Đánh giá kết quả khúc xạ ban đầu đặt kính nội nhãn nguyên phát ở trẻ em

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 80 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KHÚC XẠ BAN ĐẦU ĐẶT KÍNH NỘI NHÃN NGUYÊN PHÁT Ở TRẺ EM Võ Thị Chinh Nga**, Phan Thị Anh Thư*, Trần Thị Kim Loan** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả khúc xạ ban đầu sau đặt kính nội nhãn nguyên phát ở trẻ em và độ chính xác của công thức tính công suất kính nội nhãn. Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu thực hiện trên 52 mắt chọn từ các bệnh nhi đến khám tại bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh được phẫu thuật lấy thể thủy tinh và đặt kính nội nhãn thành công. Các biến số bao gồm: tuổi lúc phẫu thuật, công suất khúc xạ giác mạc, chiều dài trục nhãn cầu, khúc xạ dự đoán trước phẫu thuật. Khúc xạ sau phẫu thuật được tính bằng độ cầu tương đương của kết quả khúc xạ hậu phẫu 4 tuần. Sai biệt khúc xạ đại số bằng hiệu số của khúc xạ dự đoán trước phẫu thuật với khúc xạ biểu hiện thật sự sau phẫu thuật. Kết quả: Sai biệt khúc xạ trung bình trong cả mẫu nghiên cứu là -3,62 D (SD=4,50). Sự sai biệt khúc xạ không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) ở mắt có trục nhãn cầu ≥21mm và ở trẻ ≥24 tháng tuổi. Độ sai biệt khúc xạ có mối tương quan cao với số tháng tuổi của trẻ lúc phẫu thuật (r=0,66; p<0,001) và với chiều dài trục nhãn cầu (r=0,78; p<0,001). Kết luận: Độ sai biệt khúc xạ giữa khúc xạ thật sự sau phẫu thuật và khúc xạ dự đoán trước phẫu thuật càng tăng ở mắt có trục nhãn cầu càng ngắn và trẻ càng nhỏ. Do đó, cần thiết kế công thức tính công suất kính nội nhãn đặc biệt dành riêng cho trẻ nhỏ. Từ khóa: Kính nội nhãn (IOL), khúc xạ, đặt kính nội nhãn nguyên phát. ABSTRACT CLINICAL EVALUATION OF EARLY REFRACTIVE OUTCOMES AFTER PRIMARY IOL IMPLANTATION IN CHILDREN Vo Thi Chinh Nga, Phan Thi Anh Thu, Tran Thi Kim Loan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 80 - 84 Purpose: The purpose of this study was to evaluate the early refractive outcome and the accuracy of IOL power calculation after primary IOL implantation in children. Method: This prospective study included 52 eyes selected from the children who attended The Eye Hospital Hochiminh City, who successfully underwent cataract extraction and primary IOL implantation. The following parameters were included: age at the time of surgery, keratometry, axial length, estimated refraction. The postoperative refractive outcome was taken as the spherical equivalent of the refraction at 4 months after surgery. The prediction error was taken as the difference between the estimated and actual postoperative refraction. Results: For the overall group the mean prediction error was -3.62 D (Sd = 4.50). Prediction errors were not statistically significant (p>0.05) in eyes with axial lengths ≥ 21mm and in children ≥ 24 months old. There were high correlations between prediction errors and age at the time of surgery (r=0.66; p<0.001, between prediction errors and axial length (r=0.78; p<0.001). Conclusions: In eyes with shorter axial lengths and in younger children larger errors can arise. This study * Bộ môn Mắt, Đại học Y Dược TP.HCM; ** Bệnh viện Mắt TP.HCM. Tác giả liên lạc: BS Phan Thị Anh Thư ĐT: 0908611604 Email: dr.phananhthu@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 81 demonstrates the need for an IOL formula specifically designed for paediatric use. Keywords: intraocular lens (IOL), refraction, primary IOL implantation. ĐẶT VẤN ĐỀ Việc đặt kính nội nhãn nguyên phát ở trẻ em ngày càng được chấp nhận rộng rãi nhờ vào những tiến bộ của kỹ thuật mổ, sự hoàn thiện của kính nội nhãn và hiểu biết nhiều hơn về sự phát triển của nhãn cầu. Điều chỉnh khúc xạ sau đặt kính nội nhãn nguyên phát giúp thị giác phát triển tối ưu(4). Ở trẻ bị đục thể thủy tinh một mắt thì việc đặt kính nội nhãn nguyên phát giúp hạn chế bất đồng khúc xạ sau phẫu thuật lấy thểy thủy tinh, cải thiện thị lực, đạt được thị giác hai mắt và giảm lé(2,7). Để có được kết quả khúc xạ thỏa đáng về lâu dài sau khi đặt kính nội nhãn ở trẻ em đòi hỏi phải tính đến sự phát triển của trục nhãn cầu và hiện tượng cận thị hóa xảy ra trong suốt thời thơ ấu(5,8,10). Do đó, kết quả khúc xạ mong đợi ban đầu sau khi đặt kính nội nhãn là viễn thị mà mức độ phụ thuộc vào độ tuổi của trẻ(6). Các công thức dự đoán công suất kính nội nhãn như Sanders–Retzlaff–Kraff (SRK)-II, SRK-T, Holladay and Hoffer-Q thường dùng trong phẫu thuật đục thể thủy tinh ở trẻ em, tuy nhiên mức độ chính xác đối với trẻ nhỏ hoặc ở mắt có trục nhãn cầu ngắn chưa được công nhận(9). Do đó, nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện nhằm đánh giá ban đầu độ khúc xạ của trẻ sau đặt kính nội nhãn nguyên phát và độ chính xác của công thức dự đoán công suất kính nội nhãn. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá độ khúc xạ của trẻ sau khi đặt kính nội nhãn nguyên phát và độ chính xác của công thức dự đoán công suất kính nội nhãn. PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng Các bệnh nhi dưới 15 tuổi được chẩn đoán đục thể thủy tinh bẩm sinh đến khám và điều trị tại khoa Nhi Bệnh viện Mắt TP.HCM từ tháng 3/2011 đến hết tháng 6/2011 có chỉ định đặt IOL nguyên phát và đủ điều kiện phẫu thuật. Tiêu chuẩn loại trừ - Bất thường pha lê thể, võng mạc trên siêu âm. - Tật nhãn cầu nhỏ, giác mạc nhỏ không thể đặt IOL. - Có bệnh lý mắt khác được chẩn đoán ngoài đục thể thủy tinh bẩm sinh. - Có biến chứng trong khi phẫu thuật. Cỡ mẫu: 50 mắt. Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu. Các bước tiến hành Chọn bệnh nhân thỏa mãn tiêu chí chọn mẫu đưa vào hồ sơ nghiên cứu. - Tại phòng mổ tiến hành đo K1, K2 bằng máy KM 500 Autokeratometer và sau đó đo chiều dài trục nhãn cầu bằng máy EchoScan Model US 800 bởi một bác sĩ cộng tác viên. - Người thực hiện đề tài là phẫu thuật viên chính tiến hành phẫu thuật phaco A, cắt pha lê thể trước và đặt kính nội nhãn theo công suất được tính toán bằng công thức SRK-T dựa vào các chỉ số K1, K2 và chiều dài trục nhãn cầu đo được, đồng thời để lại độ viễn thị dựa vào tuổi của trẻ theo phác đồ của bệnh viện Mắt TP.HCM: + Trẻ <6 tháng tuổi: Công suất IOL được chọn = 70% Công suất IOL tính được. + Từ 06 – 12 tháng tuổi: Công suất IOL được chọn = 75% Công suất IOL tính được. + Từ 13 – 18 tháng tuổi: Công suất IOL được chọn = 80% Công suất IOL tính được. + Từ 19 – 24 tháng tuổi: Công suất IOL được chọn = 85% Công suất IOL tính được. + Từ 25 – 36 tháng tuổi: Công suất IOL được chọn = 90% Công suất IOL tính được. + Từ 37 – 48 tháng tuổi: Công suất IOL được chọn = 95% Công suất IOL tính được. - Khám lại mắt trẻ 1 ngày, 2 ngày, 3 ngày, 1 tuần, 2 tuần, 4 tuần sau phẫu thuật. Loại trừ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 82 những mắt có các biến chứng trong và sau phẫu thuật như chảy máu, lệch IOL, viêm màng bồ đào, tăng nhãn áp. - Đo khúc xạ lúc 4 tuần sau phẫu thuật bởi một kỹ thuật viên khúc xạ bằng phương pháp soi bóng đồng tử khi đồng tử dãn. - Tính khúc xạ dự đoán trước phẫu thuật bằng tổng sai số khúc xạ (Error) của công thức SRK-T và độ viễn để lại trên mắt trẻ. - Tính sai biệt khúc xạ đại số bằng hiệu số của khúc xạ dự đoán trước phẫu thuật với khúc xạ biểu hiện thật sự sau phẫu thuật tính theo độ cầu tương đương SE (Spherical Equivalent = độ cầu + ½ độ trục): Độ sai biệt khúc xạ = Khúc xạ sau phẫu thuật – Khúc xạ dự đoán. - Tính sai biệt khúc xạ tuyệt đối bằng trị tuyệt đối sai biệt khúc xạ đại số. - Độ chính xác của công thức được xác định dựa vào sai biệt khúc xạ tuyệt đối, sai biệt khúc xạ tuyệt đối càng nhỏ thì công thức càng chính xác. Phân tích thống kê Chương trình Epidata 3.1, Stata 10.0 với mức ý nghĩa p<0,05. KẾT QUẢ Nghiên cứu được thực hiện trên 52 mắt của 42 bệnh nhi trong đó có 28 mắt nam (53,8%) và 24 mắt nữ (46,2%), độ tuổi trung bình là 37,63 ± 39,38 tháng tuổi, nhỏ nhất là 3 tháng tuổi và lớn nhất là 11 tuổi. Bảng 1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu (N=52) M Sd Min Max K1 (D) 44,12 2,89 38,25 49,75 K2 (D) 46,12 3,08 40,25 56,00 K (D) 45,12 2,91 40,13 52,88 AL (mm) 20,60 3,14 11,3 25,04 Khúc xạ dự đoán (D) 5,69 5,63 -1,00 16,38 Khúc xạ sau phẫu thuật (D) 2,07 2,48 -4,75 8,00 Độ sai biệt khúc xạ (D) -3,62 4,50 -13,56 2,55 K1, K2: Công suất khúc xạ của giác mạc đo bằng máy KM 500 Autokeratometer; K: Công suất khúc xạ giác mạc trung bình: K = (K1 + K2)/2; AL: chiều dài trục nhãn cầu đo bằng máy EchoScan Model US 800; M, Sd: Trung bình, độ lệch chuẩn; Min – Max: Giá trị nhỏ nhất – lớn nhất. Bảng 2: So sánh khúc xạ dự đoán và khúc xạ sau phẫu thuật Phân loại N test p Cả mẫu 52 Paired– t test <0,0001 Tháng N test p <12 20 Wilcoxon 0,0001 ≥12 32 Wilcoxon 0,0444 <24 32 Wilcoxon < 0,0001 ≥24 20 Wilcoxon 0,4666 Chiều dài trục nhãn cầu N test p <20mm 18 Wilcoxon 0,0002 ≥20mm 34 Wilcoxon 0,0210 <21mm 26 Wilcoxon <0,0001 ≥21mm 26 Wilcoxon 0,1275 Khúc xạ dự đoán và khúc xạ thật sự sau phẫu thuật khác nhau có ý nghĩa thống kê trên cả mẫu.Tuy nhiên độ sai biệt khúc xạ giữa khúc xạ dự đoán trước phẫu thuật và khúc xạ thật sự sau phẫu thuật khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) ở mắt trẻ trên 24 tháng tuổi hoặc có chiều dài trục nhãn cầu từ 21mm trở lên. Bảng 3: So sánh giữa các nhóm độ sai biệt khúc xạ Độ sai biệt khúc xạ N AL (mm) Tháng tuổi M±SD Test(p) M±SD Test(p) ≤0(D) 39 19,85±3,21 t-test (p=0,0019) 25,95±33,35 t-test (p=0,0001) >0(D) 13 22,87±1,42 72,69±35,98 Trong nghiên cứu của chúng tôi kết quả sai số do đặt thiếu công suất (Độ sai biệt khúc xạ > 0) được mong đợi nhiều hơn đặt thừa hoặc đặt đúng công suất (Độ sai biệt khúc xạ ≤ 0) vì đây là những mắt trẻ còn đang phát triển. Khi so sánh giá trị trung bình của trục nhãn cầu và số tháng tuổi giữa hai nhóm này chúng tôi nhận thấy sự khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Bảng 4: Các mức độ sai biệt khúc xạ tuyệt đối (D) Cả mẫu N (%) Tháng tuổi <12(N=20) ≥12(N=32) <24(N=32) ≥24(N=20) ≤2 25(48,1) 1(5,0) 24(75,0) 6(18,8) 19(95,0) ≤3 29(55,8) 2(10,0) 27(84,4) 9(28,1) 20(100,0) ≤5 34(65,4) 2(10,0) 32(100,0) 14(43,8) 20(100,0) >5 18(34,6) 18(90,0) 0(0,0) 18(56,2) 0(0,0) Trẻ trên 12 tháng tuổi có 75% độ sai biệt khúc xạ nằm trong khoảng ±2D, trẻ trên 24 tháng tuổi có 95% độ sai biệt khúc xạ nằm trong Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 83 khoảng ±2D, và 100% độ sai biệt khúc xạ nằm trong khoảng ±3D. Hay nói cách khác số tháng tuổi của trẻ càng lớn thì độ sai biệt khúc xạ tuyệt đối càng nhỏ hay công thức dự đoán công suất khúc xạ của IOL trên mắt trẻ càng chính xác. Bảng 5: Sự tương quan và phương trình hồi quy Sự tương quan r P Phương trình hồi quy AL & Tháng 0,67 <0,001 AL = 18,59 + 0,05 x tháng K & Tháng 0,45 <0,001 K = 46,35 – 0,03 x tháng Độ sai biệt & Tháng 0,66 <0,001 Độ sai biệt = -6,44 + 0,07 x tháng Độ sai biệt & K 0,59 <0,001 Độ sai biệt = 37,68 – 0,92 x K Độ sai biệt & AL 0,78 <0,001 Độ sai biệt = -26,67 + 1,12 x AL 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 C h ie u d a i t ru c n h a n c a u 0 50 100 150 Thang tuoi Chieu dai truc nhan cau 95% CI Fitted values 4 0 4 5 5 0 5 5 K t ru n g b in h 0 50 100 150 Thang tuoi Ktrungbinh 95% CI Fitted values Biểu đồ 1: Tương quan giữa chiều dài trục nhãn cầu và tháng tuổi Biểu đồ 2: Tương quan giữa công suất khúc xạ giác mạc trung bình K và tháng tuổi Chiều dài trục nhãn cầu có mối tương quan thuận cao với số tháng tuổi của trẻ (r=0,67; p<0,001) nhưng công suất khúc xạ giác mạc trung bình thì chỉ có mối tương quan nghịch trung bình với số tháng tuổi của trẻ (r=0,45; p<0,001). -1 5 -1 0 -5 0 5 S a i b ie t k h u c x a d a i so ( D ) 10 15 20 25 Chieu dai truc nhan cau (mm) Sai biet khuc xa dai so (D) Fitted values -1 5 -1 0 -5 0 5 S a i b ie t k h u c x a d a i so ( D ) 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 Thang tuoi Sai biet khuc xa dai so (D) Fitted values Biểu đồ 3: Tương quan giữa độ sai biệt khúc xạ đại số và chiều dài trục nhãn cầu Biểu đồ 4: Tương quan giữa độ sai biệt khúc xạ đại số và tháng tuổi Độ sai biệt khúc xạ có mối tương quan thuật rất cao với chiều dài trục nhãn cầu (r=0,78; p<0,001) và số tháng tuổi của trẻ (r=0,66; p<0,001). Bên cạnh đó độ sai biệt khúc xạ chỉ có mối tương quan nghịch trung bình với công suất khúc xạ giác mạc trung bình (r=0,59; p<0,001). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 84 BÀN LUẬN Từ các kết quả trên chúng tôi nhận thấy độ sai biệt khúc xạ giữa khúc xạ thật sự đo được trên mắt trẻ sau phẫu thuật và khúc xạ dự đoán trước phẫu thuật càng cao khi tuổi phẫu thuật càng nhỏ cà trục nhãn cầu càng ngắn. Trong nghiên cứu của chúng tôi khi trẻ lớn hơn hoặc bằng 24 tháng tuổi và/hoặc mắt có chiều dài trục nhãn cầu từ 21mm trở lên thì sự sai biệt khúc xạ không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Kết quả này cũng tương tự như trong nghiên cứu của các tác giả khác. Theo Tromans(9), độ sai biệt khúc xạ càng cao ở mắt trẻ có chiều dài trục nhãn cầu ngắn hơn 20mm hoặc trẻ nhỏ hơn 36 tháng tuổi. Tác giả Barry(3), cũng cho kết luận tương tự Tromans, hai tác giả này đề nghị cần có một công thức thích hợp hơn để sử dụng ở trẻ nhỏ. Ngược lại, theo tác giả Ashworth(1), sự khác nhau này không có ý nghĩa thống kê ở trẻ nhỏ. Tuy nhiên, một số yếu tố khác cũng gây ảnh hưởng đến độ sai biệt khúc xạ: Sai số do dụng cụ (máy đo khúc xạ tự động cầm tay, máy siêu âm A), sai số do phẫu thuật (vị trí kính đặt, lệch kính), sai số do công thức tính công suất kính, sai số do các yếu tố khác như gây mê làm mềm nhãn cầu, ảnh hưởng của vành mi lên mắt trẻ khi đo công suất khúc xạ giác mạc. KẾT LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy công thức SRK-T dùng để tính công suất IOL đặt cho mắt trẻ cho kết quả khá chính xác ở mắt trẻ trên 24 tháng tuổi hay mắt có trục nhãn cầu trên 21 mm. Ở trẻ có số tháng tuổi càng nhỏ hoặc trục nhãn cầu càng ngắn thì sai số dự đoán khúc xạ hậu phẫu càng cao. Đây cũng là cơ sở để chúng ta xác định nguyên nhân sai số trong việc tính công suất kính ở mắt trẻ em, nghiên cứu tốc độ phát triển của mắt trẻ được đặt kính nội nhãn và để đưa ra một công thức tính công suất IOL chính xác hơn chuyên dùng cho trẻ nhỏ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ashworth JL, Maino AP, Biswas S, Lloyd IC (2007). "Refractive outcomes after primary intraocular lens implantation in infants". Br J Ophthalmol, 91: 596 – 599. 2. Autrata R, Rehurek J, Vodicková K (2005). "Visual results after primary intraocular lens implantation or contact lens correction for aphakia in the first year of age". Ophthalmologica, 219(2): 72 – 79. 3. Barry JS, Ewings P, Gibbon C, Quinn AG (2006). "Refractive outcomes after cataract surgery with primary lens implantation in infants". Br J Ophthalmol, 90: 1386 – 1389. 4. Birch EE, Cheng C, Stager DR, Felius J (2005). "Visual Acuity Development After the Implantation of Unilateral Intraocular Lenses in Infants and Young Children". J AAPOS, 9(6): 527 – 532. 5. Crouch ER, Crouch ER Jr., Pressman SH (2002). "Prospective analysis of pediatric pseudophakia: myopic shift and postoperative outcomes". J AAPOS, 6(5): 277 – 282. 6. Dahan E (2000). "Intraocular lens implantation in children". Curr Opin Ophthalmol, 11(1): 51 – 55. 7. Lambert SR, Lynn M, Drews-Botsch C, DuBois L, Plager DA, Medow NB, Wilson ME, Buckley EG (2004). "Optotype acuity and re-operation rate after unilateral cataract surgery during the first 6 months of life with or without IOL implantation". Br J Ophthalmol, 88(11): 1387 – 1390. 8. Plager DA, Kipfer H, Sprunger DT, Sondhi N, Neely DE (2002). "Refractive change in pediatric pseudophakia: 6-year follow-up". J Cataract Refract Surg, 28(5): 810 – 815. 9. Tromans C, Haigh PM, Biswas S, Lloyd IC (2001). "Accuracy of intraocular lens power calculation in paediatric cataract surgery". Br J Ophthalmol, 85(8): 939 – 941. 10. Vasavada AR, Raj SM, Nihalani B (2004). "Rate of axial growth after congenital cataract surgery". Am J Ophthalmol, 138(6): 915 – 924.