Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt dịch kính điều trị lỗ hoàng điểm nguyên phát tại bệnh viện mắt thành phố Hồ Chí Minh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 243 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT DỊCH KÍNH   ĐIỀU TRỊ LỖ HOÀNG ĐIỂM NGUYÊN PHÁT   TẠI BỆNH VIỆN MẮT TP HỒ CHÍ MINH  Võ Quang Minh*, Đoàn Hồng Dung**, Đoàn Thị Hồng Hạnh***  TÓM TẮT  Mục tiêu: Đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt dịch kính điều trị lỗ hoàng điểm nguyên phát về mặt hình  thái và chức năng tại bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh.  Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng, không có nhóm chứng. Nghiên cứu bao gồm 31 mắt bệnh lỗ hoàng  điểm nguyên phát đã được phẫu thuật tại BV Mắt TP HCM  Kết quả: Tỉ lệ đóng lỗ hoàng điểm về mặt hình thái sau phẫu thuật là 100%. Các hình thái lỗ hoàng điểm  sau phẫu thuật: dạng chữ U(64.5%), dạng chữ V(25.8%), dạng không đều (9.7%). Trong đó dạng chữ U tại thời  điểm 6 tháng có thị lực phục hồi tốt nhất. Sự cải thiện về mặt thị lực có ý nghĩa thống kê tại các thời điểm trước  mổ và sau mổ. Tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật có 74.2% trường hợp có sự cải thiện 2 hàng chữ trên bảng  Snellen. Các biến chứng thường gặp đục thủy tinh thể và tăng nhãn áp đều có thể điều trị được. Đường kính đáy  lỗ có tương quan tốt với thị lực sau phẫu thuật 6 tháng với r Pearson là 0.61.  Kết luận: Phẫu thuật cắt dịch kính điều trị lỗ hoàng điểm có tỉ lệ thành công về mặt hình thái và chức năng  khá cao, đây cũng là phẫu thuật an toàn.   Từ khóa: phẫu thuật cắt dịch kính, lỗ hoàng điểm  ABSTRACT  RESULTS OF VITRECTOMY FOR TREATING PRIMARY MACULAR HOLE AT HO CHI MINH EYE  HOSPITAL   Vo Quang Minh, Doan Hong Dung, Doan Thi Hong Hanh   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 5‐ 2014: 243 ‐ 249  Objective: To evaluate the visual and morphological outcome of vitrectomy  for treating primary macular  hole at Ho Chi Minh Eye Hospital.  Materials and Methods: Non‐control clinical trial. The study includes 31 eyes of patients with primary  macular hole who underwent vitrectomy at HCM Eye Hospital.  Results: Anatomical  closure  rate of macular hole was 100%. The different  types of macular hole  closure  were: U shape (64.5%), V shape (25.8%) and irregular shape (9.7%). The U shape group achieved the the highest  visual recovery at 6 month after surgery. At 6 month, there were 74.2% improving 2 lines on Snellen chart. The  common complications of surgery were cataract  formation and rise  in  intraocular pressure could be controlled  effectively. Base diameter correlated significantly with visual acuity at 6 month after operation (r=0.61).  Conclusion: Vitrectomy for macular hole achieved good functional and anatomical rate of success and the  surgery is also a safe procedure.  Key words: vitrectomy, macular hole  ĐẶT VẤN ĐỀ  Lỗ hoàng  điểm nguyên phát  là  tình  trạng  khuyết toàn bộ chiều dày võng mạc thần kinh  của vùng hoàng điểm và  là nguyên nhân gây  * Bộ môn Mắt ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. ** Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh.   *** Bộ môn Mắt ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch.   Tác giả liên lạc: Ths.Bs Đoàn Thị Hồng Hạnh.   ĐT: 0918266803  Email: honghanhdr@pnt.edu.vn.   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 244 giảm thị lực trung tâm trên người lớn tuổi. Từ  khi  có báo  cáo  đầu  tiên  của Wendel và Kelly  vào  năm  1991  về  khả  năng  thành  công  sau  phẫu  thuật  cắt  dịch  kính  điều  trị  lỗ  hoàng  điểm,  phương  pháp  này  ngày  càng  được  áp  dụng rộng rãi và là phương pháp điều trị duy  nhất  đối  với  bệnh  lỗ  hoàng  điểm. Ngày  nay  cùng với sự phát  triển của kỹ  thuật cũng như  sự cải tiến các dụng cụ phẫu thuật, kết quả về  mặt hình thái cũng như chức năng thị giác sau  phẫu  thuật  có  nhiều  cải  thiện.  Theo  báo  cáo  của các tác giả khác nhau, tỉ lệ thành công của  phẫu  thuật  về mặt  hình  thái dao  động  trong  khoảng 85%‐100%(3,5,7,9) và tỉ lệ cải thiện về mặt  chức năng thị giác là từ 85% đến 95%.  Tại bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh những  năm gần đây, với sự đầu tư nhiều trang thiết bị  cùng với sự nâng cao tay nghề của đội ngũ phẫu  thuật viên, phẫu  thuật cắt dịch kính  điều  trị  lỗ  hoàng điểm đã thu được những thành công nhất  định, bệnh lỗ hoàng điểm hoàn toàn có thể được  điều  trị hiệu quả nhằm phục hồi chức năng  thị  lực cho người bệnh.  Chúng tôi quyết định thực hiện đề tài nghiên  cứu: “Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt dịch kính  điều  trị  lỗ  hoàng  điểm  nguyên  phát  tại  Bệnh  viện Mắt TP Hồ Chí Minh” nhằm khảo sát kết  quả của phẫu  thuật này về mặt hình  thái cũng  như sự cải thiện về mặt chức năng thị lực và các  biến chứng sớm sau phẫu thuật.   ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Các  bệnh  nhân  đến  khám  tại  phòng  khám  dịch kính‐võng mạc  của bệnh viện Mắt TP Hồ  Chí Minh từ tháng 10/2011 đến tháng 03/2013 và  thoả các tiêu chuẩn sau:  Bệnh nhân được chẩn đoán là lỗ hoàng điểm  nguyên phát giai đoạn 2,3 4 và có chỉ định phẫu  thuật điều trị lỗ hoàng điểm nguyên phát.  Bệnh nhân có  thời gian  theo dõi  tối  thiểu 6  tháng sau phẫu thuật  Các môi trường trong suốt của mắt cho phép  soi được đáy mắt, chụp SD‐OCT  Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu,  đồng ý phẫu thuật cắt dịch kính và có khả năng  hợp tác để chụp OCT.  Phương pháp nghiên cứu  Chúng tôi tiến hành nghiên cứu thử nghiệm  lâm sàng không có nhóm chứng với 31 mắt bệnh  lỗ  hoàng  điểm  nguyên  phát  được  đưa  vào  nghiên cứu.  Qui trình tiến hành nghiên cứu bao gồm  Lựa  chọn  bệnh  nhân  thỏa  tiêu  chuẩn  nghiên  cứu  Bệnh nhân được hỏi bệnh sử, tiền căn, đo thị  lực  chỉnh  kính,  đo  nhãn  áp,  khám  bán  phần  trước và khám bán phần sau bằng sinh hiển vi  phối hợp kính không tiếp xúc (Volk Super Field),  khám có nhỏ dãn đồng tử, chụp OCT trước mổ  đo các kích thước của lỗ hoàng điểm.  Những bệnh nhân có thủy tinh thể đục mức  độ từ trung bình đến nặng gây cản trở cho việc  bóc màng khi phẫu thuật cắt dịch kính được giải  thích và  tiến hành phẫu  thuật  lấy  thủy  tinh  thể  đặt  kính  nội  nhãn  trước.  Sau  phẫu  thuật  thủy  tinh thể 2 tuần, bệnh nhân được tiến hành khám  trước phẫu thuật cắt dịch kính như đã tiến hành  ở trên.  Tiến hành làm phẫu thuật cắt dịch kính cho  bệnh nhân. Tái khám 1 ngày và 1 tuần sau mổ.  Tiếp tục theo dõi bệnh nhân 1 tháng, 3 tháng,  6 tháng sau mổ, khám mắt đầy đủ theo các bước  tương tự khám mắt trước phẫu thuật, ghi nhận  thị  lực, nhãn áp,  tình  trạng  lỗ hoàng  điểm  sau  mổ và chụp lại OCT tại mỗi thời điểm.  Thu  thập  các  số  liệu,  xử  lý  và  phân  tích  thống kê  Tất cả bệnh nhân đều được phẫu  thuật bởi  cùng một phẫu  thuật viên  tại khoa dịch kính –  võng mạc.   Dữ liệu sẽ được nhập, xử lý bằng phần mềm  EpiData3.1 và phân  tích bằng phần mềm  Stata  MP. Sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống  kê khi p<0.05.   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 245 KẾT QUẢ  Đặc điểm mẫu nghiên cứu  Bệnh nhân  được  chẩn  đoán  lỗ hoàng  điểm  đa  số  là  người  lớn  tuổi  (>50  tuổi)  và  tỉ  lệ  nữ  nhiều gấp 2 lần nam. Hầu hết các bệnh nhân đến  khám đều than phiền triệu chứng mờ mắt và đa  số đã được phẫu thuật lấy thủy tinh thể đặt kính  nội  nhãn  (IOL)  trước  khi  phẫu  thuật  cắt  dịch  kính điều trị lỗ hoàng điểm, theo bảng 1.  Bảng 1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu  Đặc điểm Tần số % Tuổi trung bình (±Độ lệch chuẩn) 53.9 ±12.5 Giới Nam 10 32.3 Nữ 21 67.7 Mắt bệnh Phải 15 48.4 Trái 16 51.6 Lý do nhập viện Nhìn mờ 31 100 Nhìn hình biến dạng 12 38.7 Ám điểm 5 16.1 Tình trạng thủy tinh thể (T3) Còn T3 10 32.3 Đã lấy T3 đặt IOL 21 67.7 Đặc điểm bệnh lý lỗ hoàng điểm  Thị lực trước phẫu thuật   Bảng 2: Thị lực trước phẫu thuật  Thị lực thập phân N % % cộng dồn < 1/10 11 35.5 35.5 1/10 12 38.7 74.2 > 1/10 8 25.8 100.0  Để tính toán thống kê chúng tôi đã chuyển  đổi  từ  thị  lực  thập phân  sang  thị  lực  logMAR,  chúng  tôi ghi nhận  thị  lực  logMAR  trung bình  trước phẫu thuật là 1,0 ±0,25.  Kích thước lỗ hoàng điểm trước phẫu thuật   Hình 1: Các kích thước lỗ hoàng điểm đo bằng chụp  cắt lớp quang học  Bảng 3: Kích thước lỗ hoàng điểm   Kích thước lỗ HĐ (µm) Trung bình Độ lệch chuẩn Nhỏ nhất Lớn nhất Đường kính đáy lỗ 915,5 262,2 370 1488 Đường kính nhỏ nhất 503,0 170,8 237 888 Chiều cao 397,0 63,8 252 556 Giai đoạn lỗ hoàng điểm  Có 4 bệnh nhân  lỗ hoàng điểm giai đoạn 2  (12,9%), 18 bệnh nhân lỗ hoàng điểm giai đoạn 3  (58,1%) và 9 bệnh nhân giai đoạn 4 (29,0%) được  phẫu thuật.  Kết quả phẫu thuật  Kết quả về mặt chức năng  Biểu đồ 1: Thị lực trước và sau phẫu thuật  Theo phép kiểm Student có bắt cặp: Thị  lực  LogMAR trung bình tại các thời điểm trước mổ  và sau 1  tháng, 3  tháng, 6  tháng khác biệt có ý  nghĩa thống kê (p=0,0000<0,001).  Tại  thời  điểm  theo dõi  sau  cùng  là 6  tháng  sau phẫu  thuật, có 74.2%  trường hợp có  sự cải  thiện thị lực từ 2 hàng chữ trên bảng Snellen trở  lên và có 2  trường hợp có  thị  lực giảm sau mổ  chiếm tỉ lệ thấp 64%.  Kết quả về mặt hình thái  Tất  cả  các  trường  hợp  (100%)  có  lỗ  hoàng  điểm đóng lại sau phẫu thuật về mặt hình thái.  Phép kiểm ANOVA một  chiều  cho biết  thị  lực  logMAR sau mổ 6  tháng giữa các hình  thái  đóng  lỗ  khác  biệt  có  ý  nghĩa  thống  kê  (p=0.0001<0.01),  test Bonferroni  cho  biết  thị  lực  logMAR cao nhất  ở nhóm có dạng không  đều,  và thấp nhất ở nhóm có dạng chữ U. Vậy thị lực  thập phân của nhóm có dạng chữ U là cao nhất  trong 3 nhóm, theo bảng 4.  1.00 0.67 0.56 0.53 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 Trước mổ Sau mổ 1 tháng Sau mổ 3 tháng Sau mổ 6 tháng Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 246 Hình 2: Các hình thái đóng lỗ hoàng điểm sau phẫu thuật (Từ trái qua: dạng chữ U, dạng chữ V, dạng không  đều)  Bảng 4: Thị lực theo các hình thái đóng lỗ hoàng  điểm  Hình thái lỗ hoàng điểm N (%) Thị lực logMAR sau mổ 6 tháng Trung bình Độ lệch chuẩn Nhỏ nhất Lớn nhất Dạng chữ U 20 (64,5) 0,36 0,26 0,05 1,00 Dạng chữ V 8 (25,8) 0,83 0,29 0,40 1,22 Dạng không đều 3 (9,7) 0,93 0,21 0,70 1,10 Tương  quan  giữa  kích  thước  lỗ  hoàng  điểm và thị lực sau phẫu thuật 6 tháng  Bảng 5: Tương quan giữa kích thước lỗ hoàng điểm  và thị lực sau mổ 6 tháng  Biến phụ thuộc r2 p (chung) Các biến độc lập p Thị lực logMAR 6 tháng 0,4917 0,0003 Đường kính đáy lỗ 0,027 Đường kính nhỏ nhất 0,076 Chiều cao 0,120 Theo phân tích hồi qui đa biến, tại thời điểm  6 tháng sau phẫu thuật, chỉ có đường kính đáy lỗ  có  tương quan  có ý nghĩa  thống kê với  thị  lực  logMAR sau mổ (p=0,027<0,05). Hệ số r2 (0,4917)  cho biết có 49,17% sự thay đổi về thị lực sau mổ  được giải thích bởi kích thước lỗ hoàng điểm.   Hệ số tương quan Pearson giữa đường kính  đáy lỗ và thị lực logMAR sau phẫu thuật 6 tháng  là  0.61  cho  thấy  đường  kính  đáy  lỗ  có  tương  quan tốt với thị lực sau phẫu thuật.  Biến chứng sớm sau phẫu thuật  Có  2  trường  hợp  tăng  nhãn  áp  sau  phẫu  thuật  (6,2%), nhãn  áp  giảm  với  thuốc hạ nhãn  áp.  Tái  khám  lại  1  tuần  sau  phẫu  thuật  trị  số  nhãn áp < 21mmHg.  Sau  thời  gian  theo dõi  6  tháng,  trong  số  10  trường  hợp  còn  thủy  tinh  thể  có  3  trường  hợp  (30%) xuất hiện đục thủy tinh thể sau phẫu thuật.   BÀN LUẬN  Đặc điểm mẫu nghiên cứu  Đa  số  bệnh  nhân  trong  nhóm  nghiên  cứu  (74,2%) trên 50 tuổi và tuổi trung bình của bệnh  nhân  là 53,9 ±12.5 năm. Lỗ hoàng điểm nguyên  phát là bệnh xảy ra ở người lớn tuổi và cũng là  nguyên nhân gây giảm thị lực cho những người  trên 50 tuổi do đó cần được sự quan tâm của các  nhà lâm sàng.  Trong nhóm nghiên cứu của chúng  tôi, số  bệnh nhân nữ nhiều gấp  2  lần  số bệnh nhân  nam. Theo Evans, lỗ hoàng điểm có thể có liên  quan với tình trạng mãn kinh nên thường gặp  nhiều hơn  trên bệnh nhân nữ,  tuy nhiên vẫn  còn  cần  thêm  những  nghiên  cứu  để  khẳng  định điều này.  Tất cả các bệnh nhân  trong nghiên cứu đều  than phiền về triệu chứng mờ mắt. Nhìn mờ làm  ảnh hưởng  tới chất  lượng cuộc sống của người  bệnh do đó khi  thị  lực giảm nhiều cần xem xét  để phẫu thuật cho người bệnh. Ngoài nhìn mờ,  người bệnh còn  than phiền về  triệu chứng biến  dạng hình (38,7%).   Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số bệnh  nhân (2/3 số trường hợp) đã được phẫu thuật lấy  thủy tinh thể và đặt kính nội nhãn. Vì tình trạng  thủy tinh thể đục có thể ảnh hưởng đến việc bóc  màng giới hạn trong (là lớp màng rất mỏng, đòi  hỏi phải quan sát rõ mới giúp bóc tốt màng giới  hạn trong), nên nếu khám thấy đục thủy tinh thể  mức độ trung bình nặng có thể gây trở ngại cho  phẫu thuật võng mạc chúng tôi tư vấn cho bệnh  nhân phẫu thuật lấy thủy tinh thể đục trước.   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 247 Đặc điểm bệnh lý lỗ hoàng điểm  Nghiên cứu trên 31 mắt bệnh lỗ hoàng điểm,  chúng tôi nhận thấy bệnh nhân đến phẫu thuật  đa số có thị lực thấp 74,2% có thị lực ≤ 1/10.  Việc đo kích thước của  lỗ hoàng điểm bằng  OCT  bổ  sung  cho  khám  lâm  sàng  trong  việc  đánh giá chính xác giai đoạn của lỗ hoàng điểm  và có hướng tiên lượng cho phẫu thuật.   Chúng  tôi sử dụng phân  loại Gass để phân  loại bệnh nhân  lỗ hoàng điểm  trước mổ, nhằm  giúp  chỉ  định  phẫu  thuật  đúng  đắn  và  tiên  lượng bệnh. Vì hầu hết các  lỗ hoàng  điểm giai  đoạn 3 và 4 đều không thể tự đóng lại được nên  phẫu  thuật  thường  được  chỉ  định  cho  các  lỗ  hoàng  điểm giai  đoạn này. Các  lỗ hoàng  điểm  giai đoạn 2 có tới 75% các trường hợp sẽ chuyển  sang  giai  đoạn  3  đồng  thời  thị  lực  của  người  bệnh  cũng  giảm  đi  theo  sự  chuyển  giai  đoạn  này. Do  đó  cũng  có  chỉ  định  phẫu  thuật  cho  những  trường hợp  lỗ hoàng  điểm giai  đoạn  2.  Tác giả Ezra báo cáo tỉ lệ thành công về mặt giải  phẫu và chức năng  thị giác của phẫu  thuật cao  nhất  là ở giai đoạn 2. Nghiên cứu MMHS cũng  cho biết có  tới 96%  trường hợp đạt được  thành  công về mặt hình thái khi phẫu thuật ở giai đoạn  2 so với 77% ở giai đoạn 3 và 4.   Lỗ hoàng điểm giai đoạn 1 có 50% có thể tự  đóng và vì những  rủi  ro  trong phẫu  thuật như  làm mở rộng hơn lỗ hoàng điểm, rách võng mạc,  viêm  nội  nhãn  nên  thường  không  có  chỉ  định  phẫu  thuật sớm(1) mà cần phải  theo dõi nếu  thị  lực người bệnh tiếp tục giảm kéo dài mới xét chỉ  định phẫu thuật.  Kết quả phẫu thuật  Sau thời gian theo dõi 6 tháng, trong nghiên  cứu của chúng tôi có 74.2% trường hợp có sự cải  thiện  thị  lực  2  hàng  chữ  trên  bảng  Snellen.  Tương  tự  với  kết  quả  của  chúng  tôi,  tác  giả  Landa(6)  có 712%  có  sự  cải  thiện  thị  lực 2 hàng  chữ Snellen, tác giả Michawleska(7) trong nghiên  cứu của mình có tới 72% số trường hợp. Các báo  cáo khác cho biết tỉ lệ cải thiện về mặt thị lực là  85‐95%.  Đây  là một  kết  quả  đáng  khích  lệ  và  cũng là căn cứ để chúng tôi chỉ định phẫu thuật  cho bệnh nhân lỗ hoàng điểm.  Nghiên cứu của chúng  tôi có  tỉ  lệ  lỗ hoàng  điểm  đóng về mặt hình  thái  trong giai  đoạn  6  tháng đầu sau phẫu thuật là 100%. Nhiều tác giả  cũng báo cáo  tỉ  lệ  thành công về mặt hình  thái  khá cao có thể kể đến: Inoue(3) cho biết tỉ lệ thành  công  là  100%,  Sano(9)  cũng  cho  biết  tỉ  lệ  thành  công  của mình  là  100%,  Ruiz Moreno(8)  (96%),  Kusuhara(5)  (94,3%), Michalewska(7)  (85,29%) với  phẫu  thuật cắt dịch kính và bóc màng giới hạn  trong. Theo tác giả Christensen(2), việc bóc màng  giới hạn trong làm tăng đáng kể tỉ lệ thành công  của phẫu thuật so với việc không bóc màng giới  hạn trong. Tất cả các trường hợp bệnh nhân của  chúng tôi đều được bóc màng giới hạn trong nên  tỉ lệ thành công đạt được rất khả quan.  Nghiên cứu của chúng  tôi có hạn chế  là số  mẫu nhỏ,  chúng  tôi  cho  rằng  cần phải  có mẫu  lớn hơn để có thể đánh giác chính xác hơn về tỉ  lệ thành công của phẫu thuật. Ngoài ra cũng cần  có thời gian theo dõi dài hơn để đánh giá những  trường hợp có lỗ hoàng điểm mở trở lại sau khi  đã đóng về mặt giải phẫu.  Đa số các bệnh nhân sau phẫu thuật đều có  hình thái chữ U đây là hình dạng giống với hình  ảnh một  lõm  hoàng  điểm  bình  thường  có  hai  sườn  dốc  thoai  thoải.  Giải  thích  cho  sự  hình  thành  cho  dạng  chữ U  hay  dạng  chữ V,  theo  nghiên cứu của Kang(4), sự đóng  lỗ hoàng điểm  khởi đầu từ các lớp võng mạc trong tiến triển ra  ngoài sẽ hình thành dạng chữ U, còn dạng chữ V  sự tăng sinh tế bào đệm xảy ra trên nền biểu mô  sắc  tố  nên  sự  làm  đầy  chỗ  khuyết  võng mạc  ngắn và hẹp  tạo nên hình  ảnh 2  sườn dốc  của  chữ V như hình minh họa ở trên.  Tương  quan  giữa  kích  thước  lỗ  hoàng  điểm và thị lực sau phẫu thuật 6 tháng  Tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật chỉ có  đường kính đáy  lỗ  là có tương quan với thị  lực  sau phẫu  thuật, không  tìm  thấy sự  tương quan  giữa đường kính nhỏ nhất và chiều cao với  thị  lực sau mổ. Các kích  thước  lỗ hoàng điểm giải  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 248 thích được khoảng 50% sự  thay đổi  thị  lực sau  mổ. Tác giả Wakabayashi(10) cho rằng với những  lỗ hoàng điểm có kích  thước  lớn gây khó khăn  cho việc tái lập một cách hướng tâm sự liên tục  của màng giới hạn ngoài, giải  thích nguyên do  tại  sao  lỗ  hoàng  điểm  đóng  về mặt  hình  thái  nhưng lại không phục hồi về mặt thị lực.   Biến chứng sớm sau phẫu thuật  Đục thủy tinh thể là biến chứng thường gặp  sau  phẫu  thuật  cắt  dịch  kính. Chúng  tôi  nhận  thấy có 30% trường hợp có đục thủy tinh thể tại  thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật. Nếu thời gian  nghiên cứu dài hơn, chúng tôi cho rằng số lượng  người bệnh bị đục thủy tinh thể sẽ cao hơn nữa.  Theo  Brooks  HL  Js,  có  khoảng  80%  bệnh  nhân  sẽ  bị  đục  thủy  tinh  thể  2  năm  sau  phẫu  thuật  cắt dịch  kính  điều  trị  lỗ  hoàng  điểm. Vì  khả năng đục thủy tinh thể khá lớn dự báo trước  được sau phẫu  thuật nên tác giả một số các tác  giả  như  cũng  tán  thành  việc  lấy  thủy  tinh  thể  cùng  lúc với việc phẫu  thuật  lỗ hoàng điểm để  tránh việc bệnh nhân phải trải qua thêm một lần  mổ thứ hai về sau, và lần mổ này nguy cơ rách  bao sau sẽ cao hơn vì thiếu sự chống đỡ của dịch  kính ở phía sau.  Tăng nhãn áp cũng  thường gặp trên những  mắt  có bơm khí  có  tác dụng dãn nở nội nhãn,  tuy nhiên các  trường hợp này  thường đáp ứng  với thuốc nhỏ điều trị tại chỗ và thường nhãn áp  hạ sau 1 tuần điều trị. Trong trường hợp nhãn áp  tăng cao có thể lấy bớt khí làm giảm nhãn áp.   KẾT LUẬN  Trước phẫu thuật, đa số bệnh nhân có thị lực  thấp  hơn  hay  bằng  1/10  (74,2%).  Kích  thước  trung  bình  lỗ  hoàng  điểm  trước  phẫu  thuật:  đường kính nhỏ nhất 503,0 ± 170,8 μm,  đường  kính  đáy  lỗ  915,5  ±  262,2  μm  ,  chiều  cao  397,0  ±3,8 μm. Đa số các lỗ hoàng điểm phẫu thuật là  thuộc giai đoạn 3 theo phân loại Gass (58,1%).  Tỉ lệ đóng lỗ hoàng điểm về mặt hình thái là  100%.  Các  hình  thái  lỗ  hoàng  điểm  sau  phẫu  thuật gồm có: dạng chữ U chiếm đa số (64,5%),  kế  tiếp  là dạng chữ V (25,8%), dạng không đều  (9,7%).  Trong  đó  dạng  chữ U  tại  thời  điểm  6  tháng có thị lực phục hồi tốt nhất.  Sự cải thiện về mặt thị lực có ý nghĩa thống  kê tại các thời điểm trước mổ và sau mổ. Tại thời  điểm  6  tháng  sau phẫu  thuật  có  74.2%  trường  hợp có sự cải thiện thị lực 2 hàng chữ trên bảng  Snellen. Phẫu  thuật cắt dịch kính cũng  là phẫu  thuật an toàn, các biến chứng đục thủy tinh thể  và tăng nhãn áp đều có thể điều trị được.  Tại thời điểm 6 tháng, đường kính đáy lỗ là  yếu tố có tương quan có ý nghĩa thống kê với thị  lực sau mổ với r Pearson là 0,61 (p<0,01).  KIẾN NGHỊ  Cần  tiến  hành  nghiên  cứu  với  cỡ mẫu  lớn  hơn và thời gian kéo dài hơn để có thể khảo sát  rõ rệt hơn các  thay đổi về mặt hình  thái của  lỗ  hoàng điểm cũng như xác định  tỉ  lệ  tái phát  lỗ  hoàng điểm sau phẫu thuật.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Azzolini,  C.,  Patelli,  F.,  Brancato,  R.  (2001).  ʺCorrelation  between  optical  coherence  tomography  data  and  biomicroscopic interpretation of idiopathic macular holeʺ. Am  J Ophthalmol. 132(3), pp 348‐355.  2. Christensen,  U.  C.  (2009).  ʺValue  of  internal  limiting  membrane peeling in surgery for idiopathic macular hole and  the  correlation  between  function  and  retinal morphologyʺ.  Acta Ophthalmol. 87 Thesis 2 pp 1‐23.  3. Inoue, M., Watanabe, Y., Arakawa, A., Sato, S., Kobayashi, S.,  Kadonosono,  K.  (2009).  ʺSpectral‐domain  optical  coherence  tomography  images  of  inner/outer  segment  junctions  and  macular  hole  surgery  outcomesʺ.  Graefes  Arch  Clin  Exp  Ophthalmol. 247(3), pp 325‐330.  4. Kang, S. W., Lim, J. W., Chung, S. E., Yi, C. H. (2010). ʺOuter  foveolar defect after surgery for idiopathic macular holeʺ. Am  J Ophthalmol. 150(4), pp 551‐557.  5. 5  Kusuhara, S., Teraoka Escano, M. F., Fujii, S., Nakanishi, Y.,  Tamura,  Y.,  Nagai,  A.,  et  al.  (2004).  ʺPrediction  of  postoperative visual outcome based on hole configuration by  optical  coherence  tomography  in  eyes  with  idiopathic  macular holesʺ. Am J Ophthalmol. 138(5), pp 709‐716.  6. Landa, G., Gentile, R. C., Garcia, P. M., Muldoon, T. O., Rosen,  R. B. (2012). ʺExternal limiting membrane and visual outcome  in macular hole  repair:  spectral domain OCT  analysisʺ. Eye  (Lond). 26(1), pp 61‐69.  7. Michalewska, Z., Michalewski,  J., Cisiecki,  S., Adelman, R.,  Nawrocki, J. (2008). ʺCorrelation between foveal structure and  visual  outcome  following macular  hole  surgery:  a  spectral  optical  coherence  tomography  studyʺ. Graefes Arch Clin Exp  Ophthalmol. 246(6), pp 823‐830.  8. Ruiz‐Moreno,  J. M.,  Lugo,  F., Montero,  J. A.,  Pinero, D.  P.  (2012).  ʺRestoration of macular  structure as  the determining  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 249 factor  for macular  hole  surgery  outcomeʺ. Graefes Arch Clin  Exp Ophthalmol. 250(10), pp 1409‐1414.  9. Sano,  M.,  Shimoda,  Y.,  Hashimoto,  H.,  Kishi,  S.  (2009).  ʺRestored photoreceptor outer  segment  and visual  recovery  after macular hole closureʺ. Am J Ophthalmol. 147(2), pp 313‐ 318 e311.  10. Wakabayashi,  T.,  Fujiwara,  M.,  Sakaguchi,  H.,  Kusaka,  S.,  Oshima, Y. (2010). ʺFoveal microstructure and visual acuity in  surgically  closed  macular  holes:  spectral‐domain  optical  coherence  tomographic  analysisʺ.  Ophthalmology.  117(9),  pp  1815‐1824.   Ngày nhận bài báo:        05/9/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:    29/9/2014  Ngày bài báo được đăng:  20/10/2014