Đánh giá hiệu quả tê cạnh cột sống trong giảm đau sau mổ lồng ngực và chấn thương ngực gãy nhiều xương sườn

236 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ TÊ CẠNH CỘT SỐNG TRONG GIẢM ĐAU SAU MỔ LỒNG NGỰC VÀ CHẤN THƯƠNG NGỰC GÃY NHIỀU XƯƠNG SƯỜN Nguyễn Trung Thành*, Huỳnh Vĩnh Phúc*, Lê Đình Trà Mân*, Nguyễn Thị Thanh** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả giảm đau của tê cạnh cột sống trong phẫu thuật lồng ngực và chấn thương ngực gãy nhiều xương sườn thưc hiện tại khoa PTGMHS bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 3/2007-10/2008. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu Kết quả nghiên cứu: Qua 28 trường hợp tê cạnh cột sống để giảm đau trong chấn thương ngực gãy nhiều xương sườn và sau mổ lồng ngực chúng tôi nhận thấy kỹ thuật này dễ thực hiện với tỉ lệ thành công cao (thành công 27, 96,4%) và đạt hiệu quả giảm đau tốt (2,7 ± 1,6 điểm khi nghỉ và 4 ± 1,7 điểm khi ho đối với sau tê 1 giờ; và 2,2 ± 1,4 khi nghỉ, 3,3 ± 1,8 điểm khi ho theo thang điểm VAS); 17 trường hợp dùng thêm 1-2 loại thuốc giảm đau (64,9%), 1 trường hợp phải kết hợp 3 loại thuốc giảm đau (3,7%) và 9 trường hợp không dùng thêm thuốc giảm đau khác (33,3%). Không tai biến nào được ghi nhận do ngộ độc thuốc tê hay do việc thực hiện thủ thuật gây ra. Kết luận: Tê cạnh cột sống là phương pháp đơn giản và an toàn giúp giảm đau hiệu quả ở bệnh nhân sau mổ lồng ngực, đặc biệt ở bệnh nhân chấn thương ngực gãy nhiều xương sườn. Từ đó cải thiện chức năng hô hấp nhằm rút ngắn thời gian điều trị tại bệnh viện và giảm chi chí điều trị. Từ khóa: Sử dụng máy cell-saver trong phẫu thuật. ABSTRACT EVALUATION OF EFFICACY OF PARAVERTEBRAL BLOCK ANALGIESIA IN POST- THORACOTOMY AND THORACIC TRAUMATIC PATIENTS WITH MULTIPLE RIB FRACTURE Nguyen Trung Thanh, Huynh Vinh Phuc, Le Dinh Tra Man, Nguyen Thi Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 – 2009: 236 - 240 Purpose: To evaluate the effectiveness of analgiesia of paravertebral block in post-thoracotomy and thoracic traumatic patients with multiple rib fracture at anesthesia department of Nhân Dân Gia Định hospital from March 2007 to October 2008. Method: Prospective case series. Results: Of 28 cases, we found that paravertebral technique was a simple method with high successful rate (27, 96.4%) and effective analgiesia (pain scores at rest and during coughing of 1 hour after the initial injection were 2.7 ± 1.6 and 4 ± 1.7; and of 4 hour after the initial injection were 2.2 ± 1.4 and 3.3 ± 1.8, respectively); 17 cases need 1 or 2 other analgiesics (64.9%), one case need the combination of three kinds of analgiesics (3.7%), and 9 cases need not to be used any another pain killer. There was no complication to be found in our study. Conclusion: Our results have shown that paravertebral technique is a simple, safe and effective method in providing continuous pain relief in post-thoracotomy, especially in thoracic traumatic patients with *Bệnh viện Nhân Dân Gia Định ** Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Địa chỉ liên lạc: ThS.BS Nguyễn Thị Thanh ĐT: 0918.578.857 Email: nguyenthithanh@pnt.edu.vn 237 multiple rib fracture. Therefore, this technique improved respiratory function post-thoracic surgery and reduced hospital stay and the cost of treatment. Key words: Cell-saver, auto tranfusion blod, autologous. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật lồng ngực gây ra tình trạng đau sau mổ nặng nề, đồng thời tác động không tốt trên chức năng tim mạch, tiêu hóa, tiết niệu, nội tiết, chuyển hóa, tâm sinh lý và đặc biệt suy giảm rõ chức năng hô hấp(12,13,14). Cũng tương tự như thế với bệnh nhân chấn thương ngực gãy nhiều xươn sườn. Hiện nay, có nhiều phương thức giảm đau và việc lựa chọn kỹ thuật điều trị giảm đau sau mổ phụ thuộc vào cường độ đau, thể trạng bệnh nhân và điều kiện tổ chức theo dõi đau sau mổ. Kỹ thuật tê cạnh cột sống đã chứng tỏ được tác dụng giảm đau tốt sau mổ và ở bệnh nhân chấn thương ngực với kỹ thuật đơn giản, an toàn, dễ học với tỉ lệ biến chứng thấp, cho phép chăm sóc bệnh nhân dễ dàng hơn, không cần chăm sóc tích cực như tê ngoài màng cứng, ít chống chỉ định và tai biến(3,6,7) Từ năm 2007 kỹ thuật tê cạnh cột sống đã được thực hiện tại khoa PTGMHS bệnh viện Nhân Dân Gia Định trên một số ca chấn thương ngực gãy nhiều xương sườn và sau phẫu thuật lồng ngực và được đánh giá là có hiệu quả giảm đau tốt trên lâm sàng. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm sơ bộ đánh giá hiệu quả của phương pháp tê cạnh cột sống trong giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực và trong trường hợp chấn thương ngực gãy nhiều xương sườn. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá hiệu quả giảm đau của phương pháp tê cạnh cột sống trong các trường hợp phẫu thuật lồng ngực và chấn thương ngực gãy nhiều xương sườn được thưc hiện tại khoa PTGMHS bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 3/2007-10/2008. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiến cứu. Kỹ thuật Theo mô tả của Eason and Wyatt(3).Chuẩn bị bệnh nhân giống như chuẩn bị các bệnh nhân phẫu thuật khác, lưu ý vệ sinh sạch sẻ vùng phẫu thuật và vùng lưng dự định tê (đối với bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực). Giải thích về phương pháp tê và ký cam kết. Dụng cụ gồm có monitoring theo dõi mạch, huyết áp, SpO2, ECG. Các phương tiện hồi sức cấp cứu. Kim Tuohy 18, catheter ( bộ miniset 300). Bupivacaine 0,5% 20ml, Lidocain 2%, Adrenaline 1/200.000. Thực hiện tê ở tư thế ngồi hoặc nằm tùy thể trạng bệnh nhân và thói quen của người thực hiện tê. Mức tê tuỳ thuộc xương sườn gãy và tương ứng đường rạch da của phẫu thuật viên. Mốc tê từ mấu gai tương ứng đo ra 2,5 cm về bên phẫu thuật hoặc bên gãy xương sườn. Kỹ thuật: Tê tại chỗ với Lidocaine 2%, đâm kim Tuohy vuông góc mặt phẳng da tại vị trí đã xác định đến khi chạm mõm ngang đốt sống, hướng kim xuống dưới hoặc lên trên vượt qua mõm ngang và đẩy kim vào sâu thêm 1 cm (lưu ý không quá 1,5 cm), sau đó luồn catheter vào 3cm tính từ đầu kim. Tiêm liều test Lidocaine 2% + Adrenaline 1/200.000. Liều thuốc tê: 15 ml Bupivacaine 0,5%, sau 30 phút duy trì 6-8ml Bupivacaine 0,25% qua catheter cạnh cột sống. 238 Theo dõi đau dựa vào thước chia độ đau VAS (0-10đ), đánh giá độ đau của bệnh nhân và xử trí tăng liều thuốc tê hoặc phối hợp thêm các thuốc giảm đau khác. Theo dõi và xử trí các tác dụng phụ, tai biến, biến chứng nếu có như nhiễm trùng, tụ máu, ngộ độc thuốc tê, tổn thương thần kinh, tê tuỷ sống toàn bộ, chạm mạch, hạ áp, tràn khí màng phổi. KẾT QUẢ Yếu tố liên quan bệnh nhân Trong số 27 bệnh nhân có 44% trường hợp trong độ tuổi 20-39 tuổi; 41% trường hợp 40- 59 tuổi; còn lại 60-90 tuổi chiếm 15% trường hợp. Trong đó 22 trường hợp là nam (81,5%); 5 trường hợp là nữ (18,5%). Bảng 1: Chẩn đoán Chẩn ñoán Số bệnh nhân Tỉ lệ Chấn thương 5 18,5% Bệnh lý 22 81,5% N 27 100% Bảng 2: Thời điểm tê Thời ñiểm tê Số bệnh nhân Tỉ lệ Trước mổ 7 25,1% Sau mổ 20 74,1% N 27 100% Bảng 3: Mốc tê trung bình là: ngực 5 Mốc tê Số bệnh nhân Tỉ lệ Ngực 4 6 22,2% Ngực 5 6 22,2% Ngực 6 10 37% Ngực 7 5 18,5% Số lần đâm kim: Trung bình: 1,6 ± 0,8 lần Khoảng cách da- khoang cạnh cột sống: Trung bình: 3,8 ± 0,6 cm. Bảng 4: Điểm đau trung bình Điểm ñau Sau 1 giờ Sau 4 giờ Đau lúc nghỉ 2,7 ± 1,6 2,2 ± 1,4 Đau lúc ho 4 ± 1,7 3,3 ± 1,8 Bảng 5: Sinh hiệu Sinh hiệu Sau 1 giờ Sau 4 giờ Mạch (l/phút) 85±11 83±12 Huyết áp (mmHg) 118±12 / 71±9 113±12 / 68±8 Tần số thở (l/p) 20±1 19±2 SpO2 (%) 98±2 98±1 Có 1 bệnh nhân mổ 2 lần cách nhau 19 ngày, trong lần mổ thứ 2 chảy máu nhiều, huyết động không ổn có truyền máu và dùng vận mạch trong và sau mổ Bảng 6: Thời điểm cần dùng giảm đau thêm Giảm ñau dùng thêm Số bệnh nhân Tỉ lệ Sau 1 giờ 13 48,1% Sau 4 giờ 3 11,1% Không dùng 9 33,3% 239 Bảng 7: Số thuốc giảm đau cần dùng thêm Giảm ñau dùng thêm Số bệnh nhân Tỉ lệ Paracetamol 10 37% Paracetamol +Nefopam Paracetamol +Morphin 7 25,9% Paracetamol + Nefopam + Morphin 1 3,7% Không thêm giảm ñau 9 33,3% Trong số 9 trường hợp không dùng thêm thuốc giảm đau có 4 bệnh nhân chấn thương và 5 bệnh nhân hậu phẫu mổ lồng ngực. Thời gian lưu catheter: Trung bình: 33,4 giờ. Tỉ lệ thành công: Thành công: 27 (96,4%); Thất bại: 1 (3,6%). BÀN LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi chứng tỏ các bệnh nhân chấn thương ngực gãy nhiều xương sườn và hậu phẫu mổ lồng ngực đã đạt mức giảm đau hiệu quả , cải thiện chức năng hô hấp và cung cấp oxy. Hiệu quả giảm đau của phương pháp này thể hiện rõ nhất ở các ca chấn thương ngực gãy nhiều xương sườn trong đó có 4 trong tổng số 5 ca chấn thương không dùng thêm thuốc giảm đau nào nhưng vẫn đạt 1-2 điểm. Tuy nhiên để chứng minh điều này cần phải có những nghiên cứu kiểm soát ngẫu nhiên có đối chứng với cỡ mẫu lớn hơn. Cũng như Eason and Wyatt(3), chúng tôi cũng nhận thấy kỹ thuật đặt catheter cạnh cột sống đơn giản và dễ thực hiện hơn tê ngoài màng cứng. Những bệnh nhân gãy nhiều xương sườn thường ít hợp tác hơn trong khi đặt catheter do đau nhiều, điều này càng ủng hộ cho kỹ thuật tê cạnh cột sống vì sự đơn giản và nhanh chóng của nó. Trong 28 trường hợp tê cạnh cột sống của chúng tôi chỉ có 1 trường hợp thất bại do không thể luồn catheter vào khoang cạnh cột sống. Chúng tôi thường gặp khó khăn khi luồn catheter cạnh cột sống, đặc biệt có 1 trường hợp thực hiện đâm kim 4 lần mới có thể luồn catheter. Những nghiên cứu khác cũng báo cáo về những khó khăn khi luồn catheter và đòi hỏi xoay kim Tuohy(3,9) hoặc tiêm một lượng nước muối sinh lý vào trước(2). Nguyên nhân của sự trở ngại này thì không rõ ràng, có thể do kích thước giới hạn của khoang cạnh cột sống(2,10). Chúng tôi cũng ghi nhận có sự hiện diện dịch lẫn máu ở catheter trong 2 trường hợp gãy xương sườn và sau khi tráng catheter bằng salin thì không còn ra máu khi hút ngược chứng tỏ khả năng catheter không vào trong lòng mạch, khả năng hiện diện máu trong catheter ở 2 trường hợp trên là do hút máu từ vị trí ổ gãy xương sườn. Điều này không xảy ra ở bệnh nhân sau mổ lồng ngực. Trong nghiên cứu của Karmakar và cộng sự tỉ lệ này là 4/15 trường hợp. Với tê cạnh cột sống huyết động ổn định ở tất cả các trường hợp (không kể trường hợp giảm thể tích lòng mạch), đó là bởi vì tính chất phong bế giao cảm một bên của kỹ thuật này(1), (trong tê ngoài màng cứng giao cảm bị phong bế ở cả 2 bên). Điều này cũng nhận thấy rõ trong nghiên cứu của chúng tôi, không trường hợp nào tụt huyết áp do tê cạnh cột sống được ghi nhận, chỉ duy nhất 1 ca tụt huyết áp do mất máu nhiều trong mổ và tại thời điểm đó chúng tôi không duy trì thuốc tê. Vì vậy chúng tôi cũng cùng quan điểm với 240 Gilbert và Hultman là không áp dụng tê cạnh cột sống ở bệnh nhân có huyết động chưa ổn và chỉ thực hiện trở lại sau khi hồi sức đầy đủ(4). Không có tai biến và biến chứng nào được ghi nhận trong nghiên cứu của chúng tôi, tuy nhiên vì cỡ mẫu ít nên chúng tôi không thể đưa ra bất cứ một kết luận nào độ an toàn trên lâm sàng. Lonnqvist và cộng sự đã nghiên cứu trên 367 trường hợp tê cạnh cột sống ở cả đoạn ngực và thắt lưng đã đưa ra những tỉ lệ sau: chạm mạch 3,8%; tụt huyết áp 4,6%; chọc thủng màng phổi 1,1%; và tràn khí màng phổi 0,5%(2). Chọc thủng màng phổi do vô tình không nhất thiết gây tràn khí màng phổi và thường được điều trị bảo tồn. Các tai biến hiếm khác như chạm mạch, tràn máu màng phổi, tê tủy sống, nhức đầu tư thế và tổn thương thần kinh gian sườn. Không trường hợp tử vong do tê cạnh cột sống được báo cáo. Một nghiên cứu khác thực hiện bởi Manoj K. Karmakar trên 50 bệnh nhân gãy nhiều xương sườn cũng ghi nhận có sự cải thiện điểm đau lúc nghỉ và khi ho, 1 trường hợp tê nhầm vào khoang ngoài màng cứng, không ghi nhận trường hợp nào bơm nhầm thuốc tê vào mạch máu hay ngộ độc thuốc tê. KẾT LUẬN Tê cạnh cột sống đoạn ngực với Bupivacaine là phương pháp đơn giản và an toàn giúp giảm đau hiệu quả và liên tục ở bệnh nhân sau mổ lồng ngực, đặc biệt ở bệnh nhân chấn thương ngực gãy nhiều xương sườn. Chất lượng giảm đau càng hiệu quả hơn khi phối hợp phương pháp này với việc sử dụng các thuốc giảm đau thường quy khác (NSAID, opioids), từ đó cải thiện chức năng hô hấp sau mổ nhằm rút ngắn thời gian điều trị tại bệnh viện góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân và giảm chi chí điều trị hiệu quả. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cheema SP, Ilsley D, Richardson J, et al. A thermographic study of paravertebral analgesia. Anaesthesia 1995; 50:118–121 2. Karmakar MK. Thoracic paravertebral block. Anesthesiology 2001; 95:771–780 3. Eason MJ, Wyatt R. Paravertebral thoracic block: a reappraisal. Anaesthesia 1979; 34:638–642 4. Gilbert J, Hultman J. Thoracic paravertebral block: a method of pain control. Acta Anaesthesiol Scand 1989; 33:142–145 5. Karmakar MK, Kwok WH, Kew J. Thoracic paravertebral block: radiological evidence of contralateral spread anterior to the vertebral bodies. Br J Anaesth 2000; 84:263–265 6. Karmakar MK, Chui PT, Joynt GM, et al. Thoracic paravertebral block for management of pain associated with multiple fractured ribs in patients with concomitant lumbar spinal trauma. Reg Anesth Pain Med 2001; 26:169–173 7. Williamson S, Kumar CM. Paravertebral block in head injured patient with chest trauma. Anaesthesia 1997; 52:284–285 8. Richardson J, Sabanathan S, Mearns AJ, et al. A prospective, randomized comparison of interpleural and paravertebral analgesia in thoracic surgery. Br J Anaesth 1995; 75:405–408 9. Richardson J, Lonnqvist PA. Thoracic paravertebral block. Br J Anaesth 1998; 81:230–238 10. Karmakar MK, Chung DC. Variability of a thoracic paravertebral block: are we ignoring the endothoracic fascia? Reg Anesth Pain Med 2000; 25:325–327 11. Lo¨ nnqvist PA, MacKenzie J, Soni AK, et al. Paravertebral blockade: failure rate and complications. Anaesthesia 1995; 50:813–815 12. Kavanagh BP, Katz J, Sandler AN. Pain control after thoracic surgery. A review of current techniques. Anesthesiology 1994; 81: 737–59 13. McMahon AJ, Russell IT, Ramsay G, et al. Laparoscopic and minilaparotomy cholecystectomy: a randomized trial comparing postoperative pain and pulmonary function. Surgery 1994; 115: 533–9 14. Sabanathan S, Eng J, Mearns AJ. Alterations in respiratory mechanics following thoracotomy. J R Coll Surg Edinb 1990; 35: 144–50