Đánh giá kết quả điều trị rò tụy tại bệnh viện chợ Rẫy

Chuyên Đề Ngoại Khoa - Rò Tiêu hóa và Hội chứng Ruột Ngắn Sau Mổ 1 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÒ TỤY TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Đỗ Hữu Liệt*, Nguyễn Phước Hưng*, Nguyễn Tấn Cường*, Phạm Hữu Thiện Chí*, Sử Quốc Khởi*, Trần Đình Minh Tú* TÓM TẮT Mở đầu: Rò tụy xảy ra khi ống tuỵ bị tổn thương do nhiều nguyên nhân khác nhau, từ đó dịch tụy theo đường rò thoát ra ngoài ra da (hầu hết trường hợp) hoặc vào ổ bụng. Khoảng 70-90% bệnh nhân rò tụy sẽ lành với điều trị bảo tồn, số còn lại cần phải phẫu thuật, và việc điều trị này rất khó khăn. Mục tiêu và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu trong thời gian 5 năm từ tháng 6.2003- 6.2008 trên tất cả bệnh nhân được chẩn đoán rò tụy từ tuyến trước chuyển đến hoặc được chẩn đóan và điều trị tại khoa Ngọai Gan- Mật- Tụy Bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả: Có 47 bệnh nhân, nam 37 (78,7%), nữ 10 (21,3%), tuổi trung bình 38,81 (18-78). Có 15 trường hợp rò sau cắt tụy, 11 sau khâu tụy, 6 sau bóc nang tụy, 5 trường hợp rò sau mổ viêm tuỵ hoại tử, 5 sau cắt lách và 5 trường hợp do nguyên nhân khác. Đa số là rò cung lượng thấp (35 trường hợp; 74,5%), 44 trường hợp rò ra da (93,6%). Điều trị bảo tồn 14 trường hợp, ERCP 7 trường hợp, ERCP sau đó phẫu thuật 11 trường hợp, phẫu thuật 15 trường hợp,. Thời gian trước phẫu thuật trung bình 27,87 ngày (8-69 ngày). Biến chứng hậu phẫu có 1 trường hợp tử vong do chảy máu, 16 trường hợp vẫn còn rò (trong đó rò tái phát 10 trường hợp), nhiễm trùng vết mổ 3 trường hợp. Thời gian nằm viện trung bình 19,06 ngày (5-52 ngày). Kết luận: Rò tụy là hậu quả của nhiều nguyên nhân gây ra,việc điều trị rất khó khăn, tỷ lệ rò tái phát cao,đòi hỏi phải phối hợp nhiều phương pháp điều trị cùng lúc.Đánh giá mức độ nặng của rò tụy cũng như xem xét toàn diện nhiều mặt về bệnh lý,về tình trạng của bệnh nhân là rất cần thiết góp phần nâng cao tỷ lệ thành công trong việc điều trị cho bệnh nhân SUMMARY TREATMENT OF PANCREATIC FISTULAAT CHORAY HOSPITAL IN FIVE YEARS FROM 2003 TO 2008 Do Huu Liet, Nguyen Phuoc Hung, Nguyen Tan Cuong, Pham Huu Thien Chi, Su Quoc Khoi, Tran Dinh Minh Tri * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 3 - 2008: 68 - 74 Background: Pancreatic fistula results from many causes when pancreatic duct disruption occurs and communicates with skin (in most instances) or into abdominal cavity. Approximately 70-90% will heal with conservative treatment, the rest will need surgery that are usually challanging. Methods: Retrospectively study have been performed during 5 year period, from June 2003 to June 2008 on patients referred from other hospitals or primarily diagnosed and treated at the department of Hepato-biliary-pancreatic surgery of Cho Ray hospital. Result: There were 47 patients with pancreatic fistulas, in which 37 (87,7%) male, 10 (21,3%) were female, mean age 37,94 (range18-78). There were 15 cases resulted from pancreatic resection, 11 cases from pancreatic suturing after trauma, 6 cases from cyst removal, 5 cases resulted from surgical debridement of acute pancreatitis, 5 cases from splenectomy and 5 cases from other causes. The vast majority were low output fistulas (35 patients; 74,5%), 44 were external fistulas (93,6%). Conservative treatment was applied in 14 cases; ERCP in 7 cases; * Khoa Ngọai Gan- Mật- Tụy, Bệnh viện Chợ Rẫy Chuyên Đề Ngoại Khoa - Rò Tiêu hóa và Hội chứng Ruột Ngắn Sau Mổ 2 ERCP following by surgery in 11 cases, and surgical intervention applied in 15 cases. The mean fistula duration pior to surgical intervention was 27,87days (range 8-69). Postoperative complications included one mortality due to bleeding, 16 cases still had persistent fistulas (10 recurrent fistulas) and 6 fistulas after conservative treatment, 3 had incisional infections.The mean hospital stays were 19,06 days(range 5-52). Conclusion: Pancreatic fistula resulted from various causes and often closes spontaneously with conservative management. Treatment was challenging with of high recurrent fistulous rate which required combinative treatments. Judgements of serity grade of fistulas as well as hollistic consideration of patient’s status evaluation are necessary to increase successful rate in patient management. MỞ ĐẦU Rò tụy là hậu quả của nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra khi ống tuỵ bị tổn thương, từ đó dịch tụy theo đường rò thoát ra ngoài ra da hoặc vào ổ bụng. Hầu hết các trường hợp là rò ra da. Thông thường khoảng 70-90% bệnh nhân rò tụy sẽ lành với việc điều trị nội khoa.Tuy nhiên, một số trường hợp còn lại can phải điều trị bằng phẫu thuật, và việc điều trị này rất khó khăn. Mục tiêu nghiên cứu và phương pháp Chúng tôi hồi cứu trong thời gian 5 năm từ tháng 6.2003-6.2008 tất cả bệnh nhân được chẩn đoán rò tụy trước đó tại tuyến trước chuyển đến hoặc bệnh nhân được chẩn đóan và điều trị tại khoa Ngọai Gan- mật-tụy, bệnh viện Chợ Rẫy. KẾT QUẢ Có 47 trường hợp rò tụy trong thời gian 5 năm từ 2003-2008 được điều trị tại khoa ngoại gan mật tụy bệnh viện Chợ Rẫy. Gồm 37 nam (78,7%) và 10 nữ (21,3%), tuổi trung bình 37,94 tuổi; tuổi nhỏ nhất: 18; tuổi lớn nhất là 78. Trong số này từ tuyến trước chuyển đến 21 trường hợp (46,68%), 26 trường hợp tại bệnh viện Chợ Rẫy (55,32%). Phân loại rò tụy Bảng 1- Phân lọai theo vị trí rò Theo vị trí N Tỷ lệ(%) Rò trong ổ bụng 3 6,4 Rò ra da 44 93,6 Bảng 2- Phân lọai theo cung lượng rò Cung lượng rò N Tỷ lệ(%) Cao 12 25,5 Thấp 35 74,5 Bảng 3- Phân lọai theo tính chất rò Tính chất rò N Tỷ lệ(%) Hỗn hợp 2 4,3 Rò tụy đơn thuần 45 95,7 Bảng 4- Nguyên nhân Nguyên nhân gây rò tụy N Tỷ lệ(%) Sau cắt tụy * 15 31,9 Khâu tụy sau chấn thương 11 23,4 Bóc nang tụy 6 12,8 Sau cắt lách 5 10,6 Sau mổ viêm tụy hoại tử 5 10,6 Khác ** 5 10,6 * 6 cắt thân đuôi tụy,8 sau phẫu thuật Whipple, 1 cắt u thân tụy **2 sau mổ nang ống mật chủ,1sau sinh thiết tụy, 1 nối nang tuỵ- ruột,1 sau mổ sỏi tụy. Bảng 5- Tính chất của rò tuỵ N=47(UI/L) Trung bình Thấp nhất Cao nhất Amylase máu 173,31 10 500 Amylase/NT 2.093,93 61 15.890 Amylase dịch rò 37.464,87 740 247.500 Lipase máu 1.516,25 358 2350 Bảng 6- Kết quả điều trị N (Bệnh nhân) Cung lượng rò trung bình (ml) Phương pháp điều trị Trước điều trị Còn rò sau điều trị Trước điều trị Sau điều trị P (T test) Phẫu thuật 15 6 219,5 (50-490) 135,5 (10-450) <0,01 - Bảo tồn 14 6 285,8 (60-320) 115,5 (25-265) <0.05 ERCP+phẫu thụât 11 5 275,7 (40-380) 117,5 (15-210) <0,01 ERCP 7 5 210,5 (10-500) 170,5 (10-420) >0,05 Chuyên Đề Ngoại Khoa - Rò Tiêu hóa và Hội chứng Ruột Ngắn Sau Mổ 3 N (Bệnh nhân) Cung lượng rò trung bình (ml) Phương pháp điều trị Trước điều trị Còn rò sau điều trị Trước điều trị Sau điều trị P (T test) TỔNG CỘNG 47 22 312,4 (10-500) 123,30 (10-470) <0.05 Chúng tôi thực hiện phép kiểm t nhằm mục đích đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều tri. Kết quả cho thấy khi thực hiện điều tri ERCP đơn thuần cung lượng rò giảm không có ý nghĩa thống kê giữa trước và sau khi được điều trị. Tính chung có tất cả 18 trường hợp làm ERCP, trong đó đặt stent 10 trường hợp (55,55%), cắt cơ vòng không đặt được stent 5 trường hợp (22,78%), 3 trường hợp (21,76%) chỉ cắt cơ vòng Oddi, chụp hình đường tụy chẩn đoán. Bảng 7- Lý do mổ lại Lý do mổ lại N Tỷ lệ(%) Rò cung lượng cao kéo dài 11 41,61 Chảy máu qua chỗ rò 7 26,92 Tuyến trước chưa xử lý nguyên nhân 5 19,23 Viêm phúc mạc 3 11,54 Thời gian trung bình từ lúc rò đến khi phẫu thuật là 27,87 ngày(8-69 ngày Các phương pháp phẫu thuật Cầm máu khâu lại chỗ tụy vỡ. Đóng đầu gần, cắt bỏ phần xa của tụy. Đóng đầu gần, nối đầu xa của tụy với hỗng tràng theo Roux en Y. Nối đường rò với hỗng tràng theo Roux en Y v.v Có 1 trường hợp hoại tử chỗ khâu kênh chung mật tuỵ sau mổ nang ống mật chủ dẫn đến rò tụy cung lượng cao sau đó gây chảy máu, chúng tôi phải mổ khâu lại, nhưng sau mổ vẫn còn tình trang rò tụy, được điều trị bảo tồn và đường rò lành sau 35 ngày điều trị ngoại trú Bảng 8- Số lần mổ Số lần mổ N Tỷ lệ(%) Một lần 16 61,54 Hai lần 8 30,76 Ba lần 1 3,85 Bốn lần 1 3,85 Bảng 9- Biến chứng sau mổ Biến chứng sau mổ N Tỷ lệ(%) Rò cung lượng thấp 13 81,25 Rò cung lượng cao 3 18,75 Tử vong 1 2.13 Nhiễm trùng vết mổ 3 6,4 Kết quả khi ra viện Tỉ lệ hết rò sau điều trị là 31 trường hợp (66%), còn rò 16 trường hợp (34%), trong đó rò cung lượng thấp là chủ yếu (13 trường hợp; 81,25%), 3 trường hợp rò cung lượng cao (18,75%). Như vậy sau khi can thiệp phẫu thuật, ERCP và sử dụng Octreotide 16 trường hợp bệnh nhân còn rò nhưng cung lượng giảm dần đến khi ra viện. Có 1 trường hợp tử vong (2,13%) do chảy máu tái phát sau mổ đến lần thứ 4. Bệnh nhân được mổ viêm tụy hoại tử tại tuyến trước sau đó chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy vì nhiễm trùng và rò tụy. Tại bệnh viện Chợ Rẫy thử amylase dịch ống dẫn lưu là 2.430UI/L, mổ lại thêm 3 lần nữa vì viêm tụy hoại tử tiến triển xuất huyết. Sau mổ lần 4 bệnh nhân tử vong do mất máu nhiều, suy kiệt nặng. Tất cả bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ đều ổn định. Thời gian nằm viện trung bình 19,06 ngày(5-52 ngày) BÀN LUẬN Vấn đề rò tụy Theo hiệp hội nghiên cứu quốc tế về rò tụy (ISGPF)(4), rò tụy xảy ra khi nồng độ amylase qua dịch dẫn lưu cao hơn ít nhất 3 lần giới hạn trên của nồng độ amylase trong máu bình thường (300UI/l) vào ngày hậu phẫu thứ 3. Để đánh giá đầy đủ hơn mức độ nặng của rò tụy, ISGPF phân thành ba mức độ: - mức độ A: rò tụy thoáng qua không có triệu chứng, chỉ biểu hiện tăng amylase qua ống dẫn lưu. - mức độ B: rò tụy biểu hiện triệu chứng rõ ràng trên lâm sàng, đòi hỏi có sự lượng giá chẩn đoán và điều trị bao gồm kháng sinh, dinh dưỡng, somatostatin và dẫn lưu ra da Chuyên Đề Ngoại Khoa - Rò Tiêu hóa và Hội chứng Ruột Ngắn Sau Mổ 4 - mức độ C: rò tuỵ mức độ nặng đòi hỏi phải có can thiệp điều trị tích cực do có tình trạng nhiễm trùng huyết, suy đa cơ quan Dựa vào định nghĩa này chúng tôi hồi cứu trong 5 năm từ tháng 6/2003 – 6/2008 có 47 trường hợp đủ tiêu chuẩn, hầu hết ở mức độ B. Rò tụy chủ yếu là rò ngoài, theo nhiều tác giả trên 38% rò xảy ra sau cắt tụy(1). Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ này là 31,9% cũng tương tự như các tác giả. Đây là tỷ lệ khá cao, điều này chứng tỏ phẫu thuật cắt tụy không dễ dàng, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm trong việc khâu nối tụy. Hiện nay rò tụy được phân thành nhiều loại khác nhau nhằm mục đích giúp cho việc điều trị thuận lợi và có hiệu quả hơn. - Rò trong và rò ngoài: tuỳ thuộc vào đường rò có thông với da hay không. Rò ngoài là đường rò có thông với da, dịch tụy qua đó thoát ra ngoài có thể gây bỏng và loét da. Đây thường là kết quả sau phẫu thuật hoặc sau dẫn lưu nang tuỵ ra da. Theo nhiều tác giả rò ngoài luôn chiếm tỷ lệ cao trong rò tụy(1,3,7). Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ này chiếm 93,6% điều này khá phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới. Rò trong thường xảy ra sau viêm tụy cấp hay viêm tụy mạn, rò trong thường ít được chú ý đến trừ khi có tình trạng của viêm phúc mạc và thường dễ nhầm lẫn với bệnh nhân xơ gan. Tuy nhiên, rò trong có thể biến thành rò ngoài bằng cách đặt ống dẫn lưu ra da(1). Đa phần rò tụy trong do viêm tụy không có chỉ định can thiệp ngoại khoa, trong khi rò tụy trong do chấn thương tuỵ thường phải can thiệp ngoại khoa. Cả 3 trường hợp (6,4%) rò tuỵ trong của chúng tôi đều do chấn thương và đều phải mổ. - Rò cung lượng cao và cung lượng thấp: Rò cung lượng cao là khi lượng dịch tụy lớn hơn 200ml/24giờ, rò cung lượng thấp là khi lượng dịch tụy nhỏ hơn hay bằng 200ml/24giờ. Việc phân loại này quan trọng trong đánh giá khả năng lành của đường rò. Rò cung lượng cao thường có tỉ lệ nhiễm khuẩn cao, chuyển hoá và thời gian lành của đường rò thường lâu hơn rò cung lượng thấp(1,8). Trong nghiên cứu của chúng tôi rò cung lượng cao chiếm tỷ lệ 25,5% so với rò cung lượng thấp 74,5%. Tuy nhiên việc điều trị phẫu thuật hay không còn tuỳ thuộc nhiều yếu tố mà một trong những yếu tố quan trong đó là có hiện tượng tắc nghẽn ống tuỵ ở phần xa của tụy hay không(1). - Rò tụy đơn thuần và hỗn hợp: Rò hỗn hợp thường xảy ra sau viêm tụy cấp thể nặng, dịch tụy gây thủng các cơ quan lân cận (thường là ruột). Chúng tôi gặp trong 2 trường hợp (4,3%) sau mổ việm tụy hoại tử, sau đó mổ lại vì chảy máu do viêm tụy tiến triển và dịch tụy phá huỷ làm thủng đại tràng ngang và đại tràng góc lách. Chúng tôi phải đưa đại tràng làm hậu môn nhân tạo, sau khi tình trạng rò tụy ổn định chúng tôi đóng lại hậu môn nhân tạo; cả hai đều ổn định sau mổ. Theo chúng tôi việc điều trị rò tụy hỗn hợp rất khó khăn, do tổn thương nhiều cơ quan nên việc lành đường rò với điều trị nội khoa là không thể mà cần phải can thiệp phẫu thuật để điều trị triệt để tổn thương do rò tụy hỗn hợp gây ra. Phương pháp điều trị Điều trị bảo tồn Chúng tôi điều trị bảo tồn bằng cách tiết chế, Octreotide, ERCP trong 21 trường hợp (44,68%), tỷ lệ thấp hơn nhiều so với các tác giả trên thế giới. Theo Howard và cộng sự tỉ lệ điều trị bảo tồn thành công là 70%, theo Pederzoli là 90%. Voss và cộng sự cho rằng việc mất dịch giàu đạm và những men tiêu hoá là yếu tố quan trọng dẫn đến rò kéo dài. Tác giả cho rằng, ở bệnh nhân lớn tuổi trong thế kỷ 20 nguyên nhân thường gặp gây tử vong từ rò tụy cung lượng cao là dinh dưỡng kém và rối loạn về chuyển hoá(1). Vì đây là nghiên cứu hồi cứu nên chúng tôi không thể đánh giá được vấn đề dinh dưỡng cũng như chuyển hoá của bệnh nhân nhưng chúng tôi thiết nghĩ tỷ lệ điều trị bảo tồn thấp có liên quan đến vấn đề này vì hầu hết bệnh nhân nhập viện do rò tụy đều có thời gian điều trị kéo dài (19,06 ngày), việc tiết chế buộc bệnh nhân phải được nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường Chuyên Đề Ngoại Khoa - Rò Tiêu hóa và Hội chứng Ruột Ngắn Sau Mổ 5 tĩnh mạch sẽ dẫn đến không đủ các chất dinh dưỡng cho bệnh nhân trong điều kiện kinh tế bệnh nhân đa số là nghèo. Chính vì thế việc điều trị bảo tồn hiệu quả thấp dẫn đến tỷ lệ phẫu thuật cao. Trong tương lai đây là vấn đề mà các thầy thuốc lâm sàng phải chú trọng nhiều hơn nữa và cần phải tham vấn với các đồng nghiệp về dinh dưỡng để cải thiện kết quả điều trị. Điều trị phẫu thuật Chúng tôi phẫu thuật lại trong 26 trường hợp (55,32%). Nguyên nhân phải mổ lại là do bệnh nhân rò cung lượng cao kéo dài (41,61%), bị chảy máu qua chỗ rò (26,92%), có triệu chứng của viêm phúc mạc(11,54%), hoặc chưa xử lý nguyên nhân gây rò tụy từ tuyến trước chuyển đến do chấn thương tụy (19,23%). Tỷ lệ phẫu thuật của chúng tôi so với các tác giả trên thế giới có sự khác biệt (10-30%)(1,4,8). Điều này theo Voss là do chế độ dinh dưỡng, việc cân bằng nước, điện giải và tiết chế chưa tốt. Chúng tôi hoàn toàn đồng ý với tác giả, việc dinh dưỡng cho bệnh nhân rò tụy là rất quan trọng. Ngoài ra chúng tôi nhận thấy rằng việc xử lý thương tổn lần đầu rất quan trọng trong chấn thương tuỵ: chúng tôi gặp 5 trường hợp chấn thương thân tuỵ chưa xử lý thương tổn (10,64%) chỉ khâu tạm thời cầm máu và chuyển tuyến trên, 3 trường hợp có triệu chứng của viêm phúc mạc phải mổ lại để xử lý thương tổn. Chúng tôi cho rằng nên cố gắng xử lý ngay thì đầu bằng cách đóng bít đầu gần, nối đầu xa với quai hỗng tràng theo Roux en Y hoặc đóng đầu gần, cắt bỏ phần đầu xa nếu phần này không đảm bảo khâu nối lành tốt (tụy mũn, ống tụy nhỏ <3mm hoặc không tìm thấy ống tụy v.v). Việc xử lý triệt để thương tổn ngay thì đầu sẽ rất có lợi cho bệnh nhân và tỷ lệ thành công sẽ cao hơn so với phải mổ lại. Phương pháp can thiệp Tùy vào thương tổn, chúng tôi chọn can thiệp ERCP đơn thuần (đặt stent ống tụy hoặc cắt cơ vòng mật- tụy); ERCP kèm phẫu thuật; ERCP, phẫu thuật và Octreotide; phẫu thuật và Octreotide; Octreotide và tiết chế thông thường. Khi so sánh lượng dịch rò trước và sau khi can thiệp, chúng tôi nhận thấy rằng chỉ có phương pháp làm ERCP cắt cơ vòng mật- tụy đơn thuần không làm giảm được lượng dịch rò có ý nghĩa, chứng tỏ việc điều trị rò tụy cần phải phối hợp của nhiều phương pháp điều trị khác nhau cùng một lúc. Tuy nhiên, do số liệu còn hạn chế nên để đánh giá hiệu quả của ERCP trong việc điều trị rò tụy cần có số liệu nhiều hơn và một nghiên cứu tiền cứu chắc chắn hơn. Trong 18 trường hợp chúng tôi có can thiệp ERCP thì tỷ lệ phải phẫu thuật lại là 11 trường hợp (61,11%). Lý do phải can thiệp phẫu thuật là do hoặc cung lượng rò không giảm, hoặc bệnh nhân có dấu hiệu nặng do nhiễm trùng, chảy máu, dịch tụy gây loét và viêm da nhiều. Tỉ lệ thất bại cao sau ERCP cắt cơ vòng mật- tụy đơn thuần hoặc đặt stent ống tụy chứng tỏ thủ thuật này không dễ dàng và hiệu quả và tuỳ thuộc rất nhiều vào vị trí rò, cấu trúc giải phẫu ống tụy và cả kinh nghiệm của nhà làm nội soi. Ciek và cộng sự thực hiện ERCP cho 26 trường hợp trong 2 năm, ông cho rằng ERCP sẽ có hiệu quả cao đối với những đường rò xuất phát từ cổ và thân tụy, đường rò sẽ lành với điều kiện ống tụy chính không bị đứt đôi và không bị chít hẹp. Tỷ lệ thành công trong trường hợp ống tụy chính không vỡ đôi là 94%.Tuy nhiên, theo ông điều trị rò tụy bằng ERCP có thể thực hiện được ở một số trung tâm chuyên khoa, ông cũng cho rằng số liệu của tác giả trước đây và của bản thân tác giả còn khiêm tốn chưa đủ thuyết phục để đưa ra phác đồ áp dụng ERCP rộng rãi trong điều trị rò tụy(2). Richard và cộng sự thực hiện đặt stent qua ERCP trong 9 trường hợp thành công 8 trường hợp, cung lượng rò giảm 3 trường hợp nhưng tác giả ghi nhận có nhiều khó khăn trong việc thực hiện thủ thuật này, việc đặt stent sẽ thất bại khi hai ống tụy đứt rời nhau (hội chứng ống không liên kết), tắc nghẽn ở đoạn xa do chít hẹp hay do xoắn vặn của ống tuỵ. Ngoài ra stent có thể gây nhiễm trùng, viêm tụy, tụt vào tá tràng(7). Voss cho rằng ERCP chỉ nên chỉ định trong trường hợp rò tuỵ tồn tại trên 2 tuần để xác định những yếu tố gây cản trở lành của Chuyên Đề Ngoại Khoa - Rò Tiêu hóa và Hội chứng Ruột Ngắn Sau Mổ 6 đường rò và dự kiến phương pháp điều trị trong giai đoạn sớm.Tuy nhiên, tác giả cũng cảnh báo tỷ lệ biến chứng khi can thiệp qua ERCP khá cao (16%) bao gồm viêm tụy, nhiễm khuẩn, thủng, chảy máu(1). Đánh giá vai trò của Octreotide trong điều trị rò tụy, chúng tôi ghi nhận có hiện tượng giảm cung lượng rò so với trước khi dùng Octreotide (p<0,05). Tương tự, Voss và Bassi cho rằng đã có bằng chứng Octreotide gây giảm rõ rệt cung lượng rò do có sự ức chế bài tiết của tụy ngoại tiết. Tuy nhiên, Octreotide có làm lành được đường rò hay không vẫn là một vấn đề còn bàn cải(1,4). Vấn đề điều trị phẫu thuật Rò tụy hầu hết là điều trị bảo tồn (70-90%)(2), do đó rò tụy chỉ được can thiệp ngoại khoa khi điều trị nội khoa thất bại. Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật trong rò tụy tùy thuộc vào thương tổn trước đó gây ra rò tuỵ, giải phẫu của ống tụy, vị trí rò, thời gian rò(1). Chúng tôi thực hiện các phẫu thuật cầm máu khâu lại chỗ tụy vỡ,cắt bỏ phần xa của tụy, đóng đầu gần cho những trường hợp rò tụy sau chấn thương phần xa tụy; hoặc đóng đầu gần,nối đầu xa Roux en Y cho những trường hợp tổn thương do chấn thương thân tụy. Đối với các trường hợp rò tụy sau cắt lách và bóc nang đuôi tụy, có thể nối đường rò với hỗng tràng theo Roux en Y; nếu không tìm thấy ống tụy thì nên cắt bỏ phần xa tụy đồng thời đóng đầu tụy còn lại. Có 1 trường hợp rò tụy cung lượng cao sau phẫu thuật Whipple do ung thư bóng Vater, mổ lại lần 2 nối tụy- hỗng tràng theo Roux- en- Y nhưng thất bại, bệnh nhân rò cung lượng cao và có hiện tượng nhiễm trùng, nhiễm độc, phải mổ lại lần 3 cắt tòan bộ tụy. Hiện tại bệnh nhân vẫn còn sống sau 2 năm phẫu thuật và đang dùng insulin liều 10 đơn vị tiêm dưới da mỗi buổi sáng. Có 1 trường hợp rò tụy sau mổ nang ống mật chủ do hoại tử chỗ đóng bít của kênh chung mật tụy, mổ lại vì chảy máu. Sau mổ bệnh nhân vẫn còn rò cung lượng 200ml/ ngày, sau đó cho bệnh nhân xuất viện vì rò ổn định, không có triệu chứng nhiễm trùng. Sau 35 ngày, bệnh nhân đến tái khám và lành hoàn toàn, hiện tại bệnh nhân tăng 7 kg sau mổ lại 7 tháng. Có 1 trường hợp tử vong sau mổ việm tụy hoại tử xuất huyết bị rò tụy chảy máu mổ 4 lần, bệnh nhân chảy máu tái phát và tử vong. Chúng tôi nhận thấy rằng việc xử trí phẫu thuật điều trị rò tụy rất khó khăn, tỷ lệ rò tái phát cao (34%) so với Voss là 23%, Mark là 15%. Tỷ lệ phẫu thuật thành công của các tác giả cao hơn của chúng tôi có thể do vấn đề dinh dưỡng và hồi sức tốt hơn. Hiện nay xu hướng chung của nhiều tác giả trên thế giới là phòng ngừa và hạn chế rò tụy xảy ra, đặc biệt là rò tụy sau mổ cắt tụy. Để phòng ngừa và điều trị tốt rò tụy, tác giả Mark và cộng sự đưa ra những yếu tố dự báo gồm yếu tố liên quan đến bệnh lý,yếu tố liên quan đến bệnh nhân và yếu tố liên quan đến phẫu thuật(4,9). Yếu tố được chấp nhận rộng rãi liên quan trực tiếp đến bệnh lý của tuỵ và nhú Vater là nhu mô tụy mềm. Theo Lin(3) nhu mô tụy mềm tỷ lệ rò tụy trong cắt tá tụy là 22,6% cao gấp 10 lần khi nhu mô tụy chắc. Ngoài ra ống tụy nhỏ (<3mm) cũng làm tăng nguy cơ rò tụy. Trong một nghiên cứu tác giả ghi nhận 22% bệnh nhân có ống tụy nhỏ bị rò tụy so với 7% bệnh nhân có ống tụy dãn(>3mm). Yếu tố liên quan đến bệnh nhân có thể làm tăng nguy cơ rò tụy sau cắt tá- tụy là tuổi, giới, bệnh lý mạch vành, tình trạng vàng da, độ thanh thải creatinin và điều tri hoá, xạ trị. Theo Matsusue và cộng sự(6) bệnh nhân lớn hơn 70 tuổi khả năng lành vết thương giảm và tăng nguy cơ rò tụy và bệnh nhân nam nguy cơ rò tụy cao hơn nữ. Lin và cộng sự đưa ra bằng chứng thuyết phục về những bệnh nhân có tiền căn bệnh mạch vành liên quan đến rò tụy. Tác giả cho rằng ở những bệnh nhân bệnh mạch vành, khả năng xảy ra rò tụy cao gấp 4 lần so với người không bệnh, là do những bệnh nhân này có độ tưới máu mô giảm do đó dễ bị xì rò hơn. Khi nghiên cứu về mực độ vàng da của bệnh nhân do bệnh lý quanh nhú Vater, Yeh(8) cho Chuyên Đề Ngoại Khoa - Rò Tiêu hóa và Hội chứng Ruột Ngắn Sau Mổ 7 rằng thời gian vàng da quan trọng hơn mức độ vàng da. Tác giả chứng minh rằng thời gian vàng da kéo dài bệnh nhân bị rò tụy cao gấp 2 lần so với những bệnh nhân không rò tụy. Trong một nghiên cứu khác, ông cho rằng độ thanh thải creatinin <50ml/p thúc đẩy tình trạng suy thận cấp, chảy máu ổ bụng, sốc nhiễm trùng cuối cùng dẫn đến rò tụy, đặc biệt xuất hiện trên bệnh nhân có vàng da. Trái lại những bệnh nhân đái tháo đường và điều trị hoá xạ trị hỗ trợ cho thấy có tác dụng bảo vệ chống lại rò tụy do làm giảm sự bài tiết tụy ngoại tiết. Những yếu tố liên quan đến phẫu thuật, ngoài yếu tố về mặt kỹ thuật khâu nối một số tác giả cho rằng lượng máu mất trong mổ lớn hơn 1000ml là yếu tố nguy cơ làm tăng rò tụy, điều này gián tiếp cho biết tình trạng bệnh nặng và việc phẫu thuật khó khăn làm tăng nguy cơ rò tụy. Qua các yếu tố ghi nhận trên chúng tôi nhận thấy rằng, để đảm bảo cho cuộc mổ thành công ngoài kỹ thuật và phương pháp mổ tốt cần phải phối hợp nhiều phương pháp điều trị hỗ trợ tích cực thì mới có thể giảm tỷ lệ rò tái phát. Ngoài ra, cần phải xem xét toàn diện nhiều mặt về bệnh lý, về tình trạng của bệnh nhân để có cách đánh giá toàn diện về tình trạng bệnh từ đó có thể chọn phương pháp can thiệp điều trị, thời điểm can thiệp phẫu thuật và dự doán những tai biến và biến chứng có thể xảy ra một cách tốt nhất. KẾT LUẬN Rò tụy là hậu quả của nhiều nguyên nhân gây ra, hầu hết sẽ lành với điều trị bảo tồn, chỉ can thiệp ngoai khoa khi điều trị bảo tồn thất bại. Việc điều trị ngoại khoa trong rò tụy rất khó khăn, tỷ lệ rò tái phát cao, đòi hỏi phải phối hợp nhiều phương pháp điều trị cùng lúc. Ngoài ra, vấn đề dinh dưỡng, cân bằng chuyển hoá đóng vai trò quan trọng trong việc lành của đường rò.Việc phân loại tính chất, đánh giá mức độ nặng của rò tụy cũng như xem xét toàn diện nhiều mặt về bệnh lý, về tình trạng của bệnh nhân là rất cần thiết góp phần nâng cao tỷ lệ thành công trong việc điều trị cho bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Bassi C, Falconi M, Salvia R (2000). Role of octreotide in the treatment of external pancreatic pure fistulas: a single- institution prospective experience. Langenbeck’s arch Surg, 385: 10-13 2 Ciek B, Parlak E, Oguz D et al (2006). Endoscopic treatment of pancreatic fistulas.Surg Endosc, 20: 1706-1712 3 Lin JW, Cameron JL, Yeo CJ et al(2004).Risk factors and outcomes in postpancreaticoduodenectomy pancreaticocutaneous fistula. J Gastrointest Surg, 8: 951-959 4 Mark J, Truty, Mark D (2007). Decreasing pancreatic leak after distal pancreatectomy:Saline-coupled radiofrequency ablation in a porcine model. J Gastrointest Surg, 11: 998-1007 5 Mark P, Callery, Wande (2008). Prevention and management of pancreatic fistula.J Gastrointest Surg, DOI 10.1007/s11605- 008-0534-7 6 Matsusue S, Takeda H, Nakamura Y et al (1998).A prospective analysis of the factors influencing pancreaticojejunostomy performed using a single method, in 100 consecutive pancreaticoduodenectomies. Surg Today, 28: 719-726 7 Richard A, Kozarek (1997). Transpapillary stenting for pancreaticocutaneous fistulas. J Gastrointest Surg, 1:357-361 1 Voss M, Ali A (2003). Surgical management of pancreaticocutaneous fistula.J Gastrointest Surg, 7: 542-546 2 Voss M, Pappa FCS(S) (2002).Panceatic fistula. Current treatment options in Gastroenterology, 5:345-353. 8 Wande B, Pratt, Mark P (2008). Risk prediction for development of pancreatic fistula using the ISGPF classification scheme. World J Surg,32: 419-428 9 William E, Fisher (2008). Effect of BioGlue on the incidence of Pacreatic fistula following pancreas resection.J Gastrointest Surg,12: 888-890 3 Yeh TS, Jan LB, Jeng LB et al(1997). Pancreatico jejunal anastomotic leak after pancreatico duodenectomy- multivariate analysis of perioperative risk factors. J Surg Res, 67: 119-125 Chuyên Đề Ngoại Khoa - Rò Tiêu hóa và Hội chứng Ruột Ngắn Sau Mổ 8 Chuyên Đề Ngoại Khoa - Rò Tiêu hóa và Hội chứng Ruột Ngắn Sau Mổ 9