Đánh giá kết quả phẫu thuật cột ống động mạch ở trẻ sanh non nhẹ cân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 1 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CỘT ỐNG ĐỘNG MẠCH Ở TRẺ SANH NON NHẸ CÂN Lê Thị Ngọc Dung*, Cam Ngọc Phượng* TÓM TẮT Giới thiệu: Tồn tại ống động mạch (PDA) là vấn đề quan trọng ở trẻ sơ sinh sanh non. Điều trị nội khoa PDA có triệu chứng bằng Indomethacine hay Ibuprofen được lựa chọn đầu tiên. Chỉ định phẫu thuật cột PDA khi điều trị nội khoa thất bại hoặc có chống chỉ định. Mục tiêu: Nhằm đánh giá kết quả thực hiện phẫu thuật cột PDA tại BV Nhi Đồng 1 từ tháng 1/2009 đến tháng 10/2010. Đối tượng và phương pháp: Hồi cứu, số liệu được thu thập từ bệnh án của bệnh nhân. Tiêu chuẩn nhận: Tất cả các trẻ sơ sinh sanh non < 37 tuần đã được phẫu thuật cột PDA từ 1/2009 đến 10/2010 tại khoa Hồi Sức Sơ Sinh BV NĐ1. Kết quả ghi nhận bao gồm tình trạng huyết động và hô hấp sau mổ, tử vong, viêm ruột hoại tử (NEC), xuất huyết não, liệt dây thần kinh thanh quản quặt ngược và tràn dịch dưỡng chấp. Kết quả: Có 9 trường hợp phẫu thuật cột PDA trong thời gian này. Tuổi thai trung bình từ 31 ± 4 tuần và cân nặng lúc sanh trung bình khoảng 1750 ± 750 g. Trước mổ cả 9 trường hợp đều không thể cai máy hay NCPAP được. Trong đó có 4 trường hợp đã được điều trị Ibuprofen 1 đến 2 đợt. Tỉ lệ nhĩ trái/động mạch chủ (LAD/Ao) trên siêu âm ≥ 1.5 ở 3 trường hợp. Không có trường nào tử vong hay có biến chứng trong vòng 7 ngày sau mổ. Kết luận: Phẫu thuật cột PDA ở trẻ sơ sinh sanh non tương đối an toàn và hiệu quả. Mặc dù không có trường hợp tử vong liên quan rõ ràng với phẫu thuật, cần có nghiên cứu đánh giá thêm những biến chứng lâu dài sau phẫu thuật. Từ khóa: Phẫu thuật cột PDA, Tồn tại ống động mạch, Gây mê trong phẫu thuật cột PDA, Trẻ sanh non. ABSTRACT SHORT- OUTCOMES OF PDA LIGATION IN PREMATURE INFANTS Le Thi Ngoc Dung, Cam Ngoc Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 4 - 2010: 171- 175 Background: Patent ductus arteriosus (PDA) is an important problem of premature neonates. Medical treatment of symptomatic PDA with Indomethacine or Ibuprofen is the first-line approach. Surgical ligation is indicated in preterm newborns who do not respond or have contraindications of medical treatment. Objective: To evaluate the results in neonates operated for PDA at NICU, Children’s Hospital 1 from January 2009 to October 2010. Patients and method: Retrospective study, the patient data were collected by questionaires. Selection criteria: premature babies (GA<37 weeks) who underwent PDA ligation in the period from January 2009 to October 2010. The outcomes were mortality, necrotising enterocolitis (NEC), intraventricular heamorrhage (IVH), paresis of the recurrent laryngeal nerve and chylothorax. Results: There were 9 preterms who operated for PDA in that period. The mean gestational age was 31 ± 4 weeks and the mean birth weihgt was 1750 ± 750 g. All patients were failure to wean ventilator or NCPAP before * Khoa hồi sức sơ sinh - Bệnh viện Nhi Đồng 1 Tác giả liên lạc: BS. Lê Thị Ngọc Dung, ĐT: 0978197203, Email: ngocdungle83@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 2 operation. Medical treatment with Ibuprofen had been attempted in 4 cases 1 or 2 times. The ratio of left atrium diameter (LAD) to aorta diameter (Ao) measured by echocardiography was greater than or equal 1.5 in 3 cases. Until the first seven days after the surgery, neither death nor complication was appeared. Conclusion: PDA ligation in preterm infants with medically-unresponded PDA is relatively safe and effective. Though no obviously procedure-related deaths were observed, further studies are necessary to evaluate long-term complications postoperatively. Key words: PDA ligation, Patent ductus arteriosus, Anesthesia for PDA ligation, premature infant, surgical ligation. ĐẶT VẤN ĐỀ Tồn tại ống động mạch (PDA) là bệnh tim thường gặp ở trẻ sanh non. Tần suất mắc PDA tỉ lệ nghịch với tuổi thai. Ở trẻ < 1000g, tỉ lệ PDA có triệu chứng lên đến 40% và giảm còn 20% ở trẻ cân nặng 1000 – 1500g. Trong thời kì bào thai, chỉ có 10% máu lên phổi, 90% còn lại qua ống động mạch sang động mạch chủ và hệ thống tuần hoàn. Ngay sau sanh, phần lớn lưu lượng thất phải đưa lên phổi để trao đổi khí. Để điều này xảy ra, ống động mạch co thắt và đóng chức năng sớm vài giờ sau sanh. Ống động mạch đóng theo cơ chế bình thường thất bại gây ra nhiều vấn đề, đặc biệt ở trẻ sanh non. Dòng máu từ động mạch chủ qua ống động mạch sang động mạch phổi dẫn đến tăng tưới máu phổi đồng thời giảm tưới máu hệ thống. Sự thay đổi huyết động này làm tăng nguy cơ suy hô hấp, bệnh phổi mạn, xuất huyết phổi, xuất huyết não, viêm ruột hoại tử và bệnh lý võng mạc. Chiến lược điều trị PDA tùy thuộc vào cân nặng và tuổi thai. Lựa chọn đầu tiên vẫn là hạn chế dịch, lợi tiểu và Ibuprofen hoặc Indomethacin(7,9). Phẫu thuật cột PDA được xem xét khi điều trị đầu tiên thất bại hoặc có chống chỉ định điều trị nội khoa. Bệnh viện Nhi Đồng 1 bắt đầu phẫu thuật cột ống động mạch ở trẻ sanh non từ đầu năm 2009. Mục đích của nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả sau gần hai năm thực hiện phẫu thuật cột ống động mạch ở trẻ sanh non tại khoa Hồi Sức Sơ Sinh, Bệnh viện Nhi Đồng 1, qua đó liên hệ đến hiệu quả và khả năng an toàn của phẫu thuật. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tất cả những trẻ sanh non (Tuổi thai < 37 tuần) đã từng trải qua phẫu thuật cột PDA tại Khoa hồi Sức Sơ sinh, bệnh viện Nhi Đồng 1 trong khoảng thời gian từ 01.01.2009 đến 30.09.2010. Những trường hợp phẫu thuật cột PDA kèm tim bẩm sinh phức tạp không nằm trong nghiên cứu này. Đây là nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca. Các đặc điểm trước mổ bao gồm tuổi thai, cân nặng lúc sanh, thông số máy thở hoặc FiO2,tỉ lệ giữa đường kính nhĩ trái và đường kính động mạch chủ (ĐMC) (LAD/Ao) và số lần điều trị Indomethacin hay Ibuprofen trước đó. Đặc điểm lúc phẫu thuật bao gồm tuổi và cân nặng,thời gian phẫu thuật, liều Fentanyl sử dụng. Đặc điểm sau mổ ghi nhận tình trạng huyết động và hô hấp trong 96 giờ sau mổ, biến chứng, tử vong. Tình trạng huyết động bao gồm cường độ mạch, thời gian phục hồi màu da (CRT). Suy hô hấp sau mổ khi tăng nhu cầu oxy ≥ 25% hay IP tăng ≥ 3 cmH2O so với trước mổ hoặc cần thở FiO2 100% mà không liên quan đến hút đàm nội khí quản. Biến chứng bao gồm viêm ruột hoại tử (NEC), xuất huyết não, liệt dây thần kinh thanh quản quặt ngược và tràn dịch dưỡng chấp. KẾT QUẢ Có 9 trẻ sanh non nhẹ cân được phẫu thuật cột PDA trong gần 2 năm tại Khoa hồi sức sơ sinh, bệnh viện Nhi Đồng 1. Không có trường hợp nào phẫu thuật kèm bệnh tim phức tạp khác. Tuổi thai trung bình ≤ 31 tuần, tuổi lúc mổ khoảng 5 tuần. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 3 Bảng1: Đặc điểm bệnh nhân trước mổ Tuổi thai < 28 tuần Tuổi thai ≥ 28 tuần Số ca 1 8 Tuổi thai TB 27 31 CNLS(g) 1000 1325 Tuổi lúc phẫu thuật (ngày) 32 35,5 Cân nặng lúc phẫu thuật (g) 1450 1945 CNLS: cân nặng lúc sanh Tất cả các trẻ sanh non được chẩn đoán PDA bằng siêu âm tim màu. Tỉ lệ LAD/Ao được ghi nhận ở hầu hết các trường hợp (8 trường hợp) và tỉ lệ này thay đổi từ 0,67 đến 3,57. Tỉ lệ này ≥ 1,5 trong 3 trường hợp, có 1 trường hợp không ghi nhận. Trong phần lớn các trường hợp, tình trạng hô hấp không ổn định ở những bệnh nhi có PDA này là chỉ định để phẫu thuật thường dùng nhất. Có 6 trẻ được phẫu thuật dựa vào chỉ định này. Còn lại chỉ định phẫu thuật dựa vào kết hợp lâm sàng và chỉ số LAD/Ao trên siêu âm. Đóng PDA bằng phương pháp nội khoa với Ibuprofen trước phẫu thuật trong 4 trường hợp. Mỗi đợt điều trị 3 liều cách mỗi 24 giờ.Còn lại 5 trong số 9 trẻ được phẫu thuật mà không qua điều tri nội khoa vì đã quá thời gian điều trị với thuốc. Trước mổ, có 5 bệnh nhi đang thở máy, số còn lại đang thở oxy, NCPAP. Tất cả các trường hơp này đều không ngưng oxy hay cai máy được. Ngày tuổi trung bình lúc phẫu thuật ở những trẻ sống là 34,5 ngày, ở trẻ tử vong là 30 ngày. Đặc điểm bệnh nhận lúc mổ và sau mổ Thời gian phẫu thuật trung bình là 1,5 giờ, tất cả bệnh nhi đều được tiền mê bằng Fentanyl, dẫn đầu bằng Esmeron và Ketamin, sau đó duy trì bằng thuốc mê hơi isoflurane. Bảng 2: Liều fentanyl, tình trạng huyết động và hô hấp sau mổ STT Liều Fentanyl (µg/kg) Suy hô hấp Huyết ñộng 1 6,9 Không Ổn 2 4 Không Ổn 3 9,2 Không Ổn STT Liều Fentanyl (µg/kg) Suy hô hấp Huyết ñộng 4 4,6 Không Ổn 5 4 Không Ổn 6 5,9 Không Ổn 7 6,5 Không Ổn 8 5 Không Ổn 9 4,3 Có Ổn Bảng 3: Thông số thở máy trước và sau mổ Trước mổ Sau mổ FiO2(%) (n=9) 30,6 (21-50) 36 (21-100) PIP(cmH20) (n=5) 21 (16-26) 20,8 (14-28) Đợt ñiều trị Ibuprofen 1,5 (1-2) PIP: Peak Inspiratory Pressure Không có biến chứng liên quan đến gây mê và không có trường hợp nào tử vong lúc phẫu thuật. Sau mổ có 7 trường hợp cai máy thành công và xuất viện, 1 trường hợp tử vong, 1 trường hợp người nhà xin ngưng điều trị vào ngày thứ 7 sau phẫu thuật, không ghi nhận biến chứng NEC, tràn dịch dưỡng chấp, xuất huyết não, liệt thần kinh thanh quản quặt ngược nào sau mổ. Trước khi xuất viện có một trường hợp phẫu thuật ROP, 2 trường hợp ZoS2(-). Bệnh nhân tử vong: 1. - Tuổi thai: 35 tuần. Phẫu thuật teo thực quản, cai máy thất bại - Tuổi lúc phẫu thuật: 39 tuần + 2 Chưa dùng ibuprofen, đang điều trị digoxin và lợi tiểu trước mổ - Tuổi lúc tử vong: 43 tuần. Cai máy nhiều lần thất bại, được điều trị bệnh phổi mạn với lasix, dexamethasone, diễn tiến viêm phổi nặng, tử vong trong bệnh cảnh suy hô hấp, trụy mạch. BÀN LUẬN Sau phẫu thuật, cai máy thành công 7 trường hợp (78%), thời gian thở máy trung bình là 4,7 ngày ở những trẻ sống. Có 2 trường hợp cai máy sau mổ 2 ngày. Áp lực đỉnh thì hít vào (PIP) ở ngày thứ 3 sau mổ của những bệnh nhi trước đó thở máy có cải thiện từ 21 còn 20,8. Sự thay đổi này không rõ vì có một trường hợp suy hô hấp nặng lên sau mổ. Đặc biệt có trường hợp trẻ sanh non điều trị tại bệnh viện tỉnh, thở máy kéo dài hơn 1 tháng, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 4 cai máy nhiều lần thất bại, đã cai máy thành công sau phẫu thuật cột PDA. Qua đó cho thấy hiệu quả của phẫu thuật góp phần cải thiện tình trạng suy hô hấp của trẻ sanh non. Sau phẫu thuật cũng không ghi nhận có biến chứng nào có liên quan như chảy máu, viêm ruột hoại tử (NEC), xuất huyết não, liệt dây thần kinh thanh quản quặt ngược và tràn dịch dưỡng chấp. Đã có nhiều bài báo cáo cho thấy có sự xáo trộn về chuyển hóa và hô hấp ở trẻ sanh non xảy ra sau stress như phẫu thuật. Kĩ thuật gây mê, đặc biệt là những thuốc gây mê có ảnh hưởng quan trọng đến kết quả sau mổ. Thuốc gây mê được cho là có nguy cơ gây tụt huyết áp, suy hô hấp và tăng thêm biến chứng sau mổ, nhưng cho tới nay chưa được chứng minh bằng các nghiên cứu đoàn hệ có đối chứng. Colline(4) đã mô tả ở trẻ sanh non vẫn giữ được tình trạng huyết động ổn định sau khi được tiền mê với liều lớn Fentanyl. Cân nặng trung bình của những trẻ này là 1100g và đã được tiêm Fetanyl liều 30 μg/kg khi phẫu thuật cột PDA. Nhịp tim và huyết áp trung bình không thay đổi sau tiêm thuốc cũng như sau rạch da và khâu da. Điều quan trọng của việc gây mê đủ dẫn đến kiểm soát đau đầy đủ giúp cải thiện tỉ lệ tử vong đã được chứng minh trên lâm sang(1,3,6). Đáp ứng về chuyển hóa với cuộc mổ càng nhiều thì tỉ lệ tử vong và tỉ lệ bệnh càng lớn. Vì vậy việc giảm thiểu đáp ứng chuyển hóa và nội tiết đối với phẫu thuật bằng giảm đau và giảm đáp ứng đau cho thấy có cải thiện kết quả rõ rệt trong phẫu thuật ở trẻ sơ sinh(8). Trong một nghiên cứu tại bệnh viện Montreal, Canada(2) đăng trên tạp chí nhi khoa 1.2010 khuyến cáo liều Fentanyl sử dụng gây mê trong phẫu thuật cột PDA ở trẻ sanh non nhằm tránh tình trạng suy hô hấp sau mổ ít nhất là 10 μg/kg. Tại bệnh viện Nhi Đồng 1, liều Fentanyl sử dụng < 10 μg/kg, ghi nhận có 1 trong 9 trường hợp suy hô hấp sau phẫu thuật, liều Fentanyl sử dụng tiền mê ở bệnh nhân này là 4,3μg/kg. Tuy nhiên trước phẫu thuật, bệnh nhi này viêm phổi nặng, đã phải thở máy rung tần số cao, sau đó thở mode SIMV với PIP trước mổ là 26 cmH2O. Vì vậy cũng chưa thể kết luận tình trạng này có liên quan đến phẫu thuật hay không, nhưng chúng ta cần lưu ý đến khả năng liều Fentanyl chưa đủ có thể gây suy hô hấp sau mổ. Tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu đoàn hệ là 4,3% trong 7 ngày sau phẫu thuật, 8,7% sau 30 ngày, 13% lúc xuất viện và chung là 15,2%.5 Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ tử vong trong 7 ngày đầu sau mổ là 0%, có 1 trường hợp tử vong vào ngày 26 sau mổ trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết nặng, do đó chưa thể kết luận trường hợp tử vong này có liên quan đến phẫu thuật hay không. Hạn chế của nghiên cứu này là cỡ mẫu còn quá nhỏ và tiến hành trong thời gian còn ngắn nên chưa đánh giá được tử vong hay biến chứng liên quan đến phẫu thuật này. Nhìn chung phẫu thuật cột PDA là tương đối đơn giản. Tuy nhiên, phần lớn những trẻ sanh non có nguy cơ có PDA có triệu chứng, và những trẻ này thường không đáp ứng với điều trị nội khoa và có khuynh hướng dễ mắc các biến chứng khác. Vì vậy nhóm những trẻ có chỉ định phẫu thuật thường bao gồm phần lớn trẻ sanh non và những trẻ bệnh. Do đó tỉ lệ tử vong có thể có liên quan đến phẫu thuật lại không phải là tỉ lệ tử vong gây ra do phẫu thuật, mà đúng hơn là tỉ lệ tử vong trong nhóm trẻ sơ sinh sanh non nặng. Vì thế tỉ lệ tử vong không được sử dụng để thay đổi những chỉ định phẫu thuật nhưng là cơ sở để giải thích với ba mẹ trẻ về nguy cơ phẫu thuật ở nhóm trẻ sanh non. Nghiên cứu hồi cứu này của chúng tôi đưa ra những kết quả sau phẫu thuật cột PDA, tuy nhiên còn nhiều hạng chế. Đây chỉ là nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca, cỡ mẫu nhỏ và thời gian khá ngắn, do đó những số liệu đưa ra chưa thực sự phản ánh đúng hoàn toàn sự an toàn của phẫu thuật. Sau nghiên cứu này, chúng tôi mong muốn sẽ có thêm nhiều nghiên cứu khác để tìm hiểu thêm mối quan hệ giữa thời điểm phẫu thuật cột Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 5 PDA và kết quả cũng như biến chứng về lâu dài ở nhóm dân số sanh non nhẹ cân này. KẾT LUẬN Phẫu thuật cột PDA tương đối an toàn và hiệu quả trong việc cải thiện suy hô hấp ở trẻ sanh non. Mặc dù không có trường hợp tử vong liên quan rõ ràng với phẫu thuật, cần có nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn và thời gian dài hơn để đánh giá thêm những biến chứng lâu dài sau phẫu thuật ở nhóm trẻ sanh non nhẹ cân này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anand K, Sippell w, Aynsley-Green, (1987): A Randomised trial of Fentanyl Anesthesia in preterm babies undergoing surgery. Effects on the stress Respones. The lancet 1987; 1: 243- 248. 2. Janvier A; Martinez JL et al, (2010): Anesthetic technique and postoperative outcome in preterm infants undergoing PDA closure. Journal of perinatology 1-6, 2010 Nature Publishing Group. All rights reserved 0743-8346/10 3. Barker Dp, Rutter N, (1996). Stress, severity of illness and outcome ventilated preterm infants. Arch Dis Child; 75(3) F187-F190. 4. Colline C, Koren G, Crean P, Lein J, Roy j, Macleod SM, (1985): Fentanyl pharmacokinetics and Hemodynamic effects in preterm infants during ligation of patent ductus arterisus. Anesth Analg; 64; 1070-1080. 5. Cristel M, Jesper N.Steensberg & Gorm Greisen, (2010). Surgical ligation of patent ductus arteriosus in premature infants at Copennhagen University Hospital, Canada.Dan Med Bul; 57(6): A4160. 6. Litmann R, (2004). The premature infant. In: Litmann R(ed). Pediatric Anesthesia- The Requisites in Anesthesiology. 1st edn, Elsevier-Mosby: Philadelphia, pp 73-83. 7. Malviya M, Ohlsson A, Shah S, (2003). Surgical versus medical treatment with cyclooxygenase inhibitors for symptomatic patent ductus arteriosus in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. (3):CD003951. Toronto, Ontario, Canada. PMID: 18254035. 8. Shew SB, Keshen TH, Glass NL, Jahoor F, Jaksic T. Ligation of a patent ductus arteriosus under fentanyl anesthesia improves protein metabolism in premature neonates. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10999678. 9. Vanhaesebruck S et al, (2007): Conservative treatment for patent ductus arteriosus in the preterm. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92; F244-F247 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 6 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 7