Đánh giá kết quả phẫu thuật lấy thể thủy tinh trong bao cố đinh kính nội nhãn vào củng mạc trong điều trị đục bán lệch thể thuỷ tinh do chấn thương

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT LẤY THỂ THỦY TINH TRONG BAO CỐ ĐINH KÍNH NỘI NHÃN VÀO CỦNG MẠC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỤC BÁN LỆCH THỂ THUỶ TINH DO CHẤN THƯƠNG Trần Thị Phương Thu* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả của phương pháp khâu treo kính nội nhãn vào củng mạc trong điều trị đục bán lệch thể thuỷ tinh do chấn thương Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu cắt dọc không so sánh thực hiện trên 46 mắt (46 bệnh nhân) bị đục lệch thể thuỷ tinh do chấn thương với mức độ đứt dây chằng Zinn ≤ 150o; tiến hành tại khoa Tổng hợp 1 và khoa Bán công kỹ thuật cao thuộc Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2004. Kết quả: Sau 6 tháng theo dõi, có 76,7% bệnh nhân có thị lực ≥ 5/10, chỉ có 2,3% số bệnh nhân có thị lực ≤ 1/10. Biến chứng có tỷ lệ rất thấp, hầu hết là thoáng qua và đáp ứng tốt với điều trị nội khoa: có 4,3% bệnh nhân có bong võng mạc, 4,3% bệnh nhân phải phẫu thuật cắt bè củng mạc do nhãn áp không điều chỉnh được với thuốc. Kết luận: Phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh trong bao và khâu treo kính nội nhãn vào củng mạc để điều trị đục lệch thể thuỷ tinh do chấn thương có hiệu quả tốt, tỷ lệ biến chứng thấp. ABSTRACT TO EVALUATE THE OUTCOMES OF ICCE AND SCLERAL – FIXATED INTRAOCULAR LENS IMPLANTATION FOR THE MANAGEMENT OF LUXATED CATARACT CAUSED BY TRAUMATIC Tran Thi Phuong Thu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 3 - 2007: 24 - 28 Purpose: To evaluate the outcomes of ICCE and scleral – fixated intraocular lens implantation for the management of luxated cataract caused by traumatic Setting: Ho Chi Minh city Eye Hospital, Vietnam Methods: This is a longitudinal prospective study. 46 luxated cataracts (46 patients) with zonular dialysis less than 150 degrees caused by traumatic were operated with ICCE and scleral – fixated intraocular lens implantation. The outcomes such as BCVA and complications were evaluated. Results: At the time of 6 months after operated, 76,7% patients had BCVA ≥ 5/10, only 2,3% patients had BCVA ≤ 1/10. Complications were very low in rate and transient: 4,3% patients had retinal detachment, 4,3% had trabeculectomy Conclusion: The outcomes of ICCE and scleral – fixated intraocular lens implantation for the management of luxated cataract caused by traumatic were very good and the complications were very low in rate and transent. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 3 * 2007 Nghiên cứu Y học 25 ĐẶT VẤN ĐỀ Trên thế giới, tỷ lệ chấn thương mắt ở những nước công nghiệp ph{t triển có xu hướng giảm dần do sự ph{t triển của công cụ lao động cũng như ý thức của người lao động. Tại Mỹ, chấn thương mắt l| nguyên nh}n g}y mù đứng h|ng thứ hai sau đục TTT. Năm 1980, theo Hiệp hội phòng chống mù lo| Mỹ, có 938,000 trường hợp chấn thương măt v| có đến 75% số ca chấn thương bị mù (thị lực dưới 20/200). Chấn thương mắt ở nước ta vẫn còn l| một vấn đề thời sự. Theo thống kê của Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh được b{o c{o năm 2002, trong 3 năm 1999-2001 có 4097 mắt (4009 bệnh nh}n) bị chấn thương, trong đó tai nạn sinh hoạt chiếm tỷ lệ cao nhất, 64,51%, v| có đến 6,7% bị lệch TTT. Điều trị đục lệch TTT do chấn thương còn gặp nhiều khó khăn: phải lấy TTT ra vì nó có thể g}y viêm m|ng bồ đ|o, glaucoma(1,2,5). Tuy nhiên, sau đó mắt chấn thương giảm thị lực v| bệnh nh}n mất thị gi{c hai mắt do không có TTT. Vấn đề đặt ra l| phải đặt được TTT nh}n tạo v|o sau khi lấy TTT chấn thương ra. Nhiều kỹ thuật lấy TTT đã được {p dụng như lấy TTT trong bao (không đặt kinh nội nhãn), lấy TTT ngo|i bao (hạn chế ở chỉ định: TTT không lệch nhiều, phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm), cắt TTT<(3,4,6,9,10) Chúng tôi {p dụng phương ph{p lấy TTT trong bao v| kh}u treo kính nội nhãn v|o củng mạc nhằm phục hồi thị lực của mắt chấn thương v| thị gi{c hai mắt cho bệnh nh}n. Hình 1: Đục lệch TTT do chấn thương ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến cứu cắt dọc không so s{nh được thực hiện trên 46 bệnh nh}n (46 mắt) đục lệch thể thủy tinh do chấn thương với mức độ đứt d}y chằng Zinn ≤ 150o, tiến h|nh tại khoa Tổng hợp v| khoa B{n công kỹ thuật cao thuộc Bệnh viện Mắt th|nh phố Hồ Chí Minh từ ng|y 02 tháng 01 đến ng|y 31 tháng 12 năm 2004. Tất cả bệnh nh}n được tiến h|nh lấy TTT trong bao v| kh}u treo kính nội nhãn (KNN) (hiệu CZ 70BD của hãng Alcon, kính có 2 lỗ ở đầu haptic) v|o củng mạc (TCM) bằng chỉ Prolene® 10-0 Alcon. C{c kết quả về thị lực, nhãn {p, c{c biến chứng trong v| sau mổ< được theo dõi đến 6 th{ng sau mổ. KẾT QUẢ Có 46 bệnh nh}n tham gia nghiên cứu (46 mắt). Đặc điểm dịch tễ nhóm nghiên cứu Tuổi trung bình l| 46,2 ± 15,4 Tỷ lệ nam/ nữ l| 32/14; nam chiếm 69,6%, nữ chiếm 30,4% * Bộ môn Mắt Đại học Y dược TP.HCM, Bệnh viện Mắt TP.HCM Thời gian chấn thương trung bình l| 40 th{ng, trong đó sớm nhất l| 1 th{ng, muộn nhất l| 30 năm Nguyên nh}n chấn thương: đa số l| tai nạn sinh hoạt, chiếm 60,9%, c{c nguyên nh}n kh{c như tai nạn lao động (32,6%), tai nạn giao thông (2,2%), tai nạn thể thao (4,4%) Mức độ đứt d}y chằng Zinn trung bình l| 90o, trong đó ca đứt nhiều nhất l| 150o, ca đứt ít nhất l| 75o. Vị trí đứt đa số ở 3-6 giờ v| 6-9 giờ (tỷ lệ lần lượt l| 37% v| 30,4%). C{c vị tí kh{c như 12-3 giờ (23,9%), 9-12 giờ (8,7%) Phần lớn c{c trường hợp có độ cứng nh}n mức độ 2 v| 3, chiếm 93,5% (theo ph}n loại độ cứng nh}n theo S. Milazzo P. Turut), độ 4 chiếm 6,5% Thị lực trước mổ đa số ≤ 1/10, chiếm 91,3%, trong đó có đến 50% số ca có thị lực ≤ ĐNT 1m. Nhãn {p trung bình trước mổ l| 18,9 ± 2,5 mmHg. Kết quả sau mổ Thị lực LogMar trung bình trước và sau mổ Bảng 1: Thị lực trung bình trước và sau mổ (logMar): Thời gian Trước mổ Sau mổ 1 ngày Sau mổ 1 tuần Sau mổ 1 tháng Sau mổ 3 tháng Sau mổ 6 tháng Trung bình 1,57 0,67 0,51 0,40 0,27 0,22 Độ lệch chuẩn 0,58 0,63 0,47 0,40 0,27 0,24 Nhom nghien cuu TCM 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 .5 0.0 -.5 Truoc mo Sau mo 1 ngay Sau mo 1 tuan Sau mo 1 thang Sau mo 3 thang Sau mo 6 thang Biểu đồ 1: So sánh thị lực trung bình (logMar) trước và sau mổ Thị lực sau mổ theo dõi trong 6 tháng Bảng 2: Tỷ lệ thị lực ≥ 5/10 và ≤ 1/10: % Thị lực ≥ 5/10 % Thị lực ≤ 1/10 Trước mổ 2,2 91,3 Sau mổ 1 tuần 54,3 21,7 Sau mổ 1 tháng 54,5 11,4 Sau mổ 3 tháng 67,4 4,3 Sau mổ 6 tháng 76,7 2,3 Nhãn áp trước và sau mổ Bảng 3: Nhãn áp trung bình truớc và sau mổ: Thời gian Trước mổ Sau mổ 1 tuần Sau mổ 1 tháng Sau mổ 3 tháng Trung bình 18,9 19,42 18,16 18,14 Độ lệch chuẩn 2,5 3,6 3,4 3,6 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 3 * 2007 Nghiên cứu Y học 27 Nhom nghien cuu TCM 25 20 15 NA truoc mo NA sau mo 1 tuan NA sau mo 1 thang NA sau mo 3 thang Biểu đồ 2: Nhãn áp trung bình trước và sau mổ: Biến chứng trong mổ Bảng 4: Biến chứng trong mổ: Biến chứng Không 0 Có 46 (100%) Xuất huyết TP Thoát dịch kính 2 46 Biến chứng sớm sau mổ (1 tháng) Bảng 5: Biến chứng sớm sau mổ (≤ 1 tháng) Biến chứng Không 21 (45,7%) Có 25 (54,3%) Phù giác mạc Tăng nhãn áp Viêm màng bồ đào Viêm dịch kính Bong võng mạc Viêm mủ nội nhãn 6 8 2 7 2 0 Biến chứng muộn sau mổ (sau 1 tháng) Bảng 6: Biến chứng muộn sau mổ (≥ 1 tháng): Biến chứng Không 40 (86,9%) Có 6 (13,1%) Phù hoàng điểm Tăng nhãn áp  CBCM Viêm màng bồ đào Bong võng mạc Viêm mủ nội nhãn 2 2 0 2 0 BÀN LUẬN Kỹ thuật lấy TTT trong bao đã đươc mô tả v| {p dụng từ thời cổ đại. Năm 1957, Baracque đã tiến h|nh lấy TTT trong bao bằng c{ch dùng men ly giải d}y chằng Zinn. Năm 1961, KrawicZ (Ba Lan) dùng đầu lạnh đông để lấy TTT trong bao. Ở Việt Nam, kỹ thuật n|y đã được ứng dụng v|o những thập niên 80 cuối thế kỷ XX(9,10,11). Dùng đầu lạnh đông có nhiệt độ từ -40oC đến -20oC {p v|o TTT sau đó kéo nhẹ TTT ra qua đường mổ ở rìa. Sau mổ sẽ kh}u treo kính nội nhãn v|o củng mạc. Bảng 1 cho thấy thị lực sau mổ cải thiện rất rõ rệt. Theo dõi đến 6 th{ng,, có 76,7% có thị lực ≥ 5/10 v| 2,3% có thị lực ≤ 1/10; so với trước mổ, tỷ lệ n|y l| 91,3%. Vì vị trí kính nội nhãn được kh}u treo v|o củng mạc ở hậu phòng, gần như ở vị trí sinh lý bình thường của TTT, nên không có bệnh nh}n n|o than phiền về chất lượng thị gi{c hai mắt sau mổ. Kỹ thuật lấy TTT trong bao g}y tho{t dịch kính ra tiền phòng và có thể g}y một số biến chứng kh{c như xuất huyết tiền phòng, tăng nhãn {p,phù ho|ng điểm dạng nang, bong võng mạc do co kéo dịch kính(4,5,7,8) < Bảng 4 cho thấy 100% c{c trường hợp đều có tho{t dịch kính ra tiền phòng, được xử trí bằng cắt dịch kính tiền phòng v| qua 6 th{ng theo dõi, chỉ có 2 ca (4,3%) bong võng mạc, ngo|i ra, không có c{c biến chứng nghiêm trọng kh{c có liên quan đến tho{t dịch kính ra tiền phòng như viêm mủ nội nhãn. Có 2 (4,3%) ca phù ho|ng điểm dạng nang đã được điều trị nội khoa v| đ{p ứng tốt< (bảng 5 và 6). Nhãn {p trung bình sau mổ 1 tuần có tăng nhẹ, nhưng không vượt qu{ 25 mmHg (Nhãn {p kế Maklakov) v| sau một th{ng, nhãn {p trung bình trở về mức bình thường. Có 8 ca (17,4%) có tăng nhãn {p nhưng chỉ có 2 ca (4,3%) phải xử trí bằng phẫu thuật cắt bè củng mạc do không đ{p ứng với điều trị nội khoa (bảng 5 v| 6). Ngo|i ra, bảng 4 v| 5 cho thấy chỉ có 2 trường hợp (4,3%) viêm m|ng bồ đ|o, có 7 (15,2%) trường hợp viêm dịch kính v| 6 (13%) trường hợp phù gi{c mạc, có 2 (4,3%) trường hợp xuất huyết tiền phòng. tất cả những trường hợp n|y đều tho{ng qua, đ{p ứng tốt với điều trị nội khoa. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 46 trường hợp đục lệch TTT do chấn thương được điều trị bằng phương ph{p lấy TTT trong bao v| kh}u treo kính nội nhãn v|o củng mạc, chúng tôi nhận thấy: -Hầu hết bệnh nh}n đều cải thiện thị lực tốt. -Tỷ lệ biến chứng thấp, hầu hết l| tho{ng qua v| đ{p ứng tốt với điều trị nội khoa -Kỹ thuật không quá phức tạp, tuy nhiên cần tỉ mỉ, thời gian phẫu thuật kéo dài hơn phưong pháp đặt TTT nhân tạo trong sulcus, trang thiết bị không cần loại đắt tiền. -Biến chứng nặng nhất của phẫu thuật lấy TTT trong b|o v| đặt IOL củng mạc l| bong võng mạc. Tuy nhiên, vì thời gian theo dõi chưa nhiều nên chúng tôi sẽ tiếp tục nghiên cứu vấn đề n|y s}u hơn, với cỡ mẫu lớn hơn cũng như thời gian theo dõi d|i hơn nhằm có thể đưa ra những kết luật x{c đ{ng hơn nữa. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1 Chang JH, Lee JH (1991), “Long-term result of implantation of posterior intraocular lens by suture fixation”, Korean J. Ophthamol, Vol 5, pp. 42-46 2 Girard LJ, Canizales R, Esnaola N, Rand WJ, “Subluxated (ectopic) lenses in adults. Long – term results of pars plana lensectomy – vitrectomy by ultrasonic fragmentation with and without a phacoprosthesis”, Ophthalmology 1990 Apr; 97 (4): 462 – 465 3 Girard LJ, “Pars plana lensectomy for subluxated and dislocated lenses”, Ophthalmic Surg 1981 Jul; 12 (7): 491 – 495 4 Helal M, el-Sayyad F, Elsherif Z, el-Maghraby A, Dabees M (1996), “Transscleral fixation of posterior chamber intraocular lenses in the absence of capsular support”, J Cataract Refract Surg, Vol 22 (3), pp. 347-351. 5 Hoàng Việt Nga (1999): Nghiên cứu về tăng nhãn áp sau sa lệch TTT do chấn thương đụng dập và các biện pháp điều trị 6 Kodjikian L, Beby F, Spire M et al – “Combined pars plana phacofragmentation, vitrectomy, and Artisan lens implantation for traumatic subluxated cataracts” Retina. 2006 Oct;26(8):909-16. 7 Lê Thị Đông Phương (2000): Góp phần nghien cứu đặt TTT nhân tạo trên mắt đục TTT chấn thương. Luận án tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội 8 Nguyễn Hữu Quốc Nguyên (2001): Nghiên cứu phẫu thuật cố định TTT nhân tạo vào củng mạc. Tóm tắt luân án tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội 9 Oshika T (1997), “Transscleral suture fixation of a subluxated posterior chamber lens within the capsular bag”, J Cataract Refract Surg, Vol 23, pp. 1421-1423 10 Por YM, FRCS (Glasg), MRCOphth, MRCSEd, MMed (Ophth),1 and Lavin MJ, MBBCh, FRCS, FRCOphth 2, “Techniques of Intraocular Lens Suspension in the Absence of Capsular/Zonular Support, Surv Ophthalmol 50 (5) September – October 2005, 429 - 444 11 Trang Thanh Nghiệp (2000): Đ{nh gía phẫu thuật đặt TTT nhân tạo hâu phòng với phương pháp khâu cố định vào củng mạc. Luận văn chuyên khoa cấp II, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh