Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ ung thư vú bằng Ketamine liều thấp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 1 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ UNG THƯ VÚ BẰNG KETAMINE LIỀU THẤP Nguyễn Thị Phương Nga*, Trần Ngọc Mỹ*, Lê Minh Nguyệt*, Mai Thụy Nam Phương*, Nguyễn Văn Chừng** TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu hiệu quả giảm đau sau mổ ung thư vú bằng Ketamine liều thấp đơn độc qua đường tĩnh mạch. Phương pháp: tiền cứu, mô tả cắt ngang, có nhóm chứng, với 240 trường hợp ung thư vú được mổ chương trình tại Bệnh Viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 5/2006 đến tháng 3/2007. Kết quả: Nhóm K gồm 120 trường hợp được sử dụng Ketamine với liều 0,1mg/kg/giờ, nhóm M gồm 120 được sử dụng Morphine với liều 0,03mg/kg/giờ. Kết quả cho thấy 91/120 trường hợp giảm đau tốt, 25/102 trường hợp giảm đau trung bình và 2/120 trường hợp giảm đau kém đối với nhóm Ketamine. Trong và sau mổ, huyết động học, hô hấp ổn định, không xảy ra tai biến hay biến chứng nào. Một số tác dụng không mong muốn ghi nhận được như chóng mặt, nhức đầu, nôn, buồn nôn và nhìn đôi, nhưng không đáng kể và thoáng qua, đáp ứng với thuốc điều trị. Kết luận: Ketamine liều thấp có thể sử dụng để giảm đau sau mổ ung thư vú. ABSTRACT EVALUATE THE POSTOPERATIVELY ANALGESIC EFFECTIVENESS OF LOW - DOSED KETAMINE ON PATIENTS UNDERGOING BREAST SURGICAL PROCEDURES Nguyen Thi Phuong Nga, Nguyen Van Chung, Tran Ngoc My, Le Minh Nguyet, Mai Thuy Nam Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 48 - 54 Background:Evaluate the postoperatively analgesic effectiveness of intravenous low - dosed ketamine on patients undergoing breast surgical procedures. Objective: Study the analgesic effect of intravenous ketamine with low - doses after modified radical mastectomy. Method: Prospective research, cross section description with the control group of 240 elective surgical cases in Ho Chi Minh city Oncology Hospital from May 2006 to March 2007. Results: Group K and group M (each consists of 120 cases) were intravenously administered ketamine 0,1mg/kg/h and morphin 0,03mg/kg/h, respectively.The pain relief of patients in group K was evaluated from satisfactory (92/120 cases) to moderate (25/120 cases), only 2/120 cases were inadequate. Most patients had stable hemodynamic status.The respiratory depression or other complications were not discovered during pre and postoperative period. Some unexpected side effects like vertige, headache, nausea, vomiting and double vision may occur insignificantly. Conclusion: Intravenous low - dosed ketamine can be used in pain management after breast surgical procedures. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú là bệnh lý có tần suất cao nhất ở phụ nữ Việt Nam(9). Phương pháp điều trị ngoại khoa hiện nay gồm đoạn nhũ, nạo vét hạch nách, tái tạo vú. Phẫu thuật này tương đối nặng nề, * Bệnh viện Ung Bướu Tp. HCM ** Đại học Y Dược Tp.HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 2 nên giảm đau sau mổ là vấn đề luôn được quan tâm. Có nhiều phương pháp giảm đau sau mổ đã áp dụng. Nhưng nhiều vấn đề còn đang tranh luận về hiệu quả giảm đau, liều thuốc sử dụng, tác dụng không mong muốn và tính kinh tế của thuốc. Ketamine là thuốc gây mê có tác dụng giảm đau. Gần đây nhiều công trình nghiên cứu về tác dụng giảm đau sau mổ, đặc biệt là phẫu thuật vùng ngực, và bụng(5,6). Tuy nhiên, ở Việt Nam nghiên cứu về tác dụng giảm đau của Ketamin chưa nhiều. Từ thực tiễn đó, chúng tôi nghiên cứu đề tài “Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ ung thư vú bằng Ketamine liều thấp” qua đường tĩnh mạch với mục tiêu: - Tìm hiểu khả năng giảm đau và an thần của Ketamine liều thấp. - Tìm hiểu tác dụng không mong muốn của Ketamine và Morphine liều thấp. - Đánh giá hiệu quả của phương pháp giảm đau trên. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tất cả bệnh nhân ung thư vú được mổ chương trình tại khoa Phẫu Thuật Gây Mê Hồi Sức của bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 5/2006 đến tháng 3/2007. Tiêu chuẩn loại trừ(10) - Dị ứng với Ketamine; có thai - Bệnh kèm theo: Suy gan; Suy thận; Bệnh tâm - thần kinh, động kinh, tai biến mạch máu não, phình mạch máu não; Bệnh tim mạch nặng: cao huyết áp, nhồi máu cơ tim, suy tim, suy mạch vành, rối loạn nhịp tim; Bệnh hô hấp: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, khí phế thủng; Tăng nhãn áp; Cường giáp; Bệnh nhân trên 80 tuổi. Cách chọn mẫu Chọn mẫu ngẫu nhiên đơn, vào hai nhóm nghiên cứu: . Nhóm K: bệnh nhân được giảm đau sau mổ bằng Ketamine. . Nhóm M: bệnh nhân được giảm đau sau mổ bằng Morphine. Sử dụng phương pháp mù đôi: người bốc thăm và pha thuốc là một ngưới khác với người gây mê và người đánh giá sau mổ. Phương pháp Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu, mô tả cắt ngang, có nhóm chứng. Cỡ mẫu N = 240 Tiến hành nghiên cứu Chuẩn bị trước mổ Bệnh nhân được khám, chẩn đoán và điều trị nội khoa ổn các bệnh lý kèm theo trước mổ. Phân tích các biến số tương quan - Đặc điểm chung của bệnh nhân. - Diễn biến của bệnh nhân trong và sau mổ. Kỹ thuật tiến hành Trong mổ Gây mê toàn diện qua nội khí quản theo phác đồ như nhau. Sau mổ Sử dụng Ketamine và Morphine khi bệnh nhân tỉnh hẳn. Bệnh nhân ở nhóm M (nhóm chứng) : Morpnine 3mg tĩnh mạch chậm. Sau đó, truyền tĩnh mạch dung dịch Morphine 0,03 mg/kg/giờ qua bơm tiêm điện. Bệnh nhân ở nhóm K (nhóm Ketamine) : Ketamine 0,5mg/kg, tĩnh mạch chậm. Sau đó, truyền tĩnh mạch dung dịch Ketamine 0,1mg/kg/giờ qua bơm tiêm điện. Theo dõi tri giác, sinh hiệu, mức độ đau, tác dụng không mong muốn của thuốc giảm đau và các tai biến, biến chứng sau mổ: mỗi 15 phút trong 2 giờ đầu; giờ thứ 2, 4, 6, 12, 18, 24 sau mổ dựa vào các thang điểm VAS, Kook B. và an thần(6,7,11). Khi bệnh nhân đau nhiều (VAS > 3), hỗ trợ thêm Morphine tiêm tĩnh mạch chậm 3mg/lần. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 3 Ghi nhận số lần tăng đau và tổng lượng Morphine dùng thêm. So sánh ECG trước và sau mổ ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch kèm theo. Ngừng nghiên cứu ngay nếu các tác dụng không mong muốn xảy ra nặng và không đáp ứng với thuốc điều trị. Đánh giá kết quả Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ của Ketamine so với Morphine qua đường tĩnh mạch; các tai biến, tác dụng không mong muốn của hai loại thuốc trên. Xử lý số liệu Phân tích và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 11.5. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung của bệnh nhân N = 240, chia đều cho hai nhóm K và nhóm M. Phân bố bệnh nhân theo tuổi trung bình Tuổi TB Nhóm NC Tuổi trung bình X ± SD t Nhóm K 48,0 ± 9,5 Nhóm M 47,7 ± 10,0 0,2 Cả hai nhóm 47,9 ± 9,7 Phân bố bệnh nhân theo cân nặng trung bình (CN TB) CN TB Nhóm NC Cân nặng trung bình (Kg) t Nhóm K 51,0 ± 18,6 Nhóm M 50,5 ± 18,4 0,45 Cả hai nhóm 50,8 ± 19,0 Phân bố bệnh nhân theo các bệnh lý kèm theo Nhóm K Nhóm M Nhóm NC Bệnh lý Tần số % Tần số % Cao huyết áp 24 20,0 17 14,2 Thiếu máu cơ tim 6 5,0 9 7,5 Thiểu năng vành 10 8,0 4 3,3 Rối loạn nhịp tim 7 5,8 3 2,5 ĐTĐII 4 3,3 6 5,0 Thiếu máu 4 3,3 2 1,7 VPQ mạn tính 2 1,7 3 2,5 Xơ phổi 3 2,5 1 0,8 Bướu giáp 3 2,5 0 0,0 Hen phế quản 2 1,7 0 0,0 CHA và TNV 4 3,3 8 6,7 CHA và ĐTĐII 3 2,5 5 4,2 Nhóm K Nhóm M Nhóm NC Bệnh lý Tần số % Tần số % CHA và BG 5 4,2 2 1,7 Không bệnh lý kèm 43 35,8 60 50,0 Phân bố bệnh nhân theo ASA ASA Nhóm NC ASA I ASA II ASA III ASA IV Nhóm K 44 75 1 0 Nhóm M 50 68 2 0 Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn ung thư vú (GĐUTV) GĐUTV Nhóm NC Giai đoạn I, II Giai đoạn III, IV Nhóm K 95 79,2% 25 20,8% Nhóm M 101 84,2% 19 15,8% TC 196 81,7% 44 18,3% Diễn biến trong mổ Phân bố bệnh nhân theo phương pháp mổ Nhóm NC PPM Nhóm K Nhóm M ĐN - NHN 1 bên 92 76,7% 98 81,6% ĐN - NHN 2 bên 11 9,2% 8 6,7% ĐN - NHN và TT 17 4,1% 14 11,7% Thời gian mổ trung bình (TGM TB) TGM TB Nhóm NC Thời gian mổ trung bình (phút) t Nhóm K 125,6 ± 80,2 Nhóm M 113,5 ± 72,4 1,22 (p>0,05) Cả hai nhóm 119,6 ± 76,5 0 20 40 60 80 100 120 140 160 To T1 T2 T3 T4 T5 HATT HA TTr Mach NT SpO2 Thôøi gian Taàn soá Biểu đồ 1: Diễn biến huyết động, hô hấp trong mổ của nhóm K Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 4 0 50 100 150 200 To T1 T2 T3 T4 T5 HATT HA TTr Maïch NT Thôøi gian Taàn soá Biểu đồ 2: Diễn biến huyết động, hô hấp trong mổ của nhóm M Lượng thuốc trung bình sử dụng trong gây mê Thuốc Nhóm K Nhóm M t Fentanyl (mcg) 158,3 ± 48,2 162,5 ± 47,7 2,24 Propofol (mg) 112,2 ± 32,9 105,0 ± 27,4 1,80 Rocuronium (mg) 34,1 ± 7,6 33,8 ± 5,9 0,20 Isofluran (%) 2,1 ± 0,1 1,8 ± 0,3 0,90 Diễn tiến sau mổ Thời gian rút NKQ trung bình Thời gian Nhóm NC Thời gian rút NKQ trung bình (phút) t Nhóm K 11,4 ± 6,5 Nhóm M 12,2 ± 7,1 0,9 Cả hai nhóm 11,8 ± 6,7 Thời gian hồi tỉnh trung bình (phút) Thờigian Nhóm NC Thời gian hồi tỉnh trung bình (phút) t Nhóm K 30,9 ± 10,9 Nhóm M 27,7 ± 12,0 2,33 0 20 40 60 80 100 120 140 T2 T4 T6 T12 T18 T24 HATT HATTr Mach NT SpO2 M,HA,NT Thoi gian Biểu đồ 3: Diễn biến huyết động và hô hấp trong mổ của nhóm K 0 20 40 60 80 100 120 140 T2 T4 T6 T12 T18 T24 HATT HATT r Mach NT M,HA,NT Thoi gian Biểu đồ 4: Diễn biến huyết động và hô hấp sau mổ của nhóm M Mức độ đau sau mổ lúc nghỉ (giá trị trung bình) Mức độ Nhóm Không đau Đau ít Đau vừa Đau nhiều Đau rất nhiều t Nhóm K 53,0 44,3 22,0 0,7 0,0 Nhóm M 56,0 43,7 19,8 0,5 0,0 0,6 (p > 0,05) Mức độ đau (MĐĐ) sau mổ lúc vận động (giá trị TB) MĐĐ Nhóm Không đau Đau ít Đau vừa Đau nhiều Đau rất nhiều χ2 Nhóm K 34,2 50,5 32,7 2,1 0,5 Nhóm M 37,2 51,2 28,8 1,8 0,5 0,04 Mức độ an thần sau mổ (giá trị trung bình) MĐAT Nhóm 0 1 2 3 4 χ2 Nhóm K 10,5 60,0 49,2 0,3 0,0 Nhóm M 8,4 35,6 75,0 1,0 0,0 10,8 Bệnh nhân tự đánh giá mức độ giảm đau (giá trị TB) BNĐG Nhóm NC Tốt TB Kém χ2 Nhóm K 89,4 74,4% 30,6 25,6% 0 0,0% Nhóm M 96,2 80,2% 23,8 19,8% 0 0,0% 1,1 Lượng thuốc TB dùng giảm đau sau mổ Thuốc Nhóm NC Ketamine (mg) Morphine (mg) Nhóm K 126,7 ± 20,4 Nhóm M 22,83 ± 5,6 Lượng Morphine TB sử dụng thêm khi đau nhiều Thuốc Nhóm NC Tổng lượng Morphine (mg) χ2 Nhóm K 72 Nhóm M 54 2,57 Tác dụng phụ của thuốc giảm đau sau mổ Nhóm NC TDP Nhóm K Nhóm M χ2 Chóng mặt 3 2,5% 21 17,5% 13,5 Buồn nôn, nôn 8 6,7% 15 12.5% 2,1 Nhức đầu 6 5,0% 0 0,0% Nhìn đôi 2 1,7% 0 0,0% Không TDP 101 84,2% 84 70,0% 0,05 BÀN LUẬN Đặc điểm chung của bệnh nhân Các bệnh nhân ung thư vú chủ yếu một bên vú và ung thư ở giai đoạn I, II. Điều trị ung thư Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 5 vú ở giai đoạn này là phẫu thuật đoạn nhũ và nạo hạch nách và/hoặc kèm tái tạo vú. Tuổi Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 18 tuổi, tuổi cao nhất là 78 tuổi, độ tuổi thường gặp là 41 - 50 tuổi. Tuổi trung bình của nhóm K là 48,0 ± 9,5 tuổi và nhóm M là 47,7 ± 10,0 tuổi. Tuổi trung bình ở hai nhóm xấp xỉ nhau (p > 0,05) Theo thống kê của hiệp hội phòng chống ung thư Hoa Kỳ, độ tuổi thường gặp là 45 - 50 tuổi(8); tác giả Nguyễn Chấn Hùng ghi nhận tuổi trung bình là 45 tuổi(9). Cân nặng Bệnh nhân nhẹ cân nhất là 32kg và nặng nhất là 94kg ; cân nặng thường gặp từ 40 - 60kg. Cân nặng trung bình của nhóm K là 51,0 ± 18,6kg và nhóm M là 50,5 ± 18,4kg. Cân nặng của bệnh nhân giữa hai nhóm tương đương nhau (p > 0,05). Các bệnh lý kèm theo và phân loại theo ASA Bệnh kèm theo thường gặp là cao huyết áp (chiếm tỷ lệ cao nhất), thiếu máu cơ tim, thiểu năng vành, rối loạn nhịp tim, đái tháo đường type II. Tỷ lệ bệnh kèm theo của bệnh nhân ở hai nhóm tương đương. Phần lớn bệnh nhân mỗi nhóm thuộc ASA II, được phân bố với tỷ lệ tương đương. Theo sinh lý bình thường, từ 30 tuổi trở đi, cơ thể bắt đầu có sự thoái hóa, tuổi thường gặp trong nghiên cứu này là 41-50 tuổi, do đó bệnh nhân thường mắc các bệnh trên và thuộc ASA I, II là hợp lý. Trường hợp ASA III,IV ít gặp có thể do trong thời gian nghiên cứu, nhiều bệnh nhân nặng đang được điều trị nội khoa chưa ổn định phải chuyển hướng điều trị; bệnh nhân đến khám bệnh ở giai đoạn sớm hơn. Các giai đoạn bệnh ung thư vú Bệnh nhân ở cả hai nhóm chủ yếu thuộc giai đoạn ung thư I và II, tỷ lệ gần bằng nhau. Giai đoạn III và IV ít gặp, có thể do quá chỉ định phẫu thuật hoặc bệnh nhân đang được hóa trị trước mổ. Một đợt hóa trị có thể kéo dài trên 6 tháng tùy vào sức khỏe của từng bệnh nhân, mà thời gian chúng tôi nghiên cứu có giới hạn. Diễn biến trong mổ Phương pháp mổ Tỷ lệ bệnh và phương pháp mổ ở hai nhóm tương đương nhau. Thời gian mổ Thời gian mổ ngắn nhất là 50 phút (< 1 giờ), dài nhất là 420 phút (7giờ). Thời gian mổ trung bình của nhóm K là 125,6 ± 80,2 phút, của nhóm M là 113,6 ± 72,4 phút. Sở dĩ có độ chênh lệch lớn về thời gian mổ như vậy là vì phương pháp mổ tái tạo vú phức tạp nên thời gian mổ thường rất kéo dài, tối thiểu là 3 giờ; và khi đoạn nhũ - nạo hạch nách hai bên cũng vậy, thời gian mổ có thể gấp đôi trường hợp đoạn nhũ - nạo hạch nách một bên. Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về thời gian mổ giữa hai nhóm (p > 0,05). Những thay đổi về huyết động học và hô hấp trong mổ Nhìn chung, huyết động học và hô hấp trong mổ ổn định như nhau ở hai nhóm nghiên cứu (p > 0,05). Lượng thuốc sử dụng trong gây mê Các thuốc sử dụng trong gây mê gồm Midazolame, Fentanyl, Propofol, Rocuronium và Isoflurane ở hai nhóm như nhau (p > 0,05). Diễn biến sau mổ Thời gian rút nội khí quản Sau mổ, phần lớn bệnh nhân được rút nội khí quản sớm, 5 -10 phút. Thời gian rút nội khí quản ở nhóm K là 11,3 ± 6,5 phút và nhóm M là 12,1 ± 7,1 phút. Thời gian rút nội khí quản ở hai nhóm gần bằng nhau (p > 0,05). Kết quả của chúng tôi tương tự kết quả của tác giả Matthew Chan(3) và tác giả Frédéric Adam(1). Thời gian hồi tỉnh Thời gian hồi tỉnh trung bình của nhóm K là 30,9 ± 10,9 phút, của nhóm M là 27,4 ± 12,0 phút. Sự khác nhau này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 6 Những thay đổi huyết động học và hô hấp sau mổ Huyết động học và hô hấp sau mổ của bệnh nhân ở hai nhóm ổn định như nhau, (p > 0,05). Không xuất hiện trường hợp nào mạch và huyết áp tăng bất thường khi dùng Ketamine ngay cả những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch đi kèm cũng vậy. Có thể giải thích như sau: những bệnh nhân có bệnh tim mạch kèm theo đã được điều trị nội khoa ổn trước mổ. Mặt khác, chúng tôi sử dụng Ketamine liều thấp, do đó tác dụng cường giao cảm không vượt trội hơn tác dụng trực tiếp gây dãn mạch của Ketamine, hai tác dụng này hỗ trợ nhau nên giúp ổn định mạch và huyết áp, phù hợp với y văn. Kết quả không gây kích thích tim mạch quá mức trên những bệnh nhân khỏe mạnh và ổn định huyết động hơn trên bệnh nhân sẵn có bệnh lý tim mạch. Như vậy, sử dụng Ketamine liều thấp qua đường tĩnh mạch (< 2mcg/kg/phút) ít ảnh hưởng huyết động học và hô hấp, tránh được tác dụng suy hô hấp có thể xảy ra khi dùng Morphine. Mức độ đau sau mổ lúc nghỉ và lúc vận động (theo VAS) Mức độ đau lúc nghỉ và lúc vận động của nhóm K xấp xỉ nhóm M (p > 0,05). Như vậy giảm đau bằng Ketamine tĩnh mạch có thể thay Morphine trong mổ ung thư vú. Điều này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Frédéric Adam(1), nhưng khác nghiên cứu của tác giả Alper Kararmaz(5). Nghiên cứu của tác giả Alper Kararmaz kết luận rằng thang điểm VAS trung bình lúc nằm yên của nhóm K trong 6 giờ đầu thấp hơn rõ so với nhóm M (p < 0,001). Kết quả của Alper Kararmaz tốt hơn chúng tôi là vì ngoài giảm đau sau mổ bằng Ketamine hay Morphine tĩnh mạch, ông còn phối hợp với phương pháp giảm đau ngoài màng cứng cho cả hai nhóm trong mổ thận và ông kết luận rằng Ketamine có tác dụng cải thiện tốt hơn sự giảm đau sau mổ thận khi phối hợp với tê ngoài màng cứng bằng Bupivacaine và Morphine. Giảm đau sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ đơn thuần dùng thuốc giảm đau tĩnh mạch mà thôi, bởi vì tính chất phẫu thuật trong mổ ung thư vú không phức tạp nhiều như mổ thận, nên mức độ đau cũng không dữ dội bằng, ngoại trừ mổ tái tạo vú hay đoạn nhũ và nạo hạch nách hai bên. Đánh giá mức độ an thần sau mổ Trong 4 giờ đầu mức độ an thần ở hai nhóm như nhau, đa phần bệnh nhân ở trạng thái an thần nhẹ, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Và từ giờ thứ 6 trở đi bệnh nhân ở hai nhóm ngủ nhiều hơn, nhưng bệnh nhân nhóm M ngủ sâu hơn nhóm K, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Chất lượng giấc ngủ của bệnh nhân ở cả hai nhóm đều êm dịu, không có trường hợp nào xuất hiện ảo giác hay bị kích động. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của tác giả Frédéric Adam(1). Đánh giá của bệnh nhân về hiệu quả giảm đau Sau mỗi thời điểm theo dõi ở hồi sức, chúng tôi đánh thức bệnh nhân và hỏi trực tiếp họ về hiệu quả giảm đau, phần lớn được họ chấp nhận và ít than phiền, không một bệnh nhân nào đánh giá kém ở cả hai nhóm nghiên cứu (sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05). Phương pháp để bệnh nhân tự đánh giá mang tính chủ quan. Vì có thể bệnh nhân thực sự hài lòng với phương pháp giảm đau này ; cũng có thể một số bệnh nhân vì nể sợ nhân viên y tế nên che dấu lời nói thật của mình; một số khác thường nói quá sự thật để được sự quan tâm nhiều hơn; bệnh nhân thường trả lời một cách chung chung, thường chọn mức độ trung bình. Để khắc phục những trường hợp này, khi hỏi bệnh nhân, chúng tôi phải kết hợp theo dõi nét mặt, cử chỉ và sinh hiệu của họ để phần nào đánh giá đúng đắn hơn. Tổng lượng Morphine sử dụng thêm khi bệnh nhân đau nhiều: Lượng Morphine dùng thêm khi đau nhiều (khi VAS > 3) ở nhóm K là 72 mg và ở nhóm M Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 7 là 54 mg. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Tai biến, biến chứng và tác dụng phụ Không có một tai biến hay biến chứng nào xuất hiện trong và sau mổ. Một số tác dụng không mong muốn ghi nhận được sau mổ là buồn nôn - nôn, chóng mặt, nhức đầu, nhìn đôi. - Tỷ lệ buồn nôn và nôn ở nhóm M nhiều gấp đôi nhóm K (15/120 trường hợp của nhóm M và 8/120 trường hợp của nhóm K). Nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Kết quả này tương tự của tác giả Alper Kararmaz(5) và tác giả Frédéric Adam(1). Nôn và buồn nôn có thể là do nguyên nhân tụt huyết áp, nhưng phần lớn là do tính chất của thuốc họ Morphine, các thuốc này đã kích thích lên các thụ cảm hóa học của vùng nhạy cảm ở sàng não thất tư(4). Nôn thường xảy ra ở ngày đầu sau mổ và đáp ứng tốt khi xử trí bằng Primperan tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch. - Tỷ lệ chóng mặt ở nhóm M nhiều hơn nhóm K (21/120 trường hợp của nhóm M và 3 / 120 trường hợp của nhóm K), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Kết quả này phù hợp với tác giả Alper Kararmaz(5). - Triệu chứng nhức đầu và nhìn đôi chỉ xảy ra đối với nhóm dùng Ketamine và ở mức độ ít không nhiều (6/120 ca bị nhức đầu và 2/120 ca có triệu chứng nhìn đôi). Chúng tôi đã xử trí bằng Midazolam và cho kết quả khả quan, bệnh nhân bớt nhức đầu nhiều, nhìn rõ hơn. Chúng tôi nghĩ rằng những triệu chứng này là do tác dụng làm tăng lưu lượng máu não và áp lực nội sọ của Ketamine, điều này phù hợp với y văn. KẾT LUẬN Ketamine liều thấp có khả năng giảm đau tốt sau mổ đoạn nhũ - nạo hạch nách Truờng hợp mổ phức tạp hơn (tàng phá mô ở mức độ nặng) như tái tạo vú hay doạn nhũ nạo hạch hai bên, thường phải phối hợp thêm Morphine tiêm tĩnh mạch. Ketamine liều thấp giúp an thần nhẹ, không gây ảo giác hay kích động, không ngủ sâu như Morphine. Có thể sử dụng Ketamine liều thấp (0,1mg/kg/giờ) để giảm đau sau mổ ung thư vú. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Adam F, et al, (2005), “Small dose Ketamin improves postoperative analgesia and rehabilitation after total knee arthroplasty“, Anesth Analg, 100 (2), pp. 475 - 483. 2. Atangana R, Ngowe Ngowe M, Binam F, Sosso MA, (2007), “Morphin versus morphine-ketamine association in the management of post operativepain in thoracic sugery”, Acta Anaesthesiol Belg, 58 (2) : 125 -127. 3. Chan T V M. (1999), ”Preoperative ketamine improves postoperative analgesia after gynecologic laparoscopy surgery ”, Anesth Analg, pp. 482 – 495. 4. Chauvin M., (1999), “ Composante hyperalgique de la douleur postoperatoir: rôle de la Ketamine. Conferances d’actualisation”, SFAR, pp.7 - 21. 5. Kararmaz A, et al. et al, (2003), “Intraoperative intravenous ketamin in combination with epidural analgesia: postoperative analgesia after renal surgery “, Anesth Analg, 97 (4), pp. 1092 - 1096. 6. Kissin I., et al, (2000), “Preemptive analgesia “ Anesthesiology 93, pp. 1138 - 1143. 7. McCrory C, et al, (2002), “Comparison between repeat bolus intrathecal morphin and an epidurally delivered Bupivacaine and Fentanyl combination in the management of post-thoracotomy pain with Cyclooxygenase inhibition”, Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia, vol 16 (5), pp. 607 - 611. 8. Nguyễn Bá Đức, (2003), “Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ gây ung thư vú” Bệnh học ung thư vú, nhà xuất bản Y Học Hà Nội, tr. 46 - 69. 9. Nguyễn Chấn Hùng, (2004), “Dịch tễ học ung thư - Đại cương về phương pháp ghi nhận ung thư quần thể”, Ung bướu học nội khoa, nhà xuất bản Y Học thành phố Hồ Chí Minh, tr. 15 - 42. 10. Nguyễn Văn Chừng, (2004), “Gây mê tĩnh mạch”, Gây mê hồi sức, Nhà xuất bản Y Học thành phố Hồ Chí Minh, tr. 69 - 78. 11. Wu CT, Yeh CC, et al, (2000), “Pre - incional epidural ketamine, morphine and bupivacaine combined with epidural and general anesthesia provides pre-emptive analgesia for upper abdominal surgery”, Surgery-Acta anaesthesiol Scand, 44, pp. 63 - 68. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 8 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 9