Đánh giá hiệu quả hóa giải giãn cơ bằng Sugammadex sau phẫu thuật nội soi ổ bụng

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 121 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HÓA GIẢI GIÃN CƠ BẰNG SUGAMMADEX SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG Ngô Văn ịnh*; Nguyễn Mạnh Cường*; Nguyễn ưu Phư ng huý* ặng Việt Dũng* Phạ Văn ông**; Nguyễn Trung Kiên* T M TẮT Mục tiêu: đánh giá hiệu quả và tác dụng không mong muốn khi hóa giải giãn cơ rocuronium bằng sugammadex sau phẫu thuật nội soi ổ bụng. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu trên 40 bệnh nhân phẫu thuật nội soi ổ bụng được gây mê toàn thể và sử dụng thuốc giãn cơ rocuronium. Theo dõi độ giãn cơ bằng máy TOF-scan. Sau khi kết thúc phẫu thuật, tiến hành hóa giải giãn cơ bằng sugammadex liều 2 mg/kg khi xuất hiện kích thích thứ 2 trong chuỗi 4 kích thích TOF (T2). Theo dõi TOF và các chỉ số huyết động (nhịp tim, huyết áp), hô hấp (SpO2, Vt, EtCO2, nhịp thở), đánh giá tác dụng phục hồi giãn cơ, sự hồi tỉnh, thời gian rút ống nội khí quản và các tác dụng không mong muốn khác. Kết quả: thời gian gây mê trung bình 200,71 ± 59,46 phút, liều rocuronium trung bình 106,96 ± 13,76 mg. Thời gian trung bình hồi phục giãn cơ từ T2 đến khi TOF đạt 0,5; 0,7; 0,9 lần lượt là 1,28 ± 0,35 phút, 1,81 ± 0,44 phút, 2,28 ± 0,50 phút. Sau tiêm sugammadex 6 phút, tất cả bệnh nhân đều có chỉ số TOF đạt 0,9; thời gian rút ống nội khí quản trung bình từ khi tiêm sugammadex 4,09 ± 0,67 phút, tất cả bệnh nhân đều rút được ống nội khí quản ngay sau phẫu thuật. 1 bệnh nhân (2,5%) xuất hiện đau đầu sau tiêm sugammadex, không trường hợp nào tái giãn cơ sau mổ, không phát hiện các tác dụng không mong muốn khác trên hệ tuần hoàn và hô hấp sau giải giãn cơ. Kết luận: hóa giải giãn cơ rocuronium sau phẫu thuật nội soi ổ bụng bằng sugammadex 2 mg/kg có hiệu quả tốt, tác dụng phục hồi giãn cơ nhanh, an toàn và ít ảnh hưởng trên hô hấp và tuần hoàn. * Từ khóa: Phẫu thuật nội soi ổ bụng; Rocuronium; Sugammadex; Hóa giải giãn cơ. Assessment of the Muscle Reversal Relaxation of Sugammadex after Laparoscopic Abdominal Surgery Summary Objectives: To evaluate the efficacy and undesirable effects of reversing neuromuscular blokade using sugammadex after laparoscopic abdominal surgery. Subjects and methods: A prospective study was conducted on 40 patients who underwent laparoscopic abdominal surgery under anesthesia using rocuronium. After operation, neuromuscular relaxant was reversed by sugammadex dose 2 mg/kg IV at the reappearance of the second twich in a TOF. Monitoring the hemodynamic (heart rate, blood pressure), respiratory (SpO2, Vt, EtCO2, raspiting rate) and assess reversing neuromuscular blockade, extubation time and other undesirable effects. Results: The mean duration * Bệnh viện Quân y 103 ** Bệnh viện Chợ Rẫy Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trung Kiên (drkien103@gmail.com) Ngày nhận bài: 02/04/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 21/05/2018 Ngày bài báo được đăng: 28/05/2018 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 122 of general anesthesia was 200.71 ± 59.46 minutes, and the average dose of rocuronium was 106.96 ± 13.76 mg. The recovery duration from T2 to achieve TOF ratio greater than 0.5; 0.7 and 0.9, were 1.28 ± 0.35 minutes, 1.81 ± 0.44 minutes and 2.28 ± 0.50 minutes, respectively. 6 minutes after sugammadex administration, all patients had a TOF score of 0.9; average duration of endotracheal extubation time was 4.09 ± 0.67 minutes; all patients were extubated endotracheal tube immediately after surgery. There was one patient with headache after sugammadex injection, no cases of postoperative recurrent muscle relaxation, no other side effects in the circulatory and respiration after muscle relaxation reversal . Conclusion: The neuromuscular blockade reversal by sugammadex dose 2 mg/kg after laparoscopi abdominal surgery had a good efficiency, fast muscle relaxation recovery effect, safety and little unwanted effect on respiration and circulation. * Keywords: Laparoscopic adbominal surgery; Rocuronium; Sugammadex; Muscle relaxation reversal. ĐẶT VẤN ĐỀ Trong gây mê cho phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng, thuốc giãn cơ có vai trò rất quan trọng trong quá trình đặt ống nội khí quản (NKQ) cũng như tối ưu hóa tầm nhìn và mở rộng phạm vi phẫu trường [1]. Tuy nhiên, nếu sử dụng giãn cơ, nhất là giãn cơ sâu tạo thuận lợi mở rộng phẫu trường cho PTNS, cần lưu tâm vấn đề tồn dư thuốc giãn cơ sau phẫu thuật. Theo thống kê, tỷ lệ tồn dư thuốc giãn cơ ở giai đoạn hồi tỉnh rất cao, khoảng 44 - 57% [2]. Tồn dư giãn cơ sau phẫu thuật có thể gây ra những biến chứng về hô hấp và tim mạch, khoảng 30% bệnh nhân (BN) được sử dụng thuốc giãn cơ có dấu hiệu suy giảm hoạt động chức năng hô hấp [2]. Việc đánh giá chính xác và đầy đủ về vấn đề tồn dư giãn cơ sau phẫu thuật cũng như giải giãn cơ sau gây mê toàn thân (nhất là giãn cơ sâu) có vai trò rất quan trọng [1]. Với sự ra đời của sugammadex, một loại thuốc hóa giải giãn cơ thế hệ mới, có tác dụng hồi phục nhanh và hiệu quả đối với thuốc giãn cơ rocuronium đã góp phần giảm tỷ lệ tồn dư giãn cơ sau mổ và mang lại an toàn cho BN. Ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về sử dụng sugammadex hóa giải giãn cơ trong PTNS ổ bụng. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: Đánh giá hiệu quả và tác dụng không mong muốn khi hóa giải giãn cơ rocuronium bằng sugammadex sau PTNS ổ bụng. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 40 BN mổ phiên, PTNS ổ bụng, ASA II-III, gây mê toàn thể sử dụng thuốc giãn cơ rocuronium, sau mổ giải giãn cơ bằng sugammadex, từ tháng 10 - 2017 đến 4 - 2018 tại Bệnh viện Quân y 103. - Tiêu chuẩn lựa chọn: BN ≥ 18 tuổi, đồng ý tham gia nghiên cứu. Có chỉ định vô cảm bằng gây mê NKQ, Mallampati I, II, tiên lượng có thể rút ống NKQ sớm sau gây mê. - Tiêu chuẩn loại trừ: BN từ chối tham gia nghiên cứu, suy gan, thận, dị ứng sugammadex. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 123 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Thử nghiệm lâm sàng tiến cứu, mô tả. Phương tiện nghiên cứu: máy thở Datex Omeda (Mỹ); máy theo dõi LifeScope đa chức năng theo dõi liên tục, ghi lại trên giấy kết quả điện tim, SpO2, nhịp thở, huyết áp (Hãng Nihon Kohden, Nhật Bản); máy theo dõi độ giãn cơ TOF-scan hoặc đồng hồ theo dõi thời gian TOF-watch; thuốc giãn cơ esmeron 10 mg/ml (Rocuronium) (Hãng Organon, Đức), sugammadex (Bridion) 200 mg/2 ml (Hãng MSD). 2. Phƣơng pháp tiến hành. - Chuẩn bị BN: + Khám trước mổ: giải thích về phương pháp vô cảm sẽ tiến hành để BN hiểu và hợp tác với thầy thuốc. Kiểm tra, đánh giá các xét nghiệm cận lâm sàng và đối chiếu với tiêu chuẩn lựa chọn BN. Kiểm tra, đánh giá các bệnh kèm theo, đặc biệt là bệnh tim mạch, hô hấp, nếu chưa ổn định cần điều trị theo chuyên khoa ổn định trước khi phẫu thuật. + Tại phòng mổ: đặt đường truyền tĩnh mạch với kim luồn 18G, theo dõi mạch, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và huyết áp trung bình, SpO2, tần số thở, điện tim. - Quy trình kỹ thuật: + Tiến hành vô cảm: lắp máy monitoring theo dõi mạch, huyết áp, SpO2, điện tim; lắp máy TOF-watch theo dõi kích thích thần kinh trụ tại vị trí cơ khép ngón cái. BN được gây mê theo phác đồ chung: khởi mê bằng fentanyl 3 µg/kg, propofol 2 - 2,5 mg/kg, chuẩn bị máy khi BN đã ngủ. Sau đó tiêm rocuronium 1 mg/kg, thông khí nhân tạo, chờ TOF về "0" tiến hành đặt NKQ. Duy trì mê: thông khí Vt 8 - 10 ml/kg, tần số 12 - 14 lần/phút, duy trì áp lực đường thở 12 - 16 cm H2O; EtCO2 25 - 35 mmHg; FGF 1,2 - 2 l/phút. Khi bơm hơi ổ bụng, điều chỉnh các thông số tăng từ từ cả Vt và tần số, giữ cho EtCO2 < 40 mmHg và áp lực đường thở < 30 cm H2O. Duy trì mê bằng servofluran. Rocuronium nhắc lại 0,5 mg/kg khi TOF ≥ 2 twitch (không tiêm nhắc lại lần cuối khi thời gian ước tính từ thời điểm dự kiến tiêm đến khi đóng bụng < 20 phút). + Tiến hành giải giãn cơ: BN sau phẫu thuật ngắt thuốc mê servofluran, sau đó tiếp tục được theo dõi TOF 15 giây/lần trong 60 phút. Giải giãn cơ bằng sugammadex liều 2 mg/kg, tại thời điểm TOF = 2. Tại phòng hồi tỉnh, đo TOF 15 giây/lần trong 20 phút đầu. Đánh giá thời gian hồi phục về TOF 0,5; 0,7; 0,9. Rút ống NKQ khi BN thoả mãn các tiêu chuẩn: tỉnh, tiếp xúc tốt, da và niêm mạc hồng, hồi phục phản xạ ho, khạc, hô hấp: tự thở đều 10 - 20 lần/phút; Vt > 5 ml/kg, tuần hoàn: huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg; nhịp tim ≥ 60 lần/phút. Chỉ số TOF ≥ 0,9; không có biến chứng sau mổ cần theo dõi. Rút ống NKQ khi có đủ tiêu chuẩn, chuyển BN sang phòng theo dõi sau gây mê, cho BN thở oxy qua mặt nạ 2 l/phút.. - Các chỉ tiêu theo dõi: + Các chỉ tiêu chung: tuổi, giới, chiều cao (cm), cân nặng (kg). + Đặc điểm phẫu thuật và vô cảm: phân loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật: tính từ lúc rạch da đến kết thúc phẫu thuật; TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 124 thời gian gây mê: tính từ lúc khởi mê đến kết thúc phẫu thuật, tổng liều rocuronium, sugammadex; đánh giá mức độ hài lòng của phẫu thuật viên: kết quả phỏng vấn phẫu thuật viên chính ngay sau khi kết thúc phẫu thuật, chia 2 mức độ, hài lòng khi cơ mềm tốt, thuận lợi cho phẫu thuật, chưa hài lòng khi cơ mềm vừa, khó khăn trong phẫu thuật + Đặc điểm hồi phục giãn cơ: thời gian từ liều giãn cơ cuối đến khi TOF đạt 0,5; 0,7 và 0,9. Giá trị TOF tại các thời điểm T0, T1, T2, T3, T4, T5, T6, T7, T8, T9, T10, T11, T12, T13, T14 tương ứng các thời điểm trước giải giãn cơ và sau giải giãn cơ 15 giây, 30 giây, 1 phút, 2 phút, 3 phút, 4 phút, 5 phút, 6 phút, 8 phút, 10 phút, 20 phút, 1 giờ, 12 giờ, 24 giờ. + Các tác dụng không mong muốn của sugammadex thông qua theo dõi điện tim đạo trình DII, huyết áp động mạch, tần số thở, SpO2, Vt, EtCO2 và các tác dụng không mong muốn khác: buồn nôn, nôn, tăng tiết, mạch chậm, rét run, khô miệng, đau đầu... * Xử lý số liệu; bằng phần mềm SPSS 22.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm chung BN nghiên cứu. - Đặc điểm BN: + Tuổi: 63,32 ± 11,15 năm. + Giới: nam/nữ = 22/18. + Chiều cao: 160,42 ± 6,80 cm. + Cân nặng: 53,32 ± 8,89 kg. - Bệnh kèm theo: + Tăng huyết áp: 6 BN (15%). + Đái tháo đường: 1 BN (2,5%). + Bệnh lý khác: 1 BN (2,5%). + Không: 32 BN (80%). - Các phẫu thuật thực hiện: + Cắt đoạn dạ dày: 16 BN (40%). + Cắt đoạn đại tràng: 11 BN (27,5%). + Cắt gan: 3 BN (7,5%). + Cắt túi mật: 6 BN (15%). + Cắt khối tá tụy: 4 BN (10%). - Thời gian gây mê: 200,71 ± 59,46 phút. - Thời gian phẫu thuật: 185,18 ± 59,83 phút. - Tổng lượng rocuronium: 106,96 ± 13,76 mg. - Số lần tiêm rocuronium: 4,11 ± 0,68. 2. Hiệu quả giải giãn cơ. - Thời gian đạt TOF ≥ 0,5: 1,28 ± 0,35 phút. - Thời gian đạt TOF ≥ 0,7: 1,81 ± 0,44 phút. - Thời gian đạt TOF ≥ 0,9: 2,28 ± 0,50 phút. - Thời gian rút ống NKQ: 4,09 ± 0,67 phút. - Thời gian tiêm giãn cơ lần cuối - rút ống NKQ: 32,86 ± 8,89 phút. - Mức độ hài lòng của phẫu thuật viên: 40 (100%). 3. Tác dụng không mong muốn. - Huyết áp, tần số tim, tần số thở, độ bão hòa oxy, áp lực CO2 cuối thì thở ra tại các thời điểm đều ổn định. - Các tác dụng không mong muốn khác: 1 trường hợp (2,5%) đau đầu . TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 125 BÀN LUẬN 1. Đặc điểm chung. Tuổi trung bình 63,32 ± 11,15 (cao nhất 82 tuổi), tương tự kết quả của Xinmin Wu và CS (2014) nghiên cứu tác dụng hóa giải giãn cơ của sugammadex và neostigmin: tuổi trung bình của nhóm sugammadex là 52,0 ± 10,3 tuổi [3]; nhưng cao hơn nghiên cứu của Neriman Gulec, Cafer Multu Sarikas, Ayse Nur Yeksan, Sibel Oba và CS (2015) so sánh tác dụng hóa giải giãn cơ rocuronium của sugammadex với neostigmin sau gây mê toàn thân bằng desflurane với nhóm hóa giải giãn cơ bằng neostigmin là 39,8 ± 11,84 tuổi, nhóm sugammadex là 41,85 ± 13,38 tuổi [4]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có nhiều BN cao tuổi, ở độ tuổi này, vấn đề gây mê hồi sức phải đặc biệt quan tâm đến những đặc điểm sinh lý, bệnh lý của người già như: chức năng sinh lý giảm, thể trạng yếu, kèm theo nhiều bệnh kết hợp. Vấn đề hồi phục chức năng các cơ hô hấp sẽ gặp nhiều khó khăn. Do vậy, việc đánh giá chính xác và đầy đủ vấn đề tồn dư giãn cơ sau phẫu thuật cũng như giải giãn cơ sau gây mê toàn thân (nhất là giãn cơ sâu) có vai trò rất quan trọng, góp phần không nhỏ cho sự thành công của phẫu thuật và an toàn cho BN. Tỷ lệ BN nam và nữ của chúng tôi tương đương, nghiên cứu của Neriman Gulec và CS (2015) so sánh tác dụng hóa giải giãn cơ rocuronium của sugammadex với neostigmin sau gây mê toàn thân bằng desfluran cũng cho nhận xét tương tự [4]. Chiều cao trung bình 160,42 ± 6,80 cm. Trọng lượng trung bình 53,32 ± 8,89 kg. Cả cân nặng và chiều cao trong nghiên cứu của chúng tôi đều thấp hơn rất nhiều so với của Xinmin Wu và CS (2014) nghiên cứu tác dụng hóa giải giãn cơ của sugammadex: cân nặng trung bình 62,8 ± 12,6 kg, chiều cao trung bình 163,8 ± 7,7 cm [3]. Điều này có thể giải thích do thể trạng người Việt Nam, do vậy liều thuốc đã điều chỉnh giảm để phù hợp với thể trạng BN. Nghiên cứu của chúng tôi đa số là phẫu thuật dạ dày, đại tràng. Phẫu thuật cắt túi mật và cắt khối tá tụy chiếm tỷ lệ nhỏ. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ các loại phẫu thuật (p > 0,05). Trong nghiên cứu, thời gian phẫu thuật trung bình 185,18 ± 59,83 phút (nhanh nhất 40 phút, lâu nhất 255 phút). Neriman Gulec và CS (2015) nghiên cứu so sánh tác dụng hóa giải giãn cơ rocuronium của sugammadex với neostigmin sau gây mê toàn thân bằng desflurane nhận xét thời gian phẫu thuật trung bình 105,47 ± 53,38 phút [4]. Điều này là do trong nghiên cứu chúng tôi có phẫu thuật cắt khối tá tụy, cắt đoạn dạ dày, đại tràng, là những loại phẫu thuật thường mất nhiều thời gian hơn. 2. Hiệu quả giải giãn cơ. Tổng liều rocuronium là 106,96 ± 13,76 mg, chúng tôi sử dụng rocuronium liều 1 mg/kg cân nặng khi khởi mê đặt ống NKQ. Rocuronium là thuốc giãn cơ không khử cực có cấu tạo khác Ach, tuy nhiên trong phân tử có 2 nhóm amino bậc 4 nên giúp thuốc ức chế quá trình truyền xung động thần kinh từ cúc tận cùng sang cơ xương bằng sự liên kết cạnh tranh với Ach tại các nAchR màng sau tiếp hợp [5]. Sử dụng rocuronium liều cao nên hiệu quả giãn cơ tốt hơn, nhất là trong PTNS đòi hỏi mức độ giãn cơ sâu, đạt đươc độ giãn cơ tốt nhất, TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 126 sâu nhất và ổn định trong phẫu thuật (T4/T1 = 0), nhằm giảm áp lực trong ổ bụng mà không ảnh hưởng đến vùng mổ và hạn chế những biến đổi về áp lực trong ổ bụng, gây ra hậu quả xấu trên huyết động. Ngoài ra, giãn cơ sâu tạo điều kiện cho kiểm soát đường thở và thông khí nhân tạo dễ dàng, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi nhất trong phẫu thuật đòi hỏi mềm cơ, đặc biệt là PTNS, giúp tối ưu hóa tầm nhìn và phạm vi phẫu trường. Do vậy, tất cả phẫu thuật viên trong nghiên cứu đều hài lòng. Thời gian hồi phục giãn cơ đến mức TOF > 0,5; 0,7; 0,9 lần lượt là 1,28 ± 0,35; 1,81 ± 0,44; 2,28 ± 0,50 phút, tương tự kết quả của Ozlem Sacan và CS: thời gian hồi phục giãn cơ của sugammadex là 107 ± 61 giây [6]. Bon-Wook Koo và CS: (2016) nghiên cứu tác dụng hóa giải giãn cơ của sugammadex sau PTNS cắt túi mật: thời gian hồi phục giãn cơ của sugamadex là 2,5 ± 1,3 phút [7]. Thời gian từ khi ngừng thuốc mê đến khi rút ống NKQ của nhóm sugammadex trong nghiên cứu của chúng tôi 4,09 ± 0,67 phút. Neriman Gulec, Cafer Multu Sarikas, Ayse Nur Yeksan, Sibel Oba và CS (2015) nghiên cứu so sánh tác dụng hóa giải giãn cơ rocuronium của sugammadex sau gây mê toàn thân bằng desflurane cũng cho nhận xét thời gian từ khi ngừng thuốc mê đến khi rút ống NKQ của nhóm sugammadex là 130,37 ± 109,1 giây [4]. Rõ ràng việc phát hiện ra cyclodextrin (sugammadex), loại thuốc thực sự hóa giải được giãn cơ ở mức độ sâu các thuốc giãn cơ không khử cực rất có giá trị, không chỉ mang lại hiệu quả về hóa giải giãn cơ, giúp rút ngắn thời gian giải giãn cơ, thời gian rút ống NKQ, thời gian hồi tỉnh. Sugammadex còn có giá trị đặc biệt trong những hoàn cảnh “không thể đặt được ống NKQ và không thể thông khí”. Thuốc đã được sử dụng trên BN ở một số nước. Hiện tại, trở ngại lớn đối với việc sử dụng sugammadex là chi phí; thuốc cũng không hóa giải được các thuốc giãn cơ khử cực (succinylcholin) và thuốc giãn cơ không khử cực nhân benzylisoquinolium (atracurium và mivacurium), do nó không tạo được phức hợp với chúng. 3. Tác dụng không mong muốn. Ảnh hưởng đến tuần hoàn: nhịp tim khi hóa giải giãn cơ bằng sugammadex đều ổn định hoặc biến đổi không đáng kể. Neriman Gulec và CS (2015) nghiên cứu so sánh tác dụng hóa giải giãn cơ rocuronium của sugammadex với neostigmin sau gây mê toàn thân bằng desflurane cũng cho nhận xét tương tự: nhịp tim ở nhóm neostigmin và atropin có xu hướng tăng lên trong khi ở nhóm sugammadex không thay đổi [4]. Các thuốc kháng cholinesteraza kích thích tim mạch có thể được ngăn ngừa bằng thuốc kháng cholinergic. Atropine có hoạt tính nhanh (1 phút), có thời gian từ 30 - 60 phút và vượt qua hàng rào máu-não (glycopyrolol không vượt qua hàng rào máu-não). Khi kết hợp với neostigmin (liều atropine bằng một nửa so với neostigmin) sẽ làm tăng nhịp tim ban đầu. Nhìn chung, huyết áp trung bình của nhóm sugammadex ổn định sau giải giãn cơ. Bon-Wook Koo và CS (2016) nghiên cứu tác dụng hóa giải giãn cơ của neostigmin và sugammadex sau PTNS cắt túi mật cũng cho nhận xét tương tự [7]. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 127 Ảnh hưởng đến hô hấp: tần số thở trung bình có biến đổi tại các thời điểm ngay sau giải giãn cơ theo xu hướng thở nhanh, tuy nhiên đều trong giới hạn bình thường. Độ bão hòa oxy máu mao mạch, độ bão hòa oxy giữa các thời điểm trước và sau giải giãn cơ thay đổi không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Sau giải giãn cơ, Sp02 tăng dần rồi ổn định, do BN hồi phục chức năng hô hấp và tần số thở ổn định hơn. 4. Tái giãn cơ sau giải giãn cơ. Không BN nào xảy ra tái giãn cơ sau giải giãn cơ, cao hơn kết quả của Neriman Gulec và CS (2015) nghiên cứu so sánh tác dụng hóa giải giãn cơ rocuronium của sugammadex với neostigmin sau gây mê toàn thân bằng desflurane ghi nhận ở nhóm neostigmin có 2 trường hợp (7,8%) tái giãn cơ [4]. Tái giãn cơ sau giải giãn cơ có thể xuất hiện khi một thuốc giãn cơ có thời gian tác dụng kéo dài được trung hòa bởi một thuốc kháng cholinesterase có thời gian tác dụng ngắn hơn tại thời điểm mức độ phong bế thần kinh cơ còn sâu. Biểu hiện lâm sàng sớm nhất là BN có vấn đề về hô hấp: sau giải giãn cơ, BN đang có tiến triển tốt về hô hấp, sau đó (khi hết thời gian tác dụng của thuốc kháng cholinesterase) suy hô hấp nhanh chóng với giảm bão hòa oxy nghiêm trọng kèm theo thay đổi về nhịp tim. Do thuốc kháng cholinesterase bị phân phối lại và chuyển hóa, nên nồng độ của nó giảm hẳn ở các tiếp hợp thần kinh cơ, trong khi nồng độ thuốc giãn cơ vẫn cao. Tác dụng này tăng trong điều kiện nhiễm toan hô hấp và suy giảm chức năng thận. Một trong những lý do nữa dẫn đến tái giãn cơ sau hóa giải giãn cơ là thói quen dùng liều cao thuốc kháng cholinesterase. Trong một báo cáo cho thấy hiện tượng tái giãn cơ sau dùng 2 liều neostigmin 2,5 mg liên tiếp cách nhau 5 phút để trung hòa thuốc giãn cơ trung bình (vecuronium, atracurium) [8]. Caldwell cũng thông báo trường hợp tái giãn cơ sau dùng neostigmin liều thấp hơn (40 µg/kg) để trung hòa vecuronium 0,1 mg/kg ở thời điểm 2 giờ sau khi dùng giãn cơ (TOF xấp xỉ 0,91), xảy ra ở 8/30 BN nghiên cứu [8]. Sử dụng thuốc sugammadex giải giãn cơ bằng cách bắt giữ phân tử tự do để tạo thành một phức hợp ổn định. Cấu trúc khoang có mặt của nhóm hydroxyl cực, tương tác giữa sugammadex và rocuronium phụ thuộc vào khoang cyclodextrin, kết quả hình thành một phức hợp hòa tan trong nước. Sugammadex tác động có hiệu quả bằng cách tạo thành các phức hợp rất chặt chẽ ở tỷ lệ 1:1 với chất làm giãn cơ aminosteroid (rocuronium > vecuronium > pancuronium). Các lực liên phân tử (van der Waals'), nhiệt động lực học) trái chiều và tương tác hydro nước làm cho phức hợp sugammadex-rocuronium rất chặt chẽ. Phức hợp sugammadex- rocuronium có tỷ lệ kết hợp rất cao (hằng số liên kết là 107 M-1) và tỷ lệ phân lập rất thấp. Ước tính, đối với mỗi 25 triệu phức hợp sugammadex-rocuronium, chỉ có một phức hợp tách ra. Chính vì vậy, hiệu quả hóa giải giãn cơ của sugammadex có tác dụng cao, không ghi nhận trường hợp nào tái giãn cơ sau phẫu thuật. 5. Tác dụng không mong muốn khác. Đau đầu gặp 1 BN (2,5%), không loại trừ nguyên nhân do CO2. Không BN nào tái giãn cơ sau giải giãn cơ, không BN TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 128 nào mạch chậm, buồn nôn, nôn, tăng tiết hay co thắt phế quản. Bon-Wook Koo và CS (2016) nghiên cứu tác dụng hóa giải giãn cơ của neostigmin và sugammadex sau PTNS cắt túi mật cũng cho nhận xét tương tự với 19/32 BN có biểu hiện khô miệng khi sử dụng hỗn hợp neostigmin và atropin hóa giải giãn cơ [7]. Nhóm sugammadex không có BN nào có tác dụng không mong muốn khác sau mổ. KẾT LUẬN Hóa giải giãn cơ rocuronium sau PTNS ổ bụng bằng sugammadex 2 mg/kg có hiệu quả tốt, tác dụng phục hồi giãn cơ nhanh, thời gian hồi phục giãn cơ tương đương với mức TOF > 0,9 là 2,28 ± 0,50 phút. Thời gian từ khi ngừng thuốc mê đến khi rút ống NKQ trong nghiên cứu 4,09 ± 0,67 phút. Thuốc sugammadex an toàn, ít ảnh hưởng đến tuần hoàn và hô hấp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Quốc Kính. Gây mê hồi sức cho PTNS. Nhà xuất bản Giáo dục. 2013. 2. Lê Văn Chung, Phạm Thị Lương, Trần Hoài Ngọc, Nguyễn Tấn Hưng và CS. Sử dụng sugammadex giải giãn cơ sâu trong gây mê hồi sức: kinh nghiệm 2 năm. 2017. 3. Wu X. Rocuronium blockade reversal with sugammadex and neostigmin randomized study in Chinese and Caucasian subjects. BMC Anesthesiology. 2014. 4. Neriman Gulec, C.M.S, Ayse Nur Yeksan, Sibel Oba. Comparison of decurarization using sugammadex and neostigmin after rocuronium during desflutan anesthesia. Arastirma Yazisi. 2015, pp.48-53. 5. Stourac P et al. Low-dose or high-dose rocuronium reversed with neostigmin or sugammadex for cesarean delivery anesthesia: A randomized controlled noninferiority trial of time to tracheal intubation and extubation. Anesth Analg. 2016, 122 (5), pp.1536-1545. 6. Ozlem Sacan, P.F.W, Burcu Tufanogullari, Kevin Klein. Sugammadex reversal of rocuronium-induced neuromuscular blockade: A comparison with neostigmin-glycopyrrolate and edrophonium-atropine. Anesthesia and Analgesia. 2007, 104, pp.569-574. 7. Bon-Wook Koo, A.-Y.O, Kwang-Suk Seo, Ji-Won Han, Ho-Seong Han, Yoo-Seok Yoon. Randomized clinical trial of moderate versus deep neuromuscular block for low pressure pneumoperitoneum during laparoscopic cholecystectomy. World Journal of Surgery. 2016. 8. Carron M et al. Laparoscopic surgery in a morbidly obese, high-risk cardiac patient: the benefits of deep neuromuscular block and sugammadex. Br J Anaesth. 2014, 113 (1), pp.186-187.