Đánh giá kết quả cắt amiđan bằng kỹ thuật Coblation

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng - Mắt 158 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẮT AMIĐAN BẰNG KỸ THUẬT COBLATION Trần Anh Tuấn*, Nguyễn Văn Đức*, Nguyễn Hữu Khôi TÓN TẮT Giới thiệu : Coblation là một phương pháp phẫu thuật dùng điện mới được thế giới đưa vào áp dụng trong phẫu thuật tai mũi họng từ năm 1998 với nhiều ưu điểm như hệ thống cắt đốt lưỡng cực (bipolar) sử dụng đầu đốt lạnh, nhiệt độ cắt đốt thấp nên ít tổn thương mô lành xung quanh. Mục tiêu nghiên cứu : Đánh giá hiệu quả và các ưu khuyết điểm của phương pháp cắt amiđan bằng Coblation. Phương pháp nghiên cứu : nghiên cứu ngẫu nhiên tiến cứu có can thiệp lâm sàng. 142 bệnh nhân tuổi từ 10 đến 62 có viêm amiđan mạn tính tái đi tái lại nhiều lần hoặc amiđan quá phát được chỉ định cắt amiđan bằng hệ thống Coblator II. Kết quả : lượng máu mất trong mổ : trung bình 7ml (1-60ml); thời gian phẫu thuật : trung bình 18 phút (10-45phút); tỷ lệ chảy máu sớm phải can thiệp : 1,4% (2/142); tỷ lệ chảy máu muộn sau mổ phải can thiệp : 0,7% (1/142); tình trạng đau sau mổ : dựa vào bảng câu hỏi và sự tự đánh giá của bệnh nhân cho kết quả như sau : ngày 1 : 4 (1-8); ngày 2 : 3 (1-8); ngày 3 : 3,5 (0-7); ngày 4 : 2,75 (0-6) ngày 5 : 2,5 (0-6); ngày 6 : 2 (0-6); ngày 7 : 1,8 (0-6); Thời gian ăn uống gần như bình thường (cháo, cơm nhão) : 3,12 ngày (1-8) và thời gian trở lại ăn cơm bình thường là 6,80 ngày (3-17); thời gian trở lại làm việc bình thường là : 6,26 (1- 12). Kết luận : cắt amiđan bằng phương pháp coblation an toàn, hiệu quả với thời gian cắt nhanh, ít mất máu trong mổ, ít đau sau mổ, thời gian lành thương nhanh và ít chăm sóc hậu phẫu. ABSTRACT TO EVALUATE RESULT OF TONSILLECTOMY BY COBLATION Tran Anh Tuan, Nguyen Van Duc, Nguyen Huu Khoi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 1 - 2007: 157 - 161 Introduction : Coblation, is a new electrosurgical techniques, that has applied to otolaryngological surgery in 1998 in the world. This method have many advancements such as bipolar probe systems, cool probes (Plasma Wand), a low temperature molecular disintegration. The result is volumetric tissue removal with minimal collateral tissue necrosis. Objectives : to assess the morbidity and efficacy of radiofrequency thermal ablation tonsillectomy (Coblation). Study design and setting : Prospective, randomized, controlled clinical study 142 patients aged 10 to 62 years admitted for tonsillectomy by coblator II system with recurrent or chronic tonsillitis, obstructive tonsillar hypertrophy. Results : intraoperative blood loss : median 7ml (1-60ml); Operating time : median 18 minute (10-45 minute); rate of primary bleeding need to manage: 1,4% (2/142), Rates of secondary bleeding after the first 24 hours postoperatively need to manage 0.7% (1/142), Median postoper ative pain scores : to rely on questionaire completed by the patient during the next 3 weeks after operate : day 1 : 4 (1-8); day 2 : 3 (1- 8); day 3 : 3 (0-7); day 4 : 2,75 (0-6) day 5 : 2,5 (0-6); day 6 : 2 (0-6); day 7 : 1,8 (0-6), Time of return to a nearly normal diet (soft foods): 3,12 ngày (1-8) và time of return to a normal diet : 6,80 ngày (3-17); the day each patient return to work normaly : 6,26 (1-12). Conclusion : tonsillectomy by Coblation is a safety and effect method with time of surgery is short, * Bệnh viện Đại học Y Dược - Tp. Hồ Chí Minh ** Bộ môn Tai Mũi Họng - Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Tai Mũi Họng 159 decrease in blood lost, less pain after operation, faster healing and reduced postoperative care. ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt amiđan là một trong những phẫu thuật thường gặp nhất trong chuyên khoa tai mũi họng. Mỗi năm trên thế giới có hàng chục triệu ca cắt amidan. Trên thế giới, từ trước đến nay đã đưa ra rất nhiều cách cắt amiđan : cắt bóc tách lạnh, cắt bằng sluder, bằng dao điện đơn cực, lưỡng cực, bằng laser, bằng dao siêu âm (ultrasonic scalpel) mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng. Một trong những hạn chế thường gặp phải của các phương pháp trên là về vấn đề đau và chảy máu sau mổ. Tại Việt Nam hiện nay, cũng áp dụng nhiều phương pháp cắt amiđan khác nhau, mỗi nơi dùng mỗi kiểu. Từ năm 1998, trên thế giới đã đưa vào áp dụng một phương pháp phẫu thuật mới gọi là phương pháp Coblation. Với những ưu điểm về nhiệt độ cắt đốt thấp ( 40- 70°C) nó đang thu hút được sự quan tâm của giới y học nói chung và tai mũi họng nói riêng. Phương pháp phẫu thuật này hiện nay đã được áp dụng trong nhiều chuyên khoa khác nhau như tai mũi họng, tim mạch, thần kinh, tiết niệu, da liễu, thẩm mỹ, vv... Trong tai mũi họng, người ta có thể dùng nó để cắt amiđan, đốt cuốn mũi dưới, điều trị ngủ ngáy, nạo VA vv...Về nguyên tắc thì phẫu thuật Coblation cũng là một dạng phẫu thuật điện lưỡng cực nên về nguyên lý hoạt động cơ bản giống như các phương pháp phẫu thuật điện trước đây, nhưng do hệ thống Coblation có sử dụng đầu đốt lạnh (dùng nước lưu thông trong điện cực để làm mát và làm môi trường đệm truyền dẫn nhiệt) nên điện áp và nhiệt độ cắt đốt của chúng khá thấp (40-70 0 C) từ đó giảm thiểu được hiện tượng tổn thương mô lành xung quanh do nhiệt và điện. Cơ chế hoạt động đó là nước trong điện cực sẽ tạo một lớp dịch nằm giữa điện cực và mô, qua trung gian lớp dịch này dưới tác dụng của điện trường. Các nguyên tử trong lớp dịch này biến đổi thành các ion (sự ion hóa) tạo thành một lớp plasma. Hạt tích điện trong lớp plasma được gia tốc dưới tác dụng của điện trường và đạt được đủ năng lượng để bẻ gãy cầu nối phân tử của tế bào. Sản phẩm phụ của quá trình này là các phân tử cấu thành và khí nhẹ thay vì những mô bị cháy. Hình 1 : nguyên lý hoạt động Nhiệt độ cắt của phương pháp coblation thấp hơn bình thường là do : 1. Dòng điện không trực tiếp qua mô trong quá trình phẫu thuật, hầu hết năng lượng được tiêu thụ trong lớp plasma để ion hóa lớp dịch này. Sau đó những ion này mới công phá mô nên giảm thiểu được lượng nhiệt vào mô. 2. Sự lưu thông của nước trong điện cực làm hạ nhiệt độ của điện cực và làm lạnh mô xung quanh điện cực, đồng thời nước làm giảm trở kháng của mô (thể tích nước tại nơi đốt có ảnh hưởng đến trở kháng của mô, trở kháng của mô khô sẽ cao hơn mô ngậm nước) trở kháng mô thấp cho phép tạo ra năng luợng cực đại đối với 1 thể tích cắt lớn hơn. Từ năm 2003 Bệnh viện đại học Y Dược Cơ sở 2 là đơn vị đầu tiên trong cả nước đã đưa kỹ thuật Coblation vào phẫu thuật tai mũi họng. Sau một thời gian sử dụng chúng tôi nhận thấy đây là một phương pháp phẫu thuật an toàn, hiệu quả. Bệnh nhân ít mất máu, ít đau sau mổ và thời gian lành thương nhanh. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng - Mắt 160 PHƯƠNG PHÁP - VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu có can thiệp lâm sàng. Làm bệnh án theo mẫu, bệnh nhân nhịn đói trước mổ tối thiểu 6 giờ, vô cảm bằng gây mê nội khí quản. Bệnh nhân nằm ngửa đầu cổ ngửa tối đa. Sau mổ cho thuốc kháng sinh, giảm đau và chế độ chăm sóc như nhau ở tất cả các bệnh nhân. Khi mổ xong yêu cầu bệnh nhân trả lời bảng câu hỏi (theo mẫu) cho đến 21 ngày sau mổ. Hẹn bệnh nhân tái khám sau một tuần, 3 tuần, 3 tháng, 6 tháng và 1 năm. Sau đó định kỳ đánh giá tình trạng bệnh nhân qua điện thoại. Chúng tôi đánh giá các thông số sau : Thời gian mổ : tính từ lúc mở miệng bệnh nhân cho đến lúc tháo banh miệng Lượng máu mất trong mổ : lấy lượng nước và máu trong bình hút có phân vạch, sau mổ trừ đi lượng dung dịch NaCL 0,9% đã dùng. Bảng thang đau dựa vào bảng trả lời câu hỏi của bệnh nhân chia mức độ đau từ không đau đến đau dữ dội nhất thành 10 mức độ, ngoài ra dựa vào bảng này còn đánh giá các thông số khác như ngày ăn uống trở lại bình thường, ngày sinh hoạt làm việc trở lại, v.v... Đánh giá tình trạng hố mổ, giả mạc bằng nội soi họng ống cứng. Đối tượng nghiên cứu Cỡ mẫu : 142 ca chọn ngẫu nhiên trong số bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Đại học Y Dược Cơ sở 2 có chỉ định cắt amiđan không hạn chế tuổi và giới. Chỉ định cắt amiđan giống như chỉ định trong các phương pháp cắt amiđan khác chủ yếu là : amiđan tái đi tái lại trên 3 lần trong một năm, viêm amiđan kèm viêm tai giữa, thấp tim. Amiđan quá phát gây nuốt vướng hoặc khó thở, ngủ ngáy, viêm amiđan gây hôi miệng không đáp ứng với điều trị nội khoa, v.v... Khi có chỉ định cắt amiđan bệnh nhân được cho làm các xét nghiệm tiền phẫu, xquang phổi, đo điện tim cho kết quả bình thường, đối với bệnh nhân nữ dự đoán không có kinh trước và sau cắt 1 tuần. Phương tiện nghiên cứu Hệ thống coblator II của hãng ArthroCare Mỹ, đầu đốt Evac T&A, hệ thống hút và máy gây mê nội khí quản. KẾT QUẢ Nghiên cứu đánh giá 142 bệnh nhân được cắt amiđan trong thời gian nghiên cứu bằng phương pháp coblation trong đó có 48 nam và 94 nữ. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 29,30 (nhỏ nhất là 10 và cao nhất là 62 độ lệch chuẩn 11,7). Kỹ thuật cắt amiđan bằng coblator Tương tự như các phẫu thuật cắt amiđan khác, bệnh nhân nằm ngửa đầu ngửa tối đa (tùy theo chiều cao của phẫu thuật viên, thói quen thao tác mà đầu có thể ngửa ít hay nhiều sao cho phẫu thuật viên nhìn rõ phẫu trường nhất và dễ dàng thao tác nhất, thoải mái nhất để tránh mỏi tay ảnh hưởng đến sự khéo léo của phẫu thuật viên) Phẫu thuật viên ngồi trên đầu bệnh nhân, mở miệng bằng banh David’s dùng allis kẹp khối amidan kéo nhẹ vào trong sao cho bộc lộ được ranh giới giữa a và trụ trước rõ nhất, dùng đầu cắt coblator áp vào vị trí muốn cắt để cắt (set máy coblator ở chế độ cắt 7 đốt 3). Do đầu đốt coblator khá lớn (đường kính khoảng 3mm) nên để bảo vệ không làm tổn thương trụ trước và trụ sau cũng như vết cắt rộng quá chúng tôi đảo ngược đầu cắt để đầu nhọn của điện cực tiếp xúc với mô sẽ tạo được đường cắt sắc, mảnh như dao thông thường. Có thể cắt amiđan từ dưới lên hoặc trên xuống tùy theo đặc điểm của amiđan nằm trong hố : đối với những amiđan có cực trên không nằm nấp sâu qua trong hố hoặc những amiđan có cuống thì chúng tôi cắt từ trên xuống còn đa phần cắt từ dưới lên. Những amiđan Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Tai Mũi Họng 161 nằm núp sâu dưới trụ trước thì có thể dùng vén trụ vén nhẹ nhàng ra để bộc lộ đường cắt tốt hơn. Nói chung cắt bằng coblator người phụ chỉ hỗ trợ phẫu thuật viên trong việc chuẩn bị dụng cụ. Lượng máu mất trong mổ Trung bình 7ml (1-60ml) Thời gian phẫu thuật Trung bình 18 phút (10-45 phút). Tỷ lệ chảy máu sớm phải can thiệp 1,4% (2/142) Tỷ lệ bệnh nhân chảy máu muộn cần phải trở vào bệnh viện can thiệp là 0,7% (1/142). Tình trạng đau sau mổ Dựa vào bảng câu hỏi và sự tự đánh giá của bệnh nhân cho kết quả như sau: ngày 1: 4 (1-8); ngày 2: 3 (1-8); ngày 3: 3 (0-7); ngày 4: 2,75 (0-6) ngày 5: 2,5 (0-6); ngày 6: 2 (0-6); ngày 7: 1,8 (0-6). Thời gian ăn uống gần như bình thường (cháo, cơm nhão): 3,12 ngày (1-8) và thời gian trở lại ăn cơm bình thường là 6,80 ngày (3-17). Thời gian trở lại làm việc: 3,23 ngày (1-12ngày) và thời gian làm việc bình thường là 6,26 (1-12). BÀN LUẬN Tính an toàn và thuận tiện của phương pháp phẫu thuật Coblation là phương pháp phẫu thuật dùng điện lưỡng cực ở tần số radio (500KHz) nên rất an toàn: không có dòng điện chạy qua người nên hạn chế được những tác hại của dòng điện đối với toàn thân, có thể dùng được trên bệnh nhân đặt máy tạo nhịp và máy phá rung (máy đốt đơn cực không dùng được) và tần số dòng điện rất cao nên so với giới hạn an toàn mà ở đó dòng điện gây hại cho thần kinh cơ là 100KHz thì phương pháp này thực sự an toàn cho bệnh nhân và e kíp phẫu thuật. Hệ thống Coblator II dùng dao cắt 2 cực, vì dao cắt, hệ thống hút và tưới nước đều nằm trên tay phẫu thuật viên nên khi phẫu thuật phẫu thuật viên vừa cắt vừa đốt và hút sạch phẫu trường nên rút ngắn được thời gian phẫu thuật và khi cần có thể không cần người phụ. Thời gian phẫu thuật 18 phút tương tự như các phẫu thuật dùng dao điện đơn cực nhưng nếu làm thành thạo có kinh nghiệm thì thời gian này có thể rút ngắn hơn vì hệ thống vừa cắt đốt vừa hút luôn nên không cần sự hợp tác nhịp nhàng của người phụ hút. Máy làm việc tốt trong môi trường nước là môi trường rất thường gặp trong các phẫu thuật còn phương pháp dao điện đơn cực phải hút khô mới hoạt động có hiệu quả. Cũng do vừa cắt vừa hút nên phương pháp này nhanh hơn phương pháp cắt bóc tách là phương pháp có hai thì riêng biệt : cắt bỏ amiđan xong rồi mới cầm máu. Lượng máu mất trong mổ 7ml tương tự như các phương pháp cắt bằng dao điện đơn cực nhưng ít hơn nhiều so với phương pháp cắt bóc tách (30-80ml tùy tác giả) là do hệ thống coblator vừa cắt vừa đốt nên gần như không chảy máu, theo kết quả của chúng tôi thì lượng mất máu càng giảm dần theo trình độ và sự quen với việc sử dụng đầu đốt to như hệ thống coblator. Càng về sau tỷ lệ các ca có số lượng máu mất <1ml càng nhiều và chiếm đa số các ca phẫu thuật. Tỷ lệ chảy máu muộn sau mổ 1 ca tỷ lệ 0,7% (1/142 ca) khá thấp, điều này có thể là do hệ thống coblation hoạt động ở nhiệt độ thấp nên ít bị tổn thương nhiệt đến mô lành xung quanh (cơ xiết họng, mạch máu ở nền hố amiđan ) nên ít gây hoại tử mô, mạch máu và thành lập giả mạc. Giả mạc này sau đó tróc đi gây ra chảy máu thứ phát. Tình trạng đau sau mổ Đau sau mổ là một trong những vấn đề bệnh nhân quan tâm nhiều nhất và cũng là nỗi ám ảnh lớn nhất của bệnh nhân sau cắt amiđan. Các phương pháp trước đây nhất là phương pháp cắt bằng dao điện đơn cực, laser bệnh nhân quá đau sau mổ và đau kéo dài làm bệnh nhân không dám ăn uống gây tình trạng suy kiệt và mất nước cho bệnh nhân góp phần làm lâu lành vết thương. theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi kết hợp với kết quả của các nghiên cứu khác đã công bố cho thấy phương pháp coblation rõ ràng ít gây đau sau mổ hơn nhiều và đau ít ngày hơn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng - Mắt 162 Giá thành của phương pháp Giá thành một đầu đốt coblation hiện nay còn cao nên để phù hợp với tình hình Việt Nam chúng tôi nghiên cứu việc tái sử dụng đầu đốt ( dùng 10 lần hoặc hơn) bằng cách tái sát trùng dụng cụ sau mổ theo cách thức sau : dụng cụ sau khi sử dụng được ngâm và rửa sạch bằng Cidezyme, lau và để khô sau đó ngâm vào dung dịch CIDEX OPA (ortho-Phthalaidehyde 0,55%) 0,05% trong 20 phút nên chi phí sử dụng là hoàn toàn phù hợp với người Việt Nam. Tình trạng lành thương và trở lại làm việc ăn uống bình thường Bệnh nhân trở lại ăn uống sớm, và nhanh chóng trở lại làm việc bình thường rất có ý nghĩa trong thời buổi làm việc công nghiệp bệnh nhân không thể nghỉ làm việc lâu được. Điều này có thể do mô lành ít bị tổn thương, bệnh nhân không phải kiêng ăn lâu nên sức khỏe bệnh nhân nhanh hồi phục và hố mổ mau lành. KẾT LUẬN Với những ưu điểm như : hệ thống phẫu thuật dùng điện hai cực, sử dụng điện cực lạnh, nhiệt độ cắt đốt thấp, hệ thống tưới nước và hút nằm trên cùng một điện cực nên hệ thống phẫu thuật coblation sử dụng trong cắt amidan hoạt động an toàn, hiệu quả, ít gây mất máu trong mổ, không gây đau sau mổ nhiều, thời gian lành thương nhanh. Đây có thể là một phương pháp phẫu thuật cắt amiđan tốt có nhiều hứa hẹn trong tương lai. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. ArthroCare Corporation. Coblation (website). Sunnyvale, CA: Arthrocare; 1999. Available at: Accessed June 15, 1999. 2. Belloso A. et al (2003), Coblation tonsillectomy versus dissection tonsillectomy: Postoperative hemorrhage. Laryngoscope, 113(11):2010-2013. 3. Timms M.S., Temple R.H. (2002), Coblation tonsillectomy: A double blind randomized controlled study, J Laryngol Otol, 116(6): 450-452.