Đánh giá kết quả bước đầu điều trị u tế bào khổng lồ xương tại bệnh viện 103

Đánh giá kết quả bước đầu điều trị U tế bào khổng lồ xương tại bệnh viện 103 7 Phạm Đăng Ninh, Nguyễn Bá Ngọc, Bùi Đức Giang, Nguyễn Đình Thành Bệnh viện Quân Y 103 Pham Dang Ninh, Nguyen Ba Ngoc, Bui Duc Giang, Nguyen Dinh Thanh ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ U TẾ BÀO KHỔNG LỒ XƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN 103 TREATMENT OF GIANT- CELL TUMORS OF LONG BONES WITH CURETTAGE AND BONE- GRAFTING AT HOSPITAL 103: PRIMARY RESULTS ABSTRACT Introduction: The giant-cell tumors usually involved the long bones, started at the metaphysis near epiphysis then soon extended to the articular space. This is histologically a benign tumor being able to invade locally but rarely metastases. The actual treatment trends for this tumor is limb-conservative, curettage and bone grafting, although the recurrent rate remains still high. This report aim to evaluate our primaty surgical results of giant-cell tumors at the Hospital 103. Ñaët vaán ñeà: U teá baøo khoång loà xöông (UTBKLX) laø loaïi u xöông thöôøng gaëp ôû xöông daøi, khôûi phaùt ôû vuøng thaân xöông gaàn ñaàu xöông roài phaùt trieån veà phía ñaàu xöông. Ñaây laø loaïi u laønh tính veà vi theå nhöng coù tính chaát xaâm laán taïi choã vaø hieám khi coù di caên. Ñoái vôùi u teá baøo khoång loà, hieän nay xu höôùng ñieàu trò baûo toàn chi, ñuïc naïo toå chöùc u vaø gheùp xöông laø chuû yeáu maëc duø tyû leä taùi phaùt sau moå coøn cao. Baøi baùo naøy nhaèm muïc tieâu: “Ñaùnh giaù keát quaû ñieàu trò phaãu thuaät u teá baøo khoång loà taïi Beänh vieän 103” . Ñoái töôïng vaø phöông phaùp nghieân cöùu: Nghieân cöùu moâ taû hoài cöùu döïa treân hoà sô beänh aùn cuûa 31 beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn laø u teá baøo khoång loà ñoä I, ñoä II ôû töù chi, ñöôïc ñieàu trò naïo u, gheùp xöông taïi khoa Chaán thöông chænh hình Beänh vieän 103 trong thôøi gian töø thaùng 1 - 2005 ñeán thaùng 6 - 2011. Moâ taû ñaëc ñieåm laâm sang, X-quang vaø hình aûnh moâ beänh hoïc cuûa UTTBKL. Phaân loaïi u TBKL xöông theo Campanacci. Phaân loaïi moâ beänh hoïc toå chöùc u theo Jaffe. Ñaùnh giaù keát quaû phuïc hoài chöùc naêng theo baûng ñieåm cuûa Enneking (1991). Keát quaû xa goàm caùc möùc: toát, khaù, trung bình vaø xaáu. Keát quaû: Töø thaùng 1 - 2005 ñeán thaùng 6 - 2011ñaõ moå cho31 BN UTTBKL xöông goàm 16 nam (51,6%) vaø 15 nöõ (49,4%). Tuoåi BN töø 14-56 tuoåi. Daáu hieäu laâm saøng thöôøng gaëp laø ñau chieám 90,3 %, daáu hieäu noåi u chæ gaëp ôû 35,4 %. Treân XQ hình aûnh oå tieâu xöông ñieån hình gaëp ôû taát caû caùc tröôøng hôïp. Phaân ñoä toån thöông treân XQ theo Campanacci: ñoä I coù 12 BN (38,7%), ñoä II coù 19 BN (61,3%). Thôøi theo doõi trung bình laø 20,5 thaùng (8-86 thaùng). Taùi phaùt u sau moå coù 7 BN (22,5%). Keát quaû chung cuoäc (Enneking): toát vaø khaù ñaït 64,5%). Keát luaän: UTBKLX laø loaïi u khoâng coù daáu hieäu ñaëc hieäu neân chaån ñoaùn coøn khoù khaên. Chaån ñoaùn sôùm khi u chöa phaù huyû voû xöông xaâm laán ra phaàn meàm thì vieäc ñieàu trò baûo toàn chi cuõng nhö phuïc hoài chöùc naêng seõ toát hôn. Phöông phaùp naïo u + gheùp xöông baûo toàn chi vaø phuïc hoài chöùc naêng cho beänh nhaân coù keát quaû toát vaø khaù laø 64,5%, trung bình 32,2% vaø xaáu laø 3,3%. Tyû leä taùi phaùt sau moå laø 22,5 %. Töø khoùa: U teá baøo khoång loà, u xöông, naïo veùt vaø gheùp xöông TÓM TẮT TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 1/2012 8 Material and Method: Retro-observational study basing on the clinical documents of 31 patients sustained limb giant-cell tumors grade I or II and surgically treated by curettage and bones grafting at the Hospital No 103 from January 2005 to June 2011. Describing the characteristics of clinical, radiological and histological features of giant-cell tumors. Radiographic grading was classified according to the system of Campanacci and histological classification to Jaffe. Functional results were evaluated according to the score scale of Enneking (1991). Long-term results were classified as good, fair, moderate and poor. Results: Thirty one patients including 16 males (51,6%) and 15 females (49,4%) met the criteria for inclusion in the study with mean age from 14-56 years old. Common clinical manifestations: persistent intraosseous pain (90.3%) and swollen. X-ray: well-defined lytic lesion that involves the metaphysis and epiphysis (typical of a giant cell tumor) was seen in all patients. According to the grading system of Campanacci, 12 patients (38,7%) had a grade-I tumor, 19 patients (61,3%) had a grade-II tumor. Seven patients (22,5%) had a pathological fracture at time of presentation. The mean duration of follow- up was 20,5 months (range 8-68 months). Seven patients (22,5%) had a local recurrence. The overall results (Enneking): Exellent and good in twenty patients (64,5%). Conclusion: Giant-cell tumors have no specific symptoms, the diagnosis of this disease therefore remains difficult. When the diagnosis is established at time in which the cortex is still intact, the limbs conservative treatment could be better. The curettage and bones grafting in this study gave results as good in 64,5%, moderate in 32,2% and poor in 3,3%. The recurrent rate is 22,5%. Key words: Giant-cell tumors, bones tumors, curettage and bone-grafting Đặt vấn Đề U tế bào khổng lồ xương (UTBKLX) là loại u xương thường gặp ở xương dài, khởi phát ở vùng thân xương gần đầu xương rồi phát triển về phía đầu xương. Hình ảnh XQ thường gặp của u tế bào khổng lồ xương là một ổ khuyết xương thành nhẵn có thể có các vách ngăn, khu trú ở đầu các xương dài, có khi lan đến sát khớp. Về mặt mô bệnh học, tổ chức u điển hình bao gồm quần thể tế bào đơn nhân hình bầu dục và rải rác đều nhiều tế bào khổng lồ đa nhân dạng huỷ cốt bào. Đây là loại u lành tính về vi thể nhưng có tính chất xâm lấn tại chỗ và hiếm khi có di căn. Đối với u tế bào khổng lồ, hiện nay xu hướng điều trị bảo tồn chi, đục nạo tổ chức u và ghép xương là chủ yếu mặc dù tỷ lệ tái phát sau mổ còn cao. Trong thời gian vừa qua, khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện 103 đã điều trị cho nhiều bệnh nhân bị u tế bào khổng lồ xương ở tứ chi. Để rút kinh nghiệm và nâng cao chất lượng điều trị loại bệnh lý này, chúng tôi triển khai nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u tế bào khổng lồ tại Bệnh viện 103” nhằm hai mục tiêu: - Mô tả đặc điểm lâm sàng, XQ và mô bệnh học của u tế bào khổng lồ xương. - Đánh giá kết quả điều trị u tế bào không lồ xương tứ chi bằng phương pháp đục nạo u ghép xương. ĐỐI tƯỢnG vÀ PHƯƠnG PHÁP nGHIÊn CỨU Đối tượng nghiên cứu 31 bệnh nhân được chẩn đoán là u tế bào khổng lồ độ I, độ II ở tứ chi, được điều trị nạo u, ghép xương tại khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện 103 trong thời gian từ tháng 1- 2005 đến tháng 6- 2011 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Tuổi: mọi lứa tuổi. Bệnh nhân được chẩn đoán là u tế bào khổng lồ xương độ I, độ II trên XQ và mô bệnh học. Tiêu chuẩn loại trừ: UTBKL xương nhưng không phải ở xương tứ chi và u từ độ III trở lên. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mô tả lâm sàng cắt ngang không đối chứng kết hợp theo dõi dọc. Phân loại u TBKL xương theo Campanacci . Phân loại mô bệnh học tổ chức u theo Jaffe. Phương pháp phẫu thuật Lựa chọn đường mổ: Tuỳ theo vị trí và kích thước Đánh giá kết quả bước đầu điều trị U tế bào khổng lồ xương tại bệnh viện 103 9 của khối u. Bộc lộ khối u rõ ràng, mở cửa sổ xương, nạo hết tổ chức u, lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học. Rửa kỹ nhiều lần bằng dung dịch o-xy già 30 thể tích ổ khuyết xương sau khi nạo hết tổ chức u, sau đó nhồi gạc tẩm cồn Iod 3% trong 5 phút. Sau thì nạo sạch tổ chức u, đánh giá nếu phần xương còn lại yếu và có nguy cơ gãy xương bệnh lý thì tiến hành kết xương bằng nẹp vít, DHS Thực hiện ghép xương vào ổ khuyết xương: Lấy xương xốp trám đầy và lèn chặt vào ổ khuyết xương. Tuỳ theo thể tích của ổ khuyết xương và tuổi của BN mà sử dụng xương ghép: Các khối u nhỏ, chỉ ghép xương mào chậu đơn thuần; các khối u lớn, vừa ghép xương mào chậu vừa ghép xương đồng loại đông khô và xương nhân tạo Nano. Săn sóc sau mổ: theo dõi sau mổ như các BN mổ chấn thương thông thường. Nếu chỉ nạo u + ghép xương chúng tôi bó bột chi mổ trong 6 tuần. Nếu có kết xương bên trong vững chắc thì không bó bột. Thực hiện kiểm tra trên lâm sàng và chụp XQ tại khối u và chụp XQ phổi 1tháng 1 lần. Đánh giá kết quả gần: Bao gồm diễn biến tại vết mổ nạo u và vết mổ lấy xương ghép, kết quả XQ tại ổ kết ghép xương. Đánh giá kết quả xa: Bao gồm tình trạng sẹo mổ, tình trạng tái phát u, di căn xa và kết quả phục hồi chức năng theo bảng điểm của Enneking (1991). Kết quả xa gồm các mức: tốt, khá, trung bình và xấu. Kết qUả Đặc điểm lâm sàng, XQ và mô bệnh học Đặc điểm lâm sàng: Tuổi BN: từ 14 - 56 tuổi. Nhóm tuổi từ 21 - 40 chiếm 74,1%, nhóm tuổi <20 tuổi gặp 12,9%, không có BN nào >60 tuổi. Về giới: nam 16 BN (51,6%), nữ 15 BN (49,4%) . Hầu hết BN có đau tại khối u: 28 BN (90,3%); chỉ có 3 BN không thấy đau tại khối u, tình cờ bị ngã gẫy xương, chụp XQ mới phát hiện ra. Hạn chế vận động các khớp lân cận cũng thường gặp (80,6%). Dấu hiệu nổi u chỉ gặp ở 11 BN (35,4%). Gẫy xương bệnh lý có 7 BN (22,5%). Thời gian diễn biến bệnh đến lúc mổ: Phần lớn phát hiện ở thời điểm từ 3 tháng đến 2 năm (chiếm 84% ). Khoảng thời gian diễn biến bệnh trung bình 8,3 ± 6,2 tháng. 3 BN có thời gian diễn biến từ lúc mắc bệnh đến khi phát hiện khối u là do gãy xương bệnh lý, trước đó BN không thấy các biểu hiện bất thường gì ở chi bệnh. Vị trí khối u: Xương đùi mắc nhiều nhất (41,9%), xương chầy (35,7%), xương quay (9,7%), xương cánh tay (6.4%). Xương trụ và xương mác đều gặp 1 ca (3.2%). Đăc điểm hình ảnh XQ: Gặp 100% hình ảnh tiêu xương và tổn thương ở dạng 1 ổ; 45,1% có hình ảnh phá vỡ vỏ xương; 22,5% gẫy xương bệnh lý và chỉ 9,6% có hình ảnh tổ chức u xâm lấn ra phần mềm. Phân độ tổn thương trên XQ theo Campanacci: độ I có 12 BN (38,7%), độ II có 19 BN ( 61,3%). Không có độ III. Kết quả xét nghiệm mô bệnh học theo Jaffe: Độ II có 20 BN (67,8%). Độ I có 10 BN (32,2%). Không có độ III. Phương pháp điều trị Nạo sạch tổ chức u + ghép xương tự thân: 20 BN. Nạo sạch tổ chức u + ghép xương tự thân + xương đồng loại: 4BN. Nạo sạch tổ chức u + ghép xương tự thân + xương Nano: 7BN. Kết quả điều trị Kết quả gần: Tất cả 31 BN đều liền vết mổ kỳ đầu. Trên phim chụp XQ sau mổ: xương ghép lấp đầy ổ khuyết xương. 7 BN gẫy xương bệnh lý đều đạt yêu cầu về nắn chỉnh + kết xương. Kết quả xa: Kiểm tra kết quả xa ở 31 BN với thời gian theo dõi từ 8 tháng đến 68 tháng, trung bình là 20,5 tháng. Tình trạng sẹo mổ: 31 BN sẹo liền tốt, không có viêm rò sau mổ. Tại ổ khuyết xương cũ: 100% đều đã liền xương. 7 BN gẫy xương bệnh lý được kết ghép xương đều liền xương và 5 BN đã tháo phương tiện kết xương. Tái phát u sau mổ có 7 BN chiếm 22,5% trong đó: + Tái phát ở xương đùi là 3/13 BN (3 BN đều thuộc độ II theo phân loại của Jaffe) . Cả 3 BN đều đã mổ lại: 2 BN nạo u ghép xương và 1 BN cắt đoạn u xương + kết xương + ghép xương. + Tái phát u ở đầu trên xương chầy: 2 /11 BN, cả hai đều đựoc mổ lại nạo u ghép xương. Kết quả xét nghiệm mô bệnh học khi mổ lại cho thấy 1 BN độ I, 1 BN độ II. + 1 BN u TBKL xương ở đầu trên xương cánh tay kiểm tra XQ sau 3 năm thấy bắt đầu có ổ khuyết xương ở vị trí ghép xương cũ, nhưng BN này vẫn đang hoạt động bình thương và chưa có nguyện vộng mổ lại. + 1/3 BN có u ở xương quay bị tái phát. BN được mổ lại cắt đoạn đầu dưới xương quay + ghép xương chỏm xương mác tự thân kết xương nẹp vít+bó bột. Xét nghiệm mô bệnh học lại vẫn là độ II theo Jaffe. Kết quả xa về cơ năng (theo tiêu chuẩn của Enneking): TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 1/2012 10 BÀn lUận Đặc điểm lâm sàng Về tuổi: Tuổi mắc của UTBKLX theo nghiên cứu của nhiều tác giả là tuổi trưởng thành, khi sụn tiếp hợp không còn nữa, nhóm tuổi hay gặp nhất là từ 20 đến 40 tuổi và đỉnh cao là 30 tuổi [7]. Ở tuổi chưa trưởng thành khi sụn tiếp hợp vẫn còn thì tổn thương chỉ khu trú ở đầu xương [5]. Nghiên cứu của A Jay Puri và cộng sự năm 2007 cũng cho thấy UTBKLX ở độ tuổi còn sụn phát triển chỉ có 17/285 bệnh nhân chiếm 6% [7]. Trong 31 bệnh nhân của chúng tôi thì u gặp ở hầu hết các lứa tuổi, bé nhất là 10 tuổi, lớn tuổi nhất là 56 tuổi. Nhóm tuổi từ 21 đến 40 chiếm đông nhất (74,2%), nhóm tuổi dưới 20 và trên 60 chiếm cùng một tỷ lệ 12,9%. Nghiên cứu của Đoàn Lê Dân và Nguyễn Văn Thạch năm 1990 cho thấy trong 35 bệnh nhân, độ tuổi từ 20- 30 có tỷ lệ cao nhất. Như vậy, theo nghiên cứu của chúng tôi về nhóm tuổi gặp nhiều nhất cũng tương tự với các tác giả khác. Biểu hiện lâm sang: Dấu hiệu lâm sàng của UTBKLX không đặc hiệu riêng. Các triệu chứng chủ yếu hay gặp là đau, nổi u, hạn chế vận động khớp lân cận. Một số có tràn dịch khớp gần nơi tổn thương [2], [7]. Trong nghiên cứu của chúng tôi dấu hiệu đau gặp nhiều nhất 90,3%, tiếp đến dấu hiệu hạn chế vận động khớp lân cận 80,6%. Nổi u chiếm 35.4%, các dấu hiệu khác gồm tràn dịch khớp gần tổn thương, teo cơ... chiếm 51.6%. Có thể là do trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân bị UTBKLX ở xương đùi và xương chầy nhiều hơn, do đó dấu hiệu của đau khớp và hạn chế vận động ở khớp háng và khớp gối gặp nhiều hơn.. Về vị trí UTBKLX: Xương đùi bị tổn thương nhiều nhất 41,9%, sau đó là xương chầy 35,7%, xương quay chiếm 9,6%, xương cánh tay chiếm 6,4%....Tổn thương gặp chủ yếu ở đầu các xương dài 100%, không có trường hợp nào xẩy ra ở thân xương. Vị trí u xương khu trú vùng quanh khớp gối trong nghiên cứu này chiếm 45,2%. Theo nghiên cứu của Lê Chí Dũng [2] tỉ lệ xương đùi bị tổn thương nhiều nhất 144/398 (36.2%). Nghiên cứu của Robert, Turcotte cũng cho thấy xương đùi gặp 84/196 bệnh nhân (45,2%). Vấn đề tái phát u 31 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi với thời gian theo dõi từ 8 - 64 tháng cho thấy tỷ lệ tái phát là 22,5%. Nghiên cứu của Rosenberg (1970) trên 218 bệnh nhân UTBKLX cho thấy tỉ lệ tái phát là 35% và có 21 BN tái phát lần 2 [6]. Mc Rouch, Bini S (2005) tổng kết 183 bệnh nhân UTBKLX với thời gian theo dõi trung bình là 100 tháng (từ 20 - 253 tháng) có 45 ca tái phát chiếm 26% trong đó 22 ca tái phát lần 2 [5.Theo Devraj Banerjee về bản chất UTBKLX là lành tính nhưng có tỷ lệ tái phát tại chỗ cao và hiếm khi di căn [7]. Đã có nhiều kỹ thuật phẫu thuật được áp dụng nhằm mục đích bảo tồn được chi và giảm tỷ lệ tái phát xuống mức thấp nhất. Phương pháp nạo tổ chức u kết hợp với ghép xương hoặc trám đầy ổ khuyết bằng xi măng hiện nay đang được nhiều nơi áp dụng. Song nhìn chung tỷ lệ tái phát vẫn còn khá cao, và hay gặp ở các khối u gần khớp. Kết lUận UTBKLX là loại u không có dấu hiệu đặc hiệu nên chẩn đoán còn khó khăn. Chẩn đoán sớm khi u chưa phá huỷ vỏ xương xâm lấn ra phần mềm thì việc điều trị bảo tồn chi cũng như phục hồi chức năng sẽ tốt hơn. Phương pháp nạo u + ghép xương bảo tồn chi và phục hồi chức năng cho bệnh nhân có kết quả tốt và khá là 64,5%, trung bình 32,2% và xấu là 3,3%. Tỷ lệ tái phát sau mổ là 22,5 %. Baûng 1: Lieân quan giöõa keát quaû cô naêng vôùi phaân ñoä u theo moâ hoïc (Jaffe) Ñoä moâ hoïc Toát Khaù Trung bình Xaáu I 8 2 3 0 II 7 6 7 1 Coäng 12 (38,7) 8 (25,8) 10 (32,2) 1 (3,3) Keát quaû toát vaø khaù ñaït 64,5 %. Đánh giá kết quả bước đầu điều trị U tế bào khổng lồ xương tại bệnh viện 103 11 Baûng 1: Lieân quan giöõa keát quaû cô naêng vôùi phaân ñoä u theo moâ hoïc (Jaffe) Ñoä moâ hoïc Toát Khaù Trung bình Xaáu I 8 2 3 0 II 7 6 7 1 Coäng 12 (38,7) 8 (25,8) 10 (32,2) 1 (3,3) Keát quaû toát vaø khaù ñaït 64,5 %. Tài liệu tham khảo 1. Đoàn Lê Dân - Nguyễn Văn Thạch (1990). Nhận xét điều trị 35 trường hợp U tế bào khổng lồ. Tạp chí ngoại khoa Việt nam (tập 18) 2. 2. Lê Chí Dũng (1986). Đối chiếu lâm sàng, XQ, giải phẫu bệnh 750 trường hợp trong 30 năm 1955-1984 tại Khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Bình dân. Luận văn tốt nghiệp BS chuyên khoa cấp II. 3. Trần Nam Thắng - Nguyễn Đại Bình (2002). Nhận xét đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của u tế bào khổng lồ xương tại Bệnh viện K từ 1993- 2001. Y học thực hành số (43), tr. 164- 168. 4. Benjamin Hoch, Carrie Inwards, Murali Sundaram, and Andrew E. Rosenberg (2006). Multicentric Giant Cell Tumor of bone. The Journal of bone and joint Surgery, JBJS. ORG volume (9), pp: 1998-2009. 5. Bini S, Gill K, Johnston J (1995). Giant cell tumor of bone: Curettage and Cement Reconstruction. Clin Orthop.; pp. 321 :245. 6. Blackley H, Wunder J, Davis A, et al (1999). Treatment of giant-cell tumors of long bone with curettage and bone-grafting. The Journal of bone and Joint Surgery (81): pp. 811-820. 7. Devraj Banerjee (2007), Outcome in giant cell tumor of bone, Current Opinion in Orthopaedics (18), pp: 611-614. 8. Enneking W.F.(1986), A System of staging musculoskeletal neoplasm. Clin Ortho. (153), pp: 219-284.