại khoa. Morphine là thuốc giảm đau mạnh, rẻ tiền, dễ sử dụng, hiệu quả và an toàn cho trẻ em chịu phẫu thuật lớn. Gây tê vùng, đặc biệt là gây tê ngoài màng cứng có luồn catheter là phương pháp giảm đau hữu hiệu từ trong mổ cho tới sau mổ 48 giờ: bệnh nhi tỉnh sớm, giảm được tác dụng phụ của thuốc mê, thuốc giảm đau gốc á phiện. Cần hình thành khoa giảm đau để có phác đồ điều trị phù hợp để giảm đau có hiệu quả và an toàn hơn cho tất cả bệnh nhi khi tới bệnh viện. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Anand KJS & al, (2001). “An international consensus statement for the prevention and manegement of pain in the new born”. Arch Pediatr Adolesc Med 2001; 155: 173-80. 2 Bạch văn Cam, Đặng Thanh Tuấn, (2001). “Hồi sức hô hấp lồng ngực ở trẻ em”. Hội nghị KHKT trường ĐHYD TP.HCM, Y học TP.HCM, phụ bản số 4 tập 5: 28 – 31. 3 Broadman LM, Rice LJ, Hannallah RS, (1998). “Testing the validity of an objective pain scale for infants and children”. Anesthesiology. 69: A770 4 Dalens B, (1995). “Règle de sécurité en anesthésie locorégionale chez l’enfant”. Conférences d’actualisation 1995. Congrès National d’Anesthésie et de Réanimation. Masson, 143 – 152. 5 Écoffey C, (1995). “Les blocs périmédulaires chez l’enfant”. Comptes rendus du Congrès annuel de l’ADARPEF, édition Pradel 239 – 256. 6 Feldman M, (1999). “La douleur du prématuré et du nouveauné”. La douleur chez l’enfant. C. Ecoffey, I. Murat. M édecin – Sciences – Flammarion, Paris 133 – 47. 7 Fletcher D, (1996). “Analgésie balancée”. Conférences d’actualisation 38è Congrès National d’Anesthésie et de Réanimation, Elservier, Paris et SFAR: 171 – 178. 8 Huỳnh Hồng Hạnh, (2007). “Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ ở trẻ em bằng Morphine truyền tĩnh mạch liên tục”. Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ y học, năm 2007. 9 Murat I, (1997). “Anesthésie locorégionale chez l’enfant”. Conférence d’experts Ann Fr Anesth Réanim, 16: 985 –1029. 10 Nguyễn Thị Thanh, (2004). “Hiệu quả và tính an toàn của gây tê xương cùng bằng Bupivacaine + Clonidine trong mổ thoát vị bẹn ở trẻ em”. Hội nghị GMHS 3-01-2004. 11 Nishina K, Mikawa K, (2002). “Clonidine in pediatric anesthesia”. Current Opinion Anesthesiology, 15: 309 – 316. 12 Phan Thị Minh Tâm, (1998). “Điều trị đau sau mổ ở trẻ em “. Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học - kỹ thuật y - dược chào mừng 300 năm Sài Gòn – thành phố Hồ chí Minh, 243 – 245. 13 Phan Thị Minh Tâm, (1999). “ Gây tê vùng ở trẻ em”. Hôi nghị GMHS tháng 01/1999. 14 Phan Thị Minh Tâm, (2000). “Phối hợp Bupivacaine và Morphine gây tê ngoài màng cứng ở trẻ em”. Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ y học, Đại Học Y dược TP HCM, năm 2000. 15 Phan Thị Minh Tâm, (2001). “Phối hợp Bupivacaine – Clonidine trong GTNMC ở bệnh nhi phẫu thuật còn ống động mạch”. Hội nghị KHKT trường ĐH Y Dược TP.HCM lần XIX, tháng 12/2001. 16 Phan Thị Minh Tâm, (2004). “Giảm đau trong và sau mổ bằng GTNMC trên phẫu thuật lớn ở trẻ em”. Hội nghị Khoa học kỹ thuật nhi khoa 2004 BV Nhi đồng 2, 03/12/2004: 113 – 122. 17 Phan Thị Minh Tâm, (2007). “Phối hợp Bupivacaine với Clonidine hay Fentanyl liên tục qua KT ngoài màng cứng ở trẻ em chịu phẫu thuật lớn”. Hội nghị khoa học Nhi khoa Việt – Úc lần IV, 7 – 9/11/2007: 169 – 183. 18 Wong DL, Baker CM, (1998). “Pain in children: comparison of assessment scale. Pediatr” Nurs 14: 9-17.