Đánh giá kết quả chẩn đoán mô học u não trên lều qua phẫu thuật sinh thiết u bằng khung định vị không gian ba chiều Leksell

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 270 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN MÔ HỌC U NÃO TRÊN LỀU   QUA PHẪU THUẬT SINH THIẾT U BẰNG KHUNG ĐỊNH VỊ   KHÔNG GIAN BA CHIỀU LEKSELL  Nguyễn Văn Tấn*, Phạm Ngọc Châu*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Đánh giá kết quả chẩn đoán mô học u não trên lều qua phẫu thuật sinh thiết u bằng khung định  vị không gian ba chiều Leksell  Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 82 bệnh nhân u não trên lều được phẫu thuật sinh thiết u não bằng  khung định vị không gian ba chiều Leksell tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 8/2013 đến 8/2014.  Kết quả: 82 bệnh nhân trong nghiên cứu gồm 51 nam và 31 nữ, tuổi từ 06 đến 77 tuổi. Triệu chứng hay  gặp  là nhức  đầu  (74%),  rối  loạn vận  động 33%,  tăng áp  lực nội sọ  (6,1%),  động kinh  (2,4%) và hội chứng  Parinaud 1,2%. Các tổn thương sâu (vùng đồi thị, hạch nền và tuyến tùng) có 31,7 %. Có kết quả chẩn đoán mô  học  là 98,8%, gồm các  loại: u sao bào độ ác thấp (30.5%), u sao bào độ ác cao (42,7%), u thần kinh  ít nhánh  (1.2%), u Lympho  (15,8%), u di căn carcinomas  (3,7%), u nhu mô  tuyến  tùng  (1,2%) và mô não phản ứng  (1,2%). Tỉ lệ tử vong 3,7%.  Kết luận: Phẫu thuật sinh thiết u não bằng khung định vị không gian ba chiều Leksell là một phẫu thuật an  toàn, có kết quả chẩn đoán mô học chính xác cao, tỉ lệ tử vong và biến chứng rất thấp.  Từ khóa: trên lều, sinh thiết, khung định vị không gian ba chiều, Leksell  ABSTRACT  TO EVALUATE THE HISTOLOGICAL DIAGNOSTIC RESULTS   OF LEKSELL STEREOTACTIC BIOPSY OF SUPPATENTORIAL TUMORS   Nguyen Van Tan, Pham Ngoc Chau  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 270 – 274  Objective: To evaluate the histological diagnostic results using leksell stereotactic biopsy of supratentorial  tumors.  Methods: A retrospective study on 82 stereotactic biopsies from 6/2013 to 6/2014 at Cho Ray hospital.  Results: Eighty  ‐  two patients  (51 men and 31 women), ages  ranged between 06 and 77 years old. The  clinical features were dominated by: headache 74%, motor disorder 33%; ICP 6.1%, seizure 2.4% and Parinaud  syndrome 1.2%. The deep  lessions (basal ganglia  lesions, thalamic  lesions and pineal region) were 31.7%. The  histological diagnostic accuracy rate was 98.8%. The histological types were:  low grade astrocytomas (30.5%),  high  grade  astrocytomas  (42.7%),  oligodendrogliomas  (1.2%),  germinomas  (3.7%),  lymphomas  (15.8%),  metastatic carcinomas (3.7%), pineocytomas (1.2%) and gliosis (1.2%). The mortality rate was 3.7%.  Conclusion: Leksell stereotactic biopsy of supratentorial tumors is a safe procedure provides a very accurate  histological diagnostic result with a low incidence of complications and mortality rate.  Key words: supratentorial, biopsy, stereotactic frame, Leksell  ĐẶT VẤN ĐỀ.  Với các u não trên lều nằm ở vị trí sâu trong  nhu mô não hoặc nằm  ở vùng  chức năng hay  những u có kich thước nhỏ cũng như vì một số lí  * Khoa Ngoại thần kinh – Bệnh viện Chợ Rẫy  Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Văn Tấn  ĐT: 0917131338  Email: tantiensi2013@yahoo.com.sg  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Bệnh Lý Sọ Não  271 do  không  thể  phẫu  thuật  mở  sọ  lấy  u  được  nhưng cần phải biết chính xác bản chất mô học  để điều trị xạ trị, xạ phẫu hay hóa trị cũng như  để tiên  lượng thời gian sống sót của bệnh nhân  thì  việc  sinh  thiết u  là  rất  cần  thiết. Hiện nay,  phẫu thuật sinh thiết u não bằng khung định vị  không gian ba chiều Leksell vẫn còn là một phẫu  thuật  ít xâm  lấn,  tương đối an  toàn, có kết quả  chẩn đoán mô học chính xác cao, tỉ lệ tử vong và  biến chứng rất thấp.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Phương pháp nghiên cứu  Hồi cứu mô tả cắt ngang.  Đối tượng nghiên cứu  82  trường  hợp  nhập  viện  vào  BVCR  từ  06/2013 đến 06/2014, được chẩn đoán u não trên  lều  trên  lâm  sàng, hình  ảnh học và  được phẫu  thuật  sinh  thiết  u  bằng  khung  định  vị  không  gian ba chiều Leksell  KẾT QUẢ   Tuổi và giới  N = 82 gồm 51 nam và 31 nữ. Tỉ lệ nam/ nữ là  1,6/1.  Tuổi  nhỏ  nhất  là  06  tuổi  và  lớn  nhất  là  77  tuổi. Có 04 bệnh nhân  trong nhóm  tuổi  từ 6‐15  tuổi (4,9%).  Triệu chứng lâm sàng  Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng  Triệu chứng lâm sàng Số ca Tỉ lệ% Nhức đầu 61/82 74 Rối loạn vận động 27/82 33 Động kinh 02/82 2,4 Rối loạn tri giác 02/82 2,4 Tăng áp lực nội sọ 05/82 6,1 Giảm thị lực 06/82 7,3 Hội chứng Parinaud 01/82 1,2 Tình  trạng  bệnh  nhân  lúc  nhập  viện  dựa  theo  thang điểm Glasgow như  sau: 15 điểm có  78 trường hợp (95%). 14 điểm có 02 trường hợp  (2,4%), 13 điểm có 01 trường hợp (1,2%), 12 điểm  có 01 trường hợp (1,2%) và < 12 điểm không có  trường hợp nào (0%).  Hình ảnh học  Vị trí khối u (bảng 2)  Bảng 2: Vị trí khối u  Vị trí khối u Số lượng Tỷ lệ % Thùy trán 10 12,2 Thùy Đỉnh 06 07,3 Thùy Thái dương 16 19,5 Chẩm 4 04,9 Đồi thị - Hạch nền 21 25,6 Tuyến tùng 05 06,1 Não thất bên 11 13,4 Thể chai 09 11,0 Tổng cộng 82 100 Dãn não thất  Có 06 trường hợp (7,3 %), trong đó có cả 05  trường hợp u tuyến tùng và tất cả 06 trường hợp  đều được đặt VP‐Shunt trước mổ.  Kết quả phẫu thuật   Phương pháp vô cảm  Tất cả bệnh nhân đều được gây tê tại chỗ  (100%), không có  trường hợp nào phải gây mê  nội khí quản.  Tai biến trong lúc mổ  Chảy máu  trong  lúc mổ:  có  05  trường hợp  (6,1%) bị chảy máu qua kim sau khi hút mẫu mô  sinh  thiết, nhưng  tất  cả  các  trường hợp  đều  tự  cầm sau khi  lưu kim 05 phút. Không có trường  hợp nào bị chảy máu ồ ạt hoặc dai dẳng phải mở  sọ cầm máu cũng như tử vong trong khi mổ. Cả  05  trên  đều  được  chụp  CTScan  não  kiểm  tra  trong vòng 24 giờ sau mổ, ghi nhận có 3 trường  hợp có xuất huyết trong u mức độ ít, bệnh nhân  vẫn  tỉnh  táo  bình  thường  và một  trường  hợp  trường  hợp  xuất  huyết  trong  u  mức  độ  vừa  nhưng do u nằm sâu, kích  thước  lớn kèm phù  não sau mổ nhiều, bệnh nhân  tỉnh  táo được 02  ngày, sau đó tri giác ngày càng giảm và tử vong  sau mổ 04 ngày  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 272 Biến chứng và tử vong sau mổ (bảng 3)  Bảng 3: Biến chứng và tử vong sau mổ  Biến chứng Số trường hợp Tỉ lệ % Xuất huyết trong u 4 4,9 Phù não 2 2,4 Dãn não thất 0 0 Động kinh 2 2,4 Viêm màng não 0 0 Tử vong 3 3,7 Trong  03  trường  hợp  tử  vong:  chỉ  có  01  trường hợp tử vong do xuất huyết trong u (sau  mổ 04 ngày), còn 02 trường hợp còn lại sau mổ  vẫn tỉnh táo (07 ngày) nhưng sau đó tử vong (09  và 10 ngày sau mổ) do phù não.   Kết quả giải phẫu bệnh lý (bảng 4)  Bảng 4: Kết quả giải phẫu bệnh lý  Giải phẫu bệnh lý Số trường hợp Tỉ lệ % U sao bào độ ác thấp 25 30,5 U sao bào độ ác cao 35 42,7 U thần kinh ít nhánh 01 01,2 U mầm bào (Germinoma) 03 03,7 U lympho (Lymphoma) 13 15,8 U di căn Carcinoma 03 03,7 U nhu mô tuyến tùng 01 01,2 Mô não phản ứng 01 01,2 Tổng cộng 82 100 Kết quả chẩn đoán mô học dương tính có 81  trường hợp (98,8%) và âm tính có 01 trường hợp  (1,2 %).  Trường  hợp  âm  tính  này  không  được  sinh thiết lại lần hai vì bệnh nhân xin xuất viện.  BÀN LUẬN  Một số đặc điểm lâm sàng:   ‐  Tuổi  nhỏ  nhất  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  là  06  tuổi.  Tuổi  nhỏ  nhất  trong  nghiên cứu của Chu Tấn Sĩ là 06 tuổi(1) và của  Dương Minh Mẫn 04 tuổi(2). Đối với các trẻ nhỏ  dưới 06 tuổi, thường sọ của trẻ chưa được dày  và  cứng  đủ để  chịu  đựng  sự  cố định  của  các  đinh  của  khung  cơ  bản. Hơn nữa,  sọ  của  trẻ  nhỏ dưới 06  tuổi cũng nhỏ hơn so với khung  cơ  bản  rất  nhiều,  phải  cần  loại  đinh  có  đầu  ghim đặc biệt, vì vậy chúng tôi chọn tuổi thấp  nhất là từ 06 tuổi trở lên để sinh thiết.   ‐ Triệu chứng hay gặp là nhức đầu (74%) và  rối  loạn  vận  động  (33%).  Rối  loạn  vận  động  thường là yếu, liệt nửa người và cũng gần giống  với của Dương Minh Mẫn (36,41%)(2).  Tình  trạng  bệnh  nhân  lúc  nhập  viện  với  điểm Glasgow  12,13  và  14  điểm  có  04  trường  hợp  (4,9%),  cả  bốn  đều  được  cho  Corticoid  chống phù não và  tất  cả  các  trường hợp  trước  mổ đều tỉnh táo, có điểm Glasgow 15 điểm. Điều  này rất quan trọng, vì gây tê tại chỗ, bệnh nhân  có  tỉnh  táo  thì phẫu  thuật viên mới  có  thể giải  thích  cho bệnh nhân hiểu,  tránh  sợ hãi và hợp  tác  tốt  cũng  như  theo  dõi  được  tri  giác  bệnh  nhân trong lúc mổ.   Hình ảnh học  Theo bảng 2, các tổn thương sâu như ở vùng  đồi thị ‐ hạch nền, tuyến tùng trong nghiên cứu  của  chúng  tôi  có  26  trường  hợp  (31,7%),  cũng  gần giống với tỉ lệ của Wen (30%)(9) và thấp hơn  của Dương Minh Mẫn  (44,44%)(2).  Với  các  tổn  thương  sâu  như  vậy,  việc mổ  hở  có  rất  nhiều  nguy cơ, vì vậy chỉ định sinh thiết u với khung  định vị không gian ba chiều trong những trường  hợp này là chọn lựa hàng đầu.   Kết quả điều trị phẫu thuật  Phương pháp vô cảm  Tất  cả  bệnh  nhân  của  chúng  tôi  đều  được  gây tê tại chổ. Việc gây tê tại chổ giúp theo dõi  được tri giác cũng như yếu liệt nửa người trong  khi mổ, ngay  sau mổ qua việc hỏi han và  tiếp  xúc bệnh nhân, đồng thời tránh được các yếu tố  nguy  cơ  của  gây mê  toàn  thân.  Đối  với  bệnh  nhân nhi, chúng tôi thường dỗ dành và rất thân  thiện,  cởi mở với  các bé  để  các bé  có  thể hiểu,  tránh sợ hãi và hợp tác tốt trong quá trình mổ và  cả  04  bệnh nhân  trong nhóm  tuổi  từ  6‐15  tuổi  của chúng  tôi đều hợp  tác  tốt. Tuy nhiên  trong  các  trường  hợp  bệnh  nhân  không  hợp  tác  tốt,  việc gây mê toàn thân phải cần đặt ra. Điều này  rất quan trọng vì có thể làm khung cố định bị sai  lệch cũng như nguy cơ chảy máu trong mổ cao.  Theo nghiên cứu của Dương Minh Mẫn, có 6/30  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Bệnh Lý Sọ Não  273 bệnh nhi (20%) phải gây mê nội khí quản và tất  cả bệnh nhi từ 4‐6 tuổi phải gây mê nội khí quản  bắt buộc(2). Steen còn khuyên nên cho  thuốc an  thần nhẹ cho bệnh nhân vào đêm trước khi mổ(8).  Dẫn lưu dịch não tủy trước mổ  Chúng tôi có 06 trường hợp dãn não thất và  tất  cả  06  trường  hợp  đều  được  đặt  VP‐Shunt  trước mổ (100%) do có hội chứng tăng áp lực nội  sọ (05 trường hợp) và 01 trường hợp tình trạng  lâm sàng  trước mổ  tuy có  tỉnh táo nhưng nhức  đầu rất nhiều. Việc chỉ định VP‐Shunt trước mổ  sinh thiết hay không trong những trường hợp có  dãn não thất nhưng lâm sàng chưa có hội chứng  tăng áp  lực nội sọ vẫn còn nhiều bàn cãi. Theo  chúng tôi, trong những trường hợp như vậy và  đặc biệt với các tổn thương ở sâu, việc lo ngại các  biến chứng sau mổ như xuất huyết trong u, phù  não có thể nhanh chóng ảnh hưởng đến tri giác  thậm chí dẫn đến tử vong. Hơn nữa trong điều  kiện hiện nay với những  trường hợp u ác  tính,  bệnh nhân phải chờ thêm một thời gian mới có  kết quả chẩn đoán mô học và được điều trị xạ trị  hoặc hóa  trị, nên việc  chỉ  định VP‐Shunt  trước  mổ  cần  được  ưu  tiên  cân nhắc. Feiden khuyến  cáo trong những trường hợp bàn cãi như vậy thì  chính phẫu thuật viên phải đánh giá bệnh nhân  kỷ  lưỡng  để  quyết  định  đặt  VP  Shunt  hay  không(3). Hiện nay, nội  soi phá  sàn não  thất ba  thay thế cho VP Shunt trước mổ hay nội soi phá  sàn não thất ba kết hợp sinh thiết u đối với các  trường hợp u não  thất ba để  thay  thế cho sinh  thiết u  bằng phẫu  thuật  Stereotaxy  có  kết hợp  đặt VP Shunt trước mổ cũng là một trong những  lựa chọn.  Tai biến trong lúc mổ  Bảng 5: So sánh tỉ lệ chảy máu trong khi mổ  Tác giả, Năm Số lượng Tỉ lệ % Dương Minh Mẫn, 2003 18/162 11,1 Chu Tấn Sĩ, 2005 02/37 5,4 Kutlay, 2010 12/184 6,5 Chúng tôi, 2014 05/82 6,1 Tỉ lệ chảy máu trong khi mổ của chúng tôi là  6,1%,  tương  đương với Kutlay  (6,5%)(5) và Chu  Tấn Sĩ (5,4%)(1), thấp hơn của Dương Minh Mẫn  (11,1%)(2) (bảng 5)  Chảy  máu  trong  khi  mổ  phụ  thuộc  vào  nhiều yếu  tố: bệnh  lý kèm  theo như  cao huyết  áp,  rối  loạn  đông  máu,  dùng  thuốc  chống  đôngcũng  như  động  tác  hút  lấy  mẫu  mô,  hướng đi của kim, vị trí lấy mẫu, bản chất u,..(5)  Cầm máu trong khi mổ: tất cả 05 trường hợp  chảy máu trong khi mổ (qua kim) của chúng tôi  đều  tự  cầm  sau  khi  lưu  kim  khoảng  05  phút.  Kutlay cho rằng, thường may mắn cho các bệnh  nhân trong những trường hợp này, nguồn chảy  máu  đa  số  từ  mao  mạch  và  tĩnh  mạch,  nên  thường  tự  cầm  bằng  cách  bơm  rửa  qua  kim,  nâng cao đầu và hạ huyết áp. Tuy nhiên, có một  số  trường hợp nguồn  chảy máu  từ động mạch  nơi lấy mẫu mô dai dẵng không cầm, phải mở sọ  để cầm máu. Việc mở sọ để cầm máu  là yếu tố  nguy cơ làm trầm trọng thêm diễn tiến của bệnh,  các  thương  tổn  sinh  thiết  thường nằm  sâu nên  không tránh khỏi tàn phá mô não lành và để tiếp  cận đến nơi chảy máu cần mất một khoảng thời  gian  khi mở  sọ,  lúc  đó  ổ máu  tụ  đã  lan  rộng  thêm.  Kutlay  cũng  đề  xuất  cầm  máu  bằng  phương pháp bơm bóng (balloon) qua kim chèn  ngay tại chổ chảy để cầm máu(5). Tỉ lệ chảy máu  tự cầm trong khi mổ của nhiều tác giả khác nhau  (bảng 6).  Bảng 6: So sánh tỉ lệ chảy máu tự cầm trong khi mổ  Tác giả, Năm Chảy máu trong khi mổ, n Tự cầm n và % Mở sọ, cầm máu n và % Dương Minh Mẫn, 2003(2) 18 16 (88,9) 2 (11,1) Chu Tấn Sĩ, 2005(1) 02 02 (100) 0 (0) Kutlay, 2010(5) 12 09 (75) 0 (0) Chúng tôi, 2014 05 05 (100) 0 (0) Qua bảng 3, biến chứng xuất huyết  trong u  của nghiên cứu chúng tôi là 4,9%, thấp hơn của  Dương Minh Mẫn 7,4%. Tỉ lệ tử vong của nghiên  cứu  chúng  tôi  là  3,7%,  gần  giống  với  Dương  Minh  Mẫn  (3,57%)  nhưng  cao  hơn  của  Wen  (1,5%)(9). Tử vong thường do xuất huyết trong u  và phù não sau mổ  làm diễn  tiến bệnh vốn đã  nặng, ngày càng nặng thêm. Một số tác giả cho  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 274 rằng  tỉ  lệ biến chứng và  tử vong  liên quan đến  các  tổn  thương  ở  sâu  như  đồi  thị,  nhân  xám,  tuyến tùng(5,6), số khác thì nghĩ có liên quan đến  bản  chất  u(4,8).  Tỉ  lệ  tử  vong  của  u  tuyến  tùng  trong nghiên cứu của chúng tôi là 0%, thấp hơn  của Dương Minh Mẫn,  là  3,57%  (01/28  trường  hợp) và của Regis  là 1,3%  (5/370  trường hợp)(7).  Đối với u tuyến tùng, nguy cơ chảy máu khi sinh  thiết  là rất cao, do có thể tổn thương đến mạch  máu quan trọng ở vùng này như: tĩnh mạch não  trong,  tĩnh mạch Rosenthal,  tĩnh mạch  tiểu não  trước trung tâm, tĩnh mạch Galen và động mạch  mạc  sau  trong.  Vì  vậy,  lổ  khoan  sọ  thường  ở  trước khớp  trán đính 4 cm để hướng kim sẽ đi  dưới  tĩnh mạch  não  trong  và  phía  trước,  trên  tĩnh mạch Rosenthal.  Kết quả chẩn đoán mô học  Qua bảng 4,  tỉ  lệ có kết quả chẩn  đoán mô  học  của  chúng  tôi  là 98,8%  (81/82  trường hợp),  cao hơn của Dương Minh Mẫn (96,9%) và Wen  (82%)(9). Trong 82  trường hợp của chúng  tôi, có  01 trường hợp (1,2%), kết quả mô học là mô não  phản  ứng  (gliosis). Tương  tự  của Dương Minh  Mẫn  là  3,1%(2), Chu Tấn  Sĩ  là  5,4%(1).  Điều này  được  giải  thích  có  thể  do mẫu mô  lấy  không  đúng vị trí thương tổn (do tính toán tọa độ sai,  gắn hệ thống dụng cụ sinh thiết bị sai lệch, chọn  điểm  lấy mẫu mô  không  đúng, ). Việc  chọn  điểm lấy mẫu mô được thực hiện trên màn hình  CT Scan, đôi khi thương tổn không được rõ ràng  như  trên MRI, nên  luôn  cần  có  sự  so  sánh với  thương  tổn  trên phim MRI, cần  thiết nên có sư  phối hợp với các nhà hình ảnh học. Hơn nữa, các  mẫu  mô  sinh  thiết  từ  phẫu  thuật  Stereotaxy  thường  có kích  thước  rất nhỏ,  thậm  chí  có khi  không  đủ  lớn  để  các nhà giải phẫu bệnh  thần  kinh  có  thể  trả  lời  chính  xác  kết  quả mô  học.  Trong  những  trường  hợp  không  rõ  ràng  như  vậy  hoặc  kết  quả mô  học  không  phù  hợp  với  bệnh cảnh lâm sàng và hình ảnh học, cần có sự  phối hợp chặt chẽ giữa phẫu  thuật viên và các  nhà giải phẫu bệnh  thần kinh,  cần  thiết  có  thể  phải sinh thiết lại lần hai. Hiện nay hóa mô miễn  dịch  cũng  đã góp phần  làm  tăng  độ  chính xác  của kết quả mô học.   KẾT LUẬN   Trong điều kiện hiện nay ở nước ta, với các  u não trên lều có kich thước nhỏ, vị trí sâu hoặc  không thể phẫu thuật mở sọ  lấy u được nhưng  cần phải biết chính xác bản chất mô học để điều  trị  thì phẫu  thuật  sinh  thiết u não bằng khung  định vị không gian ba chiều Leksell vẫn còn  là  một phẫu thuật ít xâm lấn, tương đối an toàn, có  hiệu quả với kết quả  chẩn  đoán mô học  chính  xác cao, tỉ lệ tử vong và biến chứng rất thấp.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Chu Tấn Sĩ (2005), Nghiên cứu ứng dụng số đo của góc α và góc  β trong phẫu thuật sinh thiết bằng khung định vị, Luận án thạc  sĩ y học, TP Hồ Chí Minh.  2. Dương Minh Mẫn (2003), Nghiên cứu áp dụng phẫu thuật định  vị không gian ba chiều để chẩn đoán mô học các thương tổn sâu  trong đại não, Luận án tiến sĩ y học, TP Hồ Chí Minh.  3. Feiden W.,  Bauer U.  (2001),  “Stereotactic  biopsy  diagnosis  of  intracranial  lessions”,  Article  of  Neurosurgery,  pp.  107‐115,  Hamburg, Germany.  4. Greenberg  M.  S.  (2006),  “Stereotactic”,  Handbook  of  Neurosurgery, Sixth edition, pp. 565‐572, Thieme, Newyork.  5. Kutlay M. et al (2010), “Balloon Compression Technique in the  Management  of  Persistent  Intraoperative  Intratumoral  Haemorrhage  Resulting  from  Stereotactic  Biopsy:  Technical  Note”, Neurosurgery 66 (2), pp. 334 ‐ 335.  6. McGirt  et  al.  (1993),  “Target Brain Biopsy: A Comparison  off  Freehand  Computed  Tomography  Guided  and  Stereotactic  Techniques”, Neurosurgery 32 (3), pp. 407 – 413.  7. Regis  J.  et  al.  (1996),  “Pineal Region Tumors  and  the Role  of  Stereotactic  biopsy:  Review  of  the Mortality, Mortbidity  ang  Diagnostic Rates in 370 Cases”, Neurosurgery 39 (5), pp. 907 –  914.  8. Steen  S.  N.  et  al  (1996),  Techniques  and  refinements  of  anesthesia for stereotaxy, Wilkins R. H., Third edition, pp. 405‐ 414, McGraw Hill, Newyork.  9. Wen D. Y. et al. (1993), “Target Brain Biopsy: A Comparison off  Freehand  Computed  Tomography  Guided  and  Stereotactic  Techniques”, Neurosurgery 32 (3), pp. 407 – 413.   Ngày nhận bài báo:       21/10/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   02/11/2014  Ngày bài báo được đăng:     05/12/2014