Đánh giá kết quả điều trị ruột thừa viêm bằng phương pháp phẫu thuật nội soi tại bệnh viện trường Đại học Y khoa Huế

TẠP CHÍ KHOA HỌC, Đại học Huế, Số 29, 2005 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RUỘT THỪA VIÊM BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA HUẾ Nguyễn Văn Liễu Trường Đại học Y khoa, Đại học Huế I. ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1848, ở Anh, Henri Hancok là người đầu tiên thực hiện mổ thành công trường hợp viêm ruột thừa. Đến năm 1889, Charles MacBurney đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị phẫu thuật trong bệnh lý viêm ruột thừa. Kể từ đó, hầu như không có sự thay đổi kỹ thuật mổ trong điều trị viêm ruột thừa. Tuy nhiên, khi áp dụng mổ nội soi trong bệnh lý đường mật như sỏi túi mật và trào ngược thực quản đã đem đến kết quả rất mỹ mãn so với mổ mở. Mổ nội soi có những ưu điểm như: ít đau sau mổ, thời gian phục hồi sau mổ nhanh, giảm tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ, thời gian nằm viện được rút ngắn, sớm trả bệnh nhân về lao động...[3], [5], [6]. Với những ưu điểm trên, mổ nội soi đã dần được áp dụng rộng rãi sang các lĩnh vực khác như mổ: cắt ruột thừa, cắt kết tràng, cắt lách, cắt thực quản , cắt gan, thoát vị bẹn, nối mật ruột, nối dạ dày hổng tràng... Chưa dừng lại ở đó, hiện nay mổ nội soi không những áp dụng mổ các tạng trong ổ bụng mà còn được áp dụng ở các lĩnh vực khác trong tiết niệu, chấn thương-chỉnh hình, phụ khoa, thần kinh... Tại Khoa ngoại Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Huế, chúng tôi bắt đầu áp dụng rộng rãi mổ ruột thừa viêm bằng phương pháp nội soi ổ phúc mạc từ tháng 1 năm 2004 đến tháng 1 năm 2005 đã mang lại kết quả mỹ mãn. 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu: gồm những bệnh nhân được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp hoặc mãn có chỉ định mổ cấp cứu hoặc mổ chương trình tại Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Huế. Thời gian tiến hành nghiên cứu từ 01/04 đến 01/05. Tất cả bệnh nhân do một người mổ thực hiện. 2.2. Phương pháp nghiên cứu: là một nghiên cứu lâm sàng mô tả tiền cứu có can thiệp, không so sánh và theo dõi dọc. 2.2.1. Nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng: Nghiên cứu đặc điểm bệnh nhân viêm ruột thừa: mỗi bệnh nhân được nghiên cứu về: lứa tuổi, giới tính, thời gian khởi phát bệnh cho đến khi được phẫu thuật. Mỗi bệnh nhân được làm các xét nghiệm cơ bản như: công thức máu, thời gian máu chảy, máu đông, chụp phim phổi và đo điện tâm đồ. 2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân trước mổ: Bệnh nhân viêm ruột thừa cấp chưa có biến chứng, viêm ruột thừa mãn và bệnh nhân viêm ruột thừa có biến chứng viêm phúc mạc. 2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có tiền sử mổ bụng đường giữa trên dưới rốn, bệnh lý tim mạch và bệnh lý về phổi nặng, suy gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, có rối loạn chức năng đông máu, áp-xe ruột thừa, phụ nữ có thai, bệnh nhân lớn tuổi (>70 tuổi) và những bệnh nhi có trọng lượng < 15 kg. 2.2.4.Mổ ruột thừa viêm bằng phương pháp nội soi ổ phúc mạc. * Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ: - Làm các xét nghiệm cơ bản như: công thức máu, Ts, Tc, ECG, X-quang phổi, siêu âm ổ phúc mạc. - Vệ sinh vùng bụng - Đảm bảo bàng quang xẹp. * Phương tiện phẫu thuật. - Dàn máy phẫu thuật Storz gồm: + Màn hình màu. + Máy thu hình. + Nguồn sáng xénon. + Máy bơm hơi lưu lượng cao. + Máy đốt điện đơn và lưỡng cực. + Máy thu hình Video để lưu trữ. + Máy hút và tưới rữa. - Dụng cụ phẫu thuật gồm: + 02 Trocar 10mm và 01 Troar 5mm. + Téléscope 0 độ. + Kéo, que thăm dò, que móc, dụng cụ phẫu tích, Babcock, Clips, ống hút và rữa, chỉ Vicryl 2.O, túi nylon đựng bệnh phẩm. - Khí bơm ổ phúc mạc là CO2. - Áp lực ổ phúc mạc 7-12mmHg. * Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản. * Kỹ thuật mổ: - Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, đầu hơi cao và hơi nghiêng trái. - Vị trí phẫu thuật viên: Phẫu thuật viên chính đứng bên trái bệnh nhân đối diện với màn hình, phẫu thuật viên phụ đứng cùng bên và bên phải phẫu thuật viên chính, dụng cụ viên đứng đối diện với phẫu thuật viên phụ. - Vị trí đặt trocar: một trocar 10 mm đặt cạnh rốn, một trocar 5 mm hố chậu phải và một trocar10 mm trên xương mu. - Kỹ thuật mổ: Sau khi đặt trocat 10 mm cạnh rốn vào ổ phúc mạc, tiến hành bơm hơi (CO2) vào ổ phúc mạc. Tùy theo bệnh nhân, áp lực của ổ phúc mạc từ 7-12 mmHg. Sau khi thám sát ổ phúc mạc và quan sát ruột thừa, chọn vị trí thuận lợi để đặt một trocar 5 mm ở hố chậu phải và đặt một trocar 10 mm trên xương mu. Tìm ruột thừa bóc tách gỡ dính nếu ruột thừa viêm dính với các tạng chung quanh. Kẹp Clíp và cắt mạc treo ruột thừa, cột gốc ruột thừa bằng hai nơ một thòng lọng và một trong ổ phúc mạc. Cắt ruột thừa bỏ vào túi nylon để tránh vấy nhiễm. Rửa hút sạch ổ phúc mạc. Lấy ruột thừa ra khỏi ổ phúc mạc qua lỗ trocar 10 mm. Đóng lại các lỗ trocar. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 01/04 đến tháng 01/05 chúng tôi đã tiến hành mổ 162 trường hợp viêm ruột thừa theo phương pháp mổ nội soi ổ phúc mạc có kết quả như sau: 3.1. Tuổi và giới. Bảng 1: Tuổi và giới của bệnh nhân Lứa tuổi 9-20 >20 - 40 > 60 Nam Nữ Số bệnh nhân 23 108 31 69 93 Tỉ lệ % 14,2 66,6 19,2 42,6 57,4 Nhỏ nhất 09 tuổi và lớn nhất 62 tuổi. Tuổi trung bình 31±72 tuổi. 3.2. Thời gian khởi bệnh cho đến khi được điều trị phẫu thuật. Bảng 2: Thời gian khởi bệnh đến khi được điều trị phẫu thuật Thời gian < 6 giờ 6 - 12 giờ 12 - 18 giờ 18 - 24 giờ > 24 giờ Số bệnh nhân 0 14 68 52 28 Tỉ lệ % 0 08,6 41,9 32,2 17,3 Thời gian khởi bệnh cho đến khi được điều trị phẫu thuật được tính từ 12-24 giờ có 120 bệnh nhân (74,1%). 3.4. Công thức máu. Bảng 4: Số lượng bạch cầu Số lượng bạch cầu/ml máu <7000 7000-10000 >10000-15000 >15000 Số bệnh nhân 7 27 94 34 Tỉ lệ % 4,3 16,7 58,1 20,9 Ở bệnh nhân viêm ruột thừa số lượng bạch cầu/ml máu >10000 có 128 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 79%. 3.3. Vị trí ruột thừa: Bảng 3: Những vị trí ruột thừa thường gặp Vị trí ruột thừa Số bệnh nhân Tỉ lệ % Vị trí chậu 111 68,5 Sau manh tràng 24 14,8 Dưới hồi tràng 15 09,3 Tiểu khung 12 07,4 Vị trí chậu (vị trí bình thường) có 111 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 68,5%. 3.5. Tổn thương về giải phẫu bệnh lý của ruột thừa. Bảng 5: Tổn thương giải phẫu bệnh lý Giải phẫu bệnh lý Số bệnh nhân Tỉ lệ % Ruột thừa viêm mủ 136 83,9 Ruột thừa vỡ mủ 18 11,2 Ruột thừa viêm mãn 06 03,7 U nhầy ruột thừa 02 01,2 Ruột thừa viêm mủ 136 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 83,9% 3.4. Biến chứng trong và sau mổ. Bảng 6: Các biến chứng trong và sau mổ Biến chứng trong và sau mổ Số bệnh nhân Tỉ lệ % Tổn thương các tạng khi đặt Trocar 0 0 Tổn thương các tạng khi thao tác kỹ thuật 0 0 Nhiễm trùng lỗ Trocar 1 0,6 Áp-xe tồn dư 0 0 Áp-xe thành bụng 0 0 Dò phân 0 0 Chảy máu vết mổ 0 0 Thoát vị thành bụng qua lỗ Trocar 0 0 Dò mõm cắt ruột thừa 0 0 Tắc ruột sau mổ 0 0 Có một trường hợp nhiễm trùng lỗ Trocar chiếm tỉ lệ 0,6%. 3.5. Thời gian nằm viện. Thời gian nằm viện ngắn nhất 2 ngày, thời gian nằm viện dài nhất 4 ngày. Thời gian nằm viện trung bình 3 ± 05 ngày IV. BÀN LUẬN Qua nghiên cứu này với 162 trường hợp viêm ruột thừa được phẫu thuật bằng phương pháp nội soi ổ phúc mạc từ tháng 1 năm 2004 đến tháng 1 năm 2005 tại Khoa ngoại Bênh viện Trường Đại học Y khoa Huế, chúng tôi thấy: Bệnh lý viêm ruột thừa tần suất thường gặp ở bệnh nhân từ > 20 tuổi đến 40 tuổi có 108 trường hợp, chiếm tỉ lệ 66,6%. Kết quả này phù hợp với các công trình của các tác giả khác [2][4]. Trong 162 bệnh nhân được phẫu thuật tính thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện để được phẫu thuật sau 12 giờ đến 24 giờ có 120 trường hợp chiếm tỉ lệ 74,1% và đặc biệt có 28 bệnh nhân (17,3%) nhập viện để được điều trị sau 24 giờ. Điều này cho thấy ở công trình nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân viêm ruột thừa từ khi phát hiện bệnh đến khi bệnh nhân nhập viện để được điều trị phẫu thuật còn khá muộn. Điều này phù hợp với kết quả giải phẫu bệnh lýï trong 162 bệnh nhân viêm ruột thừa đã được phẫu thuật có 154 trường hợp ruột thừa viêm mủ và ruột thừa viêm vỡ mủ (95,1%). Về kết quả xét nghiệm công thức máu, chúng tôi thấy ở bệnh nhân viêm ruột thừa số lượng bạch cầu/ml máu >10000 có 128 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 79%. Như vậy, xét nghiệm bạch cầu tăng là một trong những dấu hiệu củng cố cho vấn đề chẩn đoán. Trong nghiên cứu này chúng tôi chưa gặp các biến chứng trong và sau mổ mà các tác giả trong và ngoài nước có đề cập đến như: tổn thương các tạng khi đặt trocar, tổn thương các tạng khi thao tác kỹ thuật, áp-xe tồn dư, áp-xe thành bụng, rò phân, chảy máu vết mổ, thoát vị thành bụng qua lỗ trocar, dò mõm cắt ruột thừa, tắc ruột sau mổ [1], [3], [5]. Với biến chứng nhiễm trùng lỗ trocar chúng tôi gặp 01 trường hợp (0,61%). Hầu hết các công trình nghiên cứu đều quan tâm đến thời gian nằm viện ở bệnh nhân được phẫu thuật viêm ruột thừa bằng phương pháp nội soi ổ phúc mạc. Các tác giả đều cho thấy những bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương pháp nội soi ổ phúc mạc luôn có thời gian nằm viện ngắn hơn so với những bệnh nhân được phẫu thuật mở [4], [7]. Trong công trình nghiên cứu của chúng tôi, thời gian nằm viện ngắn nhất 2 ngày, thời gian nằm viện dài nhất 4 ngày. Thời gian nằm viện trung bình 3 ± 05 ngày. KẾT LUẬN Mổ ruột thừa viêm bằng phương pháp nội soi ổ phúc mạc là một phương pháp mổ kỹ thuật cao trong lĩnh vực phẫu thuật đường tiêu hóa. Ưu điểm nổi bật của phương pháp này là: ít đau sau mổ, thời gian phục hồi sau mổ nhanh, thời gian nằm viện được rút ngắn, tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ giảm đáng kể, sớm trả bệnh nhân về lao động... Ngoài ra, phẫu thuật nội soi áp đặt đường mổ nhỏ hơn nhiều so với mổ mở nên có nhiều lợi điểm về thẩm mỹ ở nữ giới và ở bệnh nhân béo phì. Mặc dù phẫu thuật nội soi đã được du nhập vào Việt Nam vào đầu thập niên 90. Nhưng mãi cho đến nay, ngoài những trung tâm lớn ra, loại phẫu thuật này vẫn chưa được tiến hành một cách đồng bộ bởi hai lý do: - Dàn máy, dụng cụ và trang thiết bị khá đắt tiền. - Còn hạn chế trong lĩnh vực mở các lớp đào tạo mổ nội soi. TÀI LIỆU THAM KHẢO Bailey R. W., Flowers J. L. Appendectomy, Complication of Laparoscopic Surgery, 6 (1995) 161 - 183. Condon R.E. Appendicitis, Text book of Surgery the Biologycal Basis of Modern Surgycal Pratice, 10 (1981) 1048 - 1063. Fitzgibbons R. I., Ulualp K. M. Laparoscopic Appendectomy, Mastery of Surgery, 130 (1997) 1412 - 1419. Kacarian K. K., Roeder W. J., Mershheimer W. L. Decreasing mortality and Increasing Morbidity from Acute Appendicitis, Am. J. Surgery, 119, (1970) 681 - 685. Matthews J. B., Hodin R. A. Acute Abdomen and Appendix, Surgery Scientific Principles and Pratice, 52 (2001) 1224 - 1236. Muiller B. A., Daling J. R. Moorne D. R., Weiss N. S. Appendectomy and the Risk of Tubal Inferrity, N. Eng. J. Med., 315 (1986) 1506 - 1508. Schwartz S. I. The Appendix, Principles of Surgery, 27(1999) 1383 -1393. TÓM TẮT Từ tháng 1 năm 2004 đến tháng 1 năm 2005 chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật 162 trường hợp viêm ruột thừa bằng phương pháp nội soi ổ phúc mạc tại Khoa Ngoại Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Huế. Qua công trình nghiên cứu này chúng tôi thấy có những kết quả như sau. Đối với nhũng bệnh nhân được phẫu thuật cắt ruột thừa bằng phương pháp nội soi ổ phúc mạc có nhiều ưu điểm như: - Đường mổ nhỏ nên bệnh nhân ít đau sau mổ, có tính thẩm mỹ. - Thời gian nằm viện được rút ngắn, sớm trở lại sinh hoạt bình thường. - Giảm tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ một cách đáng kể. - Ở những bệnh nhân béo phì phương pháp này tránh được phải áp đặt đường mổ lớn. Hiện nay, mổ viêm ruột thừa bằng phương pháp nội soi ổ phúc mạc là một phương pháp an toàn và hiệu quả. EVALUATING THE EFFECTIVENESS OF LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY AT HUE UNIVERSITY HOSPITAL Nguyen Van Lieu College of Medicine, Hue University SUMMARY From Jan. 2004 to Jan. 2005 we performed 162 laparoscopic surgeries of appendecitis at the Surgical Department of Hue University Hospital. The results of these cases were as follows: For patients with appendicitis, the potential advantages of laparoscopic appendectomy include those associated with its minimally invasive nature such as reduced postoperative pain, shorter hospital stay, a faster return to unrestricted daily activity and better cosmesis, particularly for obese patients for whom a large incision would be necessary. In addition, it may be associated with a diminished rate of infection because more effective irrigation of pelvis can be achieved under direct visualization. Laparoscopic appendectomy is now a safe and efficacious technique