Đánh giá hiệu quả mặt nạ thanh quản Prosealtm trong gây mê - phẫu thuật nội soi cắt túi mật

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 1 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ MẶT NẠ THANH QUẢN PROSEALTM TRONG GÂY MÊ-PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT Nguyễn Thành*, Phan Tôn Ngọc Vũ**, Nguyễn Anh Tuấn**, Nguyễn Văn Chừng*** TÓM TẮT Mục tiêu: So sánh hiệu quả thông khí và tính ổn định huyết động giữa P-LMA và nội khí quản. Phương pháp nghiên cứu: ngẫu nhiên, tiền cứu, trên 102 bệnh nhân tuổi≥ 18, ASA I, II được chia thành hai nhóm cho P-LMA và NKQ, một cách nghẫu nhiên. Chọn P-LMA cỡ số 3 hoặc 4 tuỳ theo giới, NKQ số 7 cho nữ, số 8 cho nam. Thu thập các số liệu về: mạch, huyết áp tối đa (HATĐ), huyết áp tối thiểu (HATT), áp lực đường thở, SpO2 và ETCO2 trong và sau gây mê. Kết quả: Các thông số về thông khí và huyết động trong gây mê giữa P-LMA và NKQ là: SpO2 99,52 ± 0,38% và 99,52 ± 0,39%, ETCO2 38,14 ± 3,79 mmHg và 37,86 ± 4,18 mmHg, áp lực đường thở 18,11 ± 1,99 cmH2O và 21,32 ± 3,28 cmH2O, mạch 73,05 ± 1,78 l/ph và 77,59 ± 3,86 l/ph, HATĐ 114,53 ± 8,20mmHg và 120,60 ± 9,38mmHg, HATT 70,58 ± 5,00 mmHg và 73,12 ± 6,71 mmHg. Kết luận: Không có sự khác biệt về thông khí giữa hai nhóm, nhóm đặt P-LMA có huyết động ổn định hơn nhóm đặt NKQ. ABSTRACT EVALUATIVE OF EFFECTS OF P-LMA IN ANESTHEIA FOR LAPAROSCPOPIC CHOLECYSTECTOMY Nguyen Thanh, Phan Ton Ngoc Vu, Nguyen Anh Tuan, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 35 – 41 Objectives: to compare P-LMA with ETT with respect to pulmonary ventilation and hemodynamics stabilization. Methods: A prospective, randomized study, one hundred and two patients (≥18 age), ASA I,II scheduled for elective laparoscopic cholecystectomy were randomly assigned to P-LMA or ETT. P-LMA: male (size 4) and female (size 3), ETT: female (size 7), male (size 8). PR, SBP, DBP, airway pressure, SpO2 and ETCO2 were recorded during and after anesthesia. Results: Ventilation and hemodynamic parameters during anesthesia (mean±SD) for P-LMA and ETT were: SpO2 99.52 ± 0.38% & 99.52 ± 0.39%, ETCO2 38.14 ± 3.79 mmHg & 37.86 ± 4.18 mmHg, airway pressure 18.11 ± 1.99 cmH2O & 21.32 ± 3.28 cmH2O, PR 73.05 ± 1.78 times/m&77.59 ± 3.86 times/m, SBP 114.53 ± 8.20mmHg &120.60 ± 9.38mmHg, DBP 70.58 ± 5.00 mmHg & 73.12 ± 6.71 mmHg. Conclusions: Pulmonary Ventilation in P-LMA is as equally as ETT, but the use of the P-LMA for laparoscopic cholecystectomy during general anesthesia result in smaller hemodynamic change than ETT. ĐẶT VẤN ĐỀ Tỷ lệ bệnh đường mật nói chung, bệnh túi mật nói riêng chiếm một tỷ lệ cao trong dân số và ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ của người bệnh, giảm khả năng lao động. Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới nhằm tìm ra các yếu tố nguy cơ mắc bệnh, tỷ lệ bệnh trong cộng đồng và biện pháp phòng và điều trị bệnh (2,1). Ngày * Bệnh viện Đa khoa Bình Định ** Bệnh viện Đại học Y Dược Tp.HCM *** Đại học Y Dược Tp.HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 2 nay với kỹ thuật gây mê hiện đại và phẫu thuật nội soi đã giúp người bệnh chóng phục hồi sức khoẻ, giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị. Năm 1981 bác sĩ Archie Brain đã mô tả và thiết kế ra một loại phương tiện dùng trong gây mê được gọi là mặt nạ thanh quản cổ điển (LMA classic). LMA ưu điểm là duy trì thông khí tốt hơn mặt nạ mặt và ít xâm lấn hơn NKQ, nhưng vẫn còn một số nhược điểm như: Không chịu được áp lực cao khi thông khí áp lực dương và nguy cơ hít sặc cao Năm 2000 bác sĩ Archie Brain và cs cho ra đời một loại mặt nạ thanh quản mới có tên là mặt nạ thanh quản Proseal (P-LMA) có nhiều tính năng ưu việt hơn LMA cổ điển. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu sau: Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát - So sánh hiệu quả của mặt nạ thanh quản Proseal và NKQ trong gây mê phẫu thuật nội soi cắt túi mật Mục tiêu chuyên biệt - Khảo sát tính ổn định huyết động trong gây mê phẫu thuật. - Khảo sát sự biến đổi hô hấp qua thông số: SpO2, áp lực đường thở và PetCO2. - Đánh giá tai biến và biến chứng trong và sau phẫu thuật. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh - Tất cả các bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, có chỉ định gây mê để phẫu thuật nội soi cắt túi mật, ASA I và II. - Bệnh nhân chấp thuận phương pháp gây mê để mổ nội soi. Tiêu chuẩn loại trừ Do chống chỉ định của mặt nạ thanh quản (1,4,9,16,5) Chấn thương vùng hàm mặt, độ mở miệng 35 kg/m2), chấn thương vùng ngực, các khối u vùng hầu họng, bệnh nhân có tiền sử trào ngược dạ dày thực quản... Chống chỉ định đối với phẫu thuật nội soi (13,15) - Suy tim độ III trở lên theo phân loại của Hội tim mạch học New York (NYHA). - Bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim<6 tháng, hoặc đang điều trị nhồi máu cơ tim. - COPD độ III trở lên, bệnh nhân chấn thương so não, u não, khí phế thũng PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp Phương pháp tiến cứu, ngẫu nhiên. Cỡ mẫu: 102 bệnh nhân chia thành hai nhóm. - Nhóm I: 51 bệnh nhân được gây mê toàn thân với mặt nạ thanh quản Proseal. - Nhóm II: 51 bẹnh nhân được gây mê toàn thân với nội khí quản. Địa điểm và thời gian nghiên cứu - Số liệu được lấy tại phòng mổ của bệnh viện Đại học y dược TP Hồ Chí Minh - Thời gian thu thập số liệu bắt đầu từ tháng: 9/2006 - 2/2007. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Chuẩn bị dụng cụ, trang thiết bị và thuốc gây mê- hồi sức - Monitor NIHON KOHDEN BSM 2351K của Nhật Bản để theo dõi dấu hiệu sinh tồn. - Máy gây mê Blease của Anh và máy ABT 5100 của Ý. - Mặt nạ thanh quản Proseal số 3 hoặc số 4. Ống NKQ số 7 cho nữ, số 8 cho nam giới. - Đèn đặt NKQ, bơm, kim tiêm các loại, mỡ K-Y Lubricating Jelly. - Thuốc và dịch truyền dùng trong gây mê hồi sức: Propofol, Midazolam, Fentanyl, Rocuronium, Isoflurane, Sevoflurane, Adrenalin, Salbutamol, Atropine, Nifedipin, Depersolone, các loại dịch keo, dịch tinh thể, đường. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 3 Chuẩn bị bệnh nhân - Thăm khám tiền mê theo thường qui, kiểm tra các xét nghiệm cơ bản trước gây mê. - Kiểm tra xem có bệnh lý kèm theo, tiền sử dị ứng, đánh giá ASA. - Giải thích cho bệnh nhân và người nhà trước khi mổ. Phương thức tiến hành Tiền mê Trước khi tiến hành khởi mê 15-20 phút tiêm tĩnh mạch: Midazolam 0,05mg/kg + Fentanyl 1-2 mcg/kg. Khởi mê - Cho bệnh nhân thở dưỡng khí với oxy 100% trước khởi mê 3-5 phút. - Propofol tiêm tĩnh mạch liều 2,5mg/kg. - Fentanyl 2-3 mcg/kg, Rocuronium 0,6mg/kg. Khi dãn cơ đủ thời gian tác dụng thì tiến hành đặt P-LMA hoặc ống NKQ. Duy trì mê Ôxy và Isoflurane Thu thập các thông số - Mạch, huyết áp trước và sau khi đặt cũng như lúc rút mặt nạ thanh quản hoặc ống NKQ SpO2, PetCO2, thời gian đặt P-LMA và NKQ, thể tích khí bơm bóng mặt nạ thanh quản, thời gian gây mê và thời gian phẫu thuật. - Các tai biến, biến chứng như: Đầy hơi dạ dày, trào ngược, nấc cụt, co thắt thanh quản ho, khàn tiếng, đau họng, nôn mửa và buồn nôn xẩy ra trong và sau gây mê 24-48 giờ. Xử lý thống kê Sử dụng phần mềm SPSS 11.5 để xử lý số liệu. Các biến liên tục được biểu diễn bằng số trung bình + độ lệch chuẩn (TB±ĐLC). Kiểm định bang phép kiểm student T test. KẾT QUẢ Nghiên cứu 102 bệnh nhân mổ cắt túi mật nội soi dưới gây mê toàn diện qua mặt nạ thanh quản Proseal và NKQ, từ tháng 9/2006 đến tháng 2/2007 tại phòng mổ bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, chúng tôi thu được kết quả sau. Đặc điểm chung của bệnh nhân Tuổi Bảng 1: Phân bố bệnh theo tuổi. Tuổi Nhóm 18-40 41-60 61-80 ≥ 81 Trung bình P-LMA 19 (37,25%) 24 (47,05%) 8 (15,70%) 0 (0%) 46,62 ±12,48 NKQ 9 (17,64%) 28 (54,91%) 13 (25,49%) 1 (1,96%) 52,25 ±13,64 Chung 2 nhóm 28 (27,56%) 52 (50,98%) 21 (20,58%) 1 (0,98%) 50,44 ±13,14 Giới Tỷ lệ nam và nữ chung của 2 nhóm:- Nam /nữ:16 (15,68%) /86 (84,32%) Tỷ lệ đặt thành công của P-LMA. Đặt thành công lần 1: 90.5%, chung: 99%. Bảng 2: ASA và Mallampati ASA I ASA II Mallampati I Mallampa ti II Mallampa ti III Nhóm P-LMA 25 (48,02%) 26 (51,98%) 25 (48,02%) 23 (45,1%) 3 (6,88%) Nhóm NKQ 24 (47,06%) 27 (52,94%) 23 (45,1%) 26 (51,98%) 2 (2,93%) Các thuốc gây mê, thời gian đặt, thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật, chiều cao, cận nặng và chỉ số BMI. Bảng 3 P-LMA (n=51) NKQ (n=51) P TGĐ (giây) 20,2± 0,45 58,52 ±15,2 0,001 TGGM (phút) 63,40 ±24,43 63,51± 18,69 0,94 TGPT (phút) 43,98± 22,47 40,49 ±16,71 0,37 Midazolam (mg) 2,49 ±0,07 2,47± 0,15 0,93 Fentanyl (mcg) 216,17 ±29,07 226,47± 40,43 0,14 Propofol (mg) 117,84± 24,02 118,23 ±26,35 0,96 Rocuronium (mg) 34,07 ±7,39 34,17 ±7,00 0,39 Chiều cao (cm) 155,64± 12,84 155,27± 6,10 0,76 Cân nặng (kg) 55,38± 9,23 55,8 ±10,43 0,82 BMI (kg/m2) 23,04 ±3,80 24,12± 5,09 0,23 Nhóm Thời gian P-LMA (n=51) (mmHg) NKQ (n=51) (mmHg) P HATĐ trước đặt 1 phút 107,64±11,42 102,39±14,58 0,07 HATĐ sau đặt 1 phút 103,39±9,51 122,68±23,76 0,001 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 4 HATĐ trước rút 1 phút 124,39±14,63 127,80±16,27 0,32 HATĐ sau rút 1 phút 126,66±13,56 142,03±12,67 0,001 HATT trước đặt 1 phút 60,45±10,97 60,94±11,61 0,22 HATT sau đặt 1 phút 62,54±9,92 74,56±17,75 0,001 HATT trước rút 1 phút 74,76±9,17 75,04±8,52 0,93 HATT sau rút 1 phút 75,86±9,09 87,74±11,18 0,001 Mạch trước đặt 1 phút 75,41±11,59 75,31±12,80 0,96 Mạch sau đặt 1 phút 74,58±12,16 83,60±13,05 0,001 Mạch trước rút 1 phút 73,66±9,59 80,70±11,31 0,001 Mạch sau rút 1 phút 75,25±9,59 83,96±11,23 0,001 - Ghi chú: TGĐ (thời gian đặt), TGGM (thời gian gây mê), TGPT (thời gian phẫu thuật). Các chỉ số theo dõi về hô hấp Áp lực đường thở, SpO2, ETCO2 Bảng 4 P-LMA (n=51) NKQ (n=51) P Ap lực đường thở trước bơm hơi (cmH2O) (TB±ĐLC) 15,14 ± 0,74 16,27± 0,33 0,005 Ap lực đường thở sau bơm hơi (cmH2O) (TB±ĐLC) 18,92 ± 1,35 22,84 ± 1,82 0,002 SpO2 (%) 99,52 ± 0,38 99,52 ± 0,39 0,99 ETCO2 trước bơm hơi (mmHg) 33,14 ± 1,04 32,95 ± 2,18 0,24 ETCO2 sau bơm hơi (mmHg) 38,14 ± 3,79 37,86 ± 4,18 0,19 Các chỉ số theo dõi về tuần hoàn Huyết áp, mạch giữa nhóm P-LMA và NKQ: Bảng 5: So sánh HATĐ, HATT, mạch giữa hai nhóm. BIEÅU ÑOÀ HA 0 50 100 150 200 T1 T3 T5 T7 T9 T1 1 T1 3 T1 5 T1 7 T1 9 Thôøi gian (phuùt) H uy eát a ùp (m m H g) HATÑ-PLMA HATÑ-NKQ HATT-PLMA HATT-NKQ Biểu đồ 1: Đường biểu diễn HATĐ và HATT giữa hai nhóm - Ghi chú: HATT (huyết áp tối thiểu), HATĐ (huyết áp tối đa), T1 và T2 (thời gian trước và sau đặt 1 phút), T3 và T4 (thời gian trước và sau bơm hơi 1 phút), T18 và 19. (thời gian trước và sau rút 1 phút), T20 (thời gian sau rút 5 phút). Các tai biến, biến chứng Bảng 6: Các tai biến, biến chứng của hai nhóm. Các biến chứng P-LMA (n=51) NKQ (n=51) Co thắt thanh quản 2 (3,92%) 3 (5,88%) Tổn thương niêm mạc 3 (5,88%) 1 (1,96%) Ho 2 (3,92%) 15 (29,40%) Đau họng 3 (5,88%) 17 (33,33%) Khàn tiếng 0 (0%) 5 (9,80%) Nôn và buồn nôn 3 (5,88%) 5 (9,80%) Trào ngược 1 (1,96%) 0 (0%) Tỷ lệ tai biến, biến chứng: P-LMA: 14/51 (27,45%), NKQ: 46/51 (90,19%). p<0,05 Fisher’ Exact Test. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 5 BÀN LUẬN Về đặc điểm bệnh nhân Tỷ lệ bệnh túi mật nói chung, sỏi túi mật nói riêng chiếm một tỷ lệ cao trong dân số, thường gặp ở độ tuổi ngoài 40. Trong nhiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình ở nhóm P-LMA: 46,62 ± 12,48 (tuổi), NKQ: 52,25 ± 13,64 (tuổi), trong số này tỷ lệ viêm túi mật do sỏi chiếm chủ yếu (96%). Tuổi mắc bệnh thường tuổi từ 41 - 60 chiếm 50,98% trong nghiên cứu của chúng tôi, Simon Bar-Mei tuổi ngoài 40 chiếm 75%(1), Bateson với độ tuổi 40 - 60 chiếm 45 - 51%(2). Người ta nhận thấy tỷ lệ mắc bệnh gặp nhiều ở tuổi ngoài 40 là do tăng quá trình bão hoà Cholesterol, giảm tổng hợp axít mật và vận động của túi mật. Trong bệnh lý túi mật người ta nhận thấy nữ gặp nhiều hơn, chúng tôi gặp tỷ lệ nữ chiếm 84,32%, Bateson và các tác giả khác cũng nhận thấy tỷ lệ mắc bệnh gặp ở giới nữ nhiều hơn. Nguy cơ sỏi mật thường liên quan tới hormon nữ, dùng thuốc tránh thai và liệu pháp thay thế hormon. Trong quá trình thai kỳ làm tăng bài tiết Cholesterol, giảm tổng hợp axít mật, hormon Estrogen làm tăng tổng hợp Cholesterol tự do, làm giảm vận động túi mật và làm tăng lắng cặn bùn ở túi mật vào 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén. Ngoài ra người ta thấy tỷ lệ bệnh sỏi mật còn tăng ở những bệnh nhân có chỉ số BMI cao. Thuốc sử dụng trong gây mê Ngày nay có nhiều thuốc mê mới ra đời tạo điều kiện thuận lợi cho người làm công tác gây mê. Trong đó Propofol là thuốc mê tĩnh mạch được nhiều người ưa dùng vì tính chất khởi mê nhanh, tỉnh mê nhanh và êm dịu. Trong khởi mê mê để đặt LMA hoặc NKQ thì Propofol được coi như là một ‘tiêu chuẩn vàng’ được ưu tiên lựa chọn đầu tiên vì đạt được độ mê nhanh, mất các phản xạ mi mắt, mất các cử động và làm mềm cơ hàm, làm giảm phản xạ vùng hầu họng từ đó ngăn chặn hoặc làm giảm phản xạ đường hô hấp trong lúc đặt. Khi nghiên cứu so sánh khởi mê bằng Propofol và Sevoflurane thì Mary(12) nhận thấy rằng Propofol có thời gian đạt độ mê nhanh hơn, ngăn chặn các phản xạ đường hô hấp như: ho, co thắt thanh khí phế quản tốt hơn so với Sevoflurane, có thời gian và tỷ lệ đặt thành công cao hơn. Fun và Kwong(7) khi nghiên cứu so sánh giữa Propofol và Thiopental+ Atracurium cũng nhận thấy rằng Propofol đạt độ mê nhanh và tốt hơn, ngăn chặn các phản xạ đường hô hấp tốt hơn so với Thiopental phối hợp với Atracurim. Nhưng Propofol có nhược điểm là đau tại nơi tiêm, tụt huyết áp và mạch chậm, để giải quyết đau tại nơi tiêm người ta thường pha thêm Lidocaine vào Propofol lúc tiêm. Gây mê hiện đại là gây mê cân bằng gồm thuốc mê, giảm đau và dãn cơ, nhằm làm giảm liều lượng của mỗi thuốc và như vậy làm giảm độc tính của các thuốc đồng thời tạo điều kiện cho phẫu thuật viên thao tác dễ dàng. Liều lượng mỗi loại thuốc chúng tôi dùng là: Propofol 2.5mg/kg, Fentanyl 2-3mcg/kg, Rocuronium 0.6 mg/kg, liều lượng này cũng phù hợp với nghiên cứu của Fun(7) và Mary(12). Mặc dù Propofol có tính chất làm giảm các phản xạ đường hô hấp nhưng khi đặt NKQ người ta vẫn thấy các phản xạ này xẩy ra nhiều hơn so với đặt LMA, gây tăng huyết áp và mạch cũng nhiều hơn. Kỹ thuật đặt Phương pháp đặt P-LMA có 4 phương pháp và có thể đặt không dùng dãn cơ. Các phương pháp đặt bằng dụng cụ, ngón cái và ngón trỏ thì các tác giả thấy tỷ lệ đặt thành công là tương đương nhau, riêng đặt bằng dây dẫn GEB (gum elastic bougie) có tỷ lệ đặt thành công 100%(5). Đây là một phương pháp đặt tương đối đơn giản, có tỷ lệ thành công cao, trong nghiên cứu của chúng tôi dùng ngón trỏ có tỷ lệ thành công là 99%, khi nghiên cứu đặt LMA trên phẫu thuật nhi khoa của Nguyễn Văn Chừng và Võ Quang Nguyên Phổ có tỷ lệ đặt thành công là 97.67%(19), các nghiên cứu khác cũng có tỷ lệ đặt thành công cao tương tự như nghiên cứu của chúng tôi(1,16,5). Về thời gian đặt P-LMA nhanh hơn NKQ, thời gian đặt của chúng tôi đối với P-LMA là 20.2± Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 6 0.45 (giây), NKQ là 58.52 ±15.2 (giây), thời gian đặt giữa 2 nhóm khác biệt nhau có ý nghĩa thống kê với p<0.05. thời gian đặt của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Watson(16), Trần Thị Kiệm(16). Thời gian đặt nhanh sẽ phù hợp với những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch đi kèm vì ít gây rối loạn huyết động trong lúc đặt. Về thông khí Khi thông khí với P-LMA người ta nhận thấy áp lực đường thở vẫn nằm trong giới hạn và thường thấp hơn so với thông khí với NKQ. Ap lực đường thở trước khi bơm hơi trong nghiên cứu của chúng tôi với nhóm P-LMA là 15.14 ± 0.74 cmH2O, nhóm NKQ là16.27 ± 0.33 cmH2O, sau bơm hơi là 18.92 ± 1.35 cmH2O và 22.84 ± 1.82 cmH2O, nghiên cứu của Watson và Maltby(16) giữa P-LMA và NKQ thấy áp lực đường thở trước khi bơm hơi ở nhóm P-LMA thấp hơn nhóm NKQ (18 ± 5 cm H2O và 20±5 cm H2O) sau bơm hơi thì áp lực giữa hai nhóm tương đương nhau (25 ± 5 cm H2O), Watson(10) khi so sánh LMA cổ điển và NKQ thấy rằng áp lực đường thở của nhóm đặt LMA cổ điển thấp hơn ở cả thời điểm trước bơm hơi (16 ± 4 cm H2O và 17 ± 3 cm H2O), sau khi bơm hơi (21 ± 4 cm H2O và 23 ± 3 cm H2O). Như vậy áp lực đường thở trong nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả trên không khác biệt và đảm bảo áp lực trong quá trình thông khí. SpO2 trong cả 2 nhóm nghiên cứu của chúng tôi luôn luôn >95%, không gặp trường hợp nào SpO2<90%. Khi nghiên cứu so sánh giữa P-LMA và LMA cổ điển, SpO2 của hai nhóm là khác nhau không có ý nghĩa thống kê, tỷ lệ SpO2 < 90% khi nghiên cứu trên 3625 bệnh nhân gặp 2.1% ở LMA cổ điển và 2.6% ở P- LMA(1,4,9,16). Biến đổi ETCO2 trong nghiên cứu của chúng tôi nằm trong giới hạn cho phép, duy trì từ 27 mmHg - 45 mmHg, ETCO2 thường bắt đầu tăng ở phút thứ 10 sau bơm thán khí, tỷ lệ tăng theo thời gian. So sánh vơi một số tác giả như Maltby(16) ETCO2 trước bơm thán khí ở nhóm PLMA:31.00 ± 3.00 mmHg, nhóm NKQ 31.00 ± 4.00 mmHg, sau bơm thánh khí là 36.00 ± 4.00 mmHg và 37.00 ± 4.00 mmHg, Prerana(17) trước khi bơm thán khí nhóm P-LMA và NKQ là 29.40 ± 5.00 mmHg và 30.12 ± 4.22 mmHg, sau bơm là 37.50 ± 3.11mmHg và 38.30 ± 2.31 mmHg, của chúng tôi trước bơm thán khí là: 33.14 ± 1.04 mmHg và 32.95 ± 2.18 mmHg, sau bơm 38.14 ± 3.79 mmHg và 37.86 ± 4.18 mmHg, như vậy kết quả của chúng tôi tương tự như của tác giả trên. Người ta thấy rằng huyết áp tăng ngay khi ETCO2 bắt đầu tăng và sau đó có giảm ít nhưng vẫn còn cao hơn khi ETCO2 chưa tăng. Các chỉ số huyết động tăng là do khi ETCO2 tăng sẽ kích thích hệ giao cảm, Culle và Eger nghiên cứu trên người khoẻ mạnh tình nguyện cho thấy với PaCO2 từ 40-50mmHg gây ra tăng tần số tim 26%, thể tích nhát bóp tăng 11%, cung lượng tim tăng 32%, huyết áp động mạch trung bình tăng 10%, tổng sức cản ngoại vi giảm 14%(3). Do đó trong gây mê chúng ta nên duy trì ETCO2 ở mức bình thường để ít gây nên rối loạn huyết động. Về huyết động Anh hưởng trên huyết động trong quá trình đặt mặt nạ thanh quản so với các phương tiện khác đã được nhiều tác giả nghiên cứu tại các thời điểm và giai đoạn khác nhau. Chúng tôi nghiên cứu tại các thời điểm trước và sau khi đặt, khi bơm thán khí vào khoang phúc mạc và lúc rút. Nhận thấy tại thời điểm trước và sau khi đặt 1 và 5 phút ở nhóm P-LMA mạch và huyết áp ít biến đổi hơn, huyết áp tâm thu sau đặt 1 phút thấp hơn trước đặt ít (107.64 ± 11.42 mmHg và 103.39 ± 9.51 mmHg) mạch thì không khác nhau, sau 5 phút huyết áp xuống thấp hơn (98.06 ± 14.61 mmHg) do không có hoặc rất ít kích thích vùng hầu họng và ảnh hưởng của thuốc mê trong khi chưa có kích thích của phẫu thuật nên mạch và huyết áp giảm hơn trước đặt 1 phút. Ngược lại nhóm đặt NKQ thì huyết áp tâm thu sau đặt 1 phút cao hơn (102.39 ± 14.57 mmHg và 122.68 ± 23.76 mmHg), mạch cũng cao hơn (75.31 ± 12.8 l/phút và 83.6 ± 13.35l/phút), nhưng sau 5 phút không có khác biệt nhau. Người ta thấy rằng sự kích thích đường hô hấp trên trong quá Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 7 trình đặt NKQ gây nên đáp ứng của hệ thần kinh giao cảm – tuyến thượng thận (sympathoadrenal) thông qua các ổ thụ cảm bản thể ở vùng thanh quản, khí quản gây ra tăng huyết áp, tăng mạch, tăng nồng độ Catecholamine huyết thanh(13). Các tai biến, biến chứng Tỷ lệ các tai biến, biến chứng của hai nhóm là khác nhau, nhóm P-LMA có 14/51 (27.45%), nhóm NKQ có 46 /51 (90.19%), gồm các biến chứng sau: ho, đau họng, khàn tiếng, tổn thương niêm mạc họng, trong đó ho gặp nhiều nhất và chủ yếu gặp ở nhóm NKQ. Chúng tôi gặp ho ở nhóm P-LMA 2 (3.92%), NKQ15 (29.94%), Maltby(16) gặp 2 (4%) và 48 (87.27%), Ketchada gặp 3 (4.34%) và 36 (52.1%)(8). KẾT LUẬN Phương pháp gây mê sử dụng P-LMA là một phương pháp đơn giản, tỷ lệ đặt thành công cao. Kiểm soát thông khí tốt cho bệnh nhân trong quá trình gây mê và phẫu thuật, ít rối loạn huyết động tại các thời điểm như: sau đặt, sau bơm thán khí vào khoang phúc mạc và sau rút mặt nạ so với ống NKQ. Tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật ít hơn so với gây mê toàn diện qua ống NKQ. Tóm lại mặt nạ thanh quản có hiệu quả thay thế ống NKQ trong gây mê phẫu thuật nội soi cắt túi mật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bar-Meir S (2001). Gallstones: Prevalence, Diagnosis and Treatment. IMAJ ;3:pp 111-113. 2. Bateson MC (2000). Gallstones and cholecystectomy in modern Britain. Postgrad. Med. J. ;76;pp 700-703. 3. Brimacrombe J, Keller C (2000). The proseal laryngeal mask airway: a randomised, crossover study with the standard laryngeal mask airway in paralysed, anaesthetised patients. Anesthesiology ; 93; pp 104 –109. 4. Cook TM, Nolan JP, Verghese C, et al (2002). Randomized crossover comparision of the Proseal with the classic laryngeal mask airway in nonparalysed anesthetised patients. Br J Anesth; 90; pp 397–399. 5. Cook TM., Lee G, Nolan JP. (2005). The ProsealTM laryngeal mask airway: a review of the literature. Can J Anesth; 52 (7); pp739-760. 6. Howarh A, Brimacombe J, Keller C (2002). Gum elastic bougie guide insertion of the Proseal laryngeal mask airway.A new technique. Anaesth Intens Care; 30; pp 624 – 627. 7. James CF (1996). Pulmonary aspiration of gastric contents. Complication in Anesthesiology; Second Edition; pp 175-186. 8. Ketchada (2004). Postoperative throat discomfort after using LMA-ProsealTM versus Profile Soft-seal cuffTM for anesthesia in ambulatory gynecologic laparoscopy. A Thesis Submitted in Partial Fulfilment of the Requirements for the Degree of Master of Science in Health Development. 9. Kihara, Brimacombe J & et al (2003). Sex-Based ProSeal™ Laryngeal Mask Airway size selection: A randomised crossover study of anesthetised, paralysed male and female adult patients. Anesth Analg ; 97; pp 280–284. 10. Kwong F.K, Fun G.C (1999). Laryngeal mask airway insertion using Thiopental and low dose Atracurium: Acomparison Propofol. Canadian Journal of Anesthesia; 46 (7) ; pp 670-674. 11. Maltby JR, Beriault MT, Watson NC, Liepert DJ, Fick GH (2003). Lma-classic And Lma-Proseal are effective alternatives to endotracheal intubation for gynecologic laparoscopy. Can J Anaesth;50 (1) ;pp 5-10. 12. Mary.FM, Donal JB (1999). Propofol or Sevoflurane for laryngeal mask airway insertion. Canadian Journal of Anesthesia; 46 (4) ; pp 322-326 13. Montazari K., Naghibi Kh. and Hashemi S.J. (2004). Comparison Of Hemodynamic Changes After Insertion Of Laryngeal Mask Airway, Facemask and endotracheal intubation. Acta Medica Iranica; 42 (6) : pp 437-440. 14. Nguyễn Ngọc Anh (2002). Gây mê trong mổ nội soi ổ bụng. Bài giảng gây mê hồi sức tập II. Đại học y Hà nội, tr: 311-318. 15. Nguyễn Văn Chừng (2004). Gây mê hồi sức mổ nội soi ổ bụng. Gây mê hồi sức. Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, tr: 141 -148 16. Neilson C, Watson NC, Maltby JR, Micheal T, Fick GH (2002). The LMA-ProsealTM is an effective to tracheal intubation for laparoscopic cholescystetomy. Canadian Journal of Anaesthesia; 49; tr 857 – 862 17. Shroff PP., Kamath SK. (2006). Randomised comparative study between the proseal laryngeal mask airway and the endotracheal tube for laparoscopic surgery.The Internet Journal Of Anesthesiology. 11 (1) ; pp 5-10. 18. Trần Thị Kiệm, Nguyễn Quốc Anh và cs (2006). Nghiên cứu tác ndụng của phương pháp gây mê bằng Propofol và mask thanh quản trong phẫu thuật viêm tai-xương chũm. Kỷ yếu công trìng nghiên cứu khoa học-hội nghị gây mê toàn quốc; tr27-35. 19. Võ Quang Nguyên Phổ, Nguyễn Văn Chừng (2000). Sử dụng mặt nạ thanh quản cho gây mê trẻ em. Y học Tp Hồ Chí Minh, 4; tr: 53-58. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 8 GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT CẮT THẬN QUA NỘI SOI Trần Đỗ Anh Vũ*, Nguyễn Thị Bích Hồng*, Nguyễn Văn Chừng*, Hồ Minh Lê**, Trần Thị Ngọc Phượng** TÓM TẮT Mục tiêu: xác định các tai biến gây mê gây ra khi bơm thán khí vào phúc mạc trong cắt thận qua ngã nội soi. Thiết kế nghiên cứu: tiền cứu, cắt ngang. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 82 bệnh nhân ASA từ I – III, tuổi trung bình 47,8 ± 15,9 tuổi, được phẫu thuật chương trình cắt thận qua ngã nội soi ổ bụng hoặc sau phúc mạc, từ tháng 04/2005 đến tháng 04/2007 tại bệnh viện Bình Dân. Kết quả: nhịp tim và huyết áp trung bình tăng có ý nghĩa trong khoảng 10 phút đầu sau khi bơm hơi (p<0,05), sau đó dần trở về bình thường. PetCO2 tăng liên tục và đạt đến mức bình nguyên khoảng 30 phút sau khi bơm hơi. Toan hô hấp xuất hiện khoảng 30 – 45 phút sau bơm hơi (p<0,05). Có 11 trường hợp tràn khí dưới da. Phẫu thuật phải tạm dừng để tăng thải CO2 và tiếp tục lại khi đã điều chỉnh giảm mức thán khí. Ngoại trừ tràn khí dưới da, các trường hợp tăng PaCO2 có thể điều chỉnh bằng cách tăng thông khí phút lên khoảng 15% đến 25%. Kết luận: phẫu thuật nội soi cắt thận khá an toàn, xâm lấn tối thiểu. Tuy nhiên, trong lúc bơm hơi, cần phải kiểm soát thông khí để duy trì mức thán khí trong máu bình thường. ABSTRACT ANESTHESIA FOR LAPAROSCOPIC NEPHRECTOMY Tran Do Anh Vu, Ho Minh Le, Tran Thi Ngoc Phuong, Nguyen Thi Bich Hong, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 – 2008: 42 – 47 Background: Over the last decade laparoscopy has been popularized and become the procedure of choice for many disorders in various specialities, mainly because it is as effective as open surgery but is associated with a lower requirement for postoperative analgesia, decreased length of hospitalization, faster convalescence and better cosmetic results. With advances in instrumentation and increasing surgical experience many open urological procedures can be done laparoscopically. Objectives: the purpose of our study to determine anesthesia complications caused by peritoneal carbon dioxide (CO2) insufflation during laparoscopic nephrectomy. Study design: prospective, cross-sectional study. Patients and methods: 82 ASA physical status I – III patients, average 47.8 ± 15.9 yr, who underwent elective laparoscopic nephrectomy through intraperitoneal and retroperitoneal approach from 2005 Apr to 2007 Apr at Binh Dan hospital were studied. Results: heart rate and mean arterial blood pressure increased significantly within first 10 minutes of insufflation (p<0.05), and returned gradually at the baseline level. PetCO2 progressively increased to reach a plateau 30 minutes after peritoneal CO2 insufflation. Respiratory acidosis occurred 30 – 45 minutes after CO2 insufflation (p<0.05). There were 11 cases CO2 subcutaneous emphysema. Laparoscopy must be temporarily interrupted to allow CO2 elimination and can be resumed after correction of hypercarbia. Except * Đại học Y Dược Tp.HCM ** Bệnh viện Bình Dân Tp. HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 9 in CO2 subcutaneous emphysema, correction of increased PaCO2 can be achieved by 15% to 25% increase of minute ventilation. Conclusions: laparoscopic nephrectomy is rather safety and minimally invasive procedure. However, during peritoneal CO2 insufflation, controlled ventilation must be adjusted to maintain normocarbia. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt thận qua nội soi được thực hiện tại bệnh viện Bình Dân Tp.Hồ Chí Minh trong hơn 3 năm qua. Nghiên cứu cắt thận nội soi về phương diện gây mê hồi sức trong nước hầu như chưa được tiến hành. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu xác định các tai biến gây mê thường xảy ra trong phẫu thuật cắt thận qua ngã nội soi, đặc biệt là các rối loạn về kiềm toan xảy ra khi bơm thán khí vào phúc mạc. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu, cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu sử dụng phương pháp lấy mẫu liên tiếp trên các bệnh nhân nhập bệnh viện Bình Dân TP.Hồ Chí Minh, có chỉ định cắt thận do bệnh lý lành hoặc ác tính, được phẫu thuật qua ngã nội soi ổ bụng hoặc sau phúc mạc, bệnh nhân đồng ý và ký vào cam kết gây mê- phẫu thuật. Đánh giá bệnh nhân trước mổ Đánh giá bệnh nhân trước mổ gồm + Bệnh sử và khám lâm sàng: tổng trạng chung, chức năng tim mạch, hô hấp, bệnh đi kèm. + Cận lâm sàng: công thức máu, ion đồ máu, đường huyết, chức năng đông máu toàn bộ, chức năng gan, chức năng thận, X quang ngực thẳng. Đánh giá tình trạng tim mạch gồm ECG, siêu âm tim được làm theo chỉ định của bác sĩ tim mạch hoặc bác sĩ gây mê. + Đánh giá nguy cơ phẫu thuật theo ASA. Kỹ thuật gây mê hồi sức Tất cả các bệnh nhân đều được gây mê toàn diện qua ống nội khí quản, thông khí kiểm soát. Trước khi dẫn đầu gây mê, bệnh nhân được đặt một đường truyền tĩnh mạch kim 18G, dung dịch NaCl 0,9% hoặc Ringer Lactate. Các phương tiện kiểm báo + ECG 3 điện cực + Huyết áp tự động xâm lấn hoặc không xâm lấn. + Độ bão hòa oxy qua mạch nẩy (SpO2) + Phân áp CO2 trong khí thở ra (PetCO2) + Nồng độ khí mê isoflurane trong khí thở ra (etIso). Dẫn đầu gây mê được thực hiện với thuốc Midazolam 2mg, Fentanyl 1 – 3 mcg/kg, thuốc mê tĩnh mạch Propofol 1,5 – 2,5 mg/kg, thuốc dãn cơ Rocuronium (Esmeron) hoặc Atracurium (Tracrium). Duy trì gây mê bằng thuốc mê hô hấp Isoflurane với nồng độ khoảng 1,5 – 2 MAC và oxy. Trước khi bắt đầu phẫu thuật, cho thêm thuốc giảm đau Fentanyl 2 mcg/kg, sau đó Fentanyl được cho cách khoảng hoặc truyền liên tục tùy nhu cầu của bệnh nhân. Duy trì huyết áp ổn định trong khoảng 20% mức cơ bản của bệnh nhân. Bệnh nhân được thông khí kiểm soát với cài đặt ban đầu: thể tích khí lưu thông 10 ml/kg, tần số 12 lần/phút. Sau đó điều chỉnh máy thở để giữ cho PetCO2 trong khoảng 35 ± 5 mmHg. Sau khi dẫn đầu gây mê, 1 catheter được đặt ở vị trí động mạch quay để theo dõi huyết áp động mạch liên tục và lấy mẫu máu động mạch để phân tích khí máu. Giảm đau sau mổ bằng Paracetamol (Perfalgan 1g/100ml), phối hợp thêm Pethidine khi cần. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 10 Các biến số theo dõi và phân tích * Mạch, huyết áp: ngay trước khi khởi mê, trước khi bơm hơi và mỗi 10 phút sau bơm hơi. * Theo dõi PetCO2 trước khi bơm hơi và mỗi 10 phút sau bơm hơi. Duy trì PetCO2 trong khoảng 35 ± 5 mmHg. Chuyển sang phẫu thuật mở nếu PetCO2 không thể duy trì được ở mức dưới 60 mmHg và dự kiến phẫu thuật khó khăn còn phải kéo dài. * Các mẫu khí máu được phân tích ở các thời điểm: trước khi rạch da, sau bơm hơi CO2 khoảng 30 – 45 phút, và khoảng 60 phút sau ở phòng hồi tỉnh. * Thời gian nằm viện sau phẫu thuật. Tai biến tim mạch quanh mổ +Mạch: chậm dưới 60 lần/phút trên 5phút; nhanh trên 100 lần/phút trên 5 phút. +Huyết áp: tăng hoặc giảm hơn 30% mức cơ bản trên 5 phút +Loạn nhịp tim. +ST chênh > 1mm trên 5phút. +Nhồi máu cơ tim: phối hợp ECG và định lượng Troponin. Tai biến hô hấp quanh mổ +Co thắt thanh quản, phế quản. +Viêm phổi do hít dịch dạ dày trào ngược. +Suy hô hấp, viêm phổi, xẹp phổi. +Tràn khí dưới da, thuyên tắc khí. +Rối loạn thăng bằng kiềm toan. Xử lý và phân tích số liệu Các số liệu được xử lý bằng phần mềm phân tích thống kê SPSS 13.0 for Windows. Mức ý nghĩa trong toàn bộ nghiên cứu là p<0,05. KẾT QUẢ Từ tháng 04/2005 đến tháng 04/2007, tại bệnh viện Bình Dân, chúng tôi đã thực hiện gây mê phẫu thuật cho 82 trường hợp cắt thận nội soi, 47 cắt thận qua ngã nội soi sau phúc mạc (NSHL), 35 qua ngã nội soi ổ bụng (NSOB). Phân bố tuổi và ASA Đặc điểm Số trường hợp Nam 28 (34,1%) Giới Nữ 54 (65,9%) Tuổi 47,8 ± 15,9 tuổi (13 - 77) I 37 (45,1%) II 42 (51,2%) ASA III 3 (3,7%) Thời gian gây mê – phẫu thuật: 126,7 ± 40,0 phút (45 – 230 phút) Có 35 (42,7%) bệnh nhân được cắt thận qua NSOB và 47 (57,3%) qua ngã NSHL; bao gồm 50 (61%) trường hợp thận mất chức năng, 25 (30,5%) trường hợp bướu thận, 5 (6,1%) trường hợp thận đôi, 1 (1,2%) bướu niệu quản và 1 (1,2%) trường hợp u cực trên thận. Có 2 trường hợp chuyển mổ mở, 1 trường hợp tăng thán khí máu nặng không kiểm soát được do tràn khí dưới da, 1 trường hợp bướu thận dính nhiều. Tràn khí dưới da: 10 trường hợp trong nhóm NSHL, 1 trường hợp trong nhóm NSOB. Có 3 trường hợp tràn khí rất nhiều trong nhóm NSHL. Lượng máu mất: 90,8 ± 12,3 ml (10 – 700 ml) Thời gian hậu phẫu: 5,0 ± 1,4 ngày (3 – 8 ngày) Thay đổi mạch (M), huyết áp (HA) trung bình, PetCO2 giữa các thời điểm phẫu thuật Mạch (lần/phút) HA trung bình (mmHg) PetCO2 (mmHg) Trước bơm CO2 t0 73 ± 5 72 ± 6 37,9 ± 2,5 t10 80 ± 6* 93 ± 8* 39,0 ± 3,0 t20 75 ± 7 76 ± 6 41,7 ± 4,3 t30 74 ± 7 77 ± 6 45,7 ± 6,1* t40 72 ± 7 75 ± 7 50,7 ± 7,5* t50 78 ± 9 73 ± 7 51,5 ± 8,1* Bơm CO2 t60 80 ± 9* 73 ± 8 52,1 ± 9,0* t trước xả hơi 81 ± 8* 76 ± 6 52,8 ± 11,1* Sau bơm CO2 t sau xả hơi 75 ± 7 75 ± 7 51,4 ± 10,2* t 30ph 83 ± 8* 95 ± 8* Phòng hồi tỉnh t 90ph 82 ± 6* 76 ± 7 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 11 (*) : khác biệt có ý nghĩa so với mức cơ bản trước khi bơm hơi, p < 0,05. Với:.t0 là thời điểm trước khi bơm hơi .t10, t20, t30, t40, t50, t60: là các thời điểm mỗi 10 phút sau khi bơm hơi. .t trước xả hơi, t sau xả hơi: là thời điểm ngay trước và sau khi thoát hơi. .t30ph, t90ph: là thời điểm bệnh nhân ở phòng hồi tỉnh 30 và 90 phút sau khi bệnh nhân được đưa ra phòng hồi tỉnh. Rối loạn kiềm toan trong phẫu thuật Trước phẫu thuật Trong phẫu thuật Sau phẫu thuật pH 7,39 ± 0,04 7, 29 ± 0.07* 7,30 ± 0,08* PaCO2 (mmHg) 42,75 ± 4,52 56,13 ± 12,42* 54,94 ± 15,27* HCO3- (mmHg) 25,99 ± 1,80 25,65 ± 2,51 26,11 ± 2,79 (*) : khác biệt có ý nghĩa so với mức cơ bản trước khi phẫu thuật, p < 0,05. Biểu đồ 1: so sánh sự thay đổi PaCO2 trong các thời điểm phẫu thuật giữa NSHL và NSOB, p < 0,05. Biểu đồ 2: So sánh sự thay đổi pH trong các thời điểm phẫu thuật giữa NSHL và NSOB, p< 0,05. NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN Tình hình phẫu thuật nội soi cắt thận Trong thập niên 1990, không có khía cạnh nào của lĩnh vực ngoại khoa phát triển nhanh chóng hơn phẫu thuật nội soi ổ bụng. Phẫu thuật nội soi rõ ràng có nhiều ưu thế như giảm đáp ứng hệ thống thần kinh nội tiết, đường mổ nhỏ giúp hậu phẫu ít đau, bệnh nhân vận động sớm hơn, cải thiện chức năng và làm giảm tai biến hô hấp, và kết quả là giúp bệnh nhân sớm trở về hoạt động bình thường. Ngoài ra, những thao tác tối thiểu trên những cơ quan khác trong ổ bụng giúp giảm rõ ràng nguy cơ liệt ruột hậu phẫu và tạo lập sự dính ruột. Duy trì chức năng đường ruột không chỉ làm giảm thời gian nằm viện mà còn giúp cải thiện dinh dưỡng hậu phẫu. Những thuận lợi này giúp bệnh nhân hồi phục nhanh và giảm chi phí do giảm thời gian nằm viện và trở về cuộc sống bình thường sớm hơn. Trong thập niên cuối cùng của thế kỷ 20, phẫu thuật cắt thận qua nội soi ổ bụng, lúc đầu là cho bệnh lý thận lành tính và sau đó là bướu ác thận, dần được thế giới chấp nhận trong Niệu khoa(9). Thế giới + Clayman và cộng sự đã thực hiện ca cắt thận qua nội soi trong phúc mạc đầu tiên trên thế giới năm 1990. Ông cũng là người đầu tiên trên thế giới cắt thận-niệu quản qua nội soi ổ bụng(0). +Gaur, 1992 đã thực hiện cắt thận qua nội soi sau phúc mạc đầu tiên năm 1993(2). Việt Nam +N.H. Bắc và cộng sự, 2003, báo cáo hai trường hợp cắt thận qua nội soi ổ bụng trong phúc mạc do thận ứ nước mất chức năng(6). +V.L. Chuyên và cộng sự, 2004, đã báo cáo kinh nghiệm 40 trường hợp cắt thận qua nội soi trong phúc mạc cho nhiều loại bệnh lý thận(10). +N.P.C. Hoàng và cộng sự, 2005, báo cáo 24 trường hợp cắt thận nội soi sau phúc mạc cho các bệnh lý thận lành tính(7). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 12 Gây mê hồi sức trong phẫu thuật cắt thận qua nội soi Gây mê toàn diện qua nội khí quản, và thông khí kiểm soát là kỹ thuật an toàn nhất cho phẫu thuật nội soi có bơm hơi vào ổ bụng. Thay đổi huyết động trong phẫu thuật Bơm hơi vào phúc mạc với áp lực lớn hơn 10 mmHg gây ra thay đổi có ý nghĩa về mặt huyết động học. Các biểu hiện gồm có: giảm cung lượng tim, tăng huyết áp động mạch, tăng kháng lực mạch máu phổi và hệ thống. Nhịp tim không thay đổi hoặc chỉ tăng nhẹ. Giảm cung lượng tim tương ứng với tăng áp lực ổ bụng. Tuy nhiên cũng có báo cáo cung lượng tim không thay đổi trong lúc bơm hơi. Sự không nhất quán này có thể do sự khác biệt về tốc độ bơm CO2, áp lực ổ bụng, tư thế bệnh nhân, kỹ thuật sử dụng để đánh giá huyết động, kỹ thuật gây mê. Tuy nhiên hầu hết nghiên cứu đều nhận thấy cung lượng tim giảm khoảng 10 – 30% khi bơm hơi vào phúc mạc. Rối loạn về cung lượng tim khi bơm hơi được đánh giá bằng siêu âm tim qua thực quản, hoặc đo cung lượng tim bằng catheter động mạch phổi. Chúng tôi chưa thực hiện được việc đánh giá cung lượng tim của bệnh nhân do chưa đủ điều kiện. Trong nghiên cứu này, mạch và huyết áp trung bình tăng có ý nghĩa trong khoảng 10 phút đầu sau bơm hơi, cũng tương tự như một số báo cáo khác. Thay đổi này là do kích thích cơ học, sự gia tăng kháng lực mạch máu hệ thống, tăng hậu tải do các thay đổi về nội tiết như phóng thích catecholamines, hệ thống renin – angiotensin xảy ra khi bơm hơi. Sự gia tăng kháng lực mạch máu hệ thống cũng giải thích tại sao huyết áp vẫn tăng trong khi cung lượng tim lại giảm. Mạch và huyết áp tăng đột ngột rất bất lợi trên những bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim. Để giảm bớt tác dụng phụ do yếu tố cơ học và kháng lực mạch máu tăng khi bơm hơi, chúng tôi sử dụng phối hợp Fentanyl và tăng nồng độ thuốc mê isoflurane (tác dụng dãn mạch) hoặc thuốc dãn mạch như nicardipine. Hầu như tất cả các trường hợp huyết động trở về ổn định với Fentanyl và isoflurane phối hợp. Chỉ một số rất ít phải sử dụng nicardipine, đều là những bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh tăng huyết áp. Thay đổi về hô hấp và rối loạn thăng bằng kiềm toan quanh phẫu thuật Các nghiên cứu cho thấy rằng, khi không có sự kiện nào liên quan đến bơm CO2 phúc mạc, PaCO2 tăng dần và đạt tới bình nguyên khoảng 15 – 30 phút sau khi bơm dưới thông khí kiểm soát trong phẫu thuật nội soi phụ khoa ở tư thế Trendelenburg hoặc đầu cao trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi. Bất kỳ sự tăng có ý nghĩa nào của PaCO2 sau khoảng thời gian này đều phải được xem xét cẩn thận để tìm ra nguyên nhân độc lập hoặc liên quan đến CO2 như tràn khí dưới da. PetCO2 và SpO2 đủ để theo dõi PaCO2 và độ bão hòa oxy trong động mạch ở những bệnh nhân khỏe mạnh. Một số nghiên cứu cho thấy rằng PaCO2 và độ sai biệt giữa PaCO2 - PetCO2 tăng nhiều hơn ở những bệnh nhân ASA nhóm II và III hơn ở nhóm I, có thể do rối loạn chức năng tim phổi, giảm khả năng bài tiết CO2. Vì vậy, mẫu khí máu được lấy phân tích khi có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ, ngay cả khi PetCO2 bình thường. Trong nghiên cứu của chúng tôi, PetCO2 bắt đầu tăng có ý nghĩa 30 phút sau khi bơm hơi, và sau đó duy trì ở mức bình nguyên. PaCO2 tăng có ý nghĩa ở thời điểm 30 – 45 phút sau bơm hơi. Rối loạn về thăng bằng kiềm toan quanh phẫu thuật hầu hết là dạng toan hô hấp. Ơ thời điểm chúng tôi lấy mẫu khí máu để phân tích 60 phút sau ở phòng hồi tỉnh, các bệnh nhân có rối loạn toan hô hấp trong mổ, kết quả khí máu vẫn chưa trở về bình thường, trong khi các các dấu hiệu sinh tồn đã trở về bình thường. Chúng tôi thực hiện điều chỉnh tăng thể tích thông khí phút khoảng 15 – 25% khi bệnh nhân có tăng PetCO2. Đa số các trường hợp đều kiểm soát mức PetCO2 chấp nhận được, tuy nhiên với Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 13 các bệnh nhân bị tràn khí dưới da thì không thể đưa PetCO2 về bình thường được. Đối với các trường hợp này, chúng tôi đề nghị phẫu thuật viên tạm dừng phẫu thuật để tăng thải CO2, và phẫu thuật lại khi đã điều chỉnh PetCO2 xuống mức chấp nhận. Có 1 trường hợp chúng tôi không kiểm soát được PetCO2 sau khi đã tăng thải CO2 và thời gian phẫu thuật còn khá dài nên phải chuyển sang mổ mở(8,4). Trong nghiên cứu này, khi phân tích riêng nhóm NSHL và NSOB, chúng tôi nhận thấy biến chứng tăng thán khí trong máu xảy ra trong nhóm NSHL nhiều hơn, p <0,05. Vấn đề này có thể do trong điều kiện bình thường phúc mạc ít hấp thu thán khí. Có 3 trường hợp tràn khí dưới da rất nhiều, trong đó có 1 trường hợp pH = 7.03, PaCO2=109 mmHg sau 60 phút ở phòng hồi tỉnh, bệnh nhân này tỉnh lại rất chậm sau đó. Tràn khí dưới da lượng nhiều gây tăng thán khí máu nặng, tác động lên hệ thần kinh trung ương. Não rất nhạy cảm với sự thay đổi PCO2, tăng nhẹ CO2 gây ra ức chế trực tiếp vỏ não. Tăng ở mức cao hơn có thể gây kích thích vỏ não và những cơn động kinh. CO2 đầu tiên được sử dụng như một chất để gây mê bởi Leake và Waters năm 1928. CO2 gây ra tình trạng hôn mê ở khoảng áp lực 90 – 120 mmHg. CO2 đi qua hàng rào máu não, tác động lên chuyển hóa tế bào. Do đó, thay đổi PCO2 cũng gây ra thay đổi nhanh chóng pH dịch não tủy. CO2 là yếu tố rất quan trọng trong điều hòa lưu lượng máu não. Tương quan giữa lưu lượng máu não và PCO2 tuyến tính trong khoảng từ 20 – 100 mmHg, với dãn mạch tối đa vào khoảng 120 mmHg, mỗi 1 mmHg tăng lên của PCO2 trong khoảng từ 25 – 100 mmHg, lưu lượng máu não tăng 2 – 4%. Tăng CO2 làm giảm kháng lực mạch máu não, gây tăng lưu lượng máu não, tăng áp lực nội sọ(3,5). KẾT LUẬN Qua 82 trường hợp cắt thận qua ngã nội soi ổ bụng và nội soi sau phúc mạc cho các loại bệnh lý lành tính và ác tính, kết quả gây mê phẫu thuật đạt được là tương đối khả quan. Chỉ có 1 trường hợp bị tai biến do CO2 khá nặng nhưng sau đó bệnh nhân hồi phục tốt. Cắt thận qua ngã nội soi là một phẫu thuật khá an toàn và ít xâm lấn, giúp bệnh nhân hồi phục sớm hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, Dierks SM, Meretyk S, Darcy MD, Roemer FD et al (1991). Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol, 146: 278 – 282. 2. Gaur DD, Agarwal DK, Purohit KC (1993). Retroperitoneal nephrectomy: initial case report. J Urol,149: 103 – 105. 3. Halverson A, et al (1998). Evaluation of mechanism of increased intracranial pressure with insufflation. Surg Endosc, 12: 266 – 269. 4. Joris JL (2005). Anesthesia for Laparoscopic Surgery. In: Miller RD. Miller’s Anesthesia, volume 2, sixth edition, 2285 – 2299. Churchill Livingstone, Philadelphia. 5. Moncure M, et al (1999). Central nervous system metabolic and physiologic effects of laparoscopy. Am Surg, 65: 168 – 172. 6. Nguyễn Hoàng Bắc và cs (2003). Nhân hai trường hợp cắt thận qua nội soi ổ bụng do thận ứ nước mất chức năng. Ngoại khoa, 6: 52 – 54. 7. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Vũ Lê Chuyên và cs (2006). Cắt thận qua nội soi sau phúc mạc trong thận mất chức năng do bệnh lý lành tính. Số đặc biệt Hội nghị KHKT bệnh viện Bình Dân, Phụ bản của Tập 10, Số 1: 83 – 91. 8. Nguyễn văn Chừng (2004). Gây mê hồi sức để mổ nội soi ổ bụng. In: Nguyễn văn Chừng. Gây mê hồi sức, 141 – 146. Nxb Y học, Tp.HCM. 9. Portis AJ, Elnady M, and Clayman RV (2001). Laparoscopic radical / total nephrectomy: A decade of progress. J Endourol,15 (4) : 345 – 353. 10. Vũ Lê Chuyên (2004). Các kinh nghiệm từ 40 trường hợp cắt thận bệnh lý qua ngã nội soi ổ bụng. Tập san hội nghị nội soi và phẫu thuật nội soi, Đại học Y Dược TPHCM- Bệnh viện Hoàn Mỹ, 313-316. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 14 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 15