Đánh giá kết quả mổ chữa teo ruột non có mở thông ruột non bằng hai ống thông

120 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ MỔ CHỮA TEO RUỘT NON CÓ MỞ THÔNG RUỘT NON BẰNG HAI ỐNG THÔNG Trần Ngọc Bích* TÓM TẮT Mục tiêu: Đã có một số kỹ thuật mổ chữa teo ruột non. Từ tháng 5-2007 chúng tôi bắt đầu thực hiện kỹ thuật mở thông ruột non bằng 2 ống thông sau cắt nối ruột. Mục tiêu nhằm trình bày kỹ thuật mổ và đánh giá kết quả. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đối tượng: Bệnh nhân bị teo ruột non. Phương pháp: Tiền cứu mô tả. Kỹ thuật mổ: Sau khi cắt nối ruột non, mở thông ruột non bằng 2 ống thông: Một ở trên miệng nối và một cho qua miệng nối xuống đoạn ruột dưới. Kết quả: Từ tháng 5 -2007 tới tháng 8-2008, tại Bệnh viện Việt Đức, 8 bệnh nhân được mổ theo kỹ thuật này với kết quả sống 6, chết 2. Sau khi cắt nối ruột non, mở thông ruột non bằng 2 ống thông như trên có tác dụng làm xẹp ruột trên miệng nối, bảo vệ miệng nối và cho ăn sớm được. Kết luận: Kỹ thuật mở thông ruột non bằng 2 ống thông trên và dưới miệng nối sau cắt nối ruột để làm xẹp ruột trên miệng nối và cho ăn sớm bước đầu cho kết quả tốt và là một kỹ thuật nên được chọn lựa khi mổ teo ruột. Từ khoá: teo ruột, mở thông ruột bằng 2 ống thông. ABSTRACT EVALUATION OF THE RESULTS OF INTESTINAL ATRETIC TREATMENT WITH JEJUNOSTOMY BY DOUBLE TUBE Tran Ngoc Bich * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 6 - 2009: 120 - 124 Background – Objectives: There are several surgical techniques to treat an intestinal atresia. Since May 2007 we have been realizing a jejunostomy by double tube after performing an intestinal anastomosis for treating the intestinal atresia. Objectives: Present the operating technique and evaluate the results. Methods: Subjects: patients suffered an intestinal atresia. Methods: Descriptive, prospective study. Operating technique: After an intestinal anastomosis, we performed the jejunostomy by double tube: one tube was placed in the bowel over the anastomosis and a small feeding tube was inserted through the anastomosis into the distal bowel. Results: From May 2007 to August 2008, in Viet-Duc hospital, we performed this technique for treatment of the intestinal atresia in 8 patients with the following results: survival in 6 patients and mortality in 2 patients. After an intestinal anastomosis, jejunostomy by double tube can protect the anastomosis, collapsing the intestine over the anastomosis. This facilitates early enteric nutrition. Conclusion: Jejunostomy by double tube after initial intestinal anastomosis is one technique that should be selected to treat intestinal atresia. Key words: Intestinal atresia, jejunostomy by double tube. 121 ĐẶT VẤN ĐỀ Đã có nhiều kỹ thuật mổ chữa teo ruột ở trẻ sơ sinh(1,2). Ngoài nuôi dưỡng đường tĩnh mạch thì nuôi dưỡng sớm bằng đường tiêu hoá sau mổ một số bệnh lý trong ổ bụng đã được áp dụng(4,5). Tại bệnh viện Việt Đức, nuôi dưỡng đường ruột bằng mở thông hỗng tràng để cho ăn sớm đã được áp dụng rộng rãi với kết quả tốt trong mổ một số bệnh lý ổ bụng và đã trở thành cách điều trị phổ biến. Khi mổ teo ruột ở sơ sinh, vì sự chênh lệch lớn về đường kính ruột đoạn trên và dưới chỗ teo nên cắt nối ruột ngay thì đầu cũng đã khó khăn, cần phải cắt tiết kiệm ruột, nhu động ruột dưới miệng nối phục hồi chậm, cần phải bảo vệ miệng nối mà nhu cầu lại cần nuôi dưỡng tốt trong khi nuôi dưỡng đường tĩnh mạch gặp khó khăn thì việc cho ăn sớm qua đường ruột hay bằng mở thông ruột cần được nghiên cứu và áp dụng. Vì lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá kết quả mổ chữa teo ruột có mở thông ruột non bằng hai ống thông. Mục tiêu nghiên cứu Trình bày kỹ thuật mổ và đánh giá kết quả mổ chữa teo ruột non có mở thông ruột non bằng hai ống thong. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Là các bệnh nhân bị teo ruột được mổ cắt nối ruột và có mở thông ruột non bằng 2 ống thông tại khoa Phẫu thuật nhi bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ tháng 5 - 2007 đến tháng 8 - 2008. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, tiền cứu. Mô tả kỹ thuật mổ Sau khi cắt bỏ đoạn ruột bị teo và giãn to dày, nối ruột tận bên một lớp mũi rời (đầu ruột trên là tận còn đầu ruột dưới là bên). Đầu ruột trên nếu giãn to thì được tạo hình nhỏ trước khi nối. Mở thông ruột non bằng 2 ống thông: Vị trí mở thông ở trên miệng nối độ 10 cm, ống thông plastique số 10 hay số 8 được đặt trên miệng nối, còn ống thông số 05 hay 06 luồn qua miệng nối xuống dưới độ 10 cm, cả 2 ống thông đều được cho ra ở một vị trí thành ruột và thành bụng. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Số bệnh nhân 8 BN. - Tuổi trung bình lúc mổ tính bằng giờ: 30,7 giờ (11- 54 giờ). - Giới: Nam 4, nữ 4. * Bệnh viện Việt-Đức Địa chỉ liên lạc: PGS.TS. Trần Ngọc Bích ĐT: 0912047958 Email: tnbich@hn.vnn.vn 122 Chẩn đoán tắc ruột trước sinh bằng siêu âm 7/ 8 bn (87,5%). Chẩn đoán trước mổ: tắc ruột 5 bn, tắc ruột + viêm phúc mạc bào thai: 3 bn. Chẩn đoán trong mổ: Teo ruột phân theo Grossfeld: type I:1 bn, type III A:2 bn, type III- B: 1bn, type IV: 4 bn. Trong đó viêm phúc mạc thai nhi + teo ruột: 4 bn, một bệnh nhân có đảo lộn phủ tạng. Cân nặng: Từ 1800 -2500 gam: 3BN, > 2500 gam: 5BN. Trước mổ: Các bệnh nhân được đặt ống thông dạ dày, truyền dịch và kháng sinh Nhận xét trong mổ: Ruột non còn lại 150 cm 1 bn. Ruột bị dính nhiều, gỡ dính khó khăn: 4 bn Lòng ruột bên dưới chỗ teo bị tắc hoàn toàn bởi các kết thể trắng đục chắc: 3 bn. Mất thêm thời gian làm lưu thông ruột và thành ruột dễ bị thương tổn. Có tạo hình nhỏ đầu ruột trên trước nối ở 2 bệnh nhân. Kết quả điều trị Đặt ống thông dạ dày sau mổ ở 8 BN, với số ngày trung bình 2,7 ngày(1-7 ngày). Số ngày phải truyền dịch hoàn toàn sau mổ: 2,5 ngày (1- 4). Số ngày truyền dịch kết hợp cho ăn qua ống thông:14,3 ngày (2-25 ngày). Bắt đầu cho ăn nước đường qua ống thông từ ngày 2 sau mổ (1-3 ngày). Cho ăn sữa qua ống thông ngày thứ 3,7 sau mổ (2-6 ngày). Cho ăn đường miệng kết hợp qua ống thông: Từ ngày thứ 9,1 (5-12 ngày). Cho ăn đường miệng hoàn toàn ở 7 bn ngày 15 sau mổ (9-21 ngày) sau khi rút ống thông sau mổ ở 3 bn và tụt ống ở 4 bn, 1 bn xin về ngày thứ 5 sau mổ. Kết quả điều trị: Sống 6 (75%), xin về và chết sau 1-5 ngày ở 2 bn. Nguyên nhân xin về và chết: tắc ruột 1 bn, viêm phổi 1 bn. Bệnh nhân viêm phối –suy hô hấp có cân nặng 1900 gam, bị suy hô hấp ngày thứ 3 sau mổ nghi do trào ngược. Gia đình xin về sau mổ 5 ngày, chết sau 1 ngày. Bệnh nhân có dấu hiệu bán tắc ruột sau mổ bị đảo lộn phủ tạng, miệng nối cách góc treist 12 cm, đoạn ruột trên miệng nối và tá tràng giãn to, thành dày và toàn bộ đoạn ruột dưới (dài > 1m) đầy đặc kết thể trắng đục, phải làm thông ruột mất nhiều thời gian, bị tụt 2 ống mở thông ruột ngày 12 sau mổ nên không nuôi dưỡng đường ruột được. Có dấu hiệu bán tắc ruột ngày 24 sau mổ. Có chỉ định mổ lại nhưng gia đình xin về và chết sau đó 5 ngày. Ở bệnh nhân này nếu có tạo hình nhỏ đoạn ruột trên miệng nối thì có thể có kết quả tốt hơn. BÀN LUẬN Về kỹ thuật mổ Đã có nhiều kỹ thuật mổ(6) Cắt và nối ruột ngay thì đầu Nối bên - bên: Là phương pháp dễ làm, miệng nối rộng, nhưng có nhược điểm là gây ra hội chứng túi cùng của quai ruột tịt nên ngày nay đã bỏ khi mổ sơ sinh. 123 Nối ruột tận - bên: Kỹ thuật của Bishop - Koop: Nối ruột tận bên và dẫn lưu đầu ruột dưới ra ngoài ở bụng Kỹ thuật của Santulli: Nối ruột tận - bên và dẫn lưu đầu trên ra ngoài ổ bụng. Nhược điểm của phương pháp nối này là mất dịch qua đầu ruột dẫn lưu, đặc biệt khi teo ruột cao gần góc Treitz và cần một lần mổ nữa để đóng kín nơi dẫn lưu ruột. Nối ruột tận - bên không có dẫn lưu. Nối ruột tận - chéo: Kỹ thuật này hay được áp dụng. Đầu ruột dưới được cắt chéo 450 từ bờ mạc treo vát về phía trên của bờ tự do. Có thể mở dọc thêm bờ tự do để mở rộng thêm đầu ruột dưới. Mặc dù đầu ruột dưới đã được cắt vát, kích thước 2 đầu ruột vẫn chênh lệch nhau và rất dễ hẹp miệng nối và ứ đọng ở đoạn ruột phía trên miệng nối. Do vậy, nên cắt bỏ đoạn ruột giãn to trước khi nối. Nối ruột tận - tận hoặc tận - chéo sau khi tạo hình nhỏ bớt đầu ruột trên: Có ba kỹ thuật khác nhau: Kỹ thuật của Thomas: Sau khi cắt bỏ một phần đoạn ruột giãn, cắt ruột dọc theo bờ tự do lên tới góc Treitz. Sau đó khâu vùi đường cắt bằng PDS 5.0 mũi rời hoặc khâu vắt. Nối ruột đầu trên với đầu dưới tận - tận hoặc tận - chéo một lớp mũi rời bằng chỉ 6.0 kim tròn (PDS, Vicryl). Kỹ thuật này hay được áp dụng vì giải quyết được sự chênh lệch đường kính giữa 2 đầu ruột và tránh ứ đọng ở đoạn ruột trên, lưu thông ruột dễ dàng hơn. Kỹ thuật của Harrrison và De Lorimier: Là kỹ thuật xếp gấp nếp bờ tự do của đoạn giãn trên chỗ teo để làm nhỏ bớt đường kính đoạn ruột trên. Nhưng nhược điểm của kỹ thuật là có thể gây hẹp lòng ruột. Kỹ thuật của Kimura: Kỹ thuật tạo hình đoạn giãn trên chỗ teo bằng cách cắt bỏ lớp thanh cơ hình elíp ở bờ tự do, chỉ để lại lớp niêm mạc và dưới niêm nguyên vẹn thay cho kỹ thuật xếp gấp nếp bờ tự do. Kỹ thuật này tránh được nguy cơ hẹp lòng ruột và bục đường khâu. Dẫn lưu ruột tạm thời ra ngoài ổ bụng: Dẫn lưu hai đầu ruột kiểu nòng súng và khi thể trạng ổn định thì mổ thì hai để nối ruột. Trong số các kỹ thuật trên, chúng tôi đã áp dụng kỹ thuật nối ruột tận - tận hoặc tận - chéo sau khi tạo hình nhỏ bớt đầu ruột trên và kỹ thuật của Bishop – Koop. Kỹ thuật nối ruột tận - tận hoặc tận - chéo sau khi tạo hình nhỏ bớt đầu ruột trên là kỹ thuật tạo sự lưu thông sinh lý tốt nhất nhưng cũng có nhược điểm là thời gian nuôi dưỡng tĩnh mạch tương đối dài và phải đặt ống thông dạ dày dài ngày trung bình 6,8 ngày(3). Muốn để giảm các biến chứng của miệng nối thì phải cắt hết phần ruột giãn thành ruột dày. Ở bệnh lý teo ruột mà có viêm phúc mạc thai nhi kèm theo thì ruột dính nhiều, đoạn ruột bị cắt bỏ thường dài hơn teo ruột đơn thuần và một điểm bất lợi nữa là nhu động của đoạn ruột dưới chỗ teo, chỗ bị dính đó sẽ có nhu động ruột chậm đặc biệt khi đoạn ruột dưới chỗ teo chứa đầy các kết thể trắng đục và phải làm lưu thông nên thành ruột dễ bị thương tổn hơn. Những lý do trên làm chậm thời gian cho ăn qua đường miệng. Chính vì lý do trên nên chúng tôi đã áp dụng phương pháp cắt nối ruột của Bishop – Koop để cho ăn sớm qua đoạn ruột dưới miệng nối, nhưng nhược điểm của phẫu thuật là 124 phải mổ lần 2 để đóng kín lại đầu ruột dưới và vẫn có nguy cơ ứ đọng và giãn ruột trên miệng nối gây bục miệng nối. Để có thể cho ăn sớm qua đoạn ruột dưới miệng nối nhất là khi đoạn ruột này dài và làm xẹp đoạn ruột trên miệng nối, giảm nguy cơ bục và hẹp miệng nối nên chúng tôi thực hiện kỹ thuật nối ruột tận bên kinh điển (đầu ruột trên tận, còn đầu ruột dưới là bên) hay có tạo hình nhỏ đầu ruột trên trước nối nhưng bổ xung thêm kỹ thuật dẫn lưu ruột 2 ống thông: ống thông bằng chất dẻo số 8-10 đặt ở trên miệng nối có tác dụng hút chất ứ đọng trên miệng nối ra ngoài để làm giảm căng giãn đoạn ruột trên, bảo vệ miệng nối ruột, còn ống thông nhỏ số 05 hay 06 cho qua miệng nối vào đoạn ruột dưới để bơm dung dịch Oresol, đường, dịch của đường tiêu hóa chảy ra qua đầu ruột dẫn lưu trên và sữa vào lòng ruột để ruột giãn nở, tăng kích thước và hấp thu nước - chất điện giải cùng chất dinh dưỡng, giảm nguy cơ teo lớp nhung mao niêm mạc ruột giúp ruột phục hồi chức năng tốt hơn mà vẫn bảo vệ được miệng nối phía trên và giúp cho đoạn ruột giãn phía trên thu nhỏ dần khẩu kính. Do đã có ống thông trên miệng nối nên thời gian lưu ống thông dạ dày ngắn chỉ 2,7 ngày. Đây là ưu điểm của kỹ thuật này. Ngoài kỹ thuật nối ruột tận bên như trên, chúng tôi cũng sẽ vẫn tiến hành làm miệng nối tận tận hay tận chéo, có tạo hình nhỏ đoạn ruột trên miệng nối với mở thông ruột bằng 2 ống thông. Bên cạnh những ưu điểm thì kỹ thuật điều trị này cũng có nhược điểm là: - Chỗ mở thông ruột phải khâu cố định vào thành bụng. - Do ruột dưới chỗ teo có khẩu kính nhỏ, thành ruột mỏng, dễ bị tổn thương khi phải làm thông ruột do có các kết thể trắng đục chắc nằm đầy trong lòng ruột nên ống mở thông ruột cũng có thể gây tỳ đè thành ruột, gây thiếu máu và có thể gây thủng ruột. Do vậy cần phải có ống thông nhỏ bằng silicone thì mới giảm được nguy cơ trên. Đánh giá kết quả Tử vong sau mổ thường là do biến chứng bục miệng nối gây viêm phúc mạc, viêm phổi nặng, bệnh nhân cân nặng thấp và có dị tật hoặc bệnh nặng phối hợp. Để tiên lượng khả năng sống của bệnh nhi sau mổ, Nixon và Tawas chia bệnh nhi thành 3 nhóm dựa vào cân nặng và các dị tật phối hợp. - Nhóm A: Cân nặng khi đẻ > 2500g và không có các dị tật quan trọng phối hợp. - Nhóm B: Cân nặng khi đẻ 1800 - 2500g, hoặc có các dị tật phối hợp ở mức độ trung bình. - Nhóm C: Cân nặng khi đẻ < 1800g hoặc phối hợp với các dị tật nghiêm trọng. Nhóm C có tỷ lệ sống là 32%, nhóm A và B có tỷ lệ sống là 81%. Với 8 bệnh nhân của chúng tôi, cân nặng ở nhóm B là 3 bệnh nhân nhưng điều cần nêu là thể bệnh nặng nhiều: type IV ở 4 bn, teo ruột đơn thuần 4 bn và có kèm viêm phúc mạc bào thai ở 4 bn nên kỹ thuật mổ có khó hơn, tỷ lệ ruột ngắn cao và nguy cơ dính ruột lại gây tắc sau mổ cao. Kết quả mổ của chúng tôi với tỷ lệ sống 75% (6/8 bn) và chết 25% (2/8) là khả quan bước đầu với mức độ bệnh như nêu trên. Chúng tôi sẽ tiếp tục điều trị teo ruột theo cách điều trị 125 trên và những kinh nghiệm rút ra được từ nghiên cứu này chắc chắn sẽ giúp chúng tôi hạ thấp tỷ lệ tử vong của dị tật này. KẾT LUẬN Kỹ thuật mở thông ruột non bằng 2 ống thông trên và dưới miệng nối sau cắt nối ruột để làm xẹp ruột trên miệng nối và cho ăn sớm bước đầu cho kết quả tốt và là một kỹ thuật nên được chọn lựa khi mổ teo ruột. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Grosfeld JL (1998): Jejunoileal Atresia and stenosis - Pediatric Surgery - 5 th ed/edited by James A-o’ Neill, Jr...p 1145-1158, Mosby- Years book, In C 2. Gruner M, Belas M, Hervé JM (1990): Atrésies et sténoses congénitales du jejuno - ileon. Chirurgie digestive de l'enfant. p 383 - 398. Doin éditeurs 3. Nguyễn Kỳ Minh, Nguyễn Thanh Liêm. (2002): Kết quả điều trị teo hỗng hồi tràng - Kinh nghiêm qua 70 trường hợp. Y học thực hành,, 410(2):32-34. 4. Neligan P, Deutschman CS and Maccioli GA (2005): Early enteral nutrition. Contenporary Critical Care, volum 2, number 12, p 1-10. 5. Rivosecchi M. (2006); Meconium ileus. In: Puri p, Hollwarth M. Pediatric Surgery, pp 243 - 252. Springer, Germany 6. Trần Ngọc Bích (2005): Teo ruột non bẩm sinh, Cấp cứu Ngoại khoa. Trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Ngoại, tr 200-215. Nhà xuất bản Y học.