Đánh giá hiệu quả gây tê tủy sống bằng Bupivacain phối hợp Fentanyl trong phẫu thuật sản - phụ khoa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 1 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN PHỐI HỢP FENTANYL TRONG PHẪU THUẬT SẢN - PHỤ KHOA Trương Triều Phong*,,Nguyễn Văn Sách*, Nguyễn Văn Chừng** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả và mức độ an toàn của gây tê tủy sống với Bupivacain phối hợp Fentanyl trong phẫu thuật sản - phụ khoa. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu trên 120 bệnh nhân gây tê tủy sống để phẫu thuật lấy thai, u nang buồng trứng, u xơ tử cung. Chúng tôi đánh giá hiệu quả qua thời gian đạt mức tê N5, cường độ ức chế cảm giác, thời gian phong bế cảm giác, vận động; tính an toàn của nghiên cứu bằng việc theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 và chỉ số Apgar. Đồng thời, ghi nhận lượng dịch truyền và Ephedrin đã sử dụng cùng các tác dụng không mong muốn: lạnh run, buồn nôn, nôn, ngứa. Kết quả: Fentanyl 20mcg phối hợp Bupivacain 0,5% tăng trọng liều 8mg trong phẫu thuật lấy thai; 13mg ở phẫu thuật u nang buồng trứng, u xơ tử cung cho thấy mức tê và thời gian tê đảm bảo an toàn cho bệnh nhân cũng như phẫu thuật; tác dụng không mong muốn thấp; không ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh. Kết luận: Bupivacain 0,5% tăng trọng liều thấp phối hợp Fentanyl đảm bảo được hiệu quả và an toàn khi gây tê tủy sống trong phẫu thuật sản - phụ khoa. ABSTRACT EVALUATING THE EFFECT OF BUPIVACAIN HEAVY ADDED TO FENTANYL FOR CAESAREAN AND GYNECOLOGY SURGERY Nguyen Van Sach, Trương Trieu Phong, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 29 - -34 Objectives: To evaluate the “effect and safety” of spinal anesthesia with Bupivacain heavy added to Fentanyl for caesarean and gynecology surgery. Methods: In this prostective study. 120 patients undergoing caesarean and gynecology surgery with spinal anesthesia. The effect was evaluated by the rate of onset of anesthesia at dermatome T5, intensity of sensory block, duration of sensory and motor block. The safety was evaluated by pulse, blood pressure, breathing rate, SpO2 and Apgar. Volume of intravenuos infusion, dose ephedrin perioperative, shivering, pruritus, nausea, vomiting were also assessed. Result: Dose of 8mg Bupivacain heavy 0,5% for caesarean section and 13mg for ovariotomy, hysterectomy added to 20mcg Fentanyl was guaranteed patient’s safety and surgery. The incidences were low and the neonate was not adverse effect. Conclusion: Low dose of Bupivacain heavy added to Fentanyl is suitable for caesarean and gynecology surgery. It is safe for patient and anesthesiologits. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, gây tê tủy sống được ưa chuộng trong phẫu thuật sản - phụ khoa, phương pháp này thực hiện bằng cách đưa một lượng thuốc tê thích hợp vào khoang dưới màng nhện. Bupivacain, thuốc được sử dụng phổ biến trong gây tê tủy sống, thuộc nhóm amino amid, có thời gian tác dụng tương đối dài, giảm đau tốt, ít liệt * Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang ** Đại học Y Dược Tp.HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 2 vận động. Bên cạnh những ưu điểm đó, Bupivacain gây dãn mạch, tụt huyết áp, chậm nhịp tim, độc cho tim Để tránh những bất lợi ấy, cách tốt nhất là dùng thuốc tê liều thấp phối hợp một loại Opioid (Morphin,Dolargan, Fentanyl). Nhờ tác dụng hiệp đồng với Opioid, lượng thuốc tê sử dụng giảm, chất lượng tê được cải thiện, thời gian tê kéo dài và các tác dụng không mong muốn cũng giảm. Các tác giả trong và ngoài nước đã sử dụng nhiều loại thuốc và liều thuốc khác nhau trong phẫu thuật sản - phụ khoa, liều Bupivacain từ 10 - 15mg và Fentanyl 20 - 30mcg được dùng trong đa số trường hợp; kết quả cho thấy các tác dụng không mong muốn trong những nghiên cứu này có tỉ lệ khá cao. Qua tham khảo tài liệu, chúng tôi nghiên cứu sử dụng liều Bupivacain thấp hơn, đồng thời phối hợp Fentanyl để giảm tác dụng không mong muốn nhưng vẫn đảm bảo mức tê và thời gian tê, phẫu thuật được thuận lợi, rút ngắn thời gian săn sóc sau phẫu thuật. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Đánh giá hiệu quả tác dụng gây tê tủy sống bằng Bupivacain phối hợp Fentanyl trong phẫu thuật sản - phụ khoa. Mục tiêu chuyên biệt Đánh giá hiệu quả tác dụng gây tê tủy sống của + Bupivacain tăng trọng 0,5% 8mg kết hợp Fentanyl 20mcg trong phẫu thuật lấy thai. + Bupivacain tăng trọng 0,5% 13mg kết hợp Fentanyl 20mcg trong phẫu thuật u xơ tử cung và u nang buồng trứng. - Đánh giá các tác dụng không mong muốn và những biện pháp khắc phục sau gây tê tủy sống bằng Bupivacain phối hợp Fentanyl. - Đánh giá ảnh hưởng thuốc lên thai nhi qua chỉ số Apgar. ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu. Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật lấy thai, u nang buồng trứng, u xơ tử cung tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang từ tháng 10/2006 đến tháng 3/2007. Phương thức tiến hành Trước mổ, bệnh nhân được khám và đánh giá chức năng các cơ quan tim mạch, hô hấp, cột sống; xét nghiệm công thức máu, thời gian máu chảy, TQ, TCK, ECG; các bệnh lý nội khoa kèm theo trước mổ và phân loại ASA. Những bệnh nhân có ASA I, ASA II, không chống chỉ định và đồng ý gây tê tủy sống để phẫu thuật được đưa vào nghiên cứu. Lập đường truyền tĩnh mạch với kim số 20G, truyền dung dịch Lactat Ringer hoặc NaCl 0,9% để bù lại lượng dịch đã mất do ăn uống, đề phòng tụt huyết áp khi gây tê tủy sống. Tiến hành gây tê tủy sống - Giải thích với bệnh nhân về gây tê tủy sống. - Tư thế bệnh nhân ngồi hoặc nằm nghiêng phải trên bàn mổ, vị trí chọc dò L3L4, chọc dò tủy sống đường giữa hoặc đường bên với kim tê tủy sống số 27G. Khi thấy dịch não tủy trong chảy ra, tiến hành bơm Bupivacain tăng trọng 0,5% 8mg phối hợp Fentanyl 20mcg đối với phẫu thuật lấy thai hoặc Bupivacain tăng trọng 0,5% 13mg phối hợp Fentanyl 20mcg đối với phẫu thuật u nang buồng trứng và u xơ tử cung. Sau đó, bệnh nhân được đặt nằm ngữa, thở O2 3 lít/phút, có thể tiêm tĩnh mạch 1mg Midazolam khi bệnh nhân có biểu hiện lo lắng nhiều. Thu thập số liệu Ghi nhận thời gian đạt mức ức chế cảm giác N5, thời gian phong bế cảm giác và vận động, cường độ ức chế cảm giác, thời gian xuất hiện cảm giác đau vùng mổ và vận động được hai chân. Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 trước khi gây tê. Bơm thuốc xong mỗi 2 phút trong 10 phút đầu và mỗi 5 phút tiếp theo sau đó cho đến khi kết thúc cuộc mổ; ở phòng hậu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 3 phẫu, mỗi 15 phút đến khi chuyển bệnh nhân về khoa Sản. Lượng dịch truyền, Ephedrin, Atropin và các tác dụng không mong muốn xảy ra cũng được ghi nhận. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua nghiên cứu 120 trường hợp gây tê tủy sống để phẫu thuật lấy thai, u nang buồng trứng và u xơ tử cung, kết quả như sau: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Chiều cao và cân nặng Bảng 1: Chiều cao và cân nặng TB ± ĐLC Chiều cao (cm) 155,16 ± 5,54 Cân nặng (kg) 55,11 ± 6,93 Phân loại theo ASA Bảng 2: Phân loại ASA ASA I II Số trường hợp 110 10 Tỉ lệ (%) 91,67 8,33 Bệnh kèm theo Bảng 3: Bệnh kèm theo Bệnh Số trường hợp Tỉ lệ (%) Không bệnh 111 92,50 Cao huyết áp 4 3,32 Ngoại tâm thu thất 3 2,50 Thiếu máu cơ tim 1 0,84 Tiểu đường 1 0,84 Loại phẫu thuật Bảng 4: Phân loại phẫu thuật Phẫu thuật Số trường hợp Tỉ lệ (%) Lấy thai 65 54,17 UXTC 40 33,06 UNBT 15 12,77 Lượng dịch truyền trung bình Bảng 5: Lượng dịch truyền trung bình Dịch truyền Trước phẫu thuật Phẫu thuật xong TB ± ĐLC (ml) 413,33 ± 76,62 1042,50 ± 340,15 Tối thiểu - tối đa (ml) 300 - 500 500 - 2.250 Lượng Ephedrin sử dụng Bảng 6: Lượng Ephedrin sử dụng Ephedrin Không dùng 05mg 10mg 15mg 20mg Số trường hợp 96 10 07 05 02 Ephedrin Không dùng 05mg 10mg 15mg 20mg Tỉ lệ (%) 80 8,33 5,83 4,17 1,17 Hiệu quả vô cảm Thời gian đạt mức ức chế cảm giác N5 Bảng 7: Thởi gian đạt mức ức chế cảm giác N5 Đạt mức N5 sau (phút) 2 3 4 5 6 7 Số trường hợp 21 47 30 18 02 02 Tỉ lệ (%) 17,50 39,66 25,00 15,00 1,67 1,67 Cường độ ức chế cảm giác Bảng 8: Cường độ ức chế cảm giác Tốt Trung bình Xấu Số trường hợp 116 04 0 Tỉ lệ (%) 96,67 3,33 0 Thời gian ức chế cảm giác, vận động Bảng 9: Thời gian ức chế cảm giác, vận động Thời gian ức chế Cảm giác Vận động TB ± ĐLC (phút) 150,99 ± 38,24 151,37 ± 36,91 Tối thiểu - tối đa (phút) 90 – 220 93 – 226 Tác dụng không mong muốn Bảng 10: Tác dụng không mong muốn Số trường hợp Tỉ lệ (%) Tụt huyết áp 36 30,00 Nôn 04 03,33 Lạnh run 14 11,67 Ngứa 05 04,17 Nhức đầu 03 02,50 Thay đổi mạch, huyết áp, nhịp thở 0 20 40 60 80 100 120 140 TG T 2 4 6 8 10 15 20 25 30 Thô øi ñie åm ( phuùt) H ATT H ATTr Ma ïch N hòp thô û Biểu đồ 1: Thay đổi sinh hiệu của bệnh nhân Chỉ số Apgar Bảng 11: Chỉ số Apgar Phút thứ 1 Phút thứ 5 TB ±ĐLC 8,14 ± 0,50 9,77 ± 0,50 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 4 BÀN LUẬN Vùng bụng dưới được chi phối bởi dây thần kinh xuất phát từ N12. Tử cung được chi phối bởi các dây thần kinh xuất phát từ N11, N12. Do đó, nếu phong bế cảm giác thấp hơn N5 thì không đủ giảm đau cho bệnh nhân(1,5,15,7). Trong phẫu thuật sản - phụ khoa, mức tê tối thiểu N5 sẽ giúp bệnh nhân không đau và thỏa mãn yêu cầu của phẫu thuật viên. Mức tê này tùy thuộc chủ yếu vào liều lượng và thể tích của thuốc. Liều thuốc Để đạt mức phong bế N4 N5, nhiều tác giả dùng liều Bupivacain đơn thuần 10 - 15mg và kết quả cho thấy tỉ lệ tụt huyết áp khá cao(13,8,12). Để giảm tụt huyết áp, Chinachoti và Tritrakarn(3) khuyến cáo: tránh phong bế cao và nên dùng Bupivacain liều thấp. Theo Phan Đình Kỷ(14), lượng thuốc tê dùng trong phẫu thuật lấy thai cần giảm 30 - 50%. Nagata E(10) nhận xét: liều Bupivacain tăng trọng 8mg thích hợp hơn 10mg. Nghiên cứu của Choi D.H(4): nếu thêm 10mcg Fentanyl thì liều Bupivacain tăng trọng giảm còn 8mg. Sivevski(16) kết luận: 9mg Bupivacain phối hợp 20mcg Fentanyl thì tụt huyết áp và lượng thuốc co mạch phải dùng ít nhất. Liều Fentanyl 10 - 25mcg phối hợp Bupivacain trong gây tê tủy sống(12) sẽ làm thay đổi sâu sắc chất lượng tê, cải thiện giảm đau, mức tê và thời gian phong bế vận động. Chúng tôi phối hợp Fentanyl 20mcg với Bupivacain tăng trọng 0,5% 8mg để phẫu thuật lấy thai và 13mg đối với u xơ tử cung, u nang buồng trứng. Kết quả cho thấy mức tê, thời gian tê đảm bảo yêu cầu phẫu thuật; các tác dụng không mong muốn thấp hơn so với nhiều nghiên cứu khác nên có thể áp dụng được trong thực tế lâm sàng. Hiệu quả vô cảm Thời gian đạt mức phong bế N5 là 3,50 phút; thời gian ức chế cảm giác là 151 phút; thời gian liệt vận động là 151,37 phút (Bảng 7 - Bảng 9). Với thời gian phẫu thuật trung bình 39,93 phút thì ức chế cảm giác đủ để tiến hành phẫu thuật. Thời gian liệt vận động ngắn giúp bệnh nhân vận động sớm hơn và cảm thấy thoải mái, tránh được các tai biến do nằm lâu như: ứ đọng đàm nhớt, thuyên tắc Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 116/120 bệnh nhân không bị đau trong quá trình phẫu thuật; 4 bệnh nhân phải tiêm tĩnh mạch 50mcg Fentanyl. (Bảng 8). Các trường hợp này, theo Brown(2), có thể do dùng chưa đủ thuốc an thần và chống lo lắng chứ không phải do lỗi kỹ thuật. Huyết áp Huyết áp tâm thu, tâm trương đều giảm so với trước phẫu thuật (Biểu đồ 1). Huyết áp tâm thu hạ thấp nhất ở phút thứ 6 sau gây tê tủy sống với tỉ lệ tụt huyết áp là 30% (Bảng 10). Tỉ lệ tụt huyết áp trong nghiên cứu nhỏ hơn do chúng tôi đã dùng liều Bupivacain thấp. Mạch Mạch giảm thường đi kèm với giảm huyết áp là do thần kinh giao cảm bị ức chế(11). Có 18/120 trường hợp (15%) mạch dưới 60 lần/phút. Trong đó, 5/120 (4,2%) trường hợp mạch dưới 50 lần/phút (Biểu đồ 1). Hô hấp Gây tê tủy sống không ảnh hưởng đến chức năng hô hấp trừ khi mức tê quá cao làm liệt phần lớn các cơ liên sườn và cơ hoành. Von U.S(18) kết luận chức năng của phổi sau khi gây tê tủy sống bị ảnh hưởng ít hơn so với gây mê, đặc biệt ở những bệnh nhân béo phì. Varrasi G(17) cho rằng 25 mcg Fentanyl không gây suy hô hấp, nếu dùng liều 50 mcg thì hô hấp bị ảnh hưởng. Trong nghiên cứu, các bệnh nhân được thở oxy 3lít/phút qua sonde mũi, nhịp thở 14 - 24 lần/phút (Biểu đồ 1). SpO2 dao động 95 - 100%. Như vậy, với liều thuốc chúng tôi dùng khi gây tê tủy sống đã cho thấy nhịp thở và SpO2 của bệnh nhân không bị ảnh hưởng. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 5 Nôn Thường xảy ra khi gây tê tủy sống lên cao làm giảm huyết áp, gây thiếu oxy não. Ngoài ra, theo Datta(5), nôn còn là do động tác phẫu thuật kích thích phúc mạc và các tạng trong ổ bụng đưa đến đáp ứng của dây thần kinh phế vị gây kích thích trung tâm nôn. Tỉ lệ trong nghiên cứu của Phạm Đông An(13) là 10% và của chúng tôi là 3,3% (Bảng 10). Có thể do chúng tôi dùng liều Bupivacain thấp, tỉ lệ tụt huyết áp thấp hơn nên tỉ lệ nôn ít hơn. Lạnh run Có 14/120 trường hợp lạnh run (Bảng 10). Nguyên nhân có thể do hệ giao cảm bị ức chế làm dãn mạch ngoại vi dẫn đến giảm thân nhiệt trung tâm thứ phát(8). Ngứa Có thể do thuốc tác dụng trực tiếp lên thụ cảm ở hành tủy. Với liều Fentanyl 20mcg, 5/120 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi bị ngứa nhẹ và tự hết, không cần điều trị (Bảng 10). Nhức đầu Nữ giới nhức đầu nhiều hơn nam giới và thường gặp ở người trẻ tuổi, nguyên nhân do dịch não tủy thoát ra ngoài theo lỗ chọc dò kim. Để giảm nhức đầu, nên dùng kim chọc dò càng nhỏ càng tốt. Theo Bảng 10, có 3/120 trường hợp nhức đầu. Các bệnh nhân này sau khi nằm nghỉ và uống nhiều nước thì đều hết. Lượng dịch truyền trước phẫu thuật Chúng tôi dùng trung bình là 413,33ml (Bảng 5). Tuy vậy, tỉ lệ tụt huyết áp trong nghiên cứu của chúng tôi là 30%, thấp hơn so với các nghiên cứu khác. Điều đó cho thấy lượng dịch này có tác dụng giảm tụt huyết áp khi gây tê tủy sống với liều chúng tôi nghiên cứu. Lượng Ephedrin Khi gây tê tủy sống, tụt huyết áp ở người bệnh khó phòng ngừa trước được nên việc dùng thuốc co mạch vẫn là yêu cầu thường xuyên(6). Tác dụng phụ của Ephedrin là gây nhịp tim nhanh và giảm pH máu thai. Lee A(9) nhận định: không có sự khác nhau về tai biến toan hóa thai (pH < 7,2) hay chỉ số Apgar ở trẻ sơ sinh. Lượng Ephedrin trung bình được chúng tôi sử dụng trong quá trình thực hiện đề tài là 9,79mg (Bảng 6). So với tác giả khác(13), lượng Ephedrin này có phần thấp hơn và đó là kết quả của việc dùng liều thấp Bupivacain. Đánh giá tình trạng sức khoẻ của trẻ sơ sinh qua chỉ số Apgar Chỉ số Apgar trung bình ở phút thứ 1 là 8,14 điểm (Bảng 3.19) ; phút thứ 5 là 9,77 điểm (Bảng 11). Như vậy, liều thuốc mà chúng tôi sử dụng trong nghiên cứu không ảnh hưởng đến sức khỏe sơ sinh. Kết quả này phù hợp với nhận định của nhiều tác giả(13,5). KẾT LUẬN Liều thấp Bupivacain 0,5% tăng trọng và lượng nhỏ Fentanyl mang lại hiệu quả rõ rệt trong gây tê tủy sống cho phẫu thuật sản - phụ khoa; giảm các tác dụng không mong muốn, tạo cảm giác dễ chịu cho bệnh nhân, thuận lợi cho phẫu thuật viên, an tâm hơn cho người gây mê. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ben DB, Franke R, Arzumonov T, Marchevsky Y, Volpin G (2000), “Minidose bupivacain - fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged”, Anesthesiology, 92, pp. 6 - 10. 2. Brown DL (2000), “Spinal, epidural, and caudal anesthesia”, In Miller RD (ed) : Anesthesia, 5 ed, Churchill Livingstone, pp. 1.491 -1.519. 3. Chinachoti T, Tritrakarn T (2007), “Prospective study of hypotension and bradycardia during spinal anesthesia with bupivacaine: incidence and risk factors, part two”, J Med Assoc Thai, 90 (3), pp. 492 - 501. 4. Choi DH, Ahn HJ, Kim MH (2000), “Bupivacaine - sparing effect of fentanyl in spinal anesthesia for cesarean delivery”, Reg Anesth Pain Med, 25 (3), pp. 240 - 245. 5. Datta S (1995), Common problems in obstetric anesthesia, 2nd ed, Mosby, pp. 203 - 227. 6. Dyer RA, Joubert IA (2004), “Low - dose spinal anaesthesia for cesarean section”, Curr Opin Anaesthesiol, 17 (4), pp. 301 - 318. 7. Garfield JM, Muto MG, Bizzarri-Schmid MD (1998), “Anesthesia for gynecologic surgery”, Principles and Practice of Anesthesiology, 2nd ed, Mosby, pp. 2.027 - 2.057. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 6 8. Kleinman W, Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ (2002), “Spinal, epidural and caudal block”, Clinical Anesthesiology, McGraw-Hill, 3rd ed, pp. 253 - 282. 9. Lee A, Ngan Kee WD, Gin T (2002), “A quantitative, systematic review of randomized controlled trials of ephedrine versus phenylephrine for the management of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery”, Anesth Analg, 94 (4), pp. 920 - 926. 10. Nagata E, Yoshimine K, Minoda Y, Kawaguchi Y, Sakamoto M, Takehara (2004), “Comparison of 8 mg and 10 mg hyperbaric bupivacaine during spinal anesthesia for cesarean section in Japanese parturients”, Masui, 53 (2), pp. 131 - 136. 11. Nguyễn Văn Chừng (1996), “Gây tê tủy sống giảm trọng với Pontocaine: ưu điểm, nhược điểm và các chỉ định”, Thời sự Y Dược học, Hội Y Dược Học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 12, tr. 40 - 43. 12. Norris MC (2000), “Spinal anesthesia for cesarean delivery”, Handbook of Obstetric Anesthesia, Lippincott Williams & Wilkins, pp. 307 - 324. 13. Phạm Đông An, Nguyễn văn Chừng (2004), “Hiệu quả của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp bupivacain (marcain) và fentanyl trong mổ lấy thai”, Y Học Thành phố Hồ chí Minh, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, tập 8 (1), tr. 71 - 76. 14. Phan Đình Kỷ (2002), “Gây mê mổ lấy thai”, Bài giảng Gây Mê Hồi Sức, Đại học Y Hà Nội, nhà xuất bản Y học, tập 2, tr. 274 - 298. 15. Sevarino FB. (2002), “Total abdominal hysterectomy”, Essence of Anesthesia Practice, WB Saunders company, 2nd ed, p. 470. 16. Sivevski A (2006), “Spinal anaesthesia for cesarean section with reduced dose of intrathecal bupivacaine plus fentanyl”, Prilozi, 27 (2), pp. 225 - 236. 17. Varrassi G, Celleno D, Caponga P (1992), “Ventilatory effects of subarachoid fentanyl in the elderly”, Anaesthesia, 47, pp. 558 - 562. 18. Von Ungern-Sternberg BS, Regli A, Reber A, Schneider MC (2005), “Comparison of perioperative spirometric data following spinal or general anaesthesia in normal- weight and overweight gynaecological patients”, Acta Anaesthesiol Scand, 49 (7), pp. 940 - 948. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 7 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 8