Đánh giá hiệu quả hoá giải giãn cơ bằng Sugammadex sau phẫu thuật lồng ngực có nội soi hỗ trợ

T¹p chÝ Y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018 84 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HOÁ GIẢI GIÃN CƠ BẰNG SUGAMMADEX SAU PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC CÓ NỘI SOI HỖ TRỢ Nguyễn Mạnh Cường*; Ngô Văn Định*; Nguyễn Ngọc Trung* Nguyễn Văn Nam*; Nguyễn Trường Giang**; Nguyễn Trung Kiên* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá hiệu quả hoá giải giãn cơ rocuronium bằng sugammadex sau phẫu thuật lồng ngực có nội soi hỗ trợ. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu trên 30 bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực có nội soi hỗ trợ dưới gây mê toàn thể bằng thuốc mê propofol, thuốc giãn cơ rocuronium và giảm đau fentanyl. Kiểm soát thông khí một phổi trong mổ qua ống nội khí quản 2 nòng. Theo dõi độ giãn cơ trên máy TOF scan. Kết thúc cuộc mổ, sử dụng thuốc hoá giải giãn cơ sugammadex liều 2 mg/kg khi xuất hiện trở lại đáp ứng thứ 2 (T2) của TOF sau liều cuối cùng rocuronium, theo dõi huyết động, hô hấp, hồi tỉnh, thời gian phục hồi giãn cơ, thời gian rút ống nội khí quản. Kết quả: thời gian phẫu thuật trung bình 115,37 ± 66,88 phút, lượng thuốc mê propofol tiêu thụ trung bình 1291,67 ± 633,85 mg. 100% bệnh nhân đủ tiêu chuẩn rút ống nội khí quản ngay sau phẫu thuật. Thời gian trung bình phục hồi giãn cơ từ T2 đến tỷ lệ TOF lớn hơn 0,7; 0,8 và 0,9 lần lượt 2,04 ± 0,58 phút; 2,46 ± 0,66 phút và 2,86 ± 0,67 phút; thời gian rút ống nội khí quản sau tiêm sugammadex trung bình 4,37 ± 1,02 phút; tất cả bệnh nhân có giá trị TOF > 0,9 sau mổ giờ thứ 1, giờ thứ 2. 1 bệnh nhân xuất hiện mạch chậm sau tiêm sugammadex, không phát hiện tác dụng phụ khác trên hệ hô hấp và tuần hoàn sau khi tiêm sugammadex. Kết luận: sugammadex liều 2 mg/kg phục hồi giãn cơ nhanh sau phẫu thuật lồng ngực có nội soi hỗ trợ. Không tồn dư giãn cơ sau mổ, tính an toàn cao, ít ảnh hưởng trên hệ hô hấp và tuần hoàn. * Từ khóa: Phẫu thuật lồng ngực có nội soi hỗ trợ; Sugammadex; Rocuronium; Hoá giải giãn cơ. Assessment of the Effect of Sugammadex on Muscle Reversal Relaxation after Video-Assisted Thoracic Surgery Summary Objectives: To evaluate the efficacy of rocuronium-induced neuromuscular reversal blockade using sugammadex after video-assisted thoracic surgery. Subjectives and methods: A prospective study was conducted on 30 patients undergoing video-assisted thoracic surgery with general anesthesia using propofol, rocuronium and fentanyl. One lung ventilation control through double lumen endotracheal tube. Level of neuromuscular blockade was monitored by TOF scan machine. At the end of the surgical procedure, a dose 2 mg/kg of sugammadex was injected upon the reappearance of a second twitch (T2) of TOF after the last dose of rocuronium. Monitor the hemodynamic, respiratory, awareness, muscle reversal relaxant and extubation duration. * Bệnh viện Quân y 103 ** Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trung Kiên (drkien103@gmail.com) Ngày nhận bài: 26/04/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 03/08/2018 Ngày bài báo được đăng: 20/08/2018 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018 85 Results: The average duration operation was 115.37 ± 66.88 minutes, the total dose of propofol was 1291.67 ± 633.85 mg. 100% of patients had enough extubation criteria after surgery. The average recovery duration from T2 to achieve TOF ratio greater than 0.7; 0.8 and 0.9 were 2.04 ± 0.58 minutes; 2.46 ± 0.66 minutes and 2.86 ± 0.67 minutes, respectively; the average tracheal extubation duration was 4.37 ± 1.02 minutes; all patients achieve the TOF ratio above 0.9 at the first and second hour after operation. There was one patient with a bradycardia after sugammadex injection, and no other side-effect on respiratory and circulatory system after administration of sugammadex. Conclusion: The dose of 2 mg/kg sugammadex had quickly reversal effect on muscle relaxant after video-assisted thoracic sugery. It’s safe, little effect on respiration and circulation. No postoperative residual paralysis happened. * Keywords: Video-assisted thoracic surgery; Sugammadex; Rocuronium; Muscle reversal relaxation. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật lồng ngực có nội soi hỗ trợ được thực hiện qua đường mở ngực nhỏ, sử dụng camera hỗ trợ và các dụng cụ phẫu thuật nội soi. Đây là phẫu thuật lớn, tiềm ẩn nhiều nguy cơ biến chứng nặng trong và sau mổ do can thiệp trực tiếp trên các cơ quan quan trọng như hô hấp, tuần hoàn, mạch máu lớn và những thay đổi về sinh lý liên quan tới tư thế phẫu thuật nằm nghiêng, thông khí một phổi, mở lồng ngực, mở trung thất. Sử dụng giãn cơ sâu là cần thiết nhằm tạo điều kiện thuận lợi nhất cho đặt ống nội khí quản (NKQ) 2 nòng và thông khí một phổi, đồng thời hạn chế tối đa hiện tượng giật cơ hoành do giãn cơ không đầy đủ, ảnh hưởng tới thao tác phẫu thuật gần tim, mạch máu hay phế quản [4]. Tuy nhiên, việc sử dụng giãn cơ sâu làm kéo dài thời gian hồi tỉnh cũng như thời gian rút ống NKQ, tăng tỷ lệ các biến cố hô hấp và tái giãn cơ ngay cả khi chức năng thần kinh cơ đã phục hồi trên lâm sàng [3]. Do đó, hóa giải giãn cơ sau mổ là vấn đề đặc biệt quan trọng. Hiện nay, các thuốc ức chế men cholinesterase như: pyridostigmin và neostigmin vẫn là thuốc được sử dụng chủ yếu để hóa giải giãn cơ. Các thuốc này không phải là chất đối kháng trực tiếp với thuốc giãn cơ, nên vẫn có nguy cơ tái giãn cơ, gây biến chứng hô hấp như thiếu oxy, tắc nghẽn đường thở, hay biến chứng trên phổi [4]. Sugammadex là thuốc hoá giải giãn cơ mới, có tác dụng hóa giải giãn cơ nhanh chóng và hoàn toàn đối với rocuronium và vercuronium [8]. Tuy nhiên, sử dụng sugammadex để hóa giải giãn cơ sau phẫu thuật nội soi lồng ngực chưa được nghiên cứu nhiều tại Việt Nam. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm: - Đánh giá hiệu quả hoá giải giãn cơ rocuronium bằng sugammadex sau phẫu thuật lồng ngực có nội soi hỗ trợ. - Đánh giá tính an toàn và tác dụng không mong muốn khi sử dụng sugammadex để hóa giải giãn cơ sau mổ. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. - 30 bệnh nhân (BN) được phẫu thuật lồng ngực có nội soi hỗ trợ dưới gây mê toàn thể sử dụng giãn cơ rocuronium, kiểm soát thông khí qua ống NKQ 2 nòng, giải giãn cơ bằng sugammadex T¹p chÝ Y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018 86 tại Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 9 - 2017 đến 3 - 2018. * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: > 18 tuổi, đồng ý tham gia nghiên cứu, tiên lượng rút ống NKQ sớm tại phòng mổ. * Tiêu chuẩn loại trừ: BN từ chối tham gia nghiên cứu, chuyển mổ mở, có tai biến do gây mê, phẫu thuật. 2. Phương pháp nghiên cứu. - Phương pháp nghiên cứu: thử nghiệm lâm sàng tiến cứu, mô tả. - Thuốc và phương tiện nghiên cứu: máy thở Datex Omeda (Mỹ), máy theo dõi LifeScope (Hãng Nihon Kohden, Nhật Bản) đa chức năng theo dõi liên tục. Máy theo dõi độ giãn cơ TOF scan. Thuốc giãn cơ rocuronium 10 mg/ml. Sugammadex (Hãng Bridion) 200 mg/2 ml; thuốc và phương tiện gây mê hồi sức khác. * Phương pháp tiến hành: - Khám, đánh giá và giải thích cho BN trước mổ. - Tại phòng mổ: tiến hành thiết lập đường truyền tĩnh mạch ngoại vi 18 - 14G, đo huyết áp động mạch xâm nhập, theo dõi điện tim, SpO2, máy TOF scan. - Khởi mê: propofol 2 - 2,5 mg/kg, fentanyl 4 µg/kg, rocuronium 1 mg/kg. Khi đủ độ mê (TOF = 0), tiến hành đặt ống NKQ 2 nòng, kiểm tra vị trí ống bằng ống nội soi mềm, cố định ống và cài đặt máy thở VT 8 - 10 ml/kg, tần số 10 - 14 lần/phút. Đặt catheter tĩnh mạch cảnh sâu dưới hướng dẫn của siêu âm. - Duy trì mê bằng propofol 6 - 12 mg/kg/giờ, nhắc lại rocuronium 0,2 mg/kg khi xuất hiện T2 trên TOF scan. - Kết thúc phẫu thuật: ngừng thuốc mê trước khi kết thúc phẫu thuật khoảng 10 - 15 phút, hóa giải giãn cơ bằng sugammadex liều 2 mg/kg khi xuất hiện T2. Đo chỉ số TOF mỗi 15 giây, rút ống NKQ khi BN tỉnh táo, tự thở > 7 nhịp/phút, VT > 5 ml/kg, SpO2 > 95%; TOF = 100%. - Các chỉ tiêu nghiên cứu: + Đặc điểm tuổi, giới (nam, nữ), chiều cao (cm), cân nặng (kg). + Đặc điểm liên quan đến gây mê và phẫu thuật: thời gian phẫu thuật; loại phẫu thuật; thời gian gây mê; thời gian thông khí một phổi; mức độ hài lòng của phẫu thuật viên chia thành 3 mức độ tốt, trung bình, kém dựa trên tiêu chí mức độ xẹp phổi, thức tỉnh trong mổ và nở phổi sau phẫu thuật. + Đặc điểm hồi phục giãn cơ: tổng lượng thuốc rocuronium, sugammadex, propofol; chỉ số TOF tại các thời điểm tiêm sugammadex (T0), sau tiêm 15 giây (T1); 30 giây (T2); 1 phút (T3); 1,5 phút (T4); 2 phút (T5); 2,5 phút (T6); 3 phút (T7); 3,5 phút (T8); 4 phút (T9); trước rút NKQ (T10); sau rút NKQ 5 phút (T11); 10 phút (T12); 20 phút (T13); 30 phút (T14); thời gian đạt TOF > 0,7; 0,8 và 0,9; thời gian rút NKQ sau tiêm sugammadex. + Các chỉ tiêu đánh giá tính an toàn của phương pháp: theo dõi mạch, huyết áp, SpO2 tại các thời điểm theo dõi, tác dụng không mong muốn như mạch chậm, tụt huyết áp, buồn nôn, nôn, rét run, khô miệng, dị ứng * Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 20.0: số liệu biểu diễn dưới dạng x ̅ ± SD, tỷ lệ %, giá trị tối đa, giá trị tối thiểu. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018 87 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm chung. Bảng 1: Đặc điểm chung. Đặc điểm Kết quả Tuổi 48,23 ± 15,38 [19; 70] Giới (nam/nữ) 20/10 Chiều cao (cm) 162,76 ± 7,68 [148; 180] Cân nặng (kg) 53,9 ± 7,88 [40; 70] Phương pháp phẫu thuật Số BN (%) Cắt thùy phổi 6 (20%) Cắt u tuyến ức/BN nhược cơ 15 (50%) Cắt u phổi 3 (10%) Phẫu thuật khác 6 (20%) Thời gian phẫu thuật (phút) 115,37 ± 66,88 [43; 330] Thời gian gây mê (phút) 141,70 ± 71,41 [55; 349] Thời gian thông khí một phổi (phút) 101,43 ± 66,21 [35; 320] Mức độ hài lòng của phẫu thuật viên (Tốt/trung bình/kém) 27/3/0 2. Đặc điểm liên quan đến gây mê và phẫu thuật. Tổng lượng thuốc rocuronium: 95,17 ± 40,46 mg; tổng lượng thuốc sugammadex: 108,67 ± 15,92 mg; tổng lượng thuốc propofol: 1291,67 ± 633,85 mg; thời gian TOF > 0,7: 2,04 ± 0,58 phút; thời gian TOF > 0,8: 2,46 ± 0,66 phút; thời gian TOF > 0,9: 2,86 ± 0,67 phút; thời gian rút ống NKQ: 4,51 ± 0,63 phút. 3. Tác dụng không mong muốn. - 01 BN xuất hiện mạch chậm sau khi tiêm sugammadex đã trở về bình thường sau khi tiêm tĩnh mạch 0,25 mg atropin. - Những BN còn lại đều có mạch, huyết áp, nhịp thở và SpO2 trong giới hạn bình thường tại các thời điểm theo dõi. - Không xuất hiện các tác dụng không mong muốn khác như rối loạn nhịp tim, tụt huyết áp, buồn nôn, nôn, ngứa, khô miệng, rét run BÀN LUẬN 1. Đặc điểm chung. Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi, tương tự nghiên cứu của Xinmin Wu và CS (2014): 52,0 ± 10,3 tuổi [8], thấp hơn nghiên cứu của Hyun Chul Cho (2017) là 62,7 ± 8,3 tuổi, do tác giả nghiên cứu trên BN ung thư phổi, nên độ tuổi trung bình cao hơn [4]. Tỷ lệ nam trong nghiên cứu chiếm tới 66,67%, có sự khác biệt này có thể do liên quan đến tỷ lệ hút thuốc ở nam giới cao hơn trong BN ung thư phổi. Chiều cao T¹p chÝ Y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018 88 và cân nặng là 2 tiêu chí quan trọng làm căn cứ lựa chọn cỡ ống NKQ 2 nòng cho phù hợp và tính toán liều lượng thuốc sử dụng, phần lớn BN được sử dụng ống cỡ 35F với nữ và 37F với nam. Chiều cao và cân nặng trung bình trong nghiên cứu đều nằm trong giới hạn bình thường. Trong nghiên cứu, có tới 50% BN nhược cơ, bệnh thường gặp ở độ tuổi trẻ nhiều hơn. Đây là bệnh lý rất đặc biệt liên quan đến việc sử dụng thuốc giãn cơ trong quá trình gây mê phẫu thuật do bất thường về dẫn truyền thần kinh cơ. Thông thường, lượng thuốc giãn cơ sử dụng cho BN rất ít, thậm chí không sử dụng giãn cơ khi phẫu thuật BN nhược cơ, do những lo ngại về thời gian phục hồi giãn cơ và tồn dư giãn cơ sau mổ [1]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, việc sử dụng thuốc giãn cơ khi gây mê cho BN nhược cơ không khác so với các BN khác với liều khởi mê đặt ống NKQ 2 nòng là 1 mg/kg, cao hơn kết quả của Sungur Ulke (2013) khi nghiên cứu trên BN nhược cơ sử dụng liều rocuronium 0,3 mg/kg để khởi mê [7], Xinmin Wu dùng rocuronium 0,6 mg/kg khi nghiên cứu so sánh hiệu quả hóa giải giãn cơ giữa sugammadex và neostigmin [8]. Thời gian phẫu thuật trung bình của nghiên cứu là 115,37 ± 66,88 phút và thời gian gây mê trung bình 141,70 ± 71,41 phút, như vậy thời gian gây mê thường dài hơn thời gian phẫu thuật vì liên quan đến thời gian chuẩn bị BN như đặt huyết áp động mạch xâm nhập, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm và đặt ống NKQ 2 nòng cũng như thời gian sát trùng và trải xăng vô khuẩn trước khi tiến hành phẫu thuật. Thời gian phẫu thuật lồng ngực thường dao động rất lớn, tùy thuộc vào đặc điểm bệnh lý của từng BN và phương pháp phẫu thuật. Thời gian phẫu thuật và thời gian gây mê trung bình của Hyun Chul Cho 243,7 ± 37,3 phút và 315,8 ± 40,5 phút, dài hơn nghiên cứu của chúng tôi, do tác giả nghiên cứu trên BN ung thư phổi được phẫu thuật cắt bỏ thùy phổi, đây là phẫu thuật lớn, phức tạp và thời gian phẫu thuật kéo dài hơn [4]. Một tiêu chí quan trọng khác cần quan tâm trong phẫu thuật lồng ngực nói chung là thời gian thông khí một phổi. Các biến đổi về sinh lý do tư thế nằm nghiêng và quá trình thông khí một phổi trong quá trình gây mê phẫu thuật luôn tiềm ẩn nguy cơ thiếu oxy máu. Thời gian thông khí một phổi trung bình của chúng tôi 101,43 ± 66,21 phút, không BN nào có SpO2 giảm < 95% trong suốt quá trình cô lập phổi. Kích cỡ ống NKQ và vị trí ống rất quan trọng để bảo đảm thông khí cũng như xẹp phổi tốt, việc kiểm tra vị trí ống NKQ qua nghe phổi chỉ mang tính tương đối, chúng tôi sử dụng ống soi sợi mềm cho phép nhìn trực tiếp và chính xác vị trí của ống cũng như hút đờm rãi trong lòng ống. Vì vậy, không có BN nào phải điều chỉnh lại ống trong mổ. 90% trường hợp phẫu thuật viên hài lòng tốt với phương pháp vô cảm và 10% đánh giá mức hài lòng trung bình do phổi xẹp chưa tốt, nguyên nhân là do dính và sau khi gỡ dính, các trường hợp này phổi đều xẹp tốt, không liên quan tới giãn cơ và phục hồi giãn cơ. 2. Đặc điểm hồi phục giãn cơ. Tổng lượng thuốc giãn cơ trong nghiên cứu trung bình 95,17 ± 40,46 mg. Khởi mê bằng 1 mg rocuronium/kg kết hợp với T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018 89 mê sâu và giảm đau đầy đủ giúp tạo điều kiện thuận lợi nhất, ngăn ngừa tối đa các kích thích và phản xạ khi đặt ống NKQ 2 nòng. Đồng thời, giãn cơ sâu cũng giúp giảm tỷ lệ thức tỉnh trong mổ, đây là nguyên nhân gây ra các tai biến phẫu thuật, nhất là khi thao tác trên những cơ quan quan trọng. Thời gian phục hồi đạt TOF > 0,7; 0,8 và 0,9, trong nghiên cứu của Xinmin Wu (2014) lần lượt là 1,1; 1,3 và 1,6 phút, ngắn hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, do lượng thuốc giãn cơ tác giả sử dụng ít hơn, trong khi liều sugammadex sử dụng tương đương [8]. Sacan Ozlem và CS so sánh tác dụng hóa giải giãn cơ của sugammadex với neostigmine- glycopyrrolate và edrophonium-atropine thấy thời gian phục hồi TOF 0,7 và 0,9 là 71 ± 25 giây và 107 ± 61 giây [6]. Trước đây, phần lớn các tác giả cho rằng TOF > 0,7 là tiêu chuẩn phục hồi hoàn toàn giãn cơ, tuy nhiên tỷ lệ tái giãn cơ và các biến chứng do tồn dư giãn cơ sau mổ vẫn gặp nhiều, ngay cả khi TOF từ 0,7 - 0,9. Murphy G (2010) đã chỉ ra TOF > 0,9 mới đảm bảo hồi phục giãn cơ hoàn toàn và rút ống NKQ an toàn, tỷ lệ tồn dư giãn cơ sau mổ thấp [5]. Tất cả BN của chúng tôi đều đạt TOF = 1, tức là phục hồi giãn cơ hoàn toàn trong vòng 5 phút sau tiêm sugammadex, tương tự nghiên cứu của Sacan Ozlem, thời gian này ngắn hơn có ý nghĩa so với khi hóa giải giãn cơ bằng edrophonium và neostigmine [6]. Một vấn đề mà đa số các bác sỹ gây mê quan tâm trong mỗi cuộc mổ là thời gian rút ống NKQ, đặc biệt trong phẫu thuật lồng ngực khi các chức năng hô hấp, tuần hoàn chịu tác động lớn từ gây mê và phẫu thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian rút ống NKQ trung bình 4,51 ± 0,63 phút sau tiêm sugammadex, thời điểm này BN đã tỉnh, tự thở thỏa đáng và TOF = 1, tương tự nghiên cứu của Martini (2014) với thời gian rút ống NKQ 5,1 ± 2,4 phút [3]. Trước đây, TOF = 0,7 được xem là có thể rút ống NKQ, tuy nhiên nghiên cứu gần đây cho thấy nếu rút ống NKQ khi TOF < 0,9, tỷ lệ thiếu oxy máu, tắc nghẽn đường thở trên, suy hô hấp, viêm phổi hít và đặt lại ống NKQ cao hơn [2]. Chúng tôi tiến hành rút ống NKQ khi tỷ lệ TOF đạt 100%, tức là đã phục hồi hoàn toàn giãn cơ, 100% BN trong nghiên cứu được rút ống NKQ sau phẫu thuật ngay tại phòng mổ, không BN nào phải đặt lại ống NKQ và thở máy trong thời gian hậu phẫu. Như vậy, hóa giải giãn cơ bằng sugammadex cho phép rút ống NKQ sớm sau mổ, thậm chí cả với BN nhược cơ. 3. Các tác dụng không mong muốn. Trong số 30 BN nghiên cứu, chỉ duy nhất một trường hợp xuất hiện mạch chậm sau khi hóa giải giãn cơ bằng sugammadex. Tuy nhiên, sau khi tiêm tĩnh mạch 0,25 mg atropine, mạch trở về bình thường. Không có trường hợp nào xuất hiện khô miệng, ngứa, rét run hay buồn nôn và nôn Rõ ràng, đây là một ưu điểm của sugammadex so với các thuốc hóa giải giãn cơ thông thường khác. Không có BN nào còn tồn dư giãn cơ sau mổ, chức năng hô hấp của tất cả BN đều tốt với SpO2 tại các thời điểm đều > 95%, không có trường hợp nào suy hô hấp hay phải đặt lại ống NKQ. Nghiên cứu của Hyun Chul Cho (2017) cũng chỉ ra hóa T¹p chÝ Y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018 90 giải giãn cơ bằng sugammadex có tỷ lệ biến chứng hô hấp thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với sử dụng neostigmin [4]. KẾT LUẬN Sugammadex liều 2 mg/kg có tác dụng hóa giải giãn cơ nhanh sau phẫu thuật lồng ngực có nội soi hỗ trợ với thời gian đạt TOF > 0,7; 0,8 và 0,9 lần lượt là 2,04 ± 0,58 phút; 2,46 ± 0,66 phút và 2,86 ± 0,67 phút, thời gian rút ống NKQ 4,51 ± 0,63 phút. Hóa giải giãn cơ bằng sugammadex có tính an toàn cao, không tồn dư giãn cơ sau mổ, ít ảnh hưởng trên hô hấp và tuần hoàn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Võ Văn Hiển. Nghiên cứu phương pháp gây mê không sử dụng thuốc giãn cơ có đặt ống univent cho phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ. Luận án Tiến sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà Nội. 2017. 2. Abad-Gurumeta, Ripolles-Melchor, Casans-Frances et al. A systematic review of sugammadex vesus neostigmine for reversal of neuromuscular blockade. Anaesthesia. 2015, 70, pp.1441-1452. 3. C.H Martini, M Boon, R.F Bevers et al. Evaluation of surgical conditions during laparoscopic surgery in patients with moderate versus deep neuromuscular block. British Journal of Anaesthesia. 2014, 112 (3), pp.498-505. 4. Hyun Chul Cho, Jong Hwan Lee, Seung Cheol Lee et al. Use of sugammadex in lung cancer patients undergoing video-assisted thoracoscopic lobectomy. Korean Journal of Anesthesiology. 2017, 70 (4 ), pp.420-425. 5. Murphy G.S, Brull S.J. Residual neuromuscular block: Lessons unlearned. Part I: Definitions, incidence, and adverse physiologic effects of residual neuromuscular block. Anesth Analg. 2010, 111 (1), pp.120-128. 6. Sacan O, White P.F, Tufanogullari B et al. Sugammadex reversal of rocuronium-induced neuromuscular blockade: a comparison with neostigmine-glycopyrrolate and edrophonium- atropine. Anesth Analg. 2007, 104 (3), pp.569-574. 7. Sungur Ulke Z, Yavru A, Camci E et al. Rocuronium and sugammadex in patients with myasthenia gravis undergoing thymectomy. Acta Anaesthesiol Scand. 2013, 57 (6), pp.745-748. 8. Wu X, Oerding H, Liu J et al. Rocuronium blockade reversal with sugammadex vs. neostigmine: randomized study in Chinese and Caucasian subjects. BMC Anesthesiol. 2014, 14, p.53.