Đánh giá kết quả cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 2 - THÁNG 8/2012 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẮT TUYẾN ỨC ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƯỢC CƠ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC Lê Việt Anh, Mai Văn Viện Người phản biện: GS, TS. Đặng Hanh Đệ TÓM TẮT Mục tiêu: xác định các yếu tố có liên quan đến kết quả cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 61 bệnh nhân nhược cơ được phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) cắt tuyến ức từ tháng 9 - 2008 đến tháng 1 - 2011. Kết quả: nữ chiếm 62,3%, nam: 37,7%. Tuổi trung bình là 35. Theo dõi sau mổ được 52/61=85,2%. 86,9% BN dưới 50 tuổi, 13,1% tuổi >50. Kết quả tốt (khỏi và cải thiện) là 86,5%. Kết quả tốt ở tuổi dưới 50 là 86,7% so với 85,7% tuổi trên 50, ở nữ là 93,8% cao hơn so với nam là 75%, 94,1% ở nhóm tăng sản so với 85,2% ở nhóm u và 75% ở các nhóm tổn thương khác. Kết quả tốt ở giai đoạn sớm (< 1 năm) là 86,5%, sau 1 năm là 90% Kết luận: Tuổi, giới, tổn thương mô bệnh học và thời gian theo dõi sau mổ có thể được sử dụng để tiên lượng kết quả của phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ * Từ khóa: Bệnh nhược cơ; Cắt tuyến ức; Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến ức. REMARK OF RESULTS OF THORACOSCOPIC THYMECTOMY FOR MYASTHENIA GRAVIS SUMMARY Objectives: To survery some factors influencing results of thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis Methods: Cross-sectional descriptive study of thoracoscopic thymectomy was carried out on 61 patients with myasthenia gravis, from 9 - 2008 to 1 - 2011. Result: females: 62,3%, male: 37,7%. Mean age was 35. Folow up: 52/62=85,2%. 86,9% age <50, 13,1% age >50. Good results (recover and remission): 86,5%. For females: age 50: 85,7%. Females: 93,8%, male: 75%. 94,1% of hyperplasia, 85,2% of thymoma and 75% of other. 1 years: 90%. (Early operative results show an equivalent effectiveness to the method of transternal thymectomy). Conclusions: age, sex, histopathology of thymus and folow-up time influencing results of thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis * Key words: Myasthenia gravis; Thoracoscopic thymectomy. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Mối liên quan giữa tuyến ức và bệnh nhược cơ đã được biết đến từ năm 1901, nhưng đến năm 1936 thì Blalock và cộng sự mới khẳng định đựợc vai trò của của phẫu thuật cắt tuyến ức trong điều trị bệnh nhược cơ. Tuy nhiên vào thời kỳ đó vấn đề tự miễn dịch trong bệnh nhược cơ còn chưa được tìm hiểu một cách đầy đủ và tỷ lệ tử vong còn rất cao. Với sự ra đời của máy hô hấp nhân tạo trong hồi sức, cùng với những tiến bộ trong lĩnh vực sinh lý bệnh và miễn dịch học, phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức được áp dụng ngày càng nhiều và đóng vai trò quan trọng trong điều trị ngoại khoa bệnh nhược cơ [4], [5], [8]. Kết quả phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ đã được nhiều tác giả trong và ngoài nước quan tâm nghiên cứu [8]. Dù còn nhiều bàn cãi nhưng tất cả đều cho thấy sự hiệu quả cao của phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ [1], [3], [4], [7]. Gần đây phẫu thuật nội soi lồng ngực hoặc phẫu thuật lồng ngực có video trợ giúp đã được quan tâm nghiên cứu [1], [3], [7].. Mặc dù còn mới, nhưng phương pháp này đã bộc lộ nhiều ưu điểm . Tuy vậy để đánh giá giá trị của phương pháp này cũng còn nhiều vấn đề cần tiếp tục nghiên cứu. Mục tiêu của nghiên cứu nhằm:”xác định các yếu tố có liên quan với kết quả của phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ” II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU + Đối tượng: Gồm 61 bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới, giai đoạn bệnh, chẩn đoán là nhược cơ và được * Bệnh viện 103- Học viện Quân y. 46 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẮT TUYẾN ỨC ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƯỢC CƠ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI 47 cắt tuyến ức, u tuyến ức bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Khoa phẫu thuật lồng ngực - Bệnh viện 103 trong thời gian từ 9/2008 đến 1/2011. + Phương pháp nghiên cứu: - Tiêu chuẩn chẩn đoán nhược cơ: yếu cơ thay đổi trong ngày, xuất hiện khi gắng sức, giảm khi nghỉ ngơi và dùng thuốc kháng men Cholinesterase. Test Prostigmin dương tính [11], [14], [17]. Test Jolly dương tính. - Phân loại tình trạng nhược cơ (Osserman 1979) [trích từ 11]. - Chỉ định phẫu thuật: Nhược cơ giai đoạn I, IIA, IIB có hoặc không có u, nhược cơ tái phát sau mổ đường giữa xương ức và phối hợp với phẫu thuật qua đường cổ khi u ở cao. - Quy trình phẫu thuật: tất cả các bệnh nhân được phẫu thuật bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực theo một quy trình thống nhất và đã được thông qua bệnh viện. Phạm vi can thiệp là lấy triệt để tổ chức tuyến ức, u tuyến ức và tổ chức mỡ trung thất trước. Tất cả các bệnh phẩm được gửi đến xét nghiệm tại Bộ môn - Khoa giải phẫu bệnh Bệnh viện 103. - Đánh giá kết quả: tại các thời điểm: 1 tháng, 3-6 tháng, 1 năm, >1 năm - Phân loại kết quả sau phẫu thuật thành các mức độ: khỏi bệnh, cải thiện và không có kết quả. [8]. Cụ thể: Khỏi bệnh: bệnh nhân khỏi hoàn toàn, không phải dùng thuốc, sinh hoạt bình thờng, lao động được một cách hợp lý. Cải thiện: bệnh nhân còn phải dùng thuốc nhưng liều nhẹ có tính chất bổ sung cắt quãng khi mệt, sinh hoạt gần như bình thường, chỉ lao động tự phục vụ nhẹ nhàng hoặc các biểu hiện lâm sàng giảm hạ cấp xuống được một, hai giai đoạn. Không có kết quả: bao gồm những trường hợp tái phát, vẫn như cũ, nặng lên hoặc tử vong (sau khi ra viện) . Để thuận lợi cho việc nghiên cứu, đánh giá mối liên quan giữa kết quả phẫu thuật với các yếu tố chúng tôi phân kết quả điều trị ngoại khoa thành hai nhóm [16]. - Nhóm I - Tốt (gồm các trường hợp khỏi và cải thiện bệnh). - Nhóm II - Không tốt (bệnh không thay đổi, nặng lên, tử vong). III. KẾT QUẢ 3.1. Kết quả chung: 61 bệnh nhân nhược cơ được cắt tuyến ức, u tuyến ức bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực, trong đó: - Nữ chiếm 62,3%, nam 37,7%. 86,9% bệnh nhân dưới 50 tuổi, 13,1% tuổi >50. Tuổi trung bình là 35 (12-69). - 4 bệnh nhân nhược cơ nhóm I, nhược cơ nhóm IIA: 50 và nhược cơ nhóm IIB: 7. - Tổn thương giải phẫu bệnh: u : 29 (47,5%), tăng sản: 18 (29,5%) và các dạng tổn thương khác: 14 (23%) - Tai biến: 03 trường hợp tổn thương mạch máu, biến chứng suy hô hấp là 9,8%, không có tử vong trong mổ, có một trường hợp tử vong sau mổ trong thời gian nằm viện do biến chứng của đái tháo đường, thời gian mổ trung bình là 70 phút, thời gian năm tại khoa hồi sức tích cực trong vòng 24 giờ là 86,9%, trong đó có 14,8% không qua hồi sức. 3.2. Kết quả phẫu thuật: theo dõi sau mổ được 52/61 bệnh nhân = 85,2%, kết quả tốt: 86,5% 3.2.1. Nhóm tuổi và kết quả phẫu thuật Bảng 1. Liên quan giữa tuổi và kết quả phẫu thuật Nhóm tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ % p Tốt 9 90,0 ≤ 20 Không tốt 1 10,0 Tốt 30 85,7 >20- 50 Không tốt 5 14,3 Tốt 6 85,7 > 50 Không tốt 1 14,3 < 0,05 Nhận xét: Kết quả phẫu thuật tốt là 45/52 = 86,5% và kết quả phẫu thuật tốt ở nhóm ≤ 20 tuổi là 90% cao hơn so với nhóm 20-50 và > 50 tuổi. Sự khác nhau này có ý nghĩa thống kê, p < 0,05. PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 2 - THÁNG 8/2012 3.2.2. Giới và kết quả phẫu thuật Bảng 2. Liên quan giữa giới và kết quả phẫu thuật Giới tính Số bệnh nhân Tỷ lệ % p Tốt 15 75,0 Nam Không tốt 5 25,0 Tốt 30 93,8 Nữ Không tốt 2 6,2 < 0,05 Nhận xét: Tỷ lệ tốt (khỏi và cải thiện) ở nhóm bệnh nhân nữ cao hơn ở nam giới (93,8% so với 75%). Sự khác nhau này là có ý nghĩa thống kê, p<0,05. 3.2.3. Tình trạng nhược cơ và kết quả phẫu thuật Bảng 3. Liên quan giữa tình trạng nhược cơ và kết quả phẫu thuật Tình trạng nhược cơ Số bệnh nhân Tỷ lệ % p Tốt 1 100 Nhóm I Không tốt 0 0 Tốt 39 88,6 Nhóm IIA Không tốt 5 11,4 Tốt 5 71,4 Nhóm IIB Không tốt 2 28,6 > 0,05 Nhận xét: Kết quả tốt (khỏi và cải thiện) khác nhau không có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm nhược cơ trên lâm sàng (p > 0,05). 3.2.4. Mô bệnh học và kết quả phẫu thuật Bảng 4. Liên quan giữa mô bệnh học và kết quả phẫu thuật Chẩn đoán GPB Số bệnh nhân Tỷ lệ % p Tốt 23 85,2 U Không tốt 4 14,8 Tốt 16 94,1 Tăng sản Không tốt 1 5,9 Tốt 6 75,0 Tổn thương khác Không tốt 2 25,0 < 0,05 Nhận xét: Kết quả tốt (khỏi và cải thiện) khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm mô bệnh học của tuyế ức sau mổ, p < 0,05. n 3.2.5. Thời gian theo dõi sau mổ và kết quả phẫu thuật Bảng 5. Liên quan giữa thời gian theo dõi và kết quả phẫu thuật Thời gian theo dõi Số bệnh nhân Tỷ lệ % p Tốt 47 77,0 1 Tháng Không tốt 14 23,0 Tốt 50 84,7 3-6 Tháng Không tốt 9 15,3 Tốt 45 86,5 < 1 Năm Không tốt 7 13,5 Tốt 36 90,0 > 1 Năm Không tốt 4 10,0 < 0,05 Nhận xét: Kết quả tốt (khỏi và cải thiện) tăng dần theo thời gian theo dõi. Đặc biệt là sau 6 tháng kết quả tốt tăng dần lên một cách có ý nghĩa. 48 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẮT TUYẾN ỨC ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƯỢC CƠ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI 49 IV. BÀN LUẬN Tỉ lệ toàn bộ các bệnh nhân có kết quả tốt sau mổ (khỏi và cải thiện bệnh) là 86,5% trong nghiên cứu này cũng phù hợp với kết quả của một số công trình nghiên cứu theo phương pháp mổ mở khác. Như Mai Văn Viện (2010) [8]: 88,6%, Masaoka (1996) [16]: 89% ... Đã có nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài nước khẳng định tuổi là một yếu tố có liên quan đến kết quả phẫu thuật [8], [16]. Tuổi càng trẻ thì kết quả phẫu thuật càng tốt. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi qua bảng 1 cho thấy: kết quả tốt của nhóm bênh nhân ≤ 20 tuổi cao hơn hai nhóm trên 20 tuổi. Bước đầu chúng tôi nhận thấy rằng yếu tố về phân bố tuổi có thể sử dụng để định hướng tiên lượng kết quả phẫu thuật tuyến ức. Và thực tế lâm sàng chúng tôi vẫn nhận thấy đối với bệnh nhân trẻ tuổi thì mọi vấn đề của phẫu thuật dề dàng và thuận lợi hơn, kết quả tốt hơn. Các nghiên cứu của các tác giả khác như: Durelli (1991), Frist (1994) [12], Masaoka (1996) [16], Mai Văn Viện [8]... cũng cho những nhận xét tương tự: tình trạng đáp ứng đối với điều trị và sự hồi phục của bệnh sau các liệu pháp điều trị ở người trẻ tuổi tốt hơn so với những người lớn tuổi. Tương đương với kết quả theo phương pháp mổ mở: tốt ở nhóm > 45 tuổi là 91,7% so với nhóm < 45 tuổi là 70,2% [8]. Mặc dù các tác giả có sự phân chia nhóm tuổi khác nhau. Giới tính cũng là một yếu tố được nhắc đến rất nhiều, và có liên quan đến kết quả phẫu thuật . Các bệnh nhân nhược cơ là nữ giới thường có đáp ứng tốt hơn với phẫu thuật [8], [9], [10]. Chúng tôi nhận thấy: tỷ lệ tốt (khỏi và cải thiện) ở nhóm bệnh nhân nữ cao hơn ở nam giới (93,8% so với 75%). Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác như : Hatton (1989) với 52 bệnh nhân có 72% bệnh nhân nhược cơ là nữ giới có đáp ứng tốt, trong khi đó ở nam chỉ có 47% [13]. Tương tự như vậy là các nghiên cứu của Frist (1994) [12] trên 46 bệnh nhân với p=0,0309 [34], của Masaoka qua theo dõi 390 bệnh nhân nhược cơ được phẫu thuật từ 1962-1994, hay theo nghiên cứu của Mai Văn Viện (2010) [8]: tốt ở nhóm bệnh nhân nữ là 93,0%, trong khi đó ở nhóm bệnh nhân nam là 80,2% [8]. Như vậy thì kết quả của phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến ức là tương đương với kết quả theo phương pháp mổ mở. Khi tìm hiểu sự liên quan giữa tình trạng nhược cơ và kết quả phẫu thuật chúng tôi nhận thấy rằng: kết quả tốt ở nhóm I là cao nhất (100%), sau đó là nhóm IIA (88,6%) và nhóm IIB (71,4%). Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Như vậy là kết quả phẫu thuật không có liên quan với tình trạng nhược cơ trên lâm sàng. Kết quả này cũng phù hợp với nhận định của các tác giả khác như Mai Văn Viện (2010) [8], Nguyễn Công Minh [3] và Mack M.J (1996) [15]. Giải phẫu bệnh tuyến ức cũng là yếu tố được nhiều tác giả quan tâm, với nhiều nhận xét khác nhau, thậm chí là ngược nhau [3], [5], [13]. Nhìn chung, chúng tôi nhận thấy kết quả điều trị ngoại khoa có liên quan đến tổn thương mô bệnh học tuyến ức, với kết quả tốt cao nhất ở nhóm tăng sản: 94,1%, nhóm u tuyến ức là 85,2% và các dạng tổn thương khác là 75%. Kết quả này là tương đương với kết quả theo phương pháp mổ mở với tỉ lệ tốt ở nhóm u là 82,3% và nhóm tăng sản là 91,7% [8]. Mặc dù số lượng nghiên cứu chưa nhiều và thời gian theo dõi chưa lâu. Tuy nhiên kết quả nghiên cứu ban đầu của chúng tôi cho thấy: kết quả tốt tăng dần theo thời gian theo dõi (1 tháng: 77%, 3-6 tháng: 84,7%, 1 năm: 86,5%, và >1 năm: 90%). Đặc biệt là sau 6 tháng kết quả tốt tăng dần lên một cách có ý nghĩa và cao nhất là ở thời điểm sau 1 năm (90%). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả khác [8], [11]. V. KẾT LUẬN Kết quả nghiên cứu ở 61 cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực cho thấy: + PTNSLN cắt tuyến ức có thể tiến hành trên các bệnh nhân nhược cơ từ nhóm I đến nhóm IIB; có hoặc không có u tuyến ức; tuổi từ 12 - 69; ở cả 2 giới nam và nữ. + Kết quả tốt khá cao: 86,5%, an toàn, ít biến chứng. + Tuổi, giới, loại tổn thương giải phẫu bệnh và thời gian theo dõi sau mổ là các yếu tố tiên lượng và có liên quan với kết quả phẫu thuật + Kết quả cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực là tương đương với phương pháp phẫu thuật mở kinh điển PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 2 - THÁNG 8/2012 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Lê Việt Anh (2011), “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ”, Luận văn thạc sỹ y hoc. Học Viện Quân Y 2. Nguyễn Công Minh (2008), “Phẫu thuật nội soi cắt tuyến hung trong điều trị bệnh nhược cơ”. Bệnh học và điều trị học ngoại khoa - NXB Y học, TP Hồ Chí Minh, tr 91-120. 3. Nguyễn Công Minh (2011), Những tiến bộ mới trong điều trị bệnh nhược cơ. Nhà xuất bản y học. 4. Phạm Vinh Quang, Mai Văn Viện (2010), Phẫu thuật cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ. Nhà xuất bản Y học. 5. Mai Văn Viện, Phạm Vinh Quang, Nguyễn Vượng (2008), “Liên quan giữa đặc điểm mô bệnh học u tuyến ức và kết quả điều trị ngoại khoa bệnh nhược cơ”, Báo cáo khoa học, Hội thảo hàng năm phòng chống ung thư thành phố Hồ Chí Minh lần thứ 11, 12/2008 ,Y học thành phố Hồ Chí Minh , Chuyên đề Ung bướu học, số 4/2008, tr 522-525. 6. Mai Văn Viện (2010), “Ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt bỏ u tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ”, Tạp chí Y học TP HCM, số 4.2010, tr 536-544. 7. Mai Văn Viện (2010), “Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ”, Tạp chí ngoại khoa số 4-5-6.2010, tr 385-392. 8. Mai Văn Viện (2010), “Đánh giá kết quả cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ”, Tạp chí Y học Việt Nam. Số 2.2010, tr 140-146. 9. Blossom GB, Ernstoff RM, Howells GA, Bendich PJ (1993), “Thymectomy for Myasthenia Gravis”, Arch Surg, 128, pp. 855- 862. 10. Budde MJ, Morris DC, Gal AA, Mansour KA, Miller JI (2001), “Predictor of outcome in Thymectomy for Myasthenia Gravis”, Ann Thorac Surg ,72, pp. 197-202. 11. Drachman DB, Mcintosh KR, Silva S, Kuncl RW, Kahn C (1988), "Strategies for the Treament of Myasthenia Gravis", Ann NY Acad. Sci, 540, pp. 176-183. 12. Frist W.H, Doehring C.B, Merrill W.H, Stewart J.R, et al (1994), “Thymectomy for the Myasthenia Gravis Patient: Factors Influencing Outcome”, Ann Thorac Surg, 57, pp. 334-33 8. 13. Hatton P.D, Diehl J.T, Daly B.D.T, Rheinlander H.F, Johnson H, Schrader J.B, Bloom M, Cleveland R.J, (1989), “Transsternal Radical Thymectomy for Myasthenia Gravis: A 15- Year review” , Ann Thorac Surg, 47 (6), pp. 839. 14. Kyriakos Anastasiadis, Chandi Ratnatunga (2007), The Thymus Gland Diagnosis and Surgical Management, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, pp. 70-74. 15. Mack M.J, Landreneau R.J, Yim A.P, Hazelrigg S.R, Scruggs G.R. (1996), “Results of video-assisted thymectomy in patients with myasthenia gravis”, J Thorac Cardiovasc Surgery, 112 (5), pp. 1352-1360. 16. Masaoka A, Yamakawa Y, Niwa H, Fukai I, (1996), “Extended Thymectomy for Myasthenia Gravis Patients: A 20-Year Review”, Ann Thorac Surg, 62, pp. 853- 859. 17. Goulon C-Goëau, Gajdos P., Goulon M. (1992), "Myasthénie et syndromes myasthéniques", Encycl- Méd- Chir (Paris- France), Neurol, 17-172-B-10, 13p. 50