Đánh giá kết quả phẫu thuật gãy xương cánh tay bằng kết xương kín, sử dụng đinh đàn hồi Metaizeau

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 226 Phản biện khoa học: PGS. TS. Nguyễn Xuân Thùy đÁNH GIÁ KẾT quả PHẫu THuậT GãY XƯƠNG CÁNH TAY BẰNG KẾT XƯƠNG KÍN, sỬ dụNG đINH đÀN HỒI METAIzEAu Nguyễn Thái Sơn, Trần Tuấn Anh BV ĐK Đức Giang HN. Email: ntsonsp@gmail.com Ngày nhận: 28 - 8 - 2014 Ngày phản biện: 20 - 9 -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 Nguyen Thai Son, Tran Tuan Anh summAry Osteosynthesis for humerus fracture has been indicated for the fractures with severe displacement or unsuccessful bone reduction or conservative treatment. Osteosynthesis with screw-plate has occupied an important role in the past. Recently, along with mini- invasive surgery, intra-medullary nailing with flexible wire has been known as a good method for humerus fracture. Since November 2010 to November 2013, in Duc giang general hospital, 70 humerus fractures have been osteosynthesed with flexible nailing. In which, there are 32 male, 45,75% and 38 female, 54,3%. The ages of patients varies from 15 to 90. Patients under 40 y.d were 32/70, 45,7% and over 60 y.d occupied 26/70 patients, 37,1%. The main causes of fracture are traffic accident (51,4%) and home accident (42,9%). The short- term follow-up showed a good result with 100% initial good scar, no infection, good bone reduction and internal fixation. Long-term evaluation done in 62 patients noted a good bone healed in 100% and good function of the shoulder and elbow in 88,57%. The result of study confirming that intra-medullary nailing with flexible wires is the best option in osteosynthesis for humerus fractures. Gaõy xöông caùnh tay tröôùc ñaây ñöôïc bieát ñeán vôùi 2 phöông phaùp keát xöông neïp vis vaø ñoùng ñinh noäi tuûy, ñaëc bieät laø vôùi gaõy coå xöông caùnh tay chuû yeáu laø phaãu thuaät keát xöông neïp vis. Tuy nhieân, hai phöông phaùp naøy ñeå laïi nhöôïc ñieåm lôùn laø laøm toån thöông phaàn meàm, maát caùc yeáu toá lieàn xöông ban ñaàu. Khoaûng 10 naêm gaàn ñaây, kyõ thuaät ít xaâm nhaäp vôùi vieäc khoâng môû oå gaõy khi keát xöông nhôø söû duïng ñinh ñaøn hoài ñaõ ñöôïc aùp duïng roäng raõi treân theá giôùi. Taïi khoa CTCH Beänh vieän ña khoa Ñöùc Giang töø thaùng 11/2010 – 11/2013 coù 70 BN gaõy xöông caùnh tay ñöôïc phaãu thuaät baèng ñinh Metaizeau döôùi maøn taêng saùng. Vôùi phöông phaùp söû duïng 2 ñinh Metaizeau, vieäc keát xöông ñaõ aùp duïng cho caùc BN ôû nhieàu löùa tuoåi, caùc hình thaùi oå gaõy khaùc nhau. Keát quaû böôùc ñaàu: 70 BN bao goàm 32 nam, 45,75% vaø 38 nöõ, 54,3%, ñoä tuoåi hay gaëp döôùi 40 chieám 32/70, 45,7% vaø treân 60 tuoåi 26/70 BN, 37,1%. Nguyeân nhaân chuû yeáu laø do tai naïn giao thoâng 51,4% vaø tai naïn sinh hoaït 42,9%. Lieàn veát moå kyø ñaàu 100%, Theo doõi xa sau moå 62/70 beänh nhaân keát quaû raát toát vaø toát 88,57%. Keát quaû cho thaáy ñaây laø moät phöông phaùp ñieàu trò ñôn giaûn, phuø hôïp vôùi ña soá beänh nhaân. Töø khoùa: Keát xöông moå kín, gaõy xöông caùnh tay, Metaizeau. Tóm TắT I. ĐặT VấN Đề Việc phẫu thuật kết xương cho gãy xương cánh tay trước đây được biết đến với 2 phương pháp phổ biến là kết xương nẹp vis và đóng đinh nội tủy. Riêng đối với gãy cổ xương cánh tay thì chủ yếu là phẫu thuật nẹp vis. Để thực hiện được cả hai kỹ thuật kết xương trên thì phẫu thuật viên đều phải mổ mở, bộc lộ ổ xương gãy, nắn chỉnh bên trong sau đó mới thực hiện hoặc là kết xương nẹp vis hoặc là đóng đinh nội tủy. Cả hai kỹ thuật kết xương trên đều có nhiều nhược điểm. Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 227 Gần đây, kỹ thuật ít xâm nhập ngày càng được phổ biến. Một trong những phương pháp kết xương cánh tay theo xu hướng trên đó là xuyên đinh đàn hồi Metaizeau theo nguyên lý 3 điểm tỳ dưới sự kiểm soát của màn tăng sáng. Phương pháp này đã cho thấy các ưu điểm: Ít mất máu, thẩm mỹ, hạn chế sử dụng kháng sinh, ngày điều trị ngắn, tăng khả năng liền xương, sớm phục hồi chức năng. Tuy nhiên đóng đinh đàn hồi Metaizeau cho xương cánh tay còn là kỹ thuật khá mới cho nhiều phẫu thuật viên, đặc biệt là gãy cổ xương cánh tay. Tại Bệnh viện đa khoa Đức Giang Hà Nội, kỹ thuật kết xương cánh tay bằng đinh đàn hồi dưới màn tăng sáng đã được thực hiện từ 11/2010- 11/2013. Đề tài nghiên cứu này nhằm mục tiêu đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật của 70 bệnh nhân bị gãy xương cánh tay điều trị bằng phương pháp này. Từ đó rút ra những nhận xét về chỉ định, kỹ thuật mổ II. ĐốI TƯợNG Và PHƯơNG PHáP NGHIêN CỨU 2. 1. Đối tượng: 70 Bệnh nhân gãy xương cánh tay không phân biệt tuổi, giới tính, được kết xương bằng đinh đàn hồi Metaizeau với đường mổ tối thiểu và màn tăng sáng. * Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân bị gãy kín xương cánh tay (gãy thân xương và gãy cổ xương cánh tay), gãy hở độ I, độ II đến sớm. * Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân bị gãy xương cánh tay do các nguyên nhân về bệnh lý như nang xương, u xương...Các bệnh nhân gãy hở độ I, II đến muộn hay các gãy hở độ III. 2. 2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang, thử nghiệm lâm sàng không đối chứng 35 bệnh nhân gãy xương cánh tay. 2. 3. Kỹ thuật mổ: Kỹ thuật mổ bao gồm 2 thì chính: - Thì kéo nắn. Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn chỉnh hình. Vai bên xương cánh tay gãy được kê cao khoảng 10 cm và có cọc đối lực đặt ở nách. Cách nắn: Kéo theo chiều dọc để chữa di lệch chồng, thao tác bên để chữa gấp góc, kiểm tra kết quả trên màn hình tăng sáng. Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật gồm đinh Metaizeau đường kính 3mm dài 35-40 cm và hệ thống dùi chia làm ba loại đường kính khác nhau dùi 3mm, dùi trung gian và dùi 6mm. - Thì phẫu thuật. Vị trí xuyên đinh phụ thuộc vị trí xương gãy: + Với gãy 1/3 trên và 1/3 giữa thân xương cánh tay thì vị trí xuyên đinh vào ống tủy tử đầu dưới xương cánh tay. + Với gãy đầu trên xương cánh tay thì vị trí xuyên đinh cũng giống như gãy 1/3 giữa và trên. + Với gãy 1/3 dưới thân xương cánh tay thì xuyên từ 1/3 trên trước ngoài xương cánh tay. Kỹ thuật mổ cho từng trường hợp có thể chia thành 3 thì nhỏ: Thì I: Rạch da: Chúng tôi rạch da 1- 1,5cm sau trên khe khớp khuỷu 2cm hoặc mặt ngoài 1/3 trên xương cánh tay. Thì II: Tạo đường hầm qua thành xương cánh tay: Dùng dùi các cỡ để tạo lỗ vào trên thành xương ĐK 6mm là vừa đủ cho 2 đinh Metaizeau đi qua. Thì III: Kết xương: Bằng luồn 2 đinh Metaizeau vào ống tuỷ, đi qua ổ gãy và đầu đinh đến chốt vào đầu xương bên đối diện tạo được một hệ thống cân đối lực. Ảnh: Minh hoạ các thì luồn đinh và kiểm soát dưới màn tăng sáng. Sau mổ bệnh nhân thường được cố định bằng một băng treo vai- cánh tay trong vòng 3-5 ngày. Trường hợp xương gãy nhiều mảnh có thể bổ sung bằng một nẹp bột vai- cánh- cẳng tay để chống xoay trong vòng 3- 4 tuần đầu. Dựa vào mức độ vững chắc của ổ gẫy sau khi đã được kết xương, vào tình trạng toàn thân của bệnh nhân mà tập vận động bắt đầu ngay khi có thể. Thường cho tập tĩnh cơ ngay những ngày sau phẫu thuật, tập vận động của khớp vai, khuỷu, cổ tay và bàn tay. Từ tuần thứ 2, tăng dần biên độ vận động của các khớp vai và khớp khuỷu. Bệnh nhân được đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn của Neer C. S [8] và Jupiter J [9]. B với 4 mức: rất tốt, tốt, trung bình và kém. TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 228 III. KếT QUẢ 3. 1. Đặc điểm bệnh nhân. Từ tháng 11/2010 - 11/2013 đã có 70 bệnh nhân được phẫu thuật tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang với chẩn đoán gãy xương cánh tay. - Tuổi: hay gặp dưới 40; 32/70; 45,7% và trên 60 tuổi 26/70 BN; 37,1%. Trong đó bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 15 tuổi và bệnh nhân cao tuổi nhất 90 tuổi. - Giới tính: 32 nam; 45,75% và 38 nữ; 54,3%. - Vị trí gãy: Bảng 1: Ví trí gãy xương của xương cánh tay (n= 70 BN). Vò trí gaõy Soá löôïng Tyû leä % Coåxöông caùnh tay 20 28,6 1/3 Treân 16 22,8 1/3 Giöõa 28 40,0 1/3 Döôùi 6 8,6 Như vậy vị trí gãy chủ yếu là 1/3 giữa với 14 BN, 40,0%, gãy 1,3 dưới chỉ gặp 3 trường hợp, chiếm 8,6% - Nguyên nhân: Bảng 2: Nguyên nhân của gãy xương của xương cánh tay (n= 70 BN). Nguyeân nhaân Soá löôïng Tyû leä % TNGT 36 51,4 TNLÑ 4 5,7 TNSH 30 42,9 Nguyên nhân của gãy xương chủ yếu là TNGT với cơ chế gián tiếp ngã chống tay xuống đất. Số BN bị gãy xương do TNGT là 36 BN, chiếm 51,4%. - Tính chất đường gãy: Bảng 3: Tính chất đường gãy của gãy xương cánh tay (n = 70 BN) Tính chaát oå gaõy Soá löôïng Tyû leä % Gaõy ngang, cheùo vaùt ngaén 54 77,1 Gaõy cheùo vaùt daøi 6 8,6 Gaõy coù maûnh rôøi 10 14,3 Như vậy, loại gãy ngang và gãy chéo vát ngắn thường gặp với tần số cao hơn 54 BN, 77,1%. Gãy có mảnh rời chỉ gặp ở 10 BN với tỷ lệ 14,3%. - Thương tổn phối hợp. Bảng 4: Thương tổn phối hợp (n = 70 BN). Nguyeân nhaân Soá löôïng Tyû leä % Baïi thaàn kinh quay 2 2,8 Gaõy xöông söôøn 1 1,4 Gaõy xöông truï 2 2,8 Gaõy xöông quay 2 2,8 Beänh noäi khoa (Ñaùi thaùo ñöôøng, THA) 10 14,3 Như vậy, trong số 70 bệnh nhân thì chỉ có 2 trường hợp là có bại dây thần kinh quay trước mổ. Có 10 bệnh nhân có tuổi có bệnh nội khoa như đái tháo đường, tăng huyết áp trước khi bị gãy tay. - Thời gian mổ trung bình cho một cuộc mổ thường từ 25 phút đến 60 phút, trung bình 40 phút. - Trong mổ có một biến chứng không mong muốn là xuyên thủng thành xương bên đối diện do khoan xuyên qua mà không kiểm soát được. Không có trường hợp nào phải thay đổi phương pháp mổ do có diễn biến bất thường. 3.2. Kết quả điều trị: - Kết quả gần: + Liền vết mổ kỳ đầu 100%, không có BN nào nhiễm khuẩn vết mổ. + Kết quả kết xương: Bảng 5: Kết quả kết xương (n = 70 BN). Keát quaû keát xöông Soá löôïng Tyû leä% Heát di leäch 62 88,6 Di leäch ít 8 11,4 Di leäch lôùn 0 0 - Kết quả xa (sau 6 tháng): Theo dõi được 62 BN trên tổng số 70 BN. + Liền xương: 100% bệnh nhân. Không có BN nào chậm liền xương, khớp giả. Thời gian liền xương trung bình 3,5 tháng. + Kết quả phục hồi chức năng: 62 bệnh nhân có đủ thời gian theo dõi xa và đánh giá kết quả theo Jupiter J. B [9]: + Đau khi nghỉ không gặp ở bệnh nhân nào sau mổ 3 tháng. Đau khi vận động với những biên độ lớn như dạng vai, quay vai gặp ở 6/62 BN. + Khả năng sử dụng cánh tay trong hoạt dộng hàng ngày: Đa số bệnh nhân sau 3 tháng đều có thể sử dụng cánh tay được mổ để phục vụ cho sinh hoạt hàng ngày. Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 229 Bảng 6: Kết quả PHCN của khớp vai theo tiêu chuẩn của Jupiter J.B (n = 31 BN). PHCN cuûa khôùp vai Soá löôïng Tyû leä% Toát (> 89 ñieåm) 56 90,4 Khaù (80 – 89 ñieåm) 4 6,4 Trung bình (70 – 79 ñieåm) 2 3,2 Keùm (<70 ñieåm) 0 0 IV. BàN LUẬN 4. 1. Về tuổi bệnh nhân: Trong chỉ định điều trị cũng như số bệnh nhân được áp dụng phẫu thuật có tuổi từ 15 đến 90 tuổi. Tại sao tuổi chỉ định lại rộng rãi và có vẻ như không hạn chế? Theo J.P Metaizeau [6] và Pierres Lascombes [10] trước hết vì 2 lý do: Một là phẫu thuật xuyên đinh kín thuộc loại phẫu thuật ít xâm lấn, ít can thiệp, ít ảnh hưởng đến chức năng của cơ thể bệnh nhân nói chung và của từng cơ quan chức năng trong cơ thể người nói riêng. Vậy, với phẫu thuật tối thiểu thì chỉ khác là vẫn có các bước nắn chỉnh nêu trên và thay vì cố định ở bên ngoài thì xuyên đinh bên trong. Đây là phẫu thuật nhưng được coi như không phẫu thuật vì ít rạch da, ít bóc tách can thiệp phần mềm, thời gian mổ ngắn, ngày điều trị ngắn. Đa số phẫu thuật thuộc loại này đều có thể thực hiện được nhờ vô cảm vùng kết hợp an thần hoặc gây mê ngắn nên ít ảnh hưởng đến cơ quan hô hấp. Đấy là lý do vì sao thủ thuật xuyên đinh kín có thể chỉ định được cho mọi lứa tuổi. 4. 2. Về lựa chọn bệnh nhân và chỉ định điều trị: Theo các tác giả ở ngoài nước như J.P Metaizeau [6] và Pierres Lascombes [10], chỉ định xuyên đinh kín cho các xương dài nhỏ như xương cánh tay, cẳng tayít có giới hạn. Nghĩa là có thể chỉ định cho không chỉ gãy xương kín mà còn có thể gãy xương hở độ I, II đến sớm. Chỉ định còn không hạn chế nếu tính đến vị trí gãy xương. Trong nhóm bệnh nhân điều trị của đề tài này thì chỉ định có thể áp dụng cho gãy chỏm xương cánh tay, cả đầu trên, đầu dưới và giữa thân xương. Đây thực sự là một ưu thế của phương pháp kết xương này. Theo J.P Metaizeau [6] khả năng đàn hồi của đinh là ưu điểm lớn nhất của phương pháp, ổ gãy được cố định tương đối vững chắc và kích thích tạo can xương mạnh do những di động nhỏ tại ổ gãy. 4. 3. Các khó khăn và biến chứng có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật. Xuyên thủng thành xương bên đối diện. Đinh luồn không vào được ống tủy của đoạn xương bên đối diện. Đầu đinh chọc thủng chỏm xương cánh tay. Trường hợp có biểu hiện liệt dây thần kinh quay. Đây là những khó khăn và biến chứng có thể xảy ra do kỹ thuật mổ chưa tốt, phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm. Có thể khắc phục những vấn đề này nhờ được huấn luyện, đào tạo và cẩn thận tỷ mỉ trong khi làm thủ thuật và phẫu thuật. 4. 4. Bàn luận về tính ưu việt của phương pháp: Đây là phương pháp điều trị ít xâm lấn, không làm tổn thương các thành phần xung quanh ổ gãy như: Màng xương, mạch máu và thần kinh quay; Hạn chế tối đa nguy cơ nhiễm khuẩn do không phải mở ổ gãy; Thao tác đơn giản, dễ thực hiện với độ chính xác cao; Áp dụng được với nhiều hình thái gãy xương, kể cả những gãy phức tạp, gãy ở người già, trẻ em; Vết mổ nhỏ, đảm bảo tính thẩm mỹ; Giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân do đinh được chế tạo trong nước. V. KẾT LUẬN Qua kết quả 70 bệnh nhân đầu tiên được phẫu thuật kết hợp xương bằng đinh đàn hồi metaizeau dưới màn tăng sáng chúng tôi thấy rằng: 1. Kết quả: 100% BN liền vết mổ kỳ đầu, 62/70 bệnh nhân khám lại với tỷ lệ xếp loại tốt và rất tốt 88,57%, trung bình chiếm 3.2%. Kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, giá thành rẻ hơn. Không phải bộc lộ ổ gãy, ít xâm lấn, không phải cắt cơ, không gây tổn hại phần mềm, hạn chế mất máu, ít sử dụng kháng sinh, ngày điều trị ngắn, sớm phục hồi chức năng, tăng khả năng liền xương. 2. Về chỉ định cho kỹ thuật thì khá rộng và thuận tiện cho hầu kết các loại gãy xương cánh tay, các vị trí của gãy xương kể cả gãy cổ xương cánh tay, gãy kín, hở. Các bệnh nội khoa mãn tính không phải là chống chỉ định. Kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện và phải tuân thủ các thì của phẫu thuật. Vì vậy, kỹ thuật này chỉ nên áp dụng ở tuyến chuyên khoa, nơi có đầy đủ trang thiết bị và phẫu thuật viên có kinh nghiệm. TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 230 Tài liệu tham khảo 1. Trần Đình Chiến (2006), “Gãy xương cánh tay”, bệnh học chấn thương chỉnh hình, NXB Quân đội, Hà Nội, tr. 41-45. 2. Nguyễn Quang Long (2005), “Các khuynh hướng hiện đại về phục hồi gãy thân xương dài”, kỷ yếu hội nghị thường niên chấn thương chỉnh hình lần thứ XII, tr 39-48. 3. Nguyễn Thái Sơn, Đinh Metaizeau và các khả năng ứng dụng trên lâm sàng Hội nghị khoa học Hội chấn thương chỉnh hình toàn quốc lần thứ III 3/2003 tr 66 – 77. 4. M.A. JAFAR, Fractures and dislocations, Sushree Printer, Dhaka-1100. Bangladesh, p: 216-223. 5. KLENERMAN LESLIE. The evolution of orthopaedic surgery. British library cataloguing in publication data, 1998 p: 229- 236. 6. J.P.METAIZEAU. Traitement des fractures diaphysaires de l' enfance par embrochage centro-medullaire élastique stable. Cahiers d'enseignement de la SOFCOT: Enclouage centro- médullaire des os long, 67-81. 7. RONALD MC RAE. Pratical fracture treatment. Churchill livingstone, third editon 1994, p: 273-285. 8. NEER C. S. Displaced proximal humeral fracture. J Bone Joint Surg. 52A; 1970: 1077-1089. 9. JUPITER J. B, NEFF U. R. S: Intercondylar fractures of the humerus. J Bone Joint Surg. 67A; 1985: 226-239. 10. LASCOMBES Pierre. Flexible Intramedullary Nailing in Children: The Nancy University Manual. Springer, 03-02-2010 - 317 p.