Đánh giá kết quả điều trị gãy kín liên mấu chuyển xương đùi bằng nẹp dhs với đường mổ ít xâm lấn

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 196 Phản biện khoa học: TS. Lê Nghi Thành Nhân đÁNH GIÁ KẾT quả đIều TRỊ GãY KÍN LIÊN MẤu CHuYỂN XƯƠNG đÙI BẰNG NẸP dHs VỚI đƯỜNG MỔ ÍT XÂM LẤN EVALuATION ON THE OuTCOME OF THE MINI-INVAsIVE OsTHEOsYNTHEsIs FOR TROCHANTERIC FRACTuRE usING dHs WITH C-ARM CONTROL. Hoàng Ngọc Minh, Nguyễn Thái Sơn Bệnh viện ĐK Đức Giang Email: ntsonsp@gmail.com Ngày nhận: 06 - 9 - 2014 Ngày phản biện: 20 - 9 -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 Hoang Ngoc Minh, Nguyen Thai Son summAry Trochanteric fracture osteosynthesed with DHS using C-arm control and mini-invasive approach has become an usual technic in the Orthopedic department. Since January 2011 to May 2014, this technic has been applied in Duc giang hospital for 75 patients aged from 18 to 95 y.d. Long-tirm follow-up of the 56 among 75 operees showed that good bone healing found in 87.5% and good mobility function in 89,3%. No complication found during or after surgery although the patients with age over 80 occupied 41.3%. The outcome noticed that the best result is 66.1%, good result is 23.2%. No bad result noted. This article aimed to evaluate the general outcome of this technic and to raise somes recommedation on the operative indication, the tactic for procedure, adventage or disadventige of the technic. Key words: Trochanteric Fractures, Minimal Invasive Surgery, Dynamic Hip Screw. Gaõy lieân maáu chuyeån xöông ñuøi ñieàu trò baèng keát xöông DHS döôùi maøn taêng saùng vaø ñöôøng moå nhoû ñaõ trôû thaønh phaãu thuaät thöôøng quy trong caùc khoa CTCH. Töø 1/2011 – 05/2014, Khoa Ngoaïi CTCH – BV Ña khoa Ñöùc Giang ñaõ aùp duïng kyõ thuaät naøy ñieàu trò cho75 BN gaõy kín lieân maáu chuyeån xöông ñuøi tuoåi töø 18-95. Theo doõi keát quaû xa 56/75 BN cho thaáy 87.5% beänh nhaân lieàn xöông toát, 89.3% phuïc hoài ñöôïc chöùc naêng ñi laïi. Khoâng coù tai bieán, hay töû vong trong soá beänh nhaân ñöôïc moå maëc duø beänh nhaân treân 80 tuoåi chieám tyû leä 41.3% . Keát quaû chung raát toát ñaït 66.1%, toát 23.2%, trung bình 10.7%, khoâng coù keát quaû xaáu. Nghieân cöùu naøy nhaèm ñaùnh giaù keát quaû ñieàu trò, chæ ñònh, kyõ thuaät, öu nhöôïc ñieåm cuûa phöông phaùp. Tóm TắT I. ĐặT VấN Đề Gãy liên mấu chuyển xương đùi là loại gãy xương ở phần chuyển tiếp giữa thân xương và cổ xương đùi, bao gồm cả mấu chuyển lớn và mấu chuyển bé, là loại gãy xương ngoài bao khớp. Cấu trúc xương ở vùng này chủ yếu là xương xốp có vỏ cứng nhưng mỏng. Đây là vùng xương yếu dễ bị gãy dù lực chấn thương nhẹ, nhất là ở người già do bệnh loãng xương, thưa xương... Điều trị gãy liên mấu chuyển bằng kết hợp xương với nẹp DHS theo phương pháp kinh điển, với đường mổ dài 15 - 20 cm, phải bộc lộ rõ cổ và ổ gãy, do đó thời gian mổ kéo dài đồng nghĩa với mất máu nhiều, nhiều nguy cơ nhiễm khuẩn, phải cắt cơ nhiều nên ảnh hưởng đến khả năng phục hồi chức năng sau mổ. Gãy Liên mấu chuyển xương đùi thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi có các bệnh mãn tính kèm theo như tiểu đường, tim mạch, các bệnh phổi mạn tính...Vấn đề phẫu thuật kết hợp xương bên trong đòi hỏi phải có một kỹ - chiến thuật hợp lý. Tại khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Đa khoa Đức giang từ đầu năm 2011 đến nay đã áp dụng phương pháp phẫu thuật kết hợp xương nẹp DHS với đường mổ ít xâm lấn điều trị gãy kín liên mấu chuyển xương đùi ở người lớn, Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 197 kỹ thuật được hỗ trợ của máy XQ tăng sáng truyền hình và bàn mổ chỉnh hình đảm bảo cho việc nắn chỉnh ổ gãy, định vị để đặt vít cổ chỏm vào cổ xương đùi một cách chính xác không cần mở vào bao khớp, ít tàn phá tổ chức, thời gian mổ ngắn, hạn chế mất máu, tránh được nguy cơ nhiễm trùng, tạo điều kiện thuận lợi cho sự phục hồi chức năng và liền xương sau này [10]. Xuất phát từ thực tiễn trên nên chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: “Kết quả điều trị gãy kín liên mấu chuyển xương đùi bằng nẹp DHS với đường mổ ít xâm lấn tại Bệnh viện Đa khoa Đức giang” với mục tiêu nghiên cứu: - Đánh giá kết quả điều trị gãy kín liên mấu chuyển xương đùi bằng phẫu thuật kết hợp xương nẹp DHS với đường mổ ít xâm lấn. - Từ kết quả thu được rút ra những nhận xét về chỉ định, kỹ thuật, ưu, nhược điểm của phương pháp. II. ĐốI TƯợNG Và PHƯơNG PHáP NGHIêN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu – 75 BN nghiên cứu, tuổi từ 18 -95, tuổi TB 69.5 * Tiêu chuẩn lựa chọn: Những BN bị gãy kín liên mấu chuyển xương đùi do chấn thương được điều trị kết hợp xương bằng nẹp DHS. Phân loại theo AO: A1, A2. * Tiêu chuẩn loại trừ: Gãy xương bệnh lý như dính khớp háng, u xương, lao xương, di chứng bại liệt. Gãy xương trên BN già yếu không chịu được phẫu thuật, những bệnh nhân bị bệnh toàn thân ảnh hưởng quá trình liền xương (suy tuyến giáp, thưa loãng xương...). Bệnh nhân dưới 18 tuổi có thể điều trị bảo tồn. 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu ,tiến cứu. 2.3. Phương tiện: Sử dụng nẹp DHS 1350 của AO từ 4 lỗ - 8 lỗ. Phương tiện hỗ trợ: Bàn mổ chỉnh hình và màn tăng sáng. 2.4. Vô cảm: Tê tuỷ sống hoặc gây mê nội khí quản tuỳ theo tình trạng BN 2.5. Đánh giá kết quả: Kết quả gần: khám lại sau phẫu thuật: 4 tuần, sau đó cứ 3 tháng đến khám lại một lần trong vòng một năm đầu, kiểm tra XQ. - Diễn biến tại vết mổ: liền kỳ đầu, nhiễm trùng nông, nhiễm trùng sâu. - Về xương: xương di lệch thứ phát, kết quả chỉnh trục xương đặc biệt với góc cổ - thân xương đùi. Rất tốt: góc cổ - thân từ 1250 - 1300. Tốt: góc cổ - thân từ 1100 – 1200 . Kém: góc cổ - thân < 1100 Kết quả xa: Thời gian đánh giá sau phẫu thuật ít nhất 12 tháng. - Đánh giá kết quả phục hồi chức năng theo tiêu chuẩn của Kyle và cộng sự [4] Kết quả sẽ được chia thành 4 mức: Rất tốt: Đi lại bình thường không đau, biên độ vận động khớp háng, khớp gối bình thường, không ngắn chi hoặc ngắn chi < 1cm, ổ gãy liên xương, thẳng trục, góc cổ thân từ 1250 – 1300 . Tốt: Bệnh nhân đi lại tập tễnh, đau khớp háng từng đợt khi gắng sức, biên độ vận động khớp háng hạn chế 10% đến 30%, ngắn chân từ 1 – 2cm, ổ gãy liền xương di lệch ít, góc cổ thân 1200 – 1250 . Trung bình: Đau thường xuyên ở vùng khớp háng, đi lại khó khăn phải dựa vào nạng hoặc người khác, biên độ vận động khớp háng hạn chế từ 30% - 50%, ngắn chân: 2cm – 3cm, ổ gãy liền xương nhưng còn di lệch, góc cổ thân < 1200 . Kém : Bệnh nhân đi lại khó khăn (có nạng), đau thường xuyên vùng khớp háng, biên độ vận động khớp háng bị hạn chế trên 500, ngắn chi > 3cm, ổ gãy không liền xương. III. KếT QUẢ NGHIêN CỨU 3.1 Tuổi và giới: Gồm 75 BN tuổi từ 18-95, 40 nam (53.3%) và 35 nữ (46.7%). - Tuổi trung bình là 69.5 tuổi. Nhóm BN độ tuổi <60 có 19 BN chiếm 23.5%. Nhóm BN độ tuổi 60-70 có 5 BN chiếm 6.6%. - Nhóm BN độ tuổi 71 – 95 có 51 BN chiếm 67.9%. 3.2. Nguyên nhân gãy xương: Chủ yếu là gãy LMC do TNSH: 55 BN (73.3%), TNGT là 13 BN (17.4%). TNLĐ là 7 BN (9.3%). 3.3. Các bệnh lý nội khoa kết hợp: Đái tháo đường 15 BN (23.4%), tăng huyết áp 35 BN (54.7%), thiếu máu 9 BN (14%), tai biến mạch não 1 BN (1.5%), gãy xương khác 4 BN (6.3%) 3.4. Thời điểm phẫu thuật: Tính từ lúc ngã gãy xương đến lúc phẫu thuật. - Trước 24h có 58 BN (77.3%), từ 24-72h có 12 BN (16%), >72h có 5 BN (6.7%) 3.5. Truyền máu: Trong 75 BN có 12 BN được truyền máu trước mổ do nguyên nhân thiếu máu. Không có BN nào phải truyển máu trong mổ. 3.6. Thời gian mổ: Dưới 45 phút có 7 BN (9.3%), từ 45-60 phút có 48 BN (64%), từ 60-90 phút có 20 BN (26.7%) 3.7. Thời gian nằm điều trị: Thời gian này được tính từ ngày BN vào viện đến ngày BN xuất viện. Dưới 7 ngày TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 198 có 13 BN (17.3%), từ 7-10 ngày có 34 BN (45.3%), trên 10 ngày có 28 BN (37.4%). Thời gian nằm viện trung bình là 10.9 ngày. Có 28BN nằm điều trị >10 ngày do có bệnh phối hợp. 3.8 Đánh giá kết quả gần: Diễn biến tại vết mổ: Lúc đầu khi triển khai kỹ thuật chưa quen, chúng tôi thực hiện với đường mổ dài 6 cm, nhưng càng về sau, đường mổ càng nhỏ hơn. Vết mổ dài 3 cm có 4 BN (5.3%), dài 4 cm có 50 BN (66.7%), dài 5 cm có 14 BN (18.6%), dài 6 cm có 7 BN (9.4%). Kết quả kết xương: Bảng 3.1. Kết quả kết xương (n =75 ) Keát quaû chænh truïc Soá beänh nhaân Tyû leä % Chænh truïc goùc coå thaân xöông 1250 - 1300 68 90.6 1100 – 1240 7 9.4 < 1100 0 0 Vò trí vít eùp Ñuùng vò trí 71 94.6 Vít leäch ít nhöng vaãn naèm trong khôùp coå choûm 4 5.4 3.9. Kết quả xa: Phần mềm: Sẹo mổ mềm mại, không viêm rò, không đau. - Đánh giá khả năng đi lại, PHCN: Đi lại bình thường không đau 37BN (66.1%). Đi lại được, tập tễnh, đau ít khi đi lại nhiều 13BN (23.2%). Đi lại phải dùng nạng, đau nhiều 6BN (10.7%). - Chức năng vận động khớp háng: Bình thường 37 BN (66.1%). Giảm từ 10 – 30% 13 BN (23.2%). Giảm từ 30 – 50% 6 BN (10.7%). - Đánh giá mức độ ngắn chi: Chi bệnh ngắn hơn chi lành ≤ 1cm có 49BN (87.5%), ngắn hơn 1-2 cm có 7BN (12.5%). - Đánh giá kết quả xa dựa vào Xquang Bảng 3.2. Kết quả liền xương theo trục giải phẫu (n =56 ) Keát quaû lieàn xöông Soá beänh nhaân Tyû leä % Phaân loaïi Chænh truïc goùc coå thaân xöông 1250 - 1300 49 87.5 Raát toát 1100 – 1240 7 12.5 Toát < 1100 0 0 Trung bình Vò trí vít eùp Khoâng lieàn, tieâu choûm 0 0 Keùm Coäng 56 100 - Đánh giá chung kết quả xa: Rất tốt: 37 BN (66.1%). Tốt: 13 BN (23.2%). Trung bình: 6 BN (10.7%). Không có BN có kết quả xấu. 3.10. Tai biến và biến chứng: không gặp một tai biến nào. Biến chứng sớm: không có BN nào có biến chứng như viêm phổi, viêm đường tiết niệu, loét điểm tỳ đè, chảy máu , nhiễm trùng vết mổ Biến chứng muộn: Không có BN nào không liền xương, tiêu chỏm xương đùi. - Biến chứng liền lệch: Có 7 (12.5%) BN liền xương lệch trục ít. - Hạn chế vận động khớp háng: Có 6 BN (10.7%) biên độ vận động khớp háng giảm từ 30 – 50%. Điều này phù hợp với các nghiên cứu của tác giả. IV. BàN LUẬN 4.1. Về tuổi và giới: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 75 BN tuổi từ 18-95 (Tuổi TB là 69.5), trong đó nhóm tuổi từ 71-95 chiếm 67.9%. Điều này cho thấy gãy LMC chủ yếu ở người cao tuổi, phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác. Nguyễn Văn Quang (2006) mổ kết xương cho 42 BN gãy LMC, tuổi trung bình 59.04 (29 BN nam, 13 nữ) [3] 4.2. Nguyên nhân: Nguyễn Thanh Trường: 75% BN gãy LMC do TNSH. Nguyễn Văn Quang 54.78% gãy LMC do TNSH.[3] - Nghiên cứu của chúng tôi 55 BN (73.3%) do TNSH, gãy LMC người già thường do tai nạn sinh hoạt, chủ yếu là do ngã đập mông xuống nền cứng nên lực chấn thương không đủ mạnh để gây tổn thương phức tạp, đường gãy thường đơn giản, dễ nắn chỉnh. 4.3. Thời gian phẫu thuật: Đa số BN được phẫu thuật trong thời gian từ 45-60 phút (48 BN chiếm 64%). - Thời gian phẫu thuật ngắn, đặc biệt những BN gãy LMC đa phần là những BN già hoặc những BN có tổn thương phối hợp, giảm bớt các nguy cơ khi vô cảm cũng như bệnh lý kèm theo, hạn chế mất máu và giảm nguy cơ nhiếm khuẩn. 4.4. Kích thước vết mổ: Chiều dài vết mổ từ 3-6 cm, nhất là khi mới thực hiện đề tài, đường mổ lên tới 6 cm, thực hiện rất khó khăn. Càng về sau, kỹ thuật càng thành thục, vết mổ càng nhỏ lại chỉ dài 3-4 cm (54 BN chiếm 72%). Vết mổ ngắn, hạn chế tàn phá phần mềm, hạn chế mất máu. Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 199 4.5. Truyền máu: Với đường mổ ít xâm lấn, cùng với sự hỗ trợ của màn tăng sáng, do đó, ít phải bóc tách tổ chức, không phải mở vào bao khớp, thời gian phẫu thuật ngắn, nên mất máu không đáng kể, là một lợi điểm mang lại cho bệnh nhân. 4.6. Thời gian điều trị sau mổ: Nguyễn Thanh Trường (2006) là 11.94 ngày. Nguyễn Văn Quang (2006) 11.8 ngày. Mai Đức Thuận (2007) là 10.73 ngày.[2],[3] - Thời gian nằm viện trung bình theo nghiên cứu của của chúng tôi là 10.9 ngày, số BN nằm điều trị dưới 10 ngày là 47 BN (chiếm 62.6%). 4.7. Về liền xương và ngắn chi: Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% BN đều liền xương. 49 BN (87.5%) ngắn chi không đáng kể (<1cm). - Việc tập luyện sau mổ có vai trò rất quan trọng trong quá trình liền xương và phục hồi chức năng, nó quyết định rất lớn đến kết quả điều trị. Vận động sớm sau phẫu thuật sẽ tăng cường dinh dưỡng cho ổ gãy, kích thích quá trình liền xương, tránh được các biến chứng do nằm lâu và sự bùng phát của các bệnh mạn tính. 4.8. Kết quả xa: Nguyễn Văn Quang (2006) [3] điều trị và kiểm tra 30/42 BN gãy LMC bằng nẹp DHS có kết quả 90% tốt và rất tốt, trung bình 10%, không có kết quả kém. - Năm 2006, Nguyễn Thái Sơn đã điều trị phẫu thuật cho 44 bệnh nhân tuổi từ 20-101 (23 nam, 21 nữ). Kết quả theo dõi xa cho thấy 89,5% bệnh nhân liền xương tốt, 80% bệnh nhân phục hồi được chức năng đi lại. Đặc biệt không có kết quả xấu và không có tai biến hay tử vong trong số bệnh nhân được mổ mặc dù bệnh nhân trên 80 tuổi chiếm tỷ lệ 31,9% .[5] - Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo dõi kết quả xa 56/75BN cho kết quả: tốt và rất tốt 89.3%, trung bình 10.7%, không có kết quả xấu. 4.9. Biến chứng: Trong nghiên cứu, chúng tôi không gặp tai biến nào trong phẫu thuật. Theo dõi kết quả xa có 6 BN (10.7%) biên độ khớp háng giảm 30-50%, do có bệnh phối hợp, tập PHCN kém. - Nghiên cứu của Nguyễn Văn Quang gặp 3 BN, biên độ vận động khớp háng giảm từ 30-50%, 1BN biên độ vận động khớp háng giảm trên 50%. [3] - Mai Đức Thuận gặp 2 BN biên độ khớp háng giảm từ 30-50%.[2] 4.10. Quy trình phẫu thuật và chỉ định Quy trình phẫu thuật: - Phẫu thuật MIS ít tàn phá phần mềm , ít gánh nặng hơn nên việc chỉ định được mở rộng hơn cho nhiều đối tượng. Nhờ có MIS mà đối tượng người già bị bệnh được điều trị cho dù là tuổi cao, có bệnh phối hợp, cải thiện chất lượng cuộc sống . Đây chính là khác biệt và lợi ích của phẫu thuật ít xâm nhập so với phẫu thuật xâm nhập trước đây.[6,7,8,9] Đề xuất chỉ định phẫu thuật: Ngoài những chỉ định có tính chất chuyên môn theo phân loại gãy của AO đã nêu thì một số điều cần nhấn mạnh ở đây là do tính ưu việt của kỹ thuật nên phẫu thuật này có thể chỉ định cho các BN cao tuổi, thậm chí có kèm theo một số bệnh mạn tính có thể điều trị ổn định và chịu đựng được cuộc mổ. Những BN có khó khăn trong gây mê toàn thân thì có thể thay đổi thành gây tê tuỷ sống để thực hiện kỹ thuật này V. KếT LUẬN Qua nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật điều trị gãy LMC xương đùi cho75 BN bằng nẹp DHS dưới màn tăng sáng với đường mổ ít xâm nhập, chúng tôi có một số kết luận sau: 1. Kết quả điều trị: Liền vết mổ kỳ đầu: 100%. 87.5% bệnh nhân liền xương tốt, 89.3% phục hồi được chức năng đi lại, không có tai biến hay tử vong trong số bệnh nhân được mổ mặc dù bệnh nhân trên 80 tuổi chiếm tỷ lệ 41.3% - Kết quả chung: Rất tốt: 66.1%. Tốt: 23.2%. Trung bình: 10.7%. Kém: 0%. - Biến chứng: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 7 BN (12.5%) liền xương lệch trục ít (góc cổ thân xương đùi từ 1200- 1250), chi ngắn hơn bên lành từ trên 1-2 cm, có 6 BN (10.7%) biên độ vận động khớp háng giảm từ 30-50%. 2. Nhận xét về chỉ định, kỹ thuật, ưu nhược điểm của phương pháp. *Chỉ định: Ngoài những chỉ định có tính chất chuyên môn theo phân loại gãy của AO đã nêu thì một số điều cần nhấn mạnh ở đây là do tính ưu việt của kỹ thuật nên phẫu thuật này có thể chỉ định cho các BN cao tuổi, thậm chí kèm theo một số bệnh mạn tính có thể điều trị ổn định và chịu đựng được cuộc mổ. * Kỹ thuật: Đường mổ ngắn hơn do vậy tổ chức phần mềm được hạn chế tối đa về việc cắt rạch, bóc tách, can thiệp. Rút ngắn thời gian mổ và vô cảm. giảm nguy cơ nhiễm khuẩn Không cần hoặc hạn chế tối đa việc truyền máu. Chăm sóc hậu phẫu dễ dàng, BN tâp vận động sớm, dễ liền xương .Tính thẩm mỹ cao,thờigian điều trị ngắn . Đối tượng BN được chỉ định cao tuổi hơn, có thể có bệnh phối hợp. TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 200 Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Quang Quyền (1995): “Atlas giải phẫu người. NXB Y học – 1995”. (dịch theo Frank H.Netter). 2. Mai Đức Thuận (2007), “Đánh giá kết quả điều trị gãy kín LMC xương đùi người lớn bằng kết hợp xương nẹp DHS có màn tăng sáng ở Bv 103”- Luận văn thạc sĩ y học, Học Viện Quân Y. 3. Nguyễn Văn Quang (2006) “Đánh giá kết quả điều trị gãy kín liên mấu chuyển xương đùi người lớn bằng kết xương nẹp DHS tại Bệnh viện 103” -Luận văn Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Học viện Quân Y. 4. Nguyễn Lê Minh Thông (2012), “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy LMC xương đùi người lớn tuổi tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định” - Luận văn BS CKII - Học Viện Quân Y. 5. Nguyễn Thái Sơn (2006) “ DHS với đường mổ tối thiểu áp dụng điều trị gãy vùng mấu chuyển xương đùi”. Tạp chí Y Dược học lâm sàng 108. Số đặc biệt,197-201. 6. Alobaid, A. MD*; Harvey, E. J. MD*; Elder, G. M. MD†; Lander, P. MD‡; Guy, P. MDĐ; Reindl, R. MD* - Volume 18(4), April 2004, pp 207-212 - “Minimally Invasive Dynamic Hip Screw: Prospective Randomized Trial of Two Techniques of Insertion of a Standard Dynamic Fixation Device” 7. Dujardin F, Benez C, Polle G, et al. Prospective randomized comparison between a dynamic hip screw and a mini-invasive static nail in fractures of the trochanteric area: preliminary results. J Orthop Trauma. 2001;15:401–406. 8. Farouk O, Krettek C, Miclau T, et al. Minimally invasive plate osteosynthesis and vascularity: preliminary results of a cadaver injection study. Injury. 1997;28:A7–A12. 9. Farouk O, Krettek C, Miclau T, et al. Minimally invasive plate osteosynthesis: does percutaneous plating disrupt femoral blood supply less than the traditional technique?J Orthop Trauma. 1999;13:401–406. 10. Mahaisavariya, Banchong M.D.; Riansuwan, Kongkhet M.D - Delay Fixation of Trochanteric Fractures Using Dynamic Hip Screw: A Minimally Invasive Technique - Volume 21(2), June 2006, pp 109-114.