Đánh giá kết quả điều trị viêm mũi xoang mạn tính bằng phẫu thuật nội soi mũi xoang tại bệnh viện Đa khoa Quảng Ngãi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng 23 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUẢNG NGÃI Đinh Tất Thắng*, Hà Hoàng Tiên*, Đỗ Thành Chung* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá hiệu quả phẫu thuật nội soi mũi xoang trong viêm mũi xoang mạn ở người trưởng thành tại Bệnh Viện Đa Khoa Quảng Ngãi. Phương pháp nghiên cứu: đánh giá dấu hiệu và triệu chứng viêm mũi xoang trong chỉ định phẫu thuật nội soi mũi xoang, tất cả các trường hợp đều thất bại với điều trị nội khoa, theo dõi sau phẫu thuật 3 tháng. Đánh giá hiệu quả điều trị bằng thang điểm SNOT-20. Kết quả: biến chứng phẫu thuật thường gặp nhất là hiện tượng dính giữa cuống mũi giữa và vách mũi xoang. Kết luận: cải thiện các triệu chứng sau 3 tháng qua nội soi và SNOT-20. Từ khóa: viêm mũi xoang mạn, phẫu thuật nội soi mũi xong ABSTRACT ACCESS THE EFFICACY OF ENDOSCOPIC SINUS SURGERY WITH CHRONIC RHINOSINUSITIS AT ENT DEPARTMENT OF QUANG NGAI GENERAL HOSPITAL Dinh Tat Thang, Ha Hoang Tien, Do Thanh Chung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 1 - 2014: 23 - 28 Objectives: This study accessed the efficacy of endoscopic sinus surgery (ESS) in adult with chronic rhinosinusitis at ENT department of Quang Ngai general Hospital. Method: A total of 43 patients were carefully evaluated for signs and symptom of chronic sinus disease and have indication for ESS. All patients were medical management failures. All patients were following at least 3 months after surgery. The efficacy of surgery was evaluated by the scoring system when examine in clinical and endoscope. The quality of life was evaluated by SNOT-20. Results: The commonest surgical complication observed was synechiae between middle turbinate and lateral nasal wall (25.6%). Conclusions: The rate significantly improved symptoms after 3 months of evaluation via endoscope and SNOT – 20. Key words: Endoscopic sinus surgery, chronic rhinosinusitis ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm mũi xoang mạn tính là tình trạng viêm của lớp niêm mạc mũi xoang với triệu chứng lâm sàng kéo dài trên 12 tuần. Đây là bệnh lý mạn tính thường gặp với cơ chế bệnh sinh phức tạp và đa dạng gây ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống cần được điều trị tốt và đầy đủ(2,11). Theo báo cáo thống kê năm 1995 ở Mỹ, hàng năm có khoảng 32 triệu người bị viêm mũi xoang chiếm 13,5% dân số, chi phí điều trị mỗi năm đến 2,4 tỷ đô la(1,9). * Khoa Tai Mũi Họng - Bệnh Viện Đa Khoa Quảng Ngãi Tác giả liên lạc: Bs.Đinh Tất Thắng ĐT: 0511 632 747 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Tai Mũi Họng 24 Nguyên tắc phẫu thuật nội soi mũi xoang là đạt được hiệu quả tối ưu nhất với can thiệp tối thiểu giúp tái phục hồi sinh lý tự nhiên của mũi xoang. Đây là những gì cơ bản nhất mà phương pháp phẫu thuật này đem lại đã được áp dụng vào nước ta từ những năm 90 của thế kỷ XX(2,6,8,9,10). Tại Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Đa khoa Quảng Ngãi, phẫu thuật nội soi mũi xoang đã được ứng dụng từ năm 2004 nhưng chưa có công trình nghiên cứu đầy đủ. Nhằm tổng kết kết quả điều trị, rút kinh nghiệm trong thực tiễn lâm sàng cũng như nâng cao chất lượng điều trị bệnh lý mũi xoang mạn tính chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị viêm mũi xoang mạn tính bằng phẫu thuật nội soi mũi xoang tại Bệnh viện Đa khoa Quảng Ngãi” với mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị viêm mũi xoang mạn tính được phẫu thuật nội soi mũi xoang và mức độ hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi mũi xoang tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Quảng Ngãi. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 43 bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính được phẫu thuật nội soi mũi xoang tại Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Đa khoa Quảng Ngãi. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân được chẩn đoán viêm mũi xoang mạn tính và được phẫu thuật nội soi mũi xoang tại Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Đa khoa Quảng Ngãi. Có các kết quả ghi nhận về cận lâm sàng: nội soi mũi xoang và chụp CT Scan mũi-xoang trước phẫu thuật. Bệnh nhân tái khám đầy đủ sau có nội soi đánh giá kết quả sau phẫu thuật sau 3 tháng, ghi nhận cụ thể qua phiếu nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không tái khám. Bệnh nhân phẫu thuật nội soi mũi xoang lại. Phương pháp nghiên cứu Thời gian nghiên cứu Từ 1/1/2012 đến 31/12/2012. Địa điểm nghiên cứu Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Đa khoa Quảng Ngãi. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiến cứu. Các bước tiến hành nghiên cứu Khám lâm sàng, đánh giá và ghi nhận trên nội soi hốc mũi và CT scan mũi xoang trước phẫu thuật, ghi nhận chi tiết trong phiếu nghiên cứu. Tiến hành can thiệp phẫu thuật nội soi mũi xoang, ghi nhận và đánh giá trong và sau phẫu thuật. Theo dõi và chăm sóc hậu phẫu, điều trị nội khoa sau mổ và đánh giá kết quả phẫu thuật sau 3 tháng. Các chỉ tiêu nghiên cứu Tuổi, giới Triệu chứng lâm sàng thường gặp Mức độ viêm mũi xoang. Các phương pháp phẫu thuật đã áp dụng. Đánh giá kết quả trước và sau phẫu thuật theo triệu chứng lâm sàng sau 3 tháng. Đánh giá tai biến trong và sau phẫu thuật 3 tháng. Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật dựa trên thang điểm SNOT-20 sau 3 tháng. Xử lý số liệu Sử dụng chương trình toán thống kê SPSS 16.0. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng 25 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Qua nghiên cứu 43 bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính được phẫu thuật nội soi mũi xoang trong năm 2012 tại Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Đa khoa Quảng Ngãi, chúng tôi có được một số kết quả sau: Phân bố bệnh nhân theo giới Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo giới (n = 43) Giới Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) p Nam 26 60,5 p >0,05 Nữ 17 39,5 Tổng 43 100,0 Trong mẫu nghiên cứu nam chiếm 26 trường hợp (60,5%), nữ có 17 trường hợp (chiếm 39,5%), p>0,05. Phân bố bệnh nhân theo tuổi Bảng 2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi (n=43) Tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) X ± SD = 36,26 ± 12,5. Min: 17 tuổi. Max: 67 tuổi. ≤ 15 0 0 >15 - 30 19 44,2 >30 - 45 13 30,2 >45 - 60 9 20,9 > 60 2 4,7 Tổng 43 100,0 Bệnh nhân ở nhóm tuổi 16-45 chiếm tỷ lệ cao nhất với 74,4%. Triệu chứng lâm sàng Bảng 3: Triệu chứng lâm sàng chính của viêm mũi xoang mạn tính (n=43) Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Đau nhức đầu mặt 40 93,0 Ngạt mũi 31 72,1 Chảy dịch mũi 33 76,7 Giảm mất khứu 12 27,9 Trong 43 trường hợp, tỷ lệ đau nhức đầu mặt chiếm 93%; tiếp đến là chảy dịch mũi 76,7%; ngạt mũi 72,1%; giảm mất khứu 27,9%. Bảng 4: Mức độ viêm mũi xoang trên lâm sàng Mức độ Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) p Độ I 22 51,2 88,4 p<0,01 Độ II 16 37,2 Độ III 3 7,0 Độ IV 2 4,7 Tổng 43 100,0 Mức độ viêm xoang độ I và II chiếm tỷ lệ cao nhất với 38 ca chiếm 88,4%; tiếp đến là độ III, IV lần lượt là 7% và 4,7%. Mức độ viêm mũi xoang trên nội soi Bảng 5: Mức độ viêm mũi xoang trên nội soi Mức độ Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) p Độ I 23 53,4 86 p<0,01 Độ II 14 32,6 Độ III 4 9,3 Độ IV 2 4,7 Tổng 43 100,0 Mức độ viêm mũi xoang trên nội soi độ I và độ II chiếm đa số với tỷ lệ 86%, độ III và độ IV lần lượt chiếm 9,3% và 4,7%. Phương pháp phẫu thuật Bảng 6: Các phương pháp phẫu thuật nội soi mũi xoang (n=43) Phương pháp phẫu thuật Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Phẫu thuật tối thiểu 18 41,9 Mở sàng hàm 21 48,8 Mở sàng – hàm – bộc lộ lỗ mũi trán tạo dẫn lưu xoang trán. 4 9,3 Mở sàng – hàm - bướm - trán 0 0 Chỉnh hình vách ngăn (qua nội soi) 9 20,9 Bẻ cuốn dưới ra ngoài và chỉnh hình cuốn dưới 22 51,1 Chỉnh hình cuốn giữa 10 23,2 Nối thông lỗ thông xoang hàm phụ 6 14,0 Phẫu thuật mở sàng hàm được thực hiện nhiều nhất với tỷ lệ 48,8%, kế đến là phẫu thuật tối thiểu với 41,9%. Đánh giá kết quả phẫu thuật theo triệu chứng lâm sàng Bảng 7: Sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Đau nhức đầu mặt Không 3 7,0 36 83,7 Nhẹ 17 39,5 5 11,6 Vừa 16 37,2 2 4,6 Nặng 7 16,3 0 0 Ngạt mũi Không 12 27,9 28 65,1 Nhẹ 6 14 15 34,9 Vừa 20 46,5 0 0 Nặng 5 11,6 0 0 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Tai Mũi Họng 26 Triệu chứng Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Chảy dịch mũi Không 11 25,6 26 60,5 Nhầy loãng 14 32,6 16 27,2 Nhầy đục 17 39,5 1 2,3 Mủ vàng xanh 1 2,3 0 0 Giảm, mất khứu giác Không 31 72,1 36 83,7 Nhẹ 7 16,3 4 9,3 Hoàn toàn 5 11,6 3 7,0 Sau phẫu thuật 3 tháng, 16,2% bệnh nhân đau nhức đầu mặt so với trước phẫu thuật là 93%; 34,9% bệnh nhân còn ngạt mũi so với trước phẫu thuật là 72,1%; 29,5% bệnh nhân chảy dịch mũi so với trước phẫu thuật là 74,4%; có 16,3% bệnh nhân giảm hoặc mất khứu giác so với trước phẫu thuật là 27,9%. Biến chứng sau phẫu thuật Bảng 8. Biến chứng sau phẫu thuật Biến chứng sau mổ Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Không có biến chứng 32 74,4 Xơ dính sau mổ 11 25,6 Tổng 43 100,0 Tỷ lệ xơ dính có 11 cas chiếm 25,6% trong đó có 1 cas can thiệp lại sau mổ 3 tháng vì dính quá nhiều gây tắc dẫn lưu. Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân sau mổ dựa trên SNOT-20 Bảng 9. Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân trước và sau mổ Tình trạng bệnh Trước PT Sau PT p n % n % Không có vấn đề gì 0 0 4 9,3 p <0,01 Vấn đề rất nhẹ 0 0 24 55,8 Vấn đề nhẹ 0 0 10 23,3 Vấn đề vừa 33 76,7 4 9,3 Vấn đề nặng 7 16,3 1 2,3 Vấn đề rất tồi tệ 3 7,0 0 0 Tổng 43 100 43 100,0 Điểm trung bình SNOT-20 trước mổ: 28,4 điểm; Điểm trung bình SNOT-20 sau mổ 3 tháng: 11,8 điểm. Phân tích SNOT-20 cho thấy điểm triệu chứng cải thiện sau phẫu thuật 3 tháng là 58,5% (p<0,01). Chỉ còn 1 trường hợp không thay đổi triệu chứng, tắc dẫn lưu và dính khá nhiều phải can thiệp tách dính lại sau mổ 3 tháng và cải thiện triệu chứng rõ sau mổ lại. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Không có vấn đề gì Vấn đề rất nhẹ Vấn đề nhẹ Vấn đề vừa Vấn đề nặng Vấn đề rất tồi tệ 0 0 0 76.7 16.3 79.3 55.8 23.3 9.3 2.3 0 T ỷ lệ % Mức độ cải thiện triệu chứng tự lượng giá theo SNOT -20 Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật Biểu đồ 1. Mức độ hài lòng của bệnh nhân dựa trên SNOT-20. BÀN LUẬN Về phân bố theo giới và tuổi: không có sự khác biệt về giới, độ tuổi chúng tôi gặp cao nhất là trong độ tuổi lao động, học tập và cống hiến nhiều cho xã hội. Viêm mũi xoang mạn tính gây ảnh hưởng chất lượng cuộc sống, năng suất lao động và học tập và hầu hết các chỉ định phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi cũng rơi vào nhóm đối tượng này. Các triệu chứng lâm sàng của viêm mũi xoang mạn tính thường gặp nhất đó là ngạt mũi, chảy mũi, đau nhức đầu mặt và giảm hoặc mất Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng 27 khứu. Về triệu chứng thực thể được đánh giá qua thăm khám nội soi trước mổ và trên CT scan mũi xoang là điều thiết yếu. Mức độ viêm xoang trên lâm sàng và nội soi trong nghiên cứu của chúng tôi gặp cao nhất ở độ I và II. Phẫu thuật nội soi mũi xoang đã được ứng dụng trong hầu hết ở tuyến tỉnh trong nước, và hiện nay chúng tôi đang hoàn thiện dần về kỹ thuật nhằm điều trị ngày một hiệu quả hơn. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như một số ghi nhận của nhiều tác giả trong nước(4,5,7,12). Về mặt kỹ thuật chúng tôi tiến hành phẫu thuật mở sàng hàm thực hiện nhiều nhất với tỷ lệ 48,8%, kế đến là phẫu thuật tối thiểu mở khe giữa, bóng sàng bộc lộ lỗ thông xoang hàm với 41,9%. Các phẫu thuật kết hợp gồm có chỉnh hình vách ngăn dưới nội soi, lấy xương cuốn dưới, bẻ cuốn dưới, chỉnh hình cuốn giữa, cắt lỗ thông xoang hàm phụ và bộc lộ lỗ mũi trán dẫn lưu xoang trán ở những trường hợp gây tắc ống mũi trán. So sánh với một số tác giả khác trong nước: Tác giả Phẫu thuật Phan Vũ Thanh Hải (%) (4) Phạm Kiên Hữu (%) (5) Võ Thanh Quang (%) (7) NC chúng tôi (%) Phẫu thuật tối thiểu 12,2 57 15,0 41,9 Mở hàm sàng 84,0 32 77,8 48,8 Mở hàm sàng bướm 1,9 6 5,6 0 Mở hàm sàng bướm trán 1,9 6 1,6 0 Kết quả theo dõi sau phẫu thuật 3 tháng ghi nhận về lâm sàng 16,2% bệnh nhân đau nhức đầu mặt so với trước phẫu thuật là 93%; 34,9% bệnh nhân còn ngạt mũi so với trước phẫu thuật là 72,1%; 29,5% bệnh nhân chảy dịch mũi so với trước phẫu thuật là 74,4%; có 16,3% bệnh nhân giảm hoặc mất khứu giác so với trước phẫu thuật là 27,9%. Về biến chứng chúng tôi không gặp biến chứng nghiêm trọng nào xảy ra, tỷ lệ dính sau mổ là vấn đề đặt ra liên quan nhiều đến kỹ thuật và chăm sóc sau mổ. Với tỷ lệ 11 cas chiếm 25,6% trong đó có 1 cas can thiệp lại sau mổ 3 tháng vì dính quá nhiều gây tắc dẫn lưu. Tất cả bệnh nhân chúng tôi đều được chăm sóc hậu phẫu sau khi rút bấc mũi, rửa mũi và chăm sóc tái khám sau ra viện 1 tuần, 1 tháng, và 3 tháng tái khám lại để đánh giá. Về chất lượng cuộc sống điểm trung bình SNOT-20 trước mổ: 28,4 điểm; Điểm trung bình SNOT-20 sau mổ 3 tháng: 11,8 điểm. Đa số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi thực hiện ở mức độ nhẹ và trung bình, những trường hợp tuy có kết quả phẫu thuật mức trung bình và kém trên nội soi tuy nhiên mức độ hài lòng của bệnh nhân dựa trên sự tự đánh giá về các triệu chứng lâm sàng trước và sau phẫu thuật. Tỷ lệ cải thiện triệu chứng sau mổ của chúng tôi là 58,5% so với kết quả nghiên cứu Văn Thị Hải Hà (50% sau 3 tháng, 65% sau 6 tháng và 65% sau 12 tháng theo dõi)(3). Kết quả của chúng tôi chỉ mới dừng lại ở đánh giá và theo dõi trong 3 tháng nên chưa có giá trị nhiều để đánh giá đầy đủ sự cải thiện triệu chứng và mức độ hài lòng của bệnh nhân và cần phải theo dõi trong thời gian dài hơn để thấy được hiệu quả của phương pháp và đánh giá về mặt kỹ thuật tại đơn vị để có sự hoàn thiện ngày một tốt hơn. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 43 bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính được phẫu thuật nội soi tại Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Đa khoa Quảng Ngãi trong năm 2012, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ cải thiện triệu chứng cơ năng đáng kể ở những bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật. Kết quả cải thiện triệu chứng cho thấy từng bước chúng tôi đang hoàn thiện dần kỹ thuật nội soi mũi xoang cơ bản để mở rộng về sau trong tương lai. Mức độ hài lòng của bệnh nhân sau mổ 3 tháng với sự cải thiện đáng kể, tuy nhiên cần có sự theo dõi trong thời gian dài hơn để có đánh giá đúng hơn về kỹ thuật và hiệu quả phẫu thuật góp phần nâng cao chất lượng điều trị bệnh lý này ngày một tốt hơn tại đơn vị điều trị. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Tai Mũi Họng 28 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chữ Ngọc Bình (2001), Bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi mũi -xoang tại bệnh viện Việt Nam – Cu Ba từ tháng 7- 1998 đến tháng 7-2001, luận văn chuyên khoa cấp 2, Đại học y Hà Nội. 2. Dalziel K., Stein K. (2006), “Endoscopic sinus surgery for the excision of nasal polyps: A systematic review of safety and effectiveness”, American journal of Rhinology, 20(5), pp. 507 - 517. 3. Huỳnh Bá Tân (2008), Sự tương quan giữa nội soi mũi, CT scan và giải phẫu bệnh trong chẩn đoán hình ảnh bệnh viêm xoang mạn tính, Tai Mũi Họng, tập 2, NXB Y học, thành phố Hồ Chí Minh, tr.134 - 153. 4. Huỳnh Khắc Cường (2006), “Những khái niệm mới về bệnh lý học viêm mũi-xoang”, Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh lý mũi-xoang, Nhà xuất bản y học Thành phố Hồ Chí Minh, tr.109 - 120. 5. Lund VJ, et al (1997), Staging for rhinosinusitis. Otolaryngology- Head and neck surgery, AAO-HNS, 3(2). 6. Nguyễn Tấn Phong (1998), “Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật nội soi chức năng xoang”, Phẫu thuật nội soi chức năng xoang, Nhà xuất bản y học Hà Nội, tr. 88 - 103. 7. Phạm Kiên Hữu (2000), Phẫu thuật nội soi mũi-xoang qua 213 trường hợp mổ tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Luận án tiến sỹ y học, Đại học Y Dược Tp HCM. 8. Phan Vũ Thanh Hải và cộng sự (2006), “Đánh giá phẫu thuật mũi-xoang qua nội soi tại bệnh viện Đà Nẵng từ năm 2001- 2005”, Kỷ yếu công trình khoa học, hội nghị khoa học ngành tai mũi họng, tr. 56 - 61. 9. Van Cauwenberge P, Watelet JB (2000), “Epidemiology of chronic rhinosinusitis”, Thorax, 55 (Suppl 2), pp. S20–S21. 10. Văn Thị Hải Hà, Huỳnh Khắc Cường (2006), “Đánh giá hiệu quả và an toàn của phẫu thuật nội soi mũi xoang ở người có tuổi”, Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, 10 (1), tr.107-110. 11. Võ Thanh Quang (2004), Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị viêm đa xoang mạn tính qua phẫu thuật nội soi chức năng mũi-xoang, luận án tiến sĩ y học, Đại học y Hà Nội. Ngày nhận bài báo: 28/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 16/12/2013 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2014