Đánh giá kết quả ban đầu điều trị tiểu không kiểm soát ở phụ nữ bằng băng nâng niệu đạo kiểu TVT

Chuyên Đề Ngoại Khoa 1 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BAN ĐẦU ĐIỀU TRỊ TIỂU KHÔNG KIỂM SOÁT Ở PHỤ NỮ BẰNG BĂNG NÂNG NIỆU ĐẠO KIỂU TVT Nguyễn Tân Cương*, Từ Thành Trí Dũng*, Trần Lê Linh Phương*, Vũ Hồng Thịnh**, Nguyễn Hoàng Đức** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả ban đầu áp dụng phẫu thuật đặt băng nâng niệu đạo trong điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Có 21 bệnh nhân được điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức bằng phẫu thuật đặt băng nâng niệu đạo kiểu TVT. Nghiên cứu tiến cứu, mô tả và phân tích hiệu quả phẫu thuật và các biến chứng. Kết quả: Thời gian phẫu thuật trung bình khoảng 60 phút và thời gian nằm viện trung bình là 1,3 ngày. Tỉ lệ khỏi bệnh là 90,5%, tỉ lệ cải thiện triệu chứng và thất bại là 4,8%. Biến chứng trong phẫu thuật gồm: 3 trường hợp (14,3%) thủng bàng quang, 1 trường hợp (4,8%) mất máu > 300 ml. Biến chứng nhẹ gồm: 2 trường hợp (9,5%) bí tiểu dưới 48 giờ được đặt thông tiểu lưu và 1 trường hợp (4,8%) bí tiểu kéo dài trên 2 tuần được đặt thông tiểu sạch ngắt quảng. Không có bệnh nhân nào có biến chứng muộn sau phẫu thuật 3 tháng. Hầu hết các biến chứng có thể điều trị khỏi bằng nội khoa. Kết luận: Với tỉ lệ thành công cao, phẫu thuật TVT là phẫu thuật ít xâm hại, hiệu quả và an toàn trong điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ. ABSTRACT TREATMENT OF STRESS URINARY INCONTINENCE: THE INITIAL OUTCOME OF TVT PROCEDURE Nguyen Tan Cuong, Tu Thanh Tri Dung, Tran Le Linh Phưong, Vu Hong Thinh, Nguyen Hoang Đuc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 205 - 209 Objective: We report the initial outcomes of tension-free vaginal tape (TVT) surgery, a minimally invasive alternative for treating patients with stress urinary incontinence, at University Medical Center, and to evaluate the effectiveness in the management of this procedure. Patients and methods: In all, 21 patients who had a TVT procedure were reviewed prospectively. Cure rate and complications during and after surgery were analysed. Results: Twenty-one SUI patients were treated with TVT procedure. The mean operation time was about 1 hour and the mean hospitalization was 1.3 days. The cure rate was 90.5%, both of the improvement and failure were 4.8%. Complications during surgery included bladder perforation in 3 patients (14.3%) and blood loss >300 mL in only 1patient (4.3%). Immediate complications after surgery were urinary retention (>24 h after) in 2 patients (9.5%) treated with an indwelling catheter and prolonged retention over 2 weeks in 1 patient (4.8%) treated with clean intermittent catheterization. No patient had the complications after 3 months. Most of these complications resolved with observation and medical management. Conclusion: With the high success rates reported previously the TVT procedure remains a minimally invasive, effective and safe technique for treating female SUI. ∗ Phân môn Niệu – Bộ môn Ngoại – Đại học Y Dược TPHCM ∗∗ Phân khoa Niệu – Bệnh viện Đại học Y Dược Chuyên Đề Ngoại Khoa 2 MỞ ĐẦU Tiểu không kiểm soát khi gắng sức là bệnh phổ biến ở phụ nữ, chiếm 10 – 20 % dân số(3). Trên Y văn có trên 150 phẫu thuật khác nhau điều trị bệnh này, cho thấy cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được hiểu một cách toàn vẹn và không có điều trị chuẩn mang tính tham khảo. Điều này thực sự gây khó khăn cho bác sĩ khi ra quyết định chọn lựa phẫu thuật điều trị cho bệnh nhân. Dựa trên lý thuyết của DeLancey(1) về sinh bệnh học của tiểu không kiểm soát ở phụ nữ và những khảo sát thực nghiệm, Ulmsten và cộng sự(12) đã phát triển phẫu thuật đặt băng nâng niệu đạo, một loại phẫu thuật trong ngày để điều trị bệnh này. Trong phẫu thuật này, một dải băng làm bằng polypropylene được dùng để tái tạo lại thành phần nâng đỡ niệu đạo. Từ khi được áp dụng trong điều trị, nhiều nghiên cứu cho thấy tính hiệu quả hứa hẹn với tỉ lệ chữa khỏi bệnh lên đến trên 85%-92%(2,7,8,9). Kết quả khả quan này làm gia tăng một cách đáng kinh ngạc trong việc áp dụng phẫu thuật TVT điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức. Tại nước ta, phẫu thuật này chỉ mới được áp dụng trong những năm gần đây. Trước mắt tuy có nhiểu ưu điểm nhưng chưa có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá về tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật này. Đề tài này báo cáo kết quả ban đẩu của chúng tôi áp dụng phẫu thuật TVT tại bệnh viện Đại Học Y Dược Tp. HCM trong khoảng thời gian gần đây. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi tiền cứu mô tả tất cả bệnh nhân nữ được phẫu thuật đặt băng nâng đỡ niệu đạo kiểu TVT điều trị tiểu không kiểm soát tại bệnh viện Đại Học Y Dược Tp. HCM từ tháng 01/2007 – tháng 10/2008. Các thông tin thu thập gồm: tuổi bệnh nhân, bệnh sử niệu – phụ khoa, số lần sinh, phẫu thuật điều trị tiểu không kiểm soát hoặc phẫu thuật sàn chậu trước đó, bệnh lý kết hợp, số lượng băng vệ sinh sử dụng trong ngày. Triệu chứng đường tiểu dưới cũng được ghi nhận và thăm khám lâm sàng để đánh giá các bệnh lý sa sàn chậu kết hợp cũng như sự tăng động của niệu đạo. Phẫu thuật TVT: bệnh nhân được gây tê tủy sống và nằm tư thế sản phụ khoa. Chúng tôi dùng bộ Gynecare TVT của Johnson & Johnson bao gồm: 1 dải băng polypropylene cố định hai đầu vào hai kim được gắn vào 1 tay cầm. Sau mỗi lần đưa kim TVT từ thành trước âm đạo lên trên xương mu, chúng tôi soi bàng quang kiểm tra. Sau đó, chúng tôi cho bệnh nhân ho ở dung tích bàng quang 250 – 300 ml để điều chỉnh dải băng nâng niệu đạo cho đến khi có vài giọt nước chảy ra ngoài miệng niệu đạo. Những biến số trong quá trình phẫu thuật được ghi nhận: phẫu thuật viên, loại vô cảm, thời gian phẫu thuật, lượng máu mất và biến chứng. Đánh giá sau phẫu thuật gồm: thời gian nằm viện, bí tiểu (lượng nước tiểu tồn lưu > 200 ml trong 24 giờ), nhiễm trùng vết mổ và tụ máu thành trước âm đạo. Tất cả bệnh nhân được tái khám sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng. Chúng tôi đánh giá hiệu quả của phẫu thuật và các than phiền khác của bệnh nhân như: đau vùng chậu dai dẳng, tiểu gấp, tiểu khó và nhiễm trùng niệu Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị như sau: Khỏi bệnh: hết són tiểu khi gắng sức Cải thiện: bớt són tiểu so với trước phẫu thuật Thất bại: không giảm so với trước phẫu thuật. KẾT QUẢ Có 21 bệnh nhân đuợc theo dõi trung bình 6 tháng. Đặc điểm bệnh nhân đuợc mô tả trong bảng 1 và đặc điểm phẫu thuật cũng như biến chứng sau phẫu thuật được mô tả trong bảng 2. Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân Đặc điểm Giá trị Số lượng Bệnh nhân 21 Tuổi 49,8 ± 7,2 (33 – 69) Số lần sinh 2,5 (0 - 10) Tiểu gấp 8 (38,1%) Sa sàn chậu Sa thành trước 04 (19%) Chuyên Đề Ngoại Khoa 3 Đặc điểm Giá trị Sa thành sau 02 (9,5%) Sa tử cung / mỏm cắt âm đạo 0 Trong 21 bệnh nhân được phẫu thuật, 7 bệnh nhân (33,3%) xuất viện trong ngày, 12 bệnh nhân (57,1%) xuất viện vào ngày hôm sau và 2 trường hợp (9,5%) nằm viện hơn 2 ngày. Thời gian nằm viện trung bình là 1,3 (1 – 5) ngày. Thời gian phẫu thuật trung bình là 59 ± 16,4 (30 – 90) phút và lượng máu mất không đáng kể. Chỉ có 1 trường hợp chảy máu nhiều, ước lượng máu mất khoảng 300ml, không có bệnh nhân nào cần phải truyền máu trong và sau khi phẫu thuật. Có 3 (14,3%) bệnh nhân bị thủng bàng quang. Trong quá trình đặt băng nâng niệu đạo phát hiện ngay khi soi bàng quang kiểm tra. Trường hợp thủng bàng quang đầu tiên chúng tôi ngưng thủ thuật. Hai trường hợp thủng bàng quang còn lại chúng tôi rút kim ra và tiếp tục đặt lại băng nâng niệu đạo. Hai trường hợp này được lưu thông niệu đạo 7 ngày. Trong quá trình theo dõi không thấy biến chứng có liên quan với tai biến do thủng bàng quang. Bảng 2: Đặc điểm phẫu thuật Đặc điểm Giá trị Số lượng BN 21 Thời gian phẫu thuật 59 ± 16,4 (30 - 90) < 48 giờ 18 (85,7%) Thời gian nằm viện > 48 giờ 3 (14,3%) Chảy máu > 300 ml 01 (4,8%) Tai biến Thủng bàng quang 03 (14,3%) Bí tiểu < 2 ngày 02 (9,5%) Bí tiểu > 2 ngày 01 (4,8%) Tiểu khó > 2 tuần 01 (4,8%) Tiểu gấp / tiểu nhiều lần 03 (14,3%) Biến chứng Đau vùng chậu dai dẳng 0 Khỏi bệnh 19 (90,5%) Cải thiện 01 (4,8%) Hiệu quả Thất bại 01 (4,8%) Trong 3 trường hợp bí tiểu sau phẫu thuật có 2 trường hợp bí tiểu < 48 giờ được đặt thông tiểu lưu và 1 trường hợp bí tiểu kéo dài trên 2 tuần phải thông tiểu sạch ngắt quảng. Không có trường hợp nào bị tụ máu thành trước âm đạo hoặc tụ máu vùng chậu. Theo dõi sau 3 tháng cho tất cả 21 bệnh nhân: 4 bệnh nhân có triệu chứng tiểu gấp trong lần tái khám đầu tiên, 19 bệnh nhân (90,5%) khỏi bệnh (không bị són tiểu khi gắng sức) và 1 trường hợp (4,8%) có cải thiện (chỉ bị són tiểu khi hoạt động thể lực mạnh). Trong số những bệnh nhân than phiền tiểu gấp trước phẫu thuật, triệu chứng này có cải thiện sau mổ ở 4 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 50%. Một bệnh nhân (4,8%) trong quá trình theo dõi than phiền tiểu khó trong 3 tháng đầu, không có bệnh nhân nào có cảm giác khó chịu về vết mổ và vùng trên xương mu. Không có bệnh nhân nào băng TVT bị lộ ra ở vết mổ thành trước âm đạo. BÀN LUẬN Không như những phẫu thuật điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức trước đây, nâng chỗ nối bàng quang – niệu đạo, mục tiêu của phẫu thuật TVT là tạo ra lực căng thành âm đạo duới niệu đạo và dây chằng mu niệu đạo(1,12). Nhiều nghiên cứu cho thấy TVT là phẫu thuật an toàn và hiệu quả trong điều trị tiểu không kiểm soát ở phụ nữ(2,5,7,11,13). Trong nghiên cứu đầu tiên của Rezapour(11), theo dõi trong 3 năm tỉ lệ khỏi bệnh là 86% và nhiều công trình nghiên cứu sau đó có tỉ lệ điều trị thành công từ 74 đến 92%, cải thiện 4–17,5% và thất bại 3,3– 14%(2,5,7,9,11,13,). Trong nghiên cứu của chúng tôi 21 bệnh nhân được phẫu thuật bởi những phẫu thuật viên được tập huấn bài bản bởi các chuyên gia nước ngoài. Vì thế, kết quả phẫu thuật đạt được khá cao. Tỉ lệ khỏi bệnh khoảng 90%, chỉ có 1 trường hợp thất bại không đặt được băng nâng niệu đạo do thủng bàng quang. Thủng bàng quang là một tai biến thường gặp, hoàn toàn có thể rút kim và làm lại trong cùng cuộc mổ. Các trường hợp thủng bàng quang sau này, chúng tôi vẫn tiếp tục tiến hành đặt lại băng nâng niệu đạo. Tất cả các bệnh nhân đuợc phẫu thuật dưới gây tê tủy sống. Đây là điểm khác biệt so với nghiên cứu của Ulmsten, gây tê tại chỗ(12). Chúng tôi nhận thấy tê tủy sống làm bênh nhân ít đau và hợp tác tốt hơn. Tuy nhiên trong một nghiên Chuyên Đề Ngoại Khoa 4 cứu tiền cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng so sánh giữa tê tại chổ và tê vùng(14) cho thấy kết quả phẫu thuật không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm nhưng nhóm bệnh nhân được gây tê vùng có biểu hiện bế tắc đường tiểu nhiều hơn (thời gian khởi phát đi tiểu kéo dài và nước tiểu tồn lưu nhiều). Điều này có thể giải thích tỉ lệ bệnh nhân bị bí tiểu ngắn hạn (< 48 giờ) trong nghiên cứu này cao hơn tỉ lệ của các nghiên cứu khác. Tuy nhiên, biện pháp vô cảm tốt nhất cho phẫu thuật vẫn cần có nghiên cứu ngẫu nhiên với cỡ mẫu lớn hơn xác nhận. Mặc dù phẫu thuật TVT được thiết kế để điều trị tiểu không kiểm soát đơn thuần ở phụ nữ, Rezapour và Ulmsten(11) nhận thấy phẫu thuật này cũng có hiệu quả tốt đối với bệnh nhân nữ tiểu không kiểm soát kết hợp. Trong nghiên cứu này có 8 (38%) bệnh nhân tiểu gấp góp phần gây tiểu không kiểm soát. Tỉ lệ bênh nhân có cải thiện triệu chứng này sau phẫu thuật là 50%, tương tự với các nghiên cứu khác, hiệu quả trong khoảng 43–75%(7,8,9,15). Trong nghiên cứu này, 3 bệnh nhân (14,3%) bị bí tiểu sau phẫu thuật, được xác định bởi tiêu chuẩn sau: bí tiểu cấp hoặc nước tiểu tồn lưu đo được qua siêu âm > 200 ml. Tỉ lệ này cao hơn so với một số nghiên cứu khác, tỉ lệ bí tiểu và rối loạn đi tiểu sau phẫu thuật trong khoảng 2.3– 10%(6,7,8,13), có thể tiêu chuẩn bí tiểu mà chúng tôi đưa ra hơi khắt khe. Tuy nhiên vì số lượng bệnh nhân không nhiều nên cần có một nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để xác nhận kết quả này. Bí tiểu và rối loạn đi tiểu sau phẫu thuật gây khổ sở cho bệnh nhân và làm giảm chất lượng cuộc sống. Trong nghiên cứu của Klutke(4), bí tiểu > 1 tuần chiếm tỉ lệ 2,8% được xem là biến chứng của phẫu thuật. Chúng tôi có 2 trường hợp; 1 trường hợp (4,8%) bí tiểu kéo dài > 2 tuần phải đặt thông tiểu sạch ngắt quảng và 1 trường hợp tiểu khó trong 3 tháng đầu sau phẫu thuật. Trong khi phẫu thuật có 3 bệnh nhân bị thủng bàng quang chiếm tỉ lệ 14,3%. Tỉ lệ này cao hơn các nghiên cứu khác, khoảng 0–6%(7,9,11). Chúng tôi nhận thấy biến chứng này có thể phòng ngừa được bằng các biện pháp đơn giản sau: làm trống bàng quang, dùng que dẫn luồn trong thông tiểu đẩy lệch cổ bàng quang về phía đối diện và quan trọng hơn hết là đưa kim từ thành trước âm đạo hướng theo đường nách giữa sát bờ dưới xương mu. Biến chứng muộn (sau 3 tháng) có thể gặp bao gồm: khó chịu dai dẵng trên xương mu và lộ dải băng ở vết mổ thành trước âm đạo làm giảm chất lượng cuộc sống bệnh nhân(7). Chúng tôi chưa gặp những biến chứng này trong nghiên cứu hiện tại. KẾT LUẬN Với tỉ lệ thành công cao, phẫu thuật TVT được đánh giá là phẫu thuật ít xâm hại, hiệu quả và an toàn trong điều trị tiểu không kiểm soát ở phụ nữ. Hầu hết các biến chứng của phẫu thuật đều có thể phòng tránh được và điều trị bảo tồn, hiếm khi phải can thiệp phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. DeLancey JOL (1994). Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol; 170: 1713–23 2. Haab F, Sananes S, Amarenco G et al. (2001). Results of the tension-free vaginal tape procedure for the treatment of type II stress urinary incontinence at a minimum followup of 1 year. J Urol, 165: 159–62 3. Hunskaar S, Arnold EP, Burgio K et al. 1999Epidemiology and natural history of urinary incontinence. In Abrams P, Khoury S, Wein AJ eds, Incontinence. Plymouth, UK: Health Publications: 199 4. Klutke C, Siegel S, Carlin B et al. (2001). Urinary retention after tension-free vaginal tape procedure: incidence and treatment. Urology, 58: 697–701 5. Klutke JJ, Carlin BI, Klutke CG. (2000). The tension-free vaginal tape procedure: correction of stress incontinence with minimal alteration in proximal urethral mobility. Urology, 55: 512–4 6. Kuuva N, Nilsson CG. (2002). A nation-wide analysis of complication associated with the tension-free vaginal tape (TVT procedure). Acta Obstet Gynecol Scand, 81: 72–7 7. Meschia M, Pifarotti P, Bernasconi F et al. (2001). Tension-free vaginal tape. Analysis of outcomes and complications in 404 stress incontinent women. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 12 (Suppl. 2): S24–S27 8. Moran PA, Ward KL, Johnson D et al. (2000). Tension-free vaginal tape for primary genuine stress incontinence: a two- centre follow-up study. BJU Int, 86: 39–42 9. Nilsson CG, Kuuva N, Falconer C, Rezapour M, Ulmsten U. (2001). Long-term results of the tension-free vaginal tap (TVT) procedure for surgical treatment of female stress urinary Chuyên Đề Ngoại Khoa 5 incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,12 (Suppl. 2): S5–S8 10. Nilsson CG, Kuuva N. (2001). The tension-free vaginal tape procedure is successful in the majority of women with indications for surgical treatment of urinary stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol, 108: 414–9 11. Rezapour M, Ulmsten U. (2001). Tension-free vaginal tape (TVT) in women with mixed urinary incontinence – a long- term follow-up. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 12 (Suppl. 2): S15–S18 12. Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P, Varhos G. (1996). An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunc, 7: 81–6 13. Ulmsten U, Johnson P, Rezapour M. (1999). A three-year follow up of tension free vaginal tape for surgical treatment of female stress urinary incontinence. Br J Obstet Gynaecol, 106: 345–50 14. Wang AC, Chen MC. (2001). Randomized comparison of local versus epidural anesthesia for tension-free vaginal tape operation. J Urol, 165: 1177–80 15. Wang AC, Lo TS. (1998). Tension-free vaginal tape. A minimally invasive solution to stress urinary incontinence in women. J Reprod Med, 43: 429–34 Chuyên Đề Ngoại Khoa 6 Chuyên Đề Ngoại Khoa 7