Đánh giá kết quả bước đầu của phương pháp thay khớp háng loại Spiron cho các bệnh nhân trẻ tuổi

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 22 Đinh Mạnh Hải, Nguyễn Văn Thạch, Đinh Ngọc Sơn, Đỗ Mạnh Hùng, Bùi Hải Nam. Khoa PTCS BV Hữu nghị Việt Đức 40 Tràng Thi - HN Email: haidinhdr@gmail.com Ngày nhận: 07 - 3 - 2013 Ngày phản biện: 20 - 4 -2013 Ngày in: 06 - 6 - 2013 Dinh Manh Hai, Nguyen Van Thach, Dinh Ngoc Son, Do Manh Hung, Bui Hai Nam. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚc ĐẦU cỦA PHƯƠNG PHÁP THAY KHỚP HÁNG lOẠI SPIRON cHO cÁc BỆNH NHÂN TRẺ TUỔI PRElIMINARY OUTcOMES OF FEMORAl NEcK PROSTHESIS WITH SHORT HANDlE SPIRON cEMENTlESS FOR YOUNG PATIENTS ABSTRAcT Introduction: Femoral neck prosthesis with short handle Spiron cementless is now a new surgical trend reserved for young patients suffered osteosporosis. This is a mini-invasive surgical intervention for osteo-structure of the femoral neck and pertrochanteric regions with expectation to increase the firm level and to promote early the post-operative functional recovery of patients. In addition, young patients could have mỏe choices for using long handle Spiron cementless if they shoud be reoperated later. This paper aimed to assess the preliminary outcomes of femoral neck prosthesis with short handle Spiron cementless for young patients at The Institut of Traumatology and Orthopedic, Viet Duc University hospital. Ñaët vaán ñeà: Thay khôùp haùng caùn ngaén laø xu höôùng phaãu thuaät môùi daønh cho nhöõng beänh nhaân thoaùi hoùa khôùp haùng treû tuoåi. Ñaây laø phöông phaùp can thieäp ít xaâm laán tôùi caáu truùc xöông vuøng coå vaø ñaàu treân xöông ñuøi vôùi kyø voïng giuùp laøm taêng ñoä vöõng chaéc vaø thuùc ñaåy quaù trình phuïc hoài chöùc naêng sôùm cho beänh nhaân sau moå. Ñoàng thôøi vôùi phaãu thuaät naøy, caùc beänh nhaân treû tuoåi coù nhieàu söï löïa choïn caùc loaïi khôùp caùn daøi hôn neáu phaûi thay laïi khôùp haùng ôû nhöõng laàn sau ñoù. Nghieân cöùu naøy nhaèm ñaùnh giaù keát quaû böôùc ñaàu cuûa phöông phaùp thay khôùp haùng loaïi Spiron cho caùc beänh nhaân treû tuoåi taïi Vieän Chaán thöông Chænh hình – Beänh vieän Vieät Ñöùc. Ñoái töôïng vaø phöông phaùp nghieân cöùu: Phaãu thuaät ñöôïc thöïc hieän treân 22 beänh nhaân vôùi toång soá 26 khôùp haùng thoaùi hoùa ñöôïc thay theá baèng khôùp nhaân taïo caùn ngaén loaïi Spiron trong khoaûng thôøi gian töø 08/2011ñeán 05/2013 taïi Vieän Chaán thöông Chænh hình – Beänh vieän Vieät Ñöùc. Beänh nhaân ñöôïc thaêm khaùm laâm saøng, chuïp XQ, tröôùc moå ñeå xaùc ñònh nguyeân nhaân thoaùi hoùa khôùp. Ñaùnh giaù keát quaû döïa vaøo thang ñieåm HHS, VAS vaø keát quaû chuïp XQ khôùp haùng sau moå. Keát quaû: 22 beänh nhaân (18 nam, 4 nöõ), trong ñoù coù 4 tröôøng hôïp (3nam, 1 nöõ) thay khôùp haùng 2 beân. Tuoåi trung bình cuûa beänh nhaân laø 42,7, tuoåi thaáp nhaát laø 26, cao nhaát laø 64. Keát quaû raát toát vaø toát theo Harris ñaït 97,2%, khoâng coù tröôøng hôïp naøo phaûi moå laïi do nhieãm truøng, loûng khôùp. Ña soá beänh nhaân coù theå taäp vaän ñoäng, ñi laïi vôùi duïng cuï khung hoã trôï 48h sau moå. Keát luaän: Thay khôùp haùng caùn ngaén loaïi Spiron cho thaáy ña soá beänh nhaân sau moå phuïc hoài chöùc naêng sôùm, caùn khôùp ñöôïc gaén chaéc vaøo thaân xöông ñem laïi tính beàn vöõng cho caáu truùc toång theå cuûa khôùp môùi. Tuy nhieân vaãn caàn theo doõi, nghieân cöùu daøi haïn hôn ñeå ñaùnh giaù ñoä beàn cuûa loaïi khôùp naøy cuõng nhö nhöõng bieán chöùng muoän coù theå xaûy ra sau phaãu thuaät. TÓM TẮT Phản biện khoa học: GS. TS. Đỗ Đức Vân, GS. TS. Nguyễn Việt Tiến Đánh giá kết quả bước đầu của phương pháp thay khớp háng loại Spiron cho các bệnh nhân trẻ tuổi 23 Material and methods: Prospective observational study of 22 patients with 26 hip- osteosporosis underwent femoral neck prosthesis with short handle Spiron cementless between August 2011 and May 2013 at The Institut of Traumatology and Orthopedic, Viet Duc University hospital. Clinical examination, radiography were performed systematically for all patients before operation to identify the cause of osteosporosis. Outcomes evaluation were based on the Harris hip score (HHS), VAS and post- operative hip radiograpy. Results: Twenty two patients including 18 males (81.8%) and 4 females (18.2%) with median age 42.7 years old (26-64 years); there were 4 patients (3 males and 1 female) underwent the hip prosthesis on both sides. Excellent and good results according to HHS encountered in 97.2%, any patient had to be reoperated due to infection, hip sub- luxation. Most of patients could perform movement exercise, walking with instrument support at 48 hours following intervention. Conclusion: The femoral neck prosthesis with short handle Spiron cementless could reduce the times of the functional recovery, the short handle Spiron device was firmly implanted to the skeletal body, giving the consistency of the whole structure of the new joint. Although, long-term follow-up need to be required to confirm the durability of this new kind loint as well as the different possible late complications which can happen following intervention ĐẶt VẤN ĐỀ Theo thông tin từ Hội Chấn thương chỉnh hình Đức,số lượng bệnh nhân trẻ dưới 60 tuổi cần thay khớp háng nhân tạo ngày càng tăng lên so với khoảng hai thập kỷ về trước. Từ năm 2000 đến 2002 dựa trên kết quả của tổng cục thống kê liên bang Đức, số bệnh nhân phải thay khớp háng trong độ tuổi từ 50 đến 55 tăng hơn 24%. Đây là mức tăng lớn nhất trong tất cả các độ tuổi (khoảng 10%). Hiện nay trên thế giới có rất nhiều loại khớp háng nhân tạo, đa số các khớp này có cấu tạo cán dài với tuổi thọ trung bình chỉ dao động từ 15 tới 20 năm, do vậy các bệnh nhân trẻ phải đối diện với nguy cơ thay lại khớp háng nhân tạo lần thứ hai trong cuộc đời mình với rất nhiều khó khăn cũng như nguy cơ của phẫu thuật. Từ lý do đó, cùng sự phát triển của khoa học công nghệ, rất nhiều tác giả trên thế giới đã phát minh ra nhiều loại khớp háng nhân tạo khác nhau với mục đích: giảm thiểu can thiệp vào cơ thể bệnh nhân đồng thời tăng tuổi thọ của khớp sử dụng trong cơ thể cũng như tạo điều kiện thuận lợi hơn cho phẫu thuật viên trong quá trình phẫu thuật, thậm chí là phẫu thuật lại ở những lần tiếp theo. Từ năm 2001, bác sĩ Björn Birkenhauer [1],chuyên khoa Chỉnh hình tại bệnh viện Marien thành phố Trier, CHLB Đức đã phát triển một loại khớp nhân tạo – khớp Spiron - dành riêng cho các bệnh nhân trẻ tuổi giúp đem lại nhiều lợi ích hơn cho bệnh nhân trong quá trình phục hồi cũng như tăng cơ hội cho bệnh nhân nếu phảithay khớp háng mới sau này. Đây là loại khớp ngắn, cán thiết kế dạng ren xoắn với ý tưởng dựa trên cấu trúc của vít cột sống và được cố định vào phần cổ xương đùi thay cho phần thân xương nên khi phẫu thuật người ta chỉ phải cắt bỏ rất ít xương. Thiết kế này cũng nhằm giảm thiểu xâm lấn khi bộc lộ vào vùng 1/3 trên thân xương đùi, giúp giải phẫu vùng cổ xương đùi và tủy thân xương đùi ở 1/3 trênđược bảo tồn tối đa, tạo điều kiện bảo tồn cấu trúc cho đợt phẫu thuật thay khớp lần hai. Nhiều tác giả tin rằng việc cải tiến cấu tạo của loại khớp cán ngắn này sẽ giúp cho quá trình phục hồi của bệnh nhân sau phẫu thuật trở nên sinh lý hơn và do đó cũng đẩy nhanh quá trình phục hồi chức năng vận động của khớp háng so với các loại khớp thông thường khác. Trong 7 năm, kể từ 2005 tới nay, khoảng 3000 bệnh nhân được thay khớp háng nhân tạo loại Spirontrên tổng số 160.000 ca phẫu thuật khớp háng tại các bệnh viện trên toàn nước Đức. Hình 1:Cán khớp Spiron TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 24 Tại Viện Chấn thương Chỉnh hình – Bệnh viện Việt Đức lần đầu tiên sử dụng thay khớp cán ngắn (Spiron) cho những bệnh nhân trẻ tuổi từ tháng 08 năm 2011 và bước đầu đã có những kết quả đáng khích lệ. Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật thay khớp háng loại cán ngắn – Spiron cho những bệnh nhân trẻ tuổi tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2011 đến 2013. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 8 năm 2011 đến tháng 05 năm 2013, đã có 22 bệnh nhân được thay 26 cán khớp nhân tạo loại Spiron tại Viện chấn thương chỉnh hình – Bệnh viện Việt Đức.Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng, XQuang trước mổ và xét nghiệm để xác định nguyên nhân bệnh lý tại khớp háng. Trường hợp có hình ảnh nghi ngờ loãng xương trên XQuang trước mổ, bệnh nhân được tiến hành đo mật độ loãng xương cổ xương đùi 2 bên nhằm quyết định lựa chọn thay khớp háng loại cán ngắn Spiron (nếu Tscore <-2) hay cán dài thông thường. Trước phẫu thuật, bệnh nhân được giải thích và thảo luận về tình hình bệnh, phương pháp phẫu thuật và chỉ định thay khớp háng loại cán ngắn không xi măng – Spiron. Bệnh nhân được sử dụng giảm đau dòng Pregabalin (Lyrica 75mg x2 viên/ngày) phối hợp với dòng Paracetamol 1g/ngày trong vòng 2-3 ngày trước phẫu thuật. Quy trình phẫu thuật Bệnh nhân nằm nghiêng 900 về bên đối diện với bên khớp háng cần thay, được gây tê tủy sống hoặc gây mê nội khí quản. Chúng tôi chọn đường rạch da theo đường trước bên ngang mức với vị trí vùng cổ xương đùi. Chiều dài đường mổ thường khoảng 7cm. Sau khi rạch da, bệnh nhân được xoay chân vào trong, ra trước, chúng tôi cắt 1 phần cơ rộng ngoài và cơ mông nhỡ để bộc lộ bao khớp trước. Tiếp đó, cắt bỏ 1 phần bao khớp trước để bộc lộ cổ và chỏm xương đùi. Đánh trật chỏm xương đùi ra khỏi vị trí ổ cối bình thường, cắt bỏ chỏm xương đùi – lưu ý: cắt sát chỏm, giữ lại tối đa chiều dài cổ xương đùi– đây cũng là điểm khác biệt so với phẫu thuật thay khớp háng cán dài thông thường khác. Dùng dụng cụ hỗ trợ, vén cổ xương đùi sang bên, làm sạch ổ cối bằng cách cắt dây chằng tròn, sụn viền và chồi xương (osteophyte) quanh ổ cối nếu có. Doa, thử, và đặt ổ cối các cỡ với góc doa 40-450so với mặt phẳng nằm ngang và nghiêng trước 150 như phẫu thuật thay khớp háng cán dài. Chuyển tư thế gối gấp và xoay trong bộc lộ phần cổ xương đùi đã cắt, dùng “gouge gặm bỏ sạch phần xương chồi xung quanh cổ xương đùi, đo đường kính cổ xương đùi đồng thời xác định tâm của cổ xương đùi. Khoan dẫn đường qua tâm của cổ xương đùi song song với hướng cổ xương đùi tạo 1 góc khoảng 1350 so với thân xương đùi cho tới khi chạm thành xương cứng.Dùng thước chuyên dụng, đo chiều dài từ chỏm xương đùi tới thành xương đối diện phía dưới mấu chuyển lớn. Lựa chọn kích cỡ chuôi cán ngắn Spiron theo chiều dài vừa đo được sao cho chiều dài chuôi cách thành xương cứng 5mm. Doa rộng ống tủy theo đường kính cổ xương đùi. Đặt chuôi cán ngắn Spiron, xoáy bằng tay vào cổ xương đùi theo hướng đã doa. Chuôi cán ngắn Spiron sẽ hoạt động như 1 con vít tự tạo ren cho đường vào và đi vào, nằm trong cổ xương đùi theo hướng của cổ, giữ nguyên cấu trúc của cổ và thân xương đùi. Đặt chỏm thử và lắp chỏm nhân tạo như với các phẫu thuật thay khớp cán dài khác. Nắn trật chỏm xương đùi về giải phẫu, cầm máu phần mềm, đóng vết mổ, đặt dẫn lưu ngoài bao khớp. Dẫn lưu sẽ được rút 48 giờsau phẫu thuật. Bệnh nhân được điều trị giảm đau sau phẫu thuật bằng phác đồ phối hợp: duy trì Pregabalin (Lyrica 150- 300mg/ngày x 2-3 ngày) phối hợp Paracetamol 1g/ ngày x 2 ngày và thuốc giãn cơ Eperisone hydrochloride 50mg (Myonal) liều 2 viên/ngày x 3-4 ngày tiếp theo. Đánh giá mức độ cải thiện đau sau phẫu thuật theo thang điểm VAS Sau phẫu thuật 12h, bệnh nhân được hướng dẫn tập vận động tại giường.Sau 24h, bệnh nhân được hướng dẫn tập ngồi, đứng tại chỗ và đi lại trên khung hỗ trợ sau 48h. Đánh giá kết quả chức năng khớp háng dựa vào thang điểm Harris với 4 mức độ: Rất tốt: 90-100 điểm. Tốt: 80-89 điểm. Khá: 70-79 điểm. Kém: dưới 70 điểm. Phim chụp XQ kiểm tra sau 1, 3, 6 tháng sau phẫu thuật. KẾt QUẢ Trong khoảng thời gian từ 08/2011đến 05/2013 tại Viện Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức đã phẫu thuật cho 22 bệnh nhân bao gồm 18 nam và 4 nữ; tuổi trung bình là 42,7 tuổi (26-64 tuổi); có 9 bệnh nhân được thay khớp háng bên trái, 9 bệnh nhân thay khớp háng bên phải và 4 bệnh nhân được thay khớp háng cả 2 bên (1 bệnh nhân nữ, 3 bệnh nhân nam). Sinh bệnh học của khớp háng có 7 bệnh nhân hoại tử vô khuẩn Đánh giá kết quả bước đầu của phương pháp thay khớp háng loại Spiron cho các bệnh nhân trẻ tuổi 25 chỏm xương đùi, 15 bệnh nhân thoái hóa, biến dạng khớp háng.Thời gian mổ trung bình là 1 tiếng cho 1 bên khớp, lượng máu mất trong mổ là không đáng kể. Tất cả các bệnh nhân đều có chức năng lâm sàng tốt trong tiến trình theo dõi, sau mổ đau vị trí vết mổ ít, điểm VAS trung bình trước mổ 6 điểm xuống còn trung bình 1 điểm sau 48h phẫu thuật. Không có trường hợp nào khớp bị lỏng hoặc nhiễm trùng sau mổ. Kết quả chụp X-quang cho thấy sự phát triển mạnh các bó dây thuộc sợi xương tại cổ xương đùi và vùng quanh mấu chuyển. Không có trường hợp nào có dấu hiệu vẹo trục.Tất cả các bệnh nhân đều hài lòng với kết quả phẫu thuật. BàN LUẬN Khớp háng nhân tạo cổ xương đùi không xi măng cán ngắn - Spiron - được phát triển dựa trên ý tưởng về sự truyền lực ở đầu gần. Một trong các ưu điểm là bảo vệ chất xương, bảo vệ cấu trúc giải phẫu của vùng cổ xương đùi, giữ lại được góc cổ - thân xương đùi đảm bảo tính sinh lý, độ đàn hồi và cấu trúc bền vững của xương đùivới sự cân bằng lực của các khối cơ trong quá trình vận động. Bên cạnh đó, việc thay khớp háng cán ngắn cũng giúp giảm thiểu thời gian phẫu thuật, tăng khả năng phục hồi chức năng cho bệnh nhân và đem lại thuận lợi cho phẫu thuật nếu bệnh nhân phải thay lại khớp trong tương lai. Tuy nhiên một trong những vấn đề mà nhiều phẫu thuật viên còn e ngại khi sử dụng loại khớp này là, liệu khớp cán ngắn có thể gắn kết đủ bền vững, chắc chắn với cấu trúc xương ở vùng liên mấu chuyển đảm bảo cho quá trình phục hồi chức năng của bệnh nhân sau này? Và loại khớp cán ngắn này có thể chịu được tải trọng của cơ thể đặc biệt là khi vận động hay không? Theo Bjorn Birkenhauerb và cộng sự (2011) [1] khi nghiên cứu thực nghiệm trên xương chó cho thấy, ở giai đoạn liền xương hoàn toàn, khớp Spiron gắn chặt với vùng cổ xương đùi, ít di động theo chuyển động và chịu được tải trọng theo chiều thẳng đứng gấp 3 lần so với khớp cán dài thông thường. Ngoài ra tác giả Massei Giampiero [2] cũng đã nghiên cứu cho thấy lớp sinh học FBR (cấu trúc bonit được phủ bên ngoài cán Spiron) là lớp màng có khả năng tái hấp thụ hoàn toàn hợp chất Canxi-Phốt phát, có độ dày từ 15-20 micromet và cấu thành từ chất Bruxit ( Ca/P=1.1). Thời gian hấp thụ trong khoảng 6-12 tuần, giúp quá trình tích hợp xương trên bề mặt khớp được diễn ra nhanh chóng, đồng đềuhơn so với cấu trúc HA được phủ trên các bề mặt khớp cán dài trước đây. Các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài khác [3,4,5,6,7] cũng cho thấy kết quả ngắn hạn của những bệnh nhân sau mổ với khớp háng loại cán ngắn Spiron là rất khả quan. Với những bệnh nhân trẻ, những bệnh nhân có chỉ định thay khớp háng mà chất lượng xương còn tốt, khớp háng cán ngắn loại Spiron được kỳ vọng là sẽ đem lại nhiều thay đổi trong tương lai cho ngành phẫu thuật thay khớp háng. Tuy nhiên, còn cần những nghiên cứu dài hạn hơn để đánh giá độ bền của loại khớp này cũng như những biến chứng muộn có thể ra sau phẫu thuật trên bệnh nhân. Hình 2: Viêm hoại tử chỏm xương đùi phải (BN nữ 42t) Hình 3: Viêm hoại tử chỏm xương đùi 2 bên (BN nữ 37t) TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 26 Tài liệu tham khảo 1. Birkenhauer B., Kistmacher H, Ries J, Conception and first results of the Spiron cementless femoral neck screw prosthesis. 2004 (Nov) Orthopade 33(11):1259-1266 2. Massei G, Trisi P, Malchiodi L, Szmukler-Moncler S. Immediately loaded FBR-coated PITT-EASY BIO- OSS Implants. A histologic evaluation in 3 patients after 8-12 weeks of function. European Association for Osseointegration 2001; Poster. 3. BehrensB-A, Wirth C J et al Nummerical investigation of stress shielding in total hip prosthesis, DOI:10.1243/09544119JEIM139, Hannover 2008, 593-600 4. Ebbecke B and Nackenhorst U, Numerical Studies on the Biocompatibility of Innovative Hip-Joint-Prosthesis. Finite Element Method in Biomedical Engineering, Biomechanics and Related Fields, Ulm 2003 5. Smith TO, Nichols R, Donell ST and Hing CB, The clinical and radiological outcomes of hip resurfacing versus total hip arthroplasty: a metal analysis and systemic review. Acta Orthop 81(6):684-95. 2010 6. Timothy McTighe, S. David Stulberg, Louis Keppler, John Keggi, Robert T. Kennon, Declan Brazil, Tonz Aram, Ed Mcpherson and TSI study group member,JISRF classification system for short term uncemented THA, 2012 7. UlrichWiebking, Björn Birkenhaue et al, Initial stability of a new uncemented short term prosthesis, Spiron, in dog bone, Technology of health care 19 (2001) 271 -282, DOI 10.3233/THC-2011-0634, IOS Press, 2011