Đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo cùng đồ đặt mắt giả bằng phương pháp ghép da mỡ tự thân

61 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TÁI TẠO CÙNG ĐỒ ĐẶT MẮT GIẢ BẰNG PHƯƠNG PHÁP GHÉP DA MỠ TỰ THÂN Nguyễn Quang Huy*, Trịnh Bá Thúc**, Lê Minh Thông** Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo cùng đồ với chất liệu da mỡ tự thân để đặt mắt giả. Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Phương pháp nghiên cứu: Tiến hành tại Bệnh viện mắt TP.HCM, Khoa Tạo hình Thẩm mỹ Thần kinh Nhãn khoa. Mẫu nghiên cứu 55 trường hợp trong đó 36 trường hợp cạn cùng đồ toàn bộ và 19 trường hợp cạn cùng đồ dưới. Mảnh da mỡ tự thân được ghép với đường kính từ 20mm - 24mm, chiều cao của khối mỡ từ 20mm - 22mm. Kết quả: Sau 12 tháng nghiên cứu, tỉ lệ thành công khoảng 91%, có 5 trường hợp thất bại (9%). Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bao gồm: đốt cầm máu, kích thước mảnh ghép quá lớn, và tình trạng dinh dưỡng của tổ chức mô tại ổ mắt. Kết luận: Đạt kết quả thành công cao so với các phương pháp trước đây. Giải quyết thoả đáng được 2 mục tiêu: cạn cùng đồ và mất thể tích hốc mắt. Đánh giá được các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị. ABSTRACT EVALUATION IN SOCKET RECONSTRUCTION TO FIT PROTHESIC BY DEMIS FAT AUTOGRAFT METHOD. Nguyen Quang Huy, Trinh Ba Thuc, Le Minh Thong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 61 - 64 Objective: Evaluate the success rate of demis fat autograft method in socket reconstruction. Survey the factors affecting the results of treament. Method: Conducted at the Eye hospital of HCMC, cosmetics surgery department. 55 cases (36 cases of full contracled sockets and 19 cases of lower contracled sockets). The graft pieces are 20mm - 24mm in diameter, epithelia and 20mm - 22mm fat further in depth. Result: After 1 year, the success rate of treament is 91%, 5 cases were failed (9%). The factors affected to the treament result consist of cantery,the big graft pieces and the nutritional condition of the orbital tissues. Conclusion: Higher success rate in comparison with previous methods. Satisfy 2 purposes: contracled sockets and lost the orbital tissues. Conclude the factors affecting the results of treament. ĐẶT VẤN ĐỀ Cạn cùng đồ hốc mắt là tình trạng co rút kết mạc, teo tổ chức hốc mắt sau khi đã bỏ nhãn cầu, hệ quả mắt giả không nằm cố định trong hốc mắt, hoặc mắt giả thụt vào sâu hơn khi ổ mắt bị mất giảm thể tích nhiều. Đây là một lý do làm nhiều bệnh nhân bị bỏ mắt kém tự tin khi hoà nhập với cộng đồng xã hội. Để giải quyết vấn đề này các nhà nhãn khoa tìm ra các phương pháp để khắc phục. Song, đến nay chưa có phương pháp nào mang lại kết quả tối ưu cho bệnh nhân. * Bệnh viện mắt TP. HCM, ** Đại học Y dược TP. HCM 62 Phương pháp ghép da mỡ tự thân đã được nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu ứng dụng cho bệnh cảnh này. Điển hình như Smith (1978) và sau đó được các tác giả khác cải tiến kỹ thuật trên, riêng ở Việt Nam chưa có một báo cáo chính thức nào được nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật này. Tại Bệnh viện mắt TP.HCM, là một trong những trung tâm nhãn khoa đầu ngành của cả nước tiếp nhận rất nhiều những trường hợp cạn cùng đồ có nhu cầu đặt mắt giả thẩm mỹ. Với những lý do trên chúng tôi mạnh dạn nghiên cứu kỹ thuật ghép da mô tự thân vào hốc mắt nhằm giải quyết thoả đáng 2 vấn đề: Đặt mắt giả thẩm mỹ và bù đắp thể tích hốc mắt mất. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát đánh giá tỉ lệ thành công của phương pháp ghép da mỡ tự thân vào hốc mắt Mục tiêu chuyên biệt - Xác định tỉ lệ thành công của phẫu thuật - Đánh giá các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đén kết quả điều trị nhầm hạn chế thất bại. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Mẫu bệnh nhân được phẫu thuật trực tiếp tại khoa thần kinh tạo hình thuộc bệnh mắt TP. HCM với chẩn đoán cạn cùng đồ toàn bộ hoặc cạn cùng đồ dưới có kèm theo hõm mắt. Tiêu chuẩn loại trừ: - Cạn cùng đồ không có hõm mắt. - Nạo vét hốc mắt xạ trị sau ung thư bỏ mắt. - Biến dạng ở mắt do chấn thương, sẹo co kéo mất chất nhiều. - Tình trạng nhiễm trùng tại chỗ, suy dinh dưỡng, bệnh mãn tính. Phương pháp nghiên cứu: - Thực hiện lâm sàng, không nhóm chứng. - Thời gian nghiên cứu 12 tháng từ tháng 4-2007 đến tháng 4-2008. Phương pháp phẫu thuật: a. Thì 1: Tê tại vùng mông bằng thuốc tê (Lidocain+ Adrenalin 1/200.000), vị trí lấy mảnh da mỡ tương ứng với vùng tiêm thuốc, thông thường kích thước mảnh ghép hình trụ tròn với đường kính 20-24mm và độ sâu của lớp mỡ từ 20-22mm, mảnh ghép được loại bỏ lớp bề mặt thượng bì và bảo quản bằng dung dịch nước muối sinh lý. b. Thì 2: Tê hậu cầu (Lidocain+Hyasa), rạch kết mạc cùng đồ nơi cần ghép, dùng kéo đầu tù bóc tách dần dần các mãng xơ bên dưới, giải phóng rộng rãi các tổ chức mô xung quanh, đặt mãnh da mỡ vào vùng bốc tách và khâu cố định mảnh ghép chung quanh bằng mũi khâu Vicryl rời bằng vicryl 5,0 hoặc 6,0. Sau khi kết thúc mũi khâu đặt khuôn tạm và khâu cò tạm 2 tuần. 63 KẾT QUẢ Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của đối tượng nghiên cứu Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Tuổi: trung bình 38 (15-78) <18 6 (10,9%) 18-60 42 (76,4%) >60 7 (12,7%) Giới Nam 23 (41,8%) Nữ 32 (58,2%) Địa chỉ TP HCM 17 (30,9%) Các tỉnh nam bộ 31 (56,4%) Các tỉnh trung bộ 7 (12,7%) Nguyên nhân mất mắt Chấn thương 45 (81,8%) Retinoblastoma 5 (9,1%) Bệnh lý 5 (9,1%) Thời gian từ lúc mất mắt ñến cạn cùng ñồ < 3 năm (16,4%) > 3 năm (83,6%) Mắt bị cạn cùng ñồ Phải 24 (43,3%) Toàn bộ 31 (56,7%) Mức ñồ cạn cùng ñồ Dưới 19 (34,5%) Toàn bộ 36 (65,5%) Kết quả theo dõi Bảng 2: Nhóm Kết quả 1 tháng 3 tháng 6 tháng 9 tháng 12 tháng Thành công 18 18 18 18 18 Cạn dưới Thất bại 1 1 1 1 1 Thành công 33 32 32 32 32 Cạn toàn bộ Thất bại 3 4 4 4 4 Biến chứng sau mổ Bảng 3: Biến chứng phẫu thuật 1 tháng 3 tháng 6 tháng Tổng cộng Tiêu mỡ sau phẫu thuật 4 6 Dính góc trong hoặc ngoài 5 Cạn cùng ñồ tái phát 2 Nhiễm trùng thứ phát 2 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị Bảng 4: Kết quả P Tốt Trung bình Xấu Đốt 9 10 2 Đốt cầm máu Không 17 0 0 0,001 Chuẩn 26 3 0 Kích thước mảnh ghép Lớn 0 7 2 0,000 64 Retinoblastoma 2 2 0 Nguyên nhân bỏ nhãn cầu Nguyên nhân khác 24 8 2 0,883 <18 3 2 0 Tuổi phẫu thuật >18 23 8 2 0,898 <3 năm 5 1 0 Thời gian gắn mắt giả >3 năm 21 9 2 0,361 BÀN LUẬN Nguyên nhân bỏ nhãn cầu ở Việt Nam Đa số là do chấn thương, ngoài ra còn do những nguyên nhân khác như viêm mủ nội nhãn, viêm màng bồ đào, tăng áp tuyệt đối, ung thư, Việc cạn cùng đồ sau một thời gian bỏ mắt là do sự co rút các tổ chức ở hốc mắt. Ở người còn nhãn cầu thì sự hiện diện của nhãn cầu trong ổ mắt còn có chức năng giữ cho các thành phần tổ chức của ổ mắt ổn định, khi bỏ mắt, các tổ chức phía trên không được nâng đỡ nên có khuynh hướng sa dần theo trọng lực làm mi trên và cơ nâng mi sụp nhẹ, ở mi dưới bị dồn ép nhiều dãn rộng, dần dần cùng đồ dưới cạn dần, lật mi và không đặt được mắt giả. Theo một số tác giả như Petrelli(9), Leon(3), Tauenhaun(2), Betharia(1), nguyên nhân cạn cùng đồ bỏ nhãn cầu sau chấn thương là do mất tổ chức quá nhiều. Kết quả sau phẫu thuật Cạn cùng đồ dưới kết quả thành công cao hơn, chỉ có một trường hợp thất bại so với 19 phẫu thuật. Có lẽ kết quả này liên quan đến sự toàn vẹn tổ chức chung quanh. Ta biết rằng cạn cùng đồ dưới là hệ quả của trọng lực, đặt mắt giả lâu ngày sẽ làm xệ mi dưới đồng thời sự co kéo của tổ chức hốc mắt làm kết mạc co rút lại, việc ghép mảnh da đã tạo thêm độ rộng rãi của cùng đồ dễ dàng đặt mắt giả. Cạn cùng đồ trên, số trường hợp thất bại có cao hơn 4/36 trường hợp sau 6 tháng đầu theo dõi, tỉ lệ này nhiều hơn là do sự teo và co rút nhiều tổ chức làm sự dinh dưỡng mảnh ghép kém hơn, hệ thống mạch máu nuôi không đảm bảo tốt cho sự lành mảnh ghép. Các yếu tố ảnh hưởng đến điều trị 5 trường hợp thất bại trong 55 trường hợp nghiên cứu (tỉ lệ 9%) có thể gợi ý trong các yếu tố sau. Cắt đốt thái quá để cầm máu, làm hoại tử mô nhiều hơn, và làm suy kém đến việc nuôi dưỡng để mảnh ghép sống, so sánh giữa 2 lô đốt và không đốt cho thấy lô đốt mạch máu kết quả xấu hơn, có ý nghĩa thống kê với p= 0,001. Kích thước của mảnh ghép Cũng là một yếu tố quan trọng, theo một số báo cáo đề nghị trên thế giới kích thước mảnh ghép không quá 24 mm sẽ đảm bảo cho sự dinh dưỡng toàn bề mặt của mảnh ghép, thực nghiệm của chúng tôi cũng phù hợp với tiêu chí này với P = 0,000. Sự nuôi dưỡng tại chỗ của tổ chức hốc mắt đối với mô ghép. Đối với những mắt cạn cùng đồ có tổ chức kết mạc tại chỗ hồng hào, ít co rút, khi bộc lộ kết mạc bóc tách dễ dàng, rộng rãi. Kết quả hậu phẫu cho thấy thành công cao, ngược lại mô kết mạc teo rút nhiều, tổ chức bên dưới xơ hoá, khó bóc tách và mất thể tích nhiều, sau thời 65 gian theo dõi hậu phẫu, kết quả từ khá đến trung bình, thậm chí có trường hợp thất bại hoại tự dần sau 2 tuần thăm khám. Biến cố chảy máu trong lúc mổ hoặc sau phẫu thuật Việc chảy máu trong lúc mổ là một việc khó khăn trong quá trình phẫu thuật, tụ máu bên dưới làm mảnh ghép kém nuôi dưỡng đồng thời khó khăn để đặt khuôn tạm, thực tế chúng tôi đã có trường hợp thất bại từ biến cố này. Quá trình tiêu mỡ sau phẫu thuật Là một vấn đề khó khăn và thường gặp nhất với tần suất khá cao, hầu như gần toàn bộ các trường hợp sau khi theo dõi phẫu thuật, đánh giá với chúng tôi là tốt, đạt yêu cầu khi mức độ tiêu mỡ vừa phải, nghĩa là sau khi có chỉ định đặt mắt giả nhận thấy có sự cân đối cả hai mắt. Qua quá trình phẫu thuật chúng tôi nhận thấy rằng việc gây tê chuẩn cũng làm hạn chế đi nhược điểm này, cụ thể sau khi đã vẽ kích thước khối da mỡ cần lấy, thuốc tê chích chung quanh xa đường vẽ và chích dưới da không đi sâu vào khối mỡ, khi đó chúng ta lấy mảnh da, kích thước khối mỡ sẽ trung thực hơn và không ngậm quá nhiều thuốc tê vào khối mỡ, thời gian sau mỡ sẽ teo rút vì tan thuốc tê. Tình trạng dính góc trong hoặc ngoài Đối với những mắt bị co rút, teo tổ chức nhiều, sau chấn thương thường làm dính góc nên sau khi ghép thường bị dính 2 góc, khi gắn mắt giả không cố định được, lúc thực hiện phẫu thuật cần chú ý không nên rạch kết mạc ra quá 2 góc. Trong quá trình làm nghiên cứu do chưa có kinh nghiệm nên chúng tôi thực hiện những ca đầu, rạch kết mạc quá dài nên rất khó đặt mắt giả, sau hậu phẫu phải bổ sung thêm bằng niêm mạc môi 2 góc trong và ngoài, về sau với đường rạch trung tâm chúng tôi không còn gặp khó khăn khi bệnh nhân có chỉ định đặt mắt giả. Kinh nghiệm của chúng tôi trong quá trình phẫu thuật - Mảnh ghép có dạng hình trụ tròn, kích thước không vượt quá 24 mm đường kính. - Trước khi đặt mảnh ghép phải cầm máu thật kĩ, đảm bảo mô bên dưới phải rộng rãi không xơ dính. - Đường rạch không quá rộng ra 2 góc, khâu mảnh ghép bằng chỉ vicryl 5,0 hoặc 6,0 với mũi khâu rời để dễ thoát dịch ứ, mũi khâu phải liền mép kết mạc với mảnh ghép. - Khi kết thúc vòng khâu phải đặt khuôn tạm để cố định tốt góc cùng đồ mới tạo đồng thời giữ cho bề mặt mảnh ghép không bị khô, thực tế có vài trường hợp bệnh nhân bị rơi khuôn trong những tuần đầu, khi tái khám lại mảnh ghép đổi màu, khô đen có khuynh hướng hoại tự. - Việc khâu cò là cần thiết cho đa số các trường hợp. KẾT LUẬN Cạn cùng đồ là tiến trình tự nhiên sau bệnh cảnh bỏ mắt đa số do chấn thương, kết mạc bị co rút dần, teo và thoái hoá cái tổ chức của ổ mắt. Phương pháp ghép da mỡ đã có tỉ lệ thành công cao so với các phương pháp cũ trước đây như ghép da mỏng hoặc niêm mạc môi. Các yếu tố ảnh hưởng được gợi ý như việc đốt cầm máu thái quá, mảnh da quá lớn và sự dinh dưỡng kém tại chỗ của tổ chức hốc mắt. 66 Kĩ thuật lấy da mỡ, kĩ thuật khâu, và việc đặt khuôn là yếu tố hỗ trợ cần thiết cho thành công của phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Betharia SM, Patil ND (1988), “Dermis-fat grafting in contracted socket”, Indian J Ophthamol, 36(3), pp.110-2. 2. Clinton D McCord Jr & Myron Tanenbaum (1987), Oculoplastic Surgery, chapter 15, 16, 17, pp. 407-74. 3. Grove AS, Leone CR (1990), Ophthalmic Surgery: Principles & Practice, W.B. Saubders Company, pp. 421-637. 4. Hintschich CR (2007), “Dermis fat implant”, Ocuplastis and Orbit, chapter 12, pp.181-194. 5. Lasudry J, Jonckheere P, Robert P-Y, Adenis J-P (2001), “Dermis fat graft in orbital surgery”, Operative Techniques in Oculoplastic, Orbital and Reconstruction Surgery, Vol 4, No.1, pp. 15-24. 6. Nguyễn Huy Thọ (1995), Kỹ thuật tạo hình mi và cùng đồ trong điều trị di chứng vết thương ở mắt, Luận văn Phó tiến sĩ khoa học Y dược. 7. Nguyễn Phú Thiện (2001), Vá da – Tạo cùng đồ hốc mắt để đặt mắt giả, Luận án Thạc sĩ. 8. Sihota R, Sujatha Y, Betharia SM (1994), “The fat pad in dermis fat grafts”, Ophthalmology, Vol.101, No2, pp.231-234. 9. Smith B, and Petrelli R (1978), “dermis fat graft as a movable implant within the muscle cone”, American journal Oplathalmology, No.1, pp. 62-66.