Đánh giá kết quả phẫu thuật u dây thần kinh số VIII qua đường mê nhĩ tại bệnh viện Việt Đức

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  128 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U DÂY THẦN KINH SỐ VIII   QUA ĐƯỜNG MÊ NHĨ TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC  Nguyễn Đức Liên*, Trần Đình Văn*, Ngô Mạnh Hùng* Đào Trung Dũng**  TÓM TẮT  Mục tiêu: Đánh giá kết quảphẫu thuật u dây thần kinh số VIII qua đường xuyên mê nhĩ tại Bệnh viện Việt Đức.   Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bao gồm 38 trường hợp u dây thần kinh số VIII được phẫu thuật  qua đường xuyên mê nhĩ từ tháng 6/2013 đến tháng 6/2014, phương pháp mô tả hồi cứu và tiến cứu, chẩn đoán  u dây VIII dựa vào chụp MRI sọ não và/hoặc mô bệnh học từ mổ u dây VIII.  Kết quả:Tuổi 20‐70, tuổi trung bình 45 ± 15,7, tỷ  lệ nam/nữ=15/23, tất cả các bệnh nhân được mổ qua  đường xuyên mê nhĩ, u có kích thước lớn hơn 3cm chiếm 73,7%, mất thính lực cùng bên tổn thương trước mổ  (92,1%). Khả năng lấy bỏ toàn bộ và gần hết u là 73,4%, trong đó nhóm u nhỏ hơn 4cm (91,3%) khác biệt với  nhóm u lớn trên 4cm (46,7%) với p =0,007. Không có biến chứng chảy máu, viêm màng não, giãn não thất, 1  trường hợp biến chứng suy hô hấp, 1 trường hợp liệt tiến triển sau mổ. Phẫu thuật xuyên mê nhĩ làm 5,3% liệt  dây VII tiến triển, 15,8% liệt mới dây thần kinh mặt, bảo vệ chức năng dây VII là 79,9%. Mức độ hồi phục chức  năng dây VII ở thời điểm 3 tháng sau mổ ở nhóm liệt nhẹ tốt hơn liệt năng và hoàn toàn (độ V, VI) với p=0,007   Kết luận:Phẫu thuật u dây VIII qua đường mê nhĩ làm tăng khả năng lấy bỏ khối u, bảo vệ tốt chức năng  dây VII, giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ.  Từ khóa: U dây thần kinh số VIII, phẫu thuật qua đường xuyên mê nhĩ.  ASTRACT ASSESSMENT RESULTS SURGICAL TRANSLABYRINTHINE APPROACH   OF VESTIBULAR SCHWANNOMA AT VIET‐DUC HOSPITAL  Nguyen Duc Lien, Tran Dinh Van, Ngo Manh Hung, Dao Trung Dung  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 128 – 132  Objective: Evaluation of translabyrinthine approach of patients with vestibular schwannoma in Viet Duc  hospital  Methods:  38  patients with  vestibular  schwannoma  is  diagnosed  and  operated  at Viet‐Duc Hospital  by  translabyrinthine approach.   Results: The ratio male/female 15/23. More common in older patients (average 45 years old) with clinical  signs  of  hearing  loss  in  92,1%  and  large  vestibular  schwannoma  (>3  cm)  73,7%. Total  resection  and  gross  resection in 73,4%, which is less than 4cm tumor group (91.3%) with differences over 4cm tumor group (46.7%)  with p = 0.007. No bleeding complications, meningitis, ventricular dilatation, 1 case complicated with respiratory  failure, 1 case of progressive paralysis after surgery. Surgical translabyrinthine approach make 5.3% facial nerve  paralysis  progression,  15.8%  facial  nerve  paralysis  new,  protection  functions  VII  is  79.9%.  The  degree  of  functional  recovery of  facial nerve at 3 months after  surgery  in group  slightly paralysis better paralyzed and  completely paralyzed functions (level V, VI) with p = 0.007   Conclusion:  translabyrinthine  approach have  a good  outcome  of  surgery  of vestibular  schwannoma  and  good protection functions of facial nerve, reduce the rate of postoperative complications.  Keywords: vestibular schwannoma, translabyrinthine approach  * Khoa PTTK – BV Việt Đức,   ** Khoa TMH – BV Bạch Mai  Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Đức Liên,  ĐT: 0912863359  Email: lienhmu@yahoo.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Bệnh Lý Sọ Não  129 ĐẶT VẤN ĐỀ  U  dây  thần  kinh  số  VIII  (thần  kinh  thính  giác) còn gọi  là u bao dây  thần kinh  tiền  đình,  bắt nguồn từ nhánh tiền đình của dây VIII, là u  của  tế  bào  Schwann  nằm  trong  màng  bọc  myelin. U dây thần kinh số VIII là loại u hay gặp  trong các bệnh  lý ngoại  thần kinh,  thường  là u  lành  tính(Error!  Reference  source  not  found.,Error!  Reference  source  not  found.).  Phương pháp điều trị u dây VIII chủ yếu là  phẫu thuật lấy u, xạ phẫu bằng dao Gamma chỉ  áp dụng  cho những u  có kích  thước nhỏ dưới  2cm, u nằm trong ống tai trong. Kỹ thuật mổ lấy  u  dây  VIII  chủ  yếu  là  qua  đường  dưới  chẩm  (Retrosigmoid) và với việc sử dụng kính vi phẫu  có  nhiều  ưu  điểm  và  vẫn  được  coi  là phương  pháp điều trị kinh điển với u này. Tuy nhiên việc  phẫu  thuật  qua  đường  sau  xoang  sigma  cũng  bộc lộ những nhược điểm như vén não nhiều dễ  gây phù não sau mổ, khó bộc lộ u ở vị trí vùng  sát thân não, và khó bảo vệ được dây thần kinh  VII.  Ngày  nay  với  việc  phối  hợp  hai  chuyên  khoa phẫu thuật thần kinh và tai mũi họng với  đường  mổ  xuyên  mê  nhĩ  (Translabyrinthine)  làm  giảm  nguy  cơ  vén  não,  bảo  vệ  được  dây  thần kinh VII,  tăng khả năng  lấy bỏ khối u. Do  vậy  chúng  tôi  tiến  hành  đề  tài  này  nhằm  xác  định kết quả phẫu thuật, để đánh giá ưu nhược  điểm của đường mổ xuyên mê nhĩ  trong phẫu  thuật u dây VIII.  ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Gồm 38 BN được chẩn đoán xác định u dây  thần kinh số VIII và được phẫu thuật qua đường  xuyên mê nhĩ  tại Bệnh viện Việt Đức  trong 12  tháng (từ 6/2013 đến 6/2014)  Phương pháp nghiên cứu  Thiết  kế  nghiên  cứu:  nghiên  cứu  tiến  cứu,  mô tả can thiệp, không đối chứng  Chỉ  tiêu nghiên  cứu:  triệu  chứng  lâm  sàng,  kích  thước u  theo phân độ Winlkins, khả năng  lấy u (một phần, toàn bộ).  Đánh giá kết quả ngay sau phẫu thuật và 3  tháng sau phẫu thuật: so sánh triệu chứng trước  và  sau mổ,  đánh giá  liệt dây  thần kinh  sọ  sau  mổ, các biến chứng có thể xảy ra (chảy máu, giãn  não thất, viêm màng não, rò dịch não tủy, nhiễm  khuẩn vết mổ, tụ dịch, suy hô hấp, tử vong)  Phân độ  liệt dây  thần kinh VII  theo House‐ Brackmann: độ 0  (mặt bình  thường), độ  I  (méo  mặt  tự  nhiên),  độ  II  (méo mặt  khi  nói),  độ  III  (nhắm mắt không kín), độ IV (không nhai được  một bên).  KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  Tuổi   Trung bình là 45 ± 15,7, cao nhất 70 tuổi, thấp  nhất 20 tuổi  Giới  Tỷ lệ nữ/nam là 23/15 = 1,5/ 1  Bảng 1:Triệu chứng lâm sàng (n=38)  Triệu chứng lâm sàng N % Ù tai 21 55,3 Mất thính lực 35 92,1 Giảm thính lực 3 7,9 Hội chứng tiểu não 26 68,4 Hội chứng tăng áp lực nội sọ (đau đầu, nôn) 9 23,7 Rối loạn cảm giác mặt(đau, tê nửa mặt) 23 60,5 Liệt dây thần kinh mặt 7 18,4 Liệt dâyIX, X, XI 4 10,5 Trong nghiên cứu này, 92,1% bệnh nhân bị  mất thính lực trước mổ, 7,9% giảm thính lực và  kích thước u lớn. 68,4% bệnh nhân có biểu hiện  hội chứng tiểu não, điều này được giải thích do  nhóm bệnh nhân có kích thước lớn hơn 3cm của  nghiên cứu này là 73,7%, đây là nhóm u có kích  thước  lớn đã bắt đầu chèn ép vào  tiểu não gây  biểu hiện chèn ép trên lâm sàng  Bảng 2. Kích thước u trên cộng hưởng từ (n=38)  Phân độ N % Độ 0 (u ở trong lỗ tai trong) 0 0 Độ I (<1cm) 0 0 Độ II (1-2cm) 2 5,3 Độ III (2-3cm) 8 21,1 Độ IV (3-4cm) 13 34,2 Độ IV (> 4cm) 15 39,5 Tổng 38 100 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  130 Từ bảng 2:  thấy 100% u  có kích  thước  trên  1cm, u có kích thước trung bình đến lớn (>3cm)  là  73,7%. Do  u  dây  thần  kinh  tiền  đình  ốc  tai  phát  triển  từ  từ, nên  chỉ khi  có biểu hiện  triệu  chứng  thần  kinh  trên  lâm  sàng mới  đi  khám  bệnh,  u  có  kích  thước  lớn  (trên  4cm)  chiếm  39,5%,  trung bình  (3‐4 cm) 34,2%. Kích  thước u  lớn cũng là thách thức đối với phẫu thuật lấy bỏ  toàn bộ khối u.   Bảng 3. Khả năng phẫu thuật  Khả năng phẫu thuật N % Lấy toàn bộ 20 52,6 Lấy gần hết u 8 21,1 Lấy một phần u (>50% thể tích u) 8 21,1 Lấy dưới 50% thể tích u 2 5,3 Lấy  toàn bộ u  được đánh giá  trong mổ  lấy  hết u và chụp cộng hưởng  từ kiểm  tra sau mổ  không còn tổ chức u. Lấy gần hết u được đánh  giá trong mổ lấy gần hết u, chỉ để lại phần vỏ u  dính  vào  tổ  chức  não  xung  quanh,  chụp  cộng  hưởng từ sau mổ chỉ còn phần vỏ u dính vào tổ  chức  não  xung  quanh.  Theo  nghiên  cứu  này,  nhóm lấy toàn bộ và gần hết u chiếm 73,4%.  Theo Sébastien Schmerber lấy u bằng đường  xuyên mê nhĩ có nhiều ưu điểm như đường tiếp  cận u ngắn nhất, lấy được u ở mọi kích thước ở  góc cầu  tiểu não và ống  tai trong,  tìm  thấy dây  thần kinh số VII sớm hơn, giảm các biến chứng  sau mổ(5). Trong nghiên cứu của chúng tôi gồm  38 bệnh nhân đều được phẫu  thuật  lấy u bằng  đường  xuyên  mê  nhĩ,  theo  Jackler  và  Pitts,  Gormle  phương  pháp  tiếp  cận  này  khắc  phục  được các nhược điểm của đường mổ sau xoang  sigma và đường thái dương sau như khó lấy u ở  ống  tai  trong,  tìm  thấy dây VII muộn,  tăng các  nguy  cơ  của  biến  chứng  thần  kinh  sọ  não.  Đường xuyên mê nhĩ được chỉ định với những  bệnh nhân u dây thần kinh tiền đình ốc tai đã bị  mất thính lực (trong nghiên cứu này 92,1% mất  thính  lực, 7,9% giảm  thính  lực), hoặc u có kích  thước  trên 3 cm  (trong nghiên cứu này 73,7%).  Những  trường hợp u nhỏ mà mất  thính  lực  là  lựa chọn lý tưởng với đường mổ xuyên mê nhĩ  nhằm lấy bỏ toàn bộ khối u v  Bảng 4. Biến chứng trong và ngay sau mổ  Biến chứng N % Chảy máu 0 0 Viêm màng não 0 0 Giãn não thất 0 0 Rò dịch não tủy sau mổ 1 2,6 Suy hô hấp 1 2,6 Liệt tiến triển 1 2,6 Tử vong 0 0 Biến chứng sau mổ  Chảy máu  Đây  là biến chứng sớm và nguy hiểm nhất,  có  thể  chảy máu  vùng mổ hoặc  chảy máu  vết  mổ, chúng  tôi không gặp  trường hợp nào chảy  máu  sau mổ,  thấp hơn nghiên  cứu  của Mehdi  Ben Ammar  là  0,8%  (n=143)(1),theo House  tỉ  lệ  này với đường  tiếp cận sau xoang sigma  là 6%  trong 200 bệnh nhân nghiên cứu. Theo chúng tôi  tiếp cận u bằng đường xuyên mê nhĩ tránh được  tối  đa nguy  cơ  làm  tổn  thương  các mạch máu  lớn như xoang tĩnh mạch sigma, động mạch tiểu  não, do đó làm giảm nguy cơ chảy máu sau mổ.  Theo Mehdi Ben Ammar, phẫu thuật qua đường  xuyên mê nhĩ tránh được việc bóc tách mù, bảo  tồn màng nhện  bao  quanh  khối u  giúp  giảm  thiểu  tổn  thương  cấu  trúc  mạch  máu,  thần  kinh xung quanh là yếu tố rất quan trọng trong  phẫu tích.  Viêm màng não  Chúng  tôi  không  gặp  trường  hợp  nào  sau  mổ viêm màng não,  tuy nhiên Bùi Huy Mạnh  gặp  2,85%, Võ Văn Nho  gặp  8,5%  viêm màng  não  sau mổ u dây VIII bằng  đường  sau xoang  sigma. Thời gian mổ lâu là yếu tố liên quan chặt  chẽ đến nguy cơ viêm màng não sau mổ. Đường  mổ xuyên mê nhĩ có thời gian tiếp cận u nhanh  hơn,  thời gian mài  xương vào  ống  tai  trong  là  thời gian  chưa mở màng  cứng, do  đó hạn  chế  nguy cơ viêm màng não sau mổ(Error! Reference source not  found.).  Suy hô hấp  Chúng tôi gặp 1 trường hợp suy hô hấp sau  mổ, do u kích thước lơn chèn ép thân não, chụp  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Bệnh Lý Sọ Não  131 cắt lớp kiểm tra sau mổ thấy hình ảnh phù thân  não sau mổ, bệnh nhân phải thở máy 3 tuần, và  ra viện sau 6 tuần điều trị. Theo nghiên cứu của  Bùi Huy Mạnh  là  2,85%,  thời gian mổ kéo dài  làm ảnh hưởng đến  thao  tác  lấy u, do đó nguy  cơ làm tổn thương thân não sẽ cao hơn.  Giãn não thất  Chúng  tôi không gặp  trường hợp nào giãn  não  thất  sau  mổ,  thấp  hơn  nghiên  cứu  của  Sébastien  Schmerber  là  gặp  3  bệnh  nhân,  với  nghiên cứu của Bùi Huy Mạnh là 2,85%, của Võ  Văn Nho là 2,12%. Giãn não thất sau mổ do vẫn  còn u, phù tiểu não gây chèn ép đoạn thấp của  cống  sylvius, do  rối  loạn hấp  thu  tạm  thời  của  dịch não tủy sau mổ.  Liệt nửa người   Chúng  tôi gặp  1 bệnh nhân  liệt nửa người  sau mổ (2,6%), cao hơn nghiên cứu của Sébastien  Schmerber  và Mehdi  Ben  Ammar  là  0%  (1,5).  Nghiên cứu của Bùi Huy Mạnh cũng không gặp  bệnh nhân nào liệt nửa người sau mổ(2).  Tử vong  Chúng  tôi  không  gặp  trường  hợp  nào  tử  vong  sau  mổ,  nghiên  cứu  của  Mehdi  Ben  Ammar  là  0,1%  và  liên  quan  đến  biến  chứng  chảy máu  sau mổ  (0.8%),  theo nghiên  cứu  của  Bùi Huy Mạnh là 2,85% (1,2).  Bảng 5. Chức năng dây VII (theo House Brackmann)  Trước mổ Ngay sau mổ 3 tháng sau mổ Độ I (không liệt) 31 25 27 Độ II 4 2 2 Độ III 1 2 1 Độ IV 2 1 1 Độ V, VI 0 8 7 Chúng tôi gặp 7 trường hợp liệt VII trước mổ  (18,4%) trong đó 4 bệnh nhân liệt VII tự phát (độ  II),  3  bệnh  nhân  do  gamma  knife  (độ  III,  IV).  Ngay sau phẫu thuật có 2 bệnh nhân liệt dây VII  tiến  triển  chiếm  5,3%,  6  bệnh  nhân  liệt  mới  15,8%. Theo Bùi Huy Mạnh phẫu thuật lấy u dây  VIII  qua  đường  sau  sigma  có  60%  bệnh  nhân  biểu hiện  liệt dây VII  sau phẫu  thuật. Sự khác  biệt này có thể giải thích do đường mổ xuyên mê  nhĩ bằng cách mở  rộng  lỗ  tai  trong và  tiếp cận  với dây thần kinh mặt sớm ngay từ đầu, do vậy  giúp  tăng khả năng bảo vệ chức năng dây VII.  Mặt  khác  do  chúng  tối  sử dụng  điện  thế  kích  thích  trong mổ để xác  định vị  trí dây VII giúp  tăng khả năng bảo vệ dây VII. Nghiên cứu của  Bùi Huy Mạnh ở  thời điểm chưa áp dụng điện  thế kích thích trong mổ.  Bảng 6. Liệt chức năng dây VII sau mổ liên quan với  trước mổ  Sau mổ Không liệt Có liệt Tổng số Trước mổ Không liệt 25 6 31 Có liệt 3 4 7 Tổng 28 10 35 Liệt  dây VII  sau mổ  không  liên  quan  đến  việc liệt trước mổ hay không với p = 0,4135, RR =  1,43  (95% RR: 0,6 – 3,6). Như vậy biểu hiện  liệt  dây VII  trước mổ  không  làm  trầm  trọng  hoặc  liên quan đến biểu hiện liệt dât VII sau mổ  Bảng 7 : Khả năng phẫu thuật liên quan đến kích  thước u  Khả năng phẫu thuật Lấy toàn bộ hoặc gần hết u Lấy bỏ 1 phần hoặc < 50% thể tích u Tổng số Kích thước u < 4cm 21 2 23 ≥ 4cm 7 8 15 Tổng 28 10 38 Nhóm  u  có  kích  thước  nhỏ  hơn  4  cm  có  khả  năng  lấy  bỏ  toàn  bộ  hoặc  gần  hết  u  là  21/23  (91,3%)  khác  biệt  hoàn  toàn  với  nhóm  trên 4cm (7/15 = 46,7%) với p = 0,007. Như vậy  yếu  tố  ảnh  hưởng  lớn  nhất  đến  việc  lấy  bỏ  tòan bộ khối u là kích thước u. Với u càng nhỏ,  khả năng  lấy bỏ  toàn bộ khối u càng  lớn, với  những u lớn thì dây VII bị chèn ép dẹt gây khó  xác định trong mổ và cũng khó phẫu tích dây  VII  ra  khỏi  tổ  chức  u. Những  trường  hợp  u  lớn,  cần  áp  dụng  điện  thế  kích  thích  để  xác  định dây VII  trong mổ, một  số  trường hợp u  quá  lớn, cần cân nhắc việc giữ  lại một phần u  hay  lấy  bỏ  tòan  bộ  u  với  việc  bảo  tồn  chức  năng dây VII trong mổ.   Có 4/5 bệnh nhân hồi phục  chức năng dây  VII ở nhóm có mức độ liệt từ nhẹ đến trung bình  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  132 (độ  II,  III,  IV). Trong khi đó nhóm  liệt nặng và  hoàn toàn (độ V và VI) chỉ có 1/8 bệnh nhân cải  thiện triệu chứng liệt và 7/8 (87,5%) không phục  hồi  chức  năng  dây  VII.  Sự  khác  biệt mức  độ  phục  hồi  chức  năng  dây  thần  kinh mặt  ở  hai  nhóm liệt nhẹ và trung bình với nhóm liệt trầm  trọng và hòan hoàn có ý nghĩa thống kê với p =  0,007 (Test Fisher)  Bảng 8: Đánh giá hồi phục chức năng dây VII 3  tháng sau mổ liên quan đến liệt dây VII sau phẫu  thuật  3 tháng sau mổ Cải thiện Không cải thiện Tổng số Mức độ liệt dây VII sau mổ Độ II, III, IV 4 1 5 Độ V, VI 1 7 8 Tổng 5 8 13 KẾT LUẬN  Qua  nghiên  cứu  phẫu  thuật  u  dây  thần  kinh số VIII bằng đường mê nhĩ cho 38 trường  hợp  tại Bệnh  viện Việt  Đức  chúng  tôi  có  kết  luận như sau:  Bệnh thường gặp ở độ tuổi 45, nữ nhiều hơn  nam  nam/nữ=15/23. Kích  thước  u  >3cm  chiếm  73,7%, mất thính lực cùng bên tổn thương trước  mổ (92,1%).  Phẫu  thuật  theo  đường mổ  xuyên mê nhĩ)  lấy bỏ  toàn bộ và gần hết u  là 73,4%,  trong đó  nhóm u nhỏ hơn 4cm (91,3%). Có sự khác biệt có  ý nghĩa thống kê về kết quả phẫu thuật theo kích  thước u với p =0,007.  Không có biến chứng chảy máu, viêm màng  não, giãn não thất, 1 trường hợp biến chứng suy  hô hấp, 1 trường hợp liệt tiến triển sau mổ.   Phẫu  thuật xuyên mê nhĩ  làm 5,3%  liệt dây  VII tiến triển, 15,8% liệt mới sau phẫu thuật, bảo  vệ chức năng dây VII là 79,9%. Mức độ hồi phục  chức năng dây VII ở thời điểm 3 tháng sau mổ ở  nhóm liệt nhẹ tốt hơn liệt năng và hoàn toàn (độ  V, VI) với p=0,007   TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Ben  Ammar  M,  Piccirillo  E  &  Topsakal  V.  (2012),  Surgical  Results and Technical Refinements in Translabyrithine Excision  of Vestibular Schwannomas: The Gruppo Otologico Experience.  2. Bùi Huy Mạnh (2009), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm  sàng và kết quả điều trị phẫu thuật u dây VIII tại Bệnh viện Việt  Đức, Đại học Y Hà Nội  3. Falcioni M, Mulder JJ, Taibah A et al (1999), ʺNo cerebrospinal  fluid  leaks  in  translabyrinthine  vestibular  schwannoma  removal:  reappraisal of 200  consecutive patientsʺ,J Neurosurg,  (20): p. 660.  4. Lanman TH, Brackmann DE, Hitselberger WE, and Subin B, (1999),  ʺReport  of  190  consecutive  cases  of  large  acoustic  tumors  (vestibular  schwannoma)  removed  via  the  translabyrinthine  approachʺ,J. Neurosurg, (90): p. 617.  5. Schmerber  S  &  Palombi  O  (2005),  ʺLong‐term  Control  of  Vestibular  Schwannoma  After  A  Translabyrithine  Complet  Removalʺ.  Ngày nhận bài báo       15/10/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   27/10/2014  Ngày bài báo được đăng:    05/12/2014