Đánh giá hiệu quả tái nhạy của phác đồ thuốc Chloroquine trong điều trị sốt rét Plasmodium Falciparum chưa biến chứng tại vùng sốt rét lưu hành nặng, khu vực MT-TN, 2005-2007

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ TÁI NHẠY CỦA PHÁC ĐỒ THUỐC CHLOROQUINE TRONG ĐIỀU TRỊ SỐT RÉT PLASMODIUM FALCIPARUM CHƯA BIẾN CHỨNG TẠI VÙNG SỐT RÉT LƯU HÀNH NẶNG, KHU VỰC MT-TN, 2005-2007 Huỳnh Hồng Quang*, Triệu Nguyên Trung*, Nguyễn Tấn Thoa* và cs., TÓM TẮT Giới thiệu: Sốt rét là bệnh truyền nhiễm đồng thời là kẻ giết người dẫn đầu ở các quốc gia đang phát triển ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới, đặc biệt châu Phi. Chloroquine được sử dụng hơn 60 năm qua trong phòng và điều trị sốt rét, kháng thuốc chloroquine đầu tiên xuất hiện ở Đông Nam Á và Nam Mỹ vào cuối những năm 1950 và cuối những năm 1970 lan sang các quốc gia châu Phi. Sự xuất hiện và lan rộng KSTSR kháng thuốc đe dọa đến thành quả PCSR. Các dẫn suất của artemisinin ra đời đã tác động rất lớn về mặt điều trị và chống kháng. Tuy nhiên, nếu không có biện pháp và hoạt động giám sát và điều chỉnh thường xuyên về hiệu lực thì việc đầu tư vào nghiên cứu phát minh ra thuốc mới sẽ rất lãng phí. Do vậy, song song với thử nghiệm lâm sàng một số thuốc sốt rét mới thì việc đánh giá hiệu quả của phác đồ một số thuốc sốt rét cổ điển cũng không kém phần quan trọng. Mục tiêu: Đánh giá lại hiệu quả phác đồ chloroquine 3 ngày trong điều trị sốt rét do P. falciparum chưa biến chứng. Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên tự chứng liên quan đến đánh giá đáp ứng của KSTSR P. falciparum về mặt lâm sàng và ký sinh trùng. Kết quả: Với phác đồ chloroquine, tỷ lệ đáp ứng lâm sàng và ký sinh trùng đầy đủ (ACPR) là 100% trong năm 2005 và 2007, riêng năm 2006, ACPR chỉ là 86,11%, trong đó LTF là 2,78%, ETF là 2,78. Tác dụng phụ không đáng kể và thoáng qua không cần xử trí về y tế. Kết luận: Chloroquine, là một thuốc an toàn, rẻ tiền cho điều trị sốt rét, qua thời gian dài ngưng sử dụng điều trị cho sốt rét P. falciparum nay tái nhạy lại ở Việt Nam như một chỉ điểm tốt. ABSTRACT ASSESSMENT OF CHLOROQUINE DRUG RESENSITIVITY EFFICACY FOR THE TREATMENT OF UNCOMPLICATED FALCIPARUM MALARIA IN HYPERENDEMIC AREAS, CENTRAL AND WEST HIGHLAND OF VIETNAM, 2005-2007 Huynh Hong Quang, Trieu Nguyen Trung, Nguyen Tan Thoa et al. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 - Supplement of No 4 - 2008: 19 - 27 Background: Malaria is a communicable disease and to be a leading killer of the developing countries in tropic and subtrropic areas, especially in Africa. Over 60 years after chloroquine was widely deployed in a global program to treat and control malaria; chloroquine resistance first emerged in Southeast Asia and South America in the late 1950s, and by the late 1970s, it had made its way to the African continents. The emergence and spread of drug-resistant malaria parasites is the major threat to effective malaria control. The artemisinin derivatives have had an important clinical impact both on the treatment and overcome of resistant falciparum malaria. Nevertheless, if measures are not applied to routine monitoring, the investment put into the development of new drugs will be squandered. Therefore, A few promising new antimalarials are being tested clinically, drugs tolerance and reestimating of efficacy of conventional drugs (chloroquine) as well that can be used in significantly important. * Viện Sốt rét KST-CT Quy Nhơn, Bộ Y tế Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Nghiên cứu Y học Objectives: To reassess the efficacy and safety of chloroquine (3 days course) for the treatment of uncomplicated P. falciparum malaria. Methods: We conducted a randomized clinical trial involving patients with uncomplicated P. falciparum malaria. The patients were treated with chloroquine regime and followed for 28 days to assess the antimalarial efficacy and safety of the drug by monitoring of clinical and parasitological parameters. Results: In analyse conducted according to the study protocol, the cumulative efficacy of chloroquine was ACPR of 100%, only in 2006 was ACPR 86.11%, LTF of 2.78%, ETF of 2.78%. Conclusions: Chloroquine, a safe and inexpensive treatment for malaria, is once again highly efficacious in Vietnam, particularly for uncomplicated falciparum malaria; malaria parasites that are clinically susceptible to chloroquine have returned to Vietnam, as predicted by molecular surveys. ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt rét là một bệnh xã hội quan trọng và đe dọa toàn cầu, nhất là các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới trên thế giới, song trong thời gian qua công tác PCSR cũng đã mang lại nhiều thành quả làm giảm mắc và hạ thấp tỷ lệ tử vong đáng kể, trong đó việc quản lý ca bệnh hiệu quả vẫn là một trong những động thái then chốt cho PCSR. Thành công của chiến lược này dựa trên khả năng sự thay đổi Chính sách thuốc quốc gia của Bộ Y tế theo từng giai đoạn nhằm cung cấp thuốc sốt rét (TSR) có hiệu quả cao. Do vậy, đòi hỏi Chương trình phòng chống sốt rét quốc gia (CTPCSRQG) và các Viện liên quan phải thường quy đánh giá hiệu lực TSR đang dùng và nghiên cứu thử nghiệm thuốc mới để cung cấp kịp thời và độ tin cậy cao, chỉ với những thông tin như thế, Bộ Y tế có thể bảo đảm rằng quản lý ca bệnh hiệu quả thông qua việc phát hiện hoặc dự báo những mô hình kháng thuốc thay đổi sớm, để từ đó thay đổi phù hợp cho Chính sách thuốc quốc gia. Chloroquine là một TSR cổ điển, rẻ tiền, tác dụng nhanh và giữ được tính bền vững về hiệu lực hơn 6 thập niên, nhưng thời gian qua đã biểu hiện kháng lan rộng do chủng KSTSR P. falciparum, theo báo cáo tổng thể từ Tổ chức y tế thế giới (WHO, 2005) cho biết chloroquine đã mất đi hiệu quả hầu hết các quốc gia có sốt rét trên thế giới. Do vậy, thuốc này không còn khuyến cáo và bị loại khỏi Danh mục thuốc thiết yếu cũng như Chính sách thuốc ở hơn 70 quốc gia, trong đó có Việt Nam vì tỷ lệ thất bại lâm sàng ký sinh trùng hơn 70%. Song gần đây, một số báo cáo trên thế giới cho thấy có sự phục hồi và tái nhạy trở lại với chloroquine do P. falciparum (châu Phi và các quốc gia trong tiểu vùng sông Mê Kông). Dù vậy, sự tái nhạy và phục hồi hiệu lực thuốc chloroquine đến đâu cũng nên được xác nhận, nhất là đánh giá hiệu lực cũng như xác định cơ chế phân tử kháng- nhạy của P. falciparum với chloroquine là điều cần thiết. Song song với thử nghiệm đánh giá hiệu lực một số TSR mới (đặc biệt nhóm ACTs_artemisinine-based combination) thì nghiên cứu sự tái nhạy của một số thuốc kinh điển (như chloroquine) là rất quan trọng để khẳng định thông qua số liệu chính xác và khuyến nghị cụ thể. Chính vì lẽ đó, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm: Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá hiệu quả điều trị phác đồ thuốc chloroquine 3 ngày trên bệnh nhân sốt rét P. falciparum chưa biến chứng, thông qua xác định tỷ lệ ETF, LTF, LPF và ACPR; Phân biệt tái phát và tái nhiễm thông qua phân tích kết quả PCR trên các mẫu thất bại điều trị. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Địa điểm và thời gian nghiên cứu - Thời gian: từ tháng 5/2005-12/2007. - Địa điểm: - xã Phước Chiến, huyện Thuận Bắc, tỉnh Ninh Thuận; xã Đăk Roong, huyện K’Bang, tỉnh Gia Lai. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Nghiên cứu Y học Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu theo đánh giá thử nghiệm lâm sàng tiến cứu tự chứng về đáp ứng lâm sàng và KSTSR trực tiếp trên bệnh nhân sốt rét do P.falcipparum chưa biến chứng. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tuổi từ 5-60 tuổi; Nhiễm đơn thuần loại KSTSR Plasmodium falciparum; MĐKSTSR trong máu ≥ 500 thể vô tính/µl máu; Nhiệt độ nách ≥ 37,5 °C hoặc nhiệt độ dưới lưỡi/ đại tràng ≥38 °C; Có khả năng nuốt và uống thuốc; chưa dùng loại TSR nào trước đó; Sẵn sàng phối hợp vào nghiên cứu trong suốt thời gian và lịch nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Ngoài khoảng tuổi trên ( 60 tuổi); Xuất hiện các dấu chứng cảnh báo dẫn đến SRAT theo tiêu chuẩn và định nghĩa WHO; Nhiễm phối hợp hoặc đơn nhiễm các loài khác P. falciparum; Suy dinh dưỡng nặng, phụ nữ có thai (test thử +), đang cho con bú, bệnh tâm thần; Có dấu hiệu sốt do các bệnh nhiễm trùng, bệnh mạn tính; Tiền sử mẫn cảm bất kỳ thành phần nào của thuốc nghiên cứu. Thuốc sử dụng trong nghiên cứu Thuốc điều trị sốt rét Thuốc chloroquine phosphate 250mg do CTDP trong nước cung cấp. Chloroquine phosphate: viên nén 250mg (150mg base) với liều chỉ định 3 ngày liên tục: Ngày thứ nhất (D0): liều 10 mg base/ kg thể trọng; Ngày thứ hai (D1): liều 10 mg base/ kg thể trọng; Ngày thứ ba (D2): liều 5 mg base/ kg thể trọng. Thuốc dùng đồng thời và cấm dùng Điều trị triệu chứng sốt đặc biệt quan trọng ở trẻ em nhỏ, nên áp dụng các biện pháp hạ nhiệt cơ học (lau mát), trước khi cho TSR, nếu sốt ≥ 38°C cho phép dùng Acetaminophen. Phân loại đánh giá hiệu quả điều trị Phân loại đánh giá hiệu quả điều trị theo tiêu chuẩn WHO (Classification of treatment outcomes WHO-2005, 2007) Thất bại điều trị sớm (ETF_Early Treatment Failure) Có xuất hiện các dấu chứng của sốt rét nguy hiểm hoặc nghiêm trọng vào ngày D1, D2 hoặc D3, kèm có mặt KSTSR trong máu; KSTSR vào ngày D2 cao hơn D0 bất kể thân nhiệt; Xuất hiện KSTSR trong máu vào ngày D3 đi kèm thân nhiệt ≥ 37,5ºC; KSTSR trong máu vào ngày D3 ≥ 25% so với MĐKSTSR ngày D0. Thất bại điều trị muộn (LTF_Late Treatment Failure) Xuất hiện các dấu chứng sốt rét nặng và nguy hiểm vào bất kỳ ngày nào từ D4 đến D28 với sự có mặt của KSTSR trong máu, không có tiêu chuẩn nào của ETF trước đó; Có mặt KSTSR trong máu và thân nhiệt ≥ 37.5ºC hoặc có tiền sử sốt trong vùng sốt rét lan truyền thấp đến trung bình ở bất kỳ ngày nào từ D4 đến D28, không có bất kỳ dấu hiệu nào của ETF trước đó; Thất bại ký sinh trùng muộn (LPF_Late Parasitological Failure) Có mặt KSTSR trong máu vào bất kỳ ngày nào từ D7 đến D28 và thân nhiệt < 37,5ºC, không có bất kỳ tiêu chuẩn nào của ETF và LCF trước đó. Đáp ứng lâm sàng, KST đầy đủ (ACPR_Adequate Clinical and Parasitological Response) Không có xuất hiện KSTSR trong máu vào D28, bất luận nhiệt độ nách thế nào và không có bất kỳ tiêu chuẩn nào của ETF, LCF và LPF trước đó. Phân tích về gen học của ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc Vì nghiên cứu tiến hành tại vùng sốt rét lưu hành nặng, khó tránh khỏi sự tái nhiễm khi nghiên cứu theo dõi trong thời gian dài. Do đó, phải thực hiện để phân biệt giữa tái phát (cùng dòng KSTSR) và tái nhiễm (khác dòng KSTSR), phân tích kiểu gen dựa trên đa dạng di truyền của những kiểu gen KSTSR như SMP1, SMP2 và GLURP (msp1, msp2 và glurp). Dữ liệu kiểu gen Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Nghiên cứu Y học các dòng KSTSR trước và sau được so sánh với nhau theo cặp. Phân tích số liệu Số liệu thu thập đựợc tổng hợp và phân tích theo chương trình EPI-INFO 6.0 và bảng Excelsheet của WHO, 2007. Các khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu Thử nghiệm hiệu lực của phác đồ điều trị nên được tiến hành dưới sự giám sát trực tiếp của các cán bộ chuyên nhiệm, tất cả thời điểm, tính an toàn và sự bồi hoàn phải luôn đảm bảo cho bệnh nhân. Cam kết của đối tượng nghiên cứu, đề tài được sự chấp thuận Hội đồng y đức Bộ y tế. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Hiệu quả điều trị của phác đồ chloroquin đối với sốt rét do P. falciparum Bảng 1: Đặc điểm chung về bệnh nhân nghiên cứu qua các năm gía trị Thông số 2005 2006 2007 Số ca nghiên cứu (n = 85) 18 36 31 Nam (39) 11 16 12 Giới tính Nữ (46) 7 20 19 Tuổi TB (trung bình) 23,80 ± 11,50 29,90 ± 16,30 20,20 ± 15,00 Số ngày sốt T.bình trước điều trị 1,30 ± 0,80 1,90 ± 1,00 3,10 ± 1,10 Cân nặng trung bình 36,60 ± 9,90 39,20 ± 10,00 43,70 ± 14,30 Nhiệt độ trung bình trước điều trị 38,20 ± 0,80 38,60 ± 1,00 38.30 ± 0,70 MĐKST trung bình ngày Do 12.247 ± 12.104 19.293 ± 16.568 6.522 ± 5.859 Các thông số về gioiứ tính, tuổi, cân nặng, nhiệt độ trung bình trước khi điều trị không có sự khác biệt giữa 3 năm; MĐKSTSR trung bình Do dao động từ 5.859-16.568 KSTSR/µl máu. Bảng 2: Hiệu quả phác đồ chloroquine với sốt rét do P. falciparum Giá trị CHỈ SỐ năm 2005 năm 2006 năm 2007 Tổng số ca nghiên cứu (n = 85) n = 18 n = 36 n = 31 ACPR 18 31 86,11% 30 Thất bại điều trị (TF*) chung 0 5 13,89% 0 - LPF 0 4 11,11% 0 - LCF 0 0 0 0 h iỆ u lỰ c - ETF 0 1 2,78% 0 *TF: Treatment failure (thất bại điều trị) Theo dõi test invivo 28 ngày, số ca nghiên cứu năm 2005 và 2007 toàn bộ 49 bệnh nhân đều đáp ứng đầy đủ về mặt lâm sàng và ký sinh trùng ACPR là 100%, riêng năm 2006 có 86,11% bệnh nhân mắc sốt rét P. falciparum đáp ứng (ACPR) với chloroquin và tỷ lệ thất bại chung là 13,89% thất bại điều trị, trong đó LPF (11,11%) và ETF thấp hơn với 2,78%. Song, trong số 5 ca thất bại điều trị (LPF và ETF) ở năm 2006, qua phân tích bằng kỹ thuật PCR nhằm xác định chính xác, cho thấy: Từ 4 ca LPF thì có đến 3 ca tái nhiễm (re- infection) ở đây là cả P. falciparum + P. vivax (tất cả đều khác kiểu gen ở ngày D0), 1 trường hợp còn lại là tái phát (recrudesscence); Riêng 1 ca mà chúng tôi đánh giá là ETF thì qua PCR cho kết quả tái phát (recrudescence) thật sự với biểu hiện cùng kiểu gen ngày D0; Như vậy, tỷ lệ thất bại điều trị thật sự chỉ còn là 2 trường hợp do tái phát (2/36; 5,56%), trong đó 1 ca (2,78%) là ETF và 1 ca (2,78%) là LPF; 3 ca còn lại trước đây đánh giá LPF thì PCR cho kết quả tái nhiễm (8,33%) nên không tính vào là thất bại điều trị. Kết quả phân tích PCR một số trường hợp thất bại điều trị chloroquine Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Nghiên cứu Y học Hình 1: Kết quả điện di của bênh nhân tái phát Hình 2: Kết quả điện di của bệnh nhân tái nhiễm Phân tích hiệu lực phác đồ chloroquine đối với P. falciparum chi tiết Hiệu lực cắt KSTSR của phác đồ chloroquine chi tiết Qua theo dõi sự đáp ứng của chloroquin với P. falciparum các điểm nghiên cứu, kết quả chỉ ra thời gian cắt KSTSR trung bình lần lượt là 55,.0 ± 25,30; 64,30 ± 14,90 và 44,10 ± 12,90 và trung bình chung là 51,13 ± 17,70 giờ; sau 24 giờ MĐKST giảm lần lượt 48,97% và 73,41%, sau 48 MĐKST giảm 96,70%-98,62% và sau 72 giờ MĐKST giảm 100%. Bảng 3: Thời gian sạch KSTSR theo dõi chi tiết sau mỗi 12 giờ GÍA TRỊ CHỈ SỐ 2005 2006 2007 Tổng số ca nghiên cứu n =18 n = 36 n = 31 MSP1 MSP2 GLURP Marker 100bp M Do D28 Do D28 Do D28 Do D28 Do D28 Do D28 M K R FC IC Glu MSP1 MSP2 GLURP Marker 100bp M Do D28 Do D28 Do D28 Do D28 Do D28 Do D28 M R K IC FC Glu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Nghiên cứu Y học GÍA TRỊ CHỈ SỐ 2005 2006 2007 (n = 85) Thời gian sạch KSTSR trung bình PCT*(giờ) 55,00 ± 25,30 64,30 ± 14,90 44,10 ± 12,90 Tỷ lệ sạch KSTSR trung bình sau 12 giờ 4,30 % 31,17% 44,68% Tỷ lệ sạch KSTSR trung bình sau 24 giờ 48,97% √ 73,41% Tỷ lệ sạch KSTSR trung bình sau 36 giờ 70,18% 88,47% 94,83% Tỷ lệ sạch KSTSR trung bình sau 48 giờ 96,70% √ 98,62% Tỷ lệ sạch KSTSR trung bình sau 60 giờ 99,50% 98,12% 99,69% Tỷ lệ sạch KSTSR trung bình sau 72 giờ 100% 100% 100% * PCT: Parasite Clearance Time √: số liệu không được ghi nhận do không theo dõi đủ Biểu đồ 1: Biểu diễn sự cắt KSTSR của chloroquin với P. falciparum, 2005-2007 Hiệu lực cắt sốt của phác đồ chloroquine với P. falciparum chi tiết Bảng 4: Hiệu lực cắt sốt của chloroquine chi tiết theo mỗi 12 giờ GÍA TRỊ CHỈ SỐ Năm 2005 Năm 2006 Năm 2007 Tổng số ca nghiên cứu (n = 85) n = 18 n = 36 n = 31 Thời gian cắt sốt trung bình FCT (giờ) 20,90 ± 10,70 27,10 ± 16,30 26,0 ± 9,00 Tỷ lệ bệnh nhân cắt sốt sau 12 giờ 55,60% 36,10% 19,35% Tỷ lệ bệnh nhân cắt sốt sau 24 giờ 77,80% 66,67% 58,06% Tỷ lệ bệnh nhân cắt sốt sau 36 giờ 94,00% 75,00% 93,55% Tỷ lệ bệnh nhân cắt sốt sau 48 giờ 100% 94,44% 100% Tỷ lệ bệnh nhân cắt sốt sau 60 giờ 100% 100% 100% * FCT: Fever Clearance Time Tất cả 85 bệnh nhân nghiên cứu đều cải thiện về mặt lâm sàng, đặc biệt là cắt sốt nhanh, thời gian cắt sốt lần lượt là 20,90 ± 10,70; 27,10 ± 16,30; 26,0 ± 9,00 giờ. Thời gian cắt sốt trung bình là 24,70 ± 12,0 giờ, tỷ lệ cắt sốt tỷ lệ thuận theo thời gian mỗi 12 giờ và sau 48-60 giờ, chloroquine cắt sốt hoàn toàn 100%. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 12h 24h 36h 48h 60h 2005 2006 2007 Biểu đồ 2: Biểu diễn cắt sốt chloroquine với sốt rét do P.falciparum, 2005-2007 Tác dụng phụ của phác đồ chloroquine đối với sốt rét do P.falciparum Trên lâm sàng chưa ghi nhận xuất hiện các tác dụng phụ nghiêm trọng do dùng phác đồ chloroquine đường uống 3 ngày liên tục, một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân khi uống có xuất hiện triệu chứng nhẹ như buồn nôn, chóng mặt (2 ca; 2,35%), các triệu chứng tự hết sau khi dừng thuốc 1 ngày. BÀN LUẬN Năm 1945 chloroquin chính thức được đưa vào sử dụng điều trị sốt rét trên thế giới, năm 1957 Thái Lan là nước đầu tiên thông báo đã phát hiện ca sốt rét P. falciparum kháng chloroquin tại biên giới Cambodia và Thái Lan, tiếp theo đó, P. falciparum kháng chloroquin cũng được phát hiện (1959) ở biên giới Colombia và Venezuela(3); trường hợp đầu tiên phát hiện (1961) bệnh nhân sốt rét P. falciparum ở Việt Nam kháng với chloroquine tại Nha Trang do Powell, Brewer và Alving báo cáo năm1961). Kể từ đó, P. falciparum kháng thuốc chloroquine tăng cao tại một số vùng trọng điểm sốt rét trong khu vực miền Trung-Tây Nguyên, từ 30-55% (1976-1984) đến 55-90% (1985-1996) (T. N. Trung và cs.,1996). 0 2 0 4 0 6 0 8 0 10 0 12 h 2 4 h 3 6 h 4 8 h 6 0 h 7 2 h 8 4 h 9 6 h 2005 2006 2007 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Nghiên cứu Y học Hiệu quả phác đồ chloroquine với sốt rét do P. falciparum chưa biến chứng Chloroquine là một thuốc sốt rét cổ điển, hiệu lực bền vững và thời gian bán hủy tương đối (3-5 ngày), khuyếch tán vào mô cơ thể rất tốt. Với tổng liều điều trị 25 mgbase/ kg chloroquine, liệu trình 3 ngày liên tiếp trên bệnh nhân sốt rét chưa biến chứng do P. falciparum và được theo dõi lịch trình 28 ngày. Theo dõi test invivo 28 ngày từ 2005-2007, kết quả ghi nhận rằng năm 2005 và 2007, toàn bộ 49 bệnh nhân đều đáp ứng đầy đủ về mặt lâm sàng và ký sinh trùng (ACPR) là 100%, trong khi đó năm 2006 theo dõi đủ 36 trường hợp chỉ có 86,11% bệnh nhân sốt rét P. falciparum đáp ứng ACPR với chloroquin và còn lại 3/36 (5.56%) thất bại điều trị chung do tái phát, trong đó LPF (2.78%) và ETF (2,78%) sau khi đã kiểm định bằng kỹ thuật PCR xác định ca nào tái phát thật sự hay tái nhiễm (hình 1 và 2, bảng 2). Ưu điểm của kỹ thuật PCR ở đây đã giúp phân định rõ ràng trong nghiên cứu này đâu là tái nhiễm và đâu là tái phát để đánh giá chính xác tỷ lệ thất bại điều trị chung, cũng như tỷ lệ ETF, LPF, LCF, ACPR một cách thấu đáo. So sánh với số liệu ở một số điểm nghiên cứu khác ở khu vực miền Trung-Tây Nguyên giai đoạn từ 1982-1998 (tỷ lệ kháng 35,29- 79,41%) thì mức độ kháng chloroquin của P. falciparum trong nghiên cứu này có thấp hơn rất nhiều lần. Điều này có thể do một thời gian dài Chương trình PCSR quốc gia ngưng sử dụng TSR loại chloroquine gần 20 năm qua để điều trị P. falciparum mà chỉ dùng chúng trong mục đích dự phòng hoặc điều trị sốt rét cho P. vivax thì tình trạng giảm áp lực thuốc (drug pressure) lại tăng lên với P. falciparum và vì thế thuốc chloroquine có thể tái nhạy trở lại. Song song với nghiên cứu của chúng tôi một số nghiên cứu của tác giả khác cũng cho kết quả tương tự: chẳng hạn, tỷ lệ ACPR của chloroquine với P. falciparum ở xã Thanh, Quảng Trị là 77,1%, LPF là 12,9%, LCF là 7,1% và ETF là 2,9% do nhóm nghiên cứu của Viện sốt rét KST-CT TƯ công bố hoặc nghiên cứu ở Malawi, một quốc gia có tỷ lệ sốt rét rất cao và tình trạng đa kháng thuốc diễn biến phức tạp thì (sau 15 năm ngừng sử dụng) khi thử lại chloroquine cho biết tỷ lệ ACPR là 99,10%(3,5) hoặc ACPR tại vùng LHSR nặng Thái Lan là 89,90-92,15% hoặc 94,32% ở Cambodia(9,7); một số nghiên cứu khác trên in vitro cũng tỏ ra đáp ứng nhạy(1,7). Phân tích chi tiết diễn tiến giảm sốt và cắt ký sinh trùng P. falciparum do chloroquine (bảng 3 và 4), chúng tôi nhận thấy sự đáp ứng chloroquin của P. falciparum tại các điểm nghiên cứu rất tốt, cụ thể thời gian sạch KSTSR trung bình lần lượt 3 năm (2005-2006-2007) là 55,0 ± 25,30; 64,30 ± 14,90 và 44,10 ± 12,90 giờ và trung bình chung là 51,13 ± 17,70 giờ (nghĩa là chưa đến 3 ngày đã sạch KSTSR); cụ thể là sau 24 giờ MĐKSTSR giảm lần lượt 48,97% và 73,41%, sau 48 MĐKST giảm 96,70%-98,62% và sau 72 giờ MĐKST giảm 100%. Tất cả 85 bệnh nhân nghiên cứu đều cải thiện về mặt lâm sàng, thời gian cắt sốt lần lượt là 20,90 ± 10,70; 27,10 ± 16,30; 26,0 ± 9,00 giờ và thời gian cắt sốt trung bình là 24,70 ± 12,0 giờ, cắt sốt tỷ lệ thuận theo thời gian, sau 48- 60 giờ thì cắt sốt hoàn toàn 100%. Mặc dù tỷ lệ KSTSR P. falciparum kháng chloroquine hiện nay ở mức độ thấp hơn so với cách nay gần 20 năm, song chúng tôi e rằng đây là hiện tượng tái nhạy nhưng “không bền vững” vì những lý do: (1) qua các nghiên cứu trong và ngoài nước dù có tỷ lệ ACPR cao song vẫn còn một tỷ lệ nhỏ thất bại, đặc biệt tỷ lệ ETF dao động từ 2,10-7,12%(3) và trong nghiên cứu này ETF là 2,78%, sẽ rất nguy hiểm nếu dùng lại rộng rãi điều trị cho sốt rét do P. falciparum ở những vùng LHSR như thế sẽ thực sự không an toàn cho bệnh nhân, bởi lẽ gen kháng thuốc dù thế nào chăng nữa cũng đã tồn tại và điểm đột biến phân tử kháng thuốc trong loài đơn bào này sẽ phục hồi là không tránh khỏi; (2) tỷ lệ giảm kháng thuốc của chloroquine có thể thay đổi theo mức độ lan truyền của bệnh tại vùng đó. Chẳng hạn, ở châu Phi có những nơi mà tỷ lệ lan truyền cao thì hầu hết nhiễm sốt rét sẽ là sự phối Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Nghiên cứu Y học hợp di truyền (genetical mix), điều này cho phép sự cạnh tranh bên trong vật chủ giữa các dòng ký sinh trùng với các mức độ khác nhau về thích ứng. Ngược lại, nơi mà tỷ lệ lan truyền thấp, thì hầu hết nhiễm sốt rét là đặc trưng chỉ 1 dòng đơn thuần và phân biệt với các dòng khác hoặc kiểu gen của P. falciparum có thể trội hơn. Dưới những điều kiện như vậy, cơ hội để cạnh tranh trực tiếp giữa các KSTSR nhạy và kháng chloroquine có thể hạn chế, cho phép KSTSR kháng vẫn tiếp tục duy trì trong quần thể sau khi ngừng dùng chloroquine. Chính vì lẽ đó, chúng ta nên nhân rộng nghiên cứu như thế tại nhiều vùng hơn nữa và diện lan truyền vùng từ trung bình đến cao, để từ đó mới đánh giá xác đáng trong một phạm vi vùng và đưa ra quyết định nên dùng lại chloroquine cho vùng nào và vùng nào không được dùng! Hiện tượng giảm tỷ lệ kháng với chloroquine của P. falciparum, lần đầu tiên ở khu vực miền Trung–Tây Nguyên phát hiện tại Đăk Lăk (1998), lúc đó tỷ lệ kháng RII/RIII là 2,13% (tương tự ETF), đến nay (2005-2006) nghiên cứu này cho tỷ lệ ETF 2,78% cũng không phải là giảm, điều này càng củng cố cho nhận định của chúng tôi là sự hiện hiện các marker phân tử kháng (resistance-chloroquine) hiện tồn tại trong một tỷ lệ dao động 2-3% và thời gian dài, mặt khác WHO cũng đưa ra lời khuyên nếu thuốc chloroquine tái nhạy trở lại trên nhiều vùng, liên vùng trên thế giới thì mới xem xét(7) và WHO cũng đưa ra tiêu chuẩn khuyến cáo rất nghiêm ngặt nếu tỷ lệ thất bại điều trị của một TSR từ 5- 10% thì cũng nên thay đổi phác đồ (WHO, 2006, 2007). Do những lý do thích đáng và nguy cơ tái kháng cao, chúng ta không nên áp dụng đơn trị liệu chloroquine điều trị cho bệnh nhân sốt rét P. falciparum lại là điều tất nhiên. Chloroquine một lần nữa khẳng định hiệu lực thuốc rất cao quay trở lại với sốt rét Việt Nam gần 20 năm ngưng sử dụng.Trong nghiên cứu này, tỷ lệ thất bại xảy ra chỉ 2/36 (5,56%), trong đó LPF và ETF đều là 2,78%, song nếu tính tổng số 85 bệnh nhân trong 3 năm thì tỷ lệ thất bại chỉ 2/85 (2,35%) và đặc biệt năm gần nhất 2007 nhạy với tỷ lệ ACPR tối đa 100% qua 31 ca nghiên cứu. KSTSR P. falciparum tái nhạy về mặt lâm sàng cũng như về mặt KSTSR như thể là một chỉ điểm (marker) phân tử tiềm năng, sự chuyển đổi nhanh chóng quần thể KSTSR P. falciparum đáp ứng lại với thuốc chloroquine nói lên vấn đề kháng thuốc chloroquine không phải biến mất hoàn toàn khi chúng ta dừng không sử dụng nó. Vả lại, bằng chứng phân tử của kháng chloroquine vẫn còn phổ biến ở một nước láng giềng Việt Nam (Lào, Cambodia, Trung Quốc), sẽ tái kháng nhanh chóng nếu chloroquine đơn trị liệu được dùng lại thường quy để điều trị. Giám sát và kiểm tra các chỉ điểm phân tử KSTSR đối với chloroquine nên thực hiện trong khi đang dùng phác đồ phối hợp thuốc khác như ACTs nên đầu tư và thực hiện thường xuyên. Nếu thật sự, P. falciparum nhạy lại cả khu vực hoặc vùng, chloroquine có thể giới thiệu dùng lại phối hợp với các thuốc khác (có thể là dạng CBCs_Chloroquine Based Combinations) để ngăn ngừa hiện tượng tái kháng. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Qua theo dõi test invivo 28 ngày với phác đồ chloroquine với 85 bệnh nhân được theo dõi đầy đủ liệu trình, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: Về hiệu quả phác đồ điều trị Hiệu quả phác đồ của thuốc chloroquine với P. falciparum từ 2005-2007 được đánh giá thông qua các thông số lâm sàng, ký sinh trùng và xác định lại PCR cho tỷ lệ ACPR từ 86,11% (2006)- 100% (2007), riêng năm 2006 có tỷ lệ LPF là 2,78% và ETF 2,78%. Dù tái nhạy, chúng ta không nên khuyến cáo dùng chloroquine trở lại vì các vấn đề tái kháng cũng như marker tồn tại; song, bản thân chloroquine có thể sẽ là một thành phần trong một công thức thuốc phối hợp thế hệ mới trong tương lai. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Nghiên cứu Y học Về độ an toàn các phác đồ Tác dụng phụ của phác đồ không đáng kể, nếu có chỉ là thoáng qua, tự chấm dứt sau khi cắt thuốc. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Djimde A, Doumbo OK, Cortese JF, et al. (2001). A molecular marker for chloroquine-resistant falciparum malaria. N Engl J Med; 344:257-263. 2. Đặng Văn Phúc, Triệu Nguyên Trung và cs., (2005). Đánh giá KSTSR kháng thuốc và hiệu lực phác đồ điều trị tại hai điểm sốt rét lưu hành nặng ở miền Trung-Tây Nguyên, 2003-2004. KYCTNCKH Viện sốt rét- KST- CT quy Nhơn, 2001-2006. 3. Kublin JG, Cortese JF, Njunju EM, et al (2003). Reemergence of chloroquine-sensitive Plasmodium falciparum malaria after cessation of chloroquine use in Malawi. J Infect Dis 87:1870- 1875. 4. Liu DQ, Liu RJ, Ren DX, et al (1995). Changes in the resistance of Plasmodium falciparum to chloroquine in Hainan, China. Bull. World Health Organ. 1995;73:483-486. 5. Mita T, Kaneko A, Lum JK et al (2006). Recovery of chloroquine sensitivity and low prevalence of the Plasmodium falciparum chloroquine resistance transporter gene mutation K76T following the discontinuance of chloroquine use in Malawi. Am J Trop Med Hyg; 68:413-415. 6. Mulindwahz et al., (2002). Resistance patterns of Plasmodium falciparum malaria to chloroquine in Kampala, Uganda. East African medical journal. ISSN 0012-835X vol. 79, no3, pp. 115- 119. 7. T.N. Trung, H.H.Quang, David T.M.E et al., (2001). Treatment of falciparum malaria in Vietnamese children: the need for combination therapyand optimised dosage regimes”. Anals of paediatrics tropical medicine, University of Western Australia, 2-7. 8. Triệu Nguyên Trung, Nguyễn Ngọc San, Đặng Văn Phúc, Nguyễn Quốc Típ, Huỳnh Hồng Quang và cs. (1999). Diễn biến ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc và hiệu lực các phác đồ điều trị ở khu vực miền Trung- Tây Nguyên, 1996-2000. KYCTNCKH Viện sốt rét- KST- CT TƯ 1996-2000. 9. Wellems TE, Plowe CV (2001). Chloroquine-resistant malaria. J Infect Dis; 184:770-776. 10. WHO (2006). The threat of resistance to artemisinine derivaties. Artemisinine monotherapy, pp. 13-17. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Nghiên cứu Y học