Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật cắt đoạn trực tràng thấp qua nội soi với miệng nốiđại tràng - hậu môn khâu tay qua đường hậu môn có bảo tồn cơ thắt cho ung thư trực tràng thấp

151 25 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN TRỰC TRÀNG THẤP QUA NỘI SOI VỚI MIỆNG NỐI ĐẠI TRÀNG- HẬU MÔN KHÂU TAY QUA ĐƯỜNG HẬU MÔN CÓ BẢO TỒN CƠ THẮT CHO UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP Nguyễn Minh Hải*, Võ Tấn Long* TÓM TẮT Mục ñích: ñánh giá tính khả thi và kết quả sớm của phẫu thuật cắt ñoạn trực tràng thấp qua nội soi với kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng, bảo tồn thần kinh tự ñộng vùng chậu và bảo tồn cơ thắt hậu môn cho ung thư trực tràng thấp. Phương pháp: nghiên cứu tiền cứu trên 20 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp khoảng từ 6cm cách rìa hậu môn, không có xâm lấn cơ thắt và cơ nâng hậu môn từ tháng 1/ 2006 tới tháng 12/2009. Kết quả: Thời gian mổ trung bình 270 phút, tỉ lệ biến chứng sớm sau mổ: 3/20 (15%), trong ñó có 2 ca rò miệng nối (10%), 1 ca phải mổ nội soi lại rửa ổ bụng và làm iléostomy và 1 ca áp xe vùng tiểu khung ñược mổ rạch áp xe qua ñường tầng sinh môn. Tỉ lệ tử vong: 0%. Tỉ lệ biến chứng muộn như hẹp miệng nối 2/20 (10%), tắc ruột non sau 1 tháng: 1/20. Theo dõi sau mổ từ 1 tới 36 tháng cho thấy bệnh nhân có ñại tiện phân nhỏ 5 tới 6 lần/ngày trong vòng 6 tháng ñầu sau ñó giảm dần còn 2-3 lần trong những tháng tiếp theo. Kết quả theo dõi ngắn hạn về ung thư cho thấy có 1 bệnh nhân có di căn gan và phổi sau 3 năm. Các bệnh nhân khác vẫn sống chưa có di căn. Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt ñoạn trực tràng thấp, với miệng nối ñại tràng -ống hậu môn khâu tay, có bảo tồn cơ thắt hậu môn khả thi và an toàn cho ung thư trực tràng thấp ñược lựa chọn ñúng chỉ ñịnh. Phẫu thuật này có ưu ñiểm là bệnh nhân ít ñau, phục hồi nhanh, ñảm bảo chức năng hậu môn, giảm chi phí khâu nối máy. Cần tiếp tục nghiên cứu kết quả lâu dài về ung thư học. Từ khóa: Cắt ñọan trực tràng thấp, nối ñại tràng -ống hậu môn, bảo tồn cơ thắt. ABSTRACT EARLY RESULTS OF LAPAROSCOPIC INTERSPHINCTERIC RESECTION FOR RECTAL LOW CANCER WITH HANDSEWN COLOANAL ANASTOMOSIS Nguyen Minh Hai, Vo Tan Long * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 151 - 156 Aim: To evaluate the feasibility and early results of laparoscopic intersphincteric resection for low rectal cancer with handsewn coloanal anastomosis. Method: Prospective study. From 1/2006 to 12/2009 we performed laparoscopic intersphincteric resection for low rectal cancer with handsewn coloanal anastomosis in 20 patients with low rectal cancer about 6 cm from anal verge with no sphincter involvement. Results: Mean operation time was 270 minutes. Early complications was 15% (3/20). 2 cases had anastomotic leak (10%) in which one was relaparoscopy for lavage and ileostomy, another developed pelvic abcess which was drainage via perineum incision. There was no mortality. Late complications include: anastomotic stenosis 10% (2/10), bowel obstructio n 5% (1/20) one month later. With the follow-up time from 1- 36 months, most of patients had small stool 5 – 6 times/day in the first 6 months which was gradually less frequently to 2 -3 times / day in the following months. There was one case with liver and lung metastasis in 3 year follow-up. Conclusion: Laparoscopic intersphincter resection for low rectal cancer with handsewn coloanal anastomosis is feasible and safe if patients had been selected carefully. It has many advantages likes: less pain, early recovery, lower cost for not using staplers besides preserving sphincter function. It is necessary to further study to evaluate the longterm oncologic outcomes. Keywords: low anterior resection, coloanal anastomosis, sphincter preservation. * Bệnh viện Thống Nhất TP. HCM Tác giả liên hệ: PGS. TS. Đỗ Kim Quế 152 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng và bảo tồn thần kinh tự ñộng vùng chậu ñược coi là phẫu thuật chuẩn cho ñiều trị ung thư trực tràng 1/ 3 giữa với những khối u cách rìa hậu môn < 10 cm. Đối với ung thư trực tràng thấp cách rìa hậu môn < 6 cm thì phẫu thuật cắt bỏ trực tràng qua ñường bụng và ñường tầng sinh môn (phẫu thuật miles) là phẫu thuật sử dụng nhiều nhất. Trong một thời gian dài phẫu thuật Miles ñược coi là lựa chọn duy nhất với ung thư trực tràng 1/3 dưới. Tuy nhiên ñây là phẫu thuật nặng nề cắt toàn bộ trực tràng, hậu môn và cơ thắt, tổ chức mỡ quanh hậu môn. Bệnh nhân luôn bị ám ảnh phải mang hậu môn nhân tạo nên nhiều người ñã từ chối mổ. Với sự phát triển hiện nay về hóa và xạ trị, MRI, siêu âm lòng trực tràng, nhiều nghiên cứu hiện nay trên thế giới cho thấy vẫn có thể cắt ñoạn trực tràng và bảo tồn cơ thắt cho ung thư trực tràng thấp có kết quả tốt như phẫu thuật Miles, và ñảm bảo chất lượng cuộc sống cho người bệnh Chỉ ñịnh của phẫu thuật này cho những ung thư ở giai ñoạn T1-T2. Với những ung thư ở T3, T4 cần hóa và xạ trước mổ ñể làm giảm giai ñoạn của ung thư. Hiện nay, mới có một vài báo cáo về phẫu thuật nội soi cắt ñoạn trực tràng thấp bảo tồn cơ thắt trên y văn thế giới do những khó khăn về kỹ thuật của phẫu thuật này. Phẫu thuật nội soi cho phép giải phóng toàn bộ trực tràng qua cơ nâng hậu môn và kỹ thuật cắt gian cơ thắt (bao gồm cắt một phần hay toàn bộ cơ thắt trong), nối ñại tràng với ống hậu môn bằng khâu tay ngay trên ñường lược hạn chế ñược những khó khăn và không cần thiết phải sử dụng stapler mà vẫn ñảm bảo nguyên tắc của phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng, bảo tồn thần kinh tự ñộng vùng chậu và cơ thắt hậu môn. Mục ñích của nghiên cứu này là ñánh giá tính khả thi và hiệu quả của phẫu thuật cắt ñoạn trực tràng thấp qua nội soi với miệng nối ñại tràng- hậu môn khâu tay qua ñường hậu môn có bảo tồn cơ thắt cho ung thư trực tràng thấp cách rìa hậu môn < 6 cm ở giai ñoạn T1-T3. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu, có so sánh với kết quả của các tác giả khác về mổ nội soi và mổ mở. Bước ñầu ñánh giá kết quả sớm của phẫu thuật về tỉ lệ tử vong, biến chứng phẫu thuật, kết quả chức phận như số lần ñi cầu, tình trạng són phân, sự hài lòng của bệnh nhân. Chỉ ñịnh phẫu thuật Dựa trên thăm khám lâm sàng bằng ngón tay, nội soi và CT, MRI, siêu âm lòng trực tràng qua ngả hậu môn, kết quả giải phẫu bệnh và tình trạng trong lúc mổ. Khối u ở giai ñoạn T1, T2, T3, không có xâm lấn cơ thắt, cơ nâng hậu môn. Với u ở T3, chỉ ñịnh hóa xạ trước mổ với u > 3cm, mổ sau 6 tuần sau khi hóa và xạ trị. Khối u ở trực tràng thấp cách rìa hậu môn < 6 cm. Cực dưới u cách rìa hậu môn ít nhất là 3cm. Với khối u biệt hóa kém, xâm lấn cơ thắt và cơ nâng hậu môn không có chỉ ñịnh trong phẫu thuật này.Trong lúc mổ không thấy khối u xâm lấn xung quanh. Kỹ thuật phẫu thuật Nguyên tắc + Lấy toàn bộ mạc treo trực tràng và bảo tồn thần kinh tự ñộng vùng chậu và theo nguyên tắc phẫu thuật ung thư. + Diện cắt cách khối u ít nhất 2 cm với u ở T2, T3 và 1cm với u ở T1. Kỹ thuật Bệnh nhân nằm tư thế Trendenlenburg, dạng hai chân. Sử dụng 5 trocars. Thắt ñộng mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới tận gốc. Giải phóng ñại tràng sigma, ñại tràng trái và toàn bộ trực tràng ñến mức thấp nhất có thể ñược (qua cơ nâng hậu môn và thấy cơ thắt hậu môn). Cắt gian cơ thắt qua ngả hậu môn (Intersphincteric resection: bao gồm cắt một phần hay toàn bộ cơ thắt trong –hình a, b và c. Trực tràng ñược kéo qua ngả hậu môn và ñược cắt thành một khối cùng với mạc treo và cuống mạch. Miệng nối thực hiện khâu bằng tay qua ngả hậu môn ngay trên ñường lược (hình d) Mở hồi tràng ra da ở hầu hết các trường hợp. 153 Hình 1: (a): ñường cắt gian cơ thắt và giải phóng trực tràng qua nội soi. (b): kỹ thuật cắt gian cơ thắt (Intersphincteric resection: cắt toàn bộ cơ thắt trong (1), cắt gần toàn bộ cơ thắt trong (2) và cắt một phần cơ thắt trong (3). (c): ñường cắt ngay gần ñường lược (d): khâu miệng nối ñại tràng-hậu môn(5) KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 1/2006 tới tháng 12/2009, chúng tôi thực hiện cho 20 bệnh nhân (nam: 14, nữ: 6), tuổi từ 35 tới 72. Tất cả các trường hợp khối u ñều ở trực tràng thấp, cực dưới khối u cách rìa hậu môn trong khoảng từ 3-5cm. Xếp giai ñoạn ung thư T1: 1 ca, T2:12 ca, T3: 8 ca. Một trường hợp khối u ở T3, kích thước 5X6 cm ñược hóa xạ trước mổ. Thời gian mổ trung bình là 270 phút. Không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở. Lượng máu mất không ñáng kể. Kết quả xét nghiệm vi thể ñường cắt dưới u không có tế bào ung thư ở tất cả các trường hợp. Tỉ lệ biến chứng sớm sau mổ: 3/20 (15%), trong ñó có 2 ca rò miệng nối (10%), 1 ca không có làm Iléostomy phải mổ nội soi lại rửa ổ bụng và làm iléostomy và 1 ca áp xe vùng tiểu khung ñược mổ rạch áp xe qua ñường tầng sinh môn. Tỉ lệ tử vong là 0%. Tỉ lệ biến chứng muộn như hẹp miệng nối 2/20 (10%) ñược nong hậu môn, tắc ruột non sau 1 tháng: 1/20. Theo dõi sau mổ từ 1 tới 36 tháng cho thấy bệnh nhân có ñại tiện phân nhỏ 5 tới 6 lần/ngày trong vòng 6 tháng ñầu sau ñó giảm dần còn 2-3 lần trong những tháng tiếp theo. Kết quả theo dõi ngắn hạn về ung thư cho thấy có 1 bệnh nhân có di căn gan và phổi sau 3 năm. Các bệnh nhân khác vẫn sống chưa có di căn. BÀN LUẬN Một số thuật nghữ thường dùng trong y văn cho phẫu thuật này như: “Intersphincteric resection-cắt gian cơ thắt”, “Pull-through procedure-phương pháp kéo qua hậu môn”, “Ultralow 154 anterior resection- cắt trước cực thấp”, “Sphinter-saving resection- cắt bảo tồn cơ thắt”, “Ultra- low coloanal anastomosis-miệng nối ñại tràng ống hậu môn cực thấp”..có thể hiểu về nguyên tắc ñây là phẫu thuật cắt ñoạn trực tràng thấp phối hợp ñường bụng và qua ngả hậu môn, cắt một phần hay toàn bộ cơ thắt trong, bảo tồn cơ thắt ngoài; Lấy toàn bộ mạc treo trực tràng và bảo tồn thần kinh tự ñộng vùng chậu; bệnh phẩm ñược kéo qua ngả hậu môn; miệng nối ñại tràng với ống hậu môn thực hiện bằng tay. Về chỉ ñịnh phẫu thuật Từ khi kỹ thuật này ñược thực hiện, có nhiều nghiên cứu ñã thông báo kết quả trên y văn thế giới. Tilney H. S. và Tekkis. P ñiểm lại 21 nghiên cứu từ 13 trung tâm trên thế giới trên 612 bệnh nhân có khối u cách ñường lược từ 1-5 cm không có xâm lấn cơ thắt trong thời kỳ 1992 -2006 (Chỉ ñịnh hóa xạ trước mổ cho ung thư ở T3, T4 tùy theo nghiên cứu) cho thấy thời gian sống thêm 5 năm là 81, 5% (71-87, 5%) và tỉ lệ tái phát tại chỗ là 9, 5% (0-31%)( Kết quả này cho thấy phẫu thuật cắt gian cơ thắt nếu có chọn lựa ñúng chỉ ñịnh, nắm vững về kỹ thuật có thể cho kết quả tốt tránh cho bệnh nhân phải mang hậu môn nhân tạo vĩnh viễn, cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Qua kết quả này, nhiều tác giả cho rằng phẫu thuật này là lựa chọn tối ưu ñể thay thế cho phẫu thuật Miles kinh ñiển. Tilney.H.S và Tekkis P.P còn ñưa nhan ñề bài báo của mình: “Extending the horizons of restorative rectal surgery: intersphincteric resection for low rectal cancer- Mở ra một chân trời phẫu thuật trực tràng phục hồi: phẫu thuật cắt gian cơ thắt cho ung thư trực tràng thấp”(6). Tuy nhiên, hiện nay phẫu thuật nội soi cắt ñoạn trực tràng thấp và bảo tồn cơ thắt cho ung thư trực tràng thấp mới chỉ có một vài báo cáo trên y văn do những khó khăn về kỹ thuật phẫu thuật nội soi Tại Việt Nam, Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt ñã ñược thực hiện rộng rãi tại nhiều trung tâm cho ung thư trực tràng 1/3 trên và giữa. Đối với ung thư trực tràng 1/3 dưới chủ yếu vẫn là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ trực tràng hậu môn qua ngả bụng và ñường tầng sinh môn do nhiều lý do như thiếu hiểu biết về kiến thức ung thư và hóa xạ trị trước mổ; khó khăn về kỹ thuật và trang thiết bị. Mặt khác, bệnh nhân thường tới ở giai ñoạn muộn T3- T4 nên phẫu thuật bảo tồn không khả thi. Trong thời gian 3 năm 2006-2009, chúng tôi chỉ mới thực hiện 20 trường hợp có khối u ở cách rìa hậu môn từ 3-5 cm; T1: 1 ca, T2:12 ca, T3: 8 ca. Một trường hợp khối u ở T3, kích thước lớn 5X6 cm ñược hóa xạ trước mổ với liều 45Gy, và mổ sau 6 tuần sau hóa xạ. Trường hợp này bệnh phẩm ñược gởi sang một trung tâm giải phẫu bệnh tại Malaysia, các bác sĩ không tìm thấy tế bào ung thư trên các diện cắt lần ñầu. Chúng tôi phải gửi cho họ kết quả trước khi hóa xạ và họ ñã cắt lại bệnh phẩm và tìm thấy một vài tế bào ung thư. Có thể thấy hóa xạ trước mổ ñã làm giảm giai ñoạn ung thư ở trường hợp này, giúp cho chúng tôi thực hiện ñươc phẫu thuật bảo tồn cho bệnh nhân. Sau 1 năm phẫu thuật bệnh nhân khỏe mạnh, tăng 10 kg. Trong giai ñoạn này chúng tôi vẫn còn thận trọng trong chỉ ñịnh cho phẫu thuật nội soi nên chủ yếu cho khối u ở T1-T2; với T3 khối u< 3cm. Mặt khác do chỉ ñịnh hóa xạ trước mổ còn chưa phổ biến nên số lượng bệnh nhân lựa chọn cho phẫu thuật này còn ít. Về kỹ thuật phẫu thuật Trong phẫu thuật này, thì giải phóng toàn bộ trực tràng giống như trong phẫu thuật Miles nội soi. Do có kinh nghiệm nhiều khi thực hiện phẫu thuật cắt trước thấp và TME nên chúng tôi không gặp khó khăn. Ưu ñiểm của phẫu thuật cắt gian cơ thắt là phối hợp thì giải phóng trực tràng qua nội soi và cắt gian cơ thắt qua ngả hậu môn nên những khó khăn khi sử dụng stapler khâu nối không gặp phải, nhất là ở bệnh nhân có khung chậu hẹp và dài. Cắt gian cơ thắt qua ngả hậu môn cũng ñảm bảo diện cắt cách u ít nhất 2cm với T2-T3 và 1cm với T1. Có thể cắt một phần hay toàn bộ cơ thắt trong tùy theo vị trí u cách rìa hậu môn(4). Trong 20 ca, diện cắt dưới của chúng tôi không có trường hợp nào còn sót tế bào ung thư. Miệng nối khâu bằng tay cũng giảm chi phí phải sử dụng stapler cho phẫu thuật cũng là ưu ñiểm của phẫu thuật này. Một số tác giả khuyên nên khâu kín mỏm cắt trực tràng khi kéo bệnh phẩm qua hậu môn ñể tránh rơi vãi tế bào ung thư. Phẫu thuật qua nội soi và kéo bệnh phẩm qua ngả hậu môn nên bệnh nhân rất ít ñau, 155 phục hồi nhanh cũng là xu hướng hiện nay của phẫu thuật Hybrid Notes (qua ngả tự nhiên) trên thế giới. Kết quả sớm của phẫu thuật Theo Tilney H. S. và Tekkis. P ñiểm lại 21 nghiên cứu từ 13 trung tâm trên thế giới trên 612 bệnh nhân (chủ yếu là mổ mở) cho thấy tỉ lệ tử vong chung khoảng 1, 6% (0-5%), rò miệng nối khoảng 10, 5% (0-48, 4%), hẹp miệng nối 5, 8% với những phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Thời gian mổ trung bình của chúng tôi là 270 phút, tỉ lệ biến chứng sớm sau mổ: 3/20 (15%), trong ñó có 2 ca rò miệng nối (10%), 1 ca không có làm Iléostomy phải mổ nội soi lại rửa ổ bụng và làm iléostomy, 1 ca ñiều trị nội khoa ổn ñịnh và 1 ca áp xe vùng tiểu khung ñược mổ rạch áp xe qua ñường tầng sinh môn. Tỉ lệ tử vong: 0%. Tỉ lệ biến chứng muộn như hẹp miệng nối 2/20 (10%) ñược nong hậu môn, tắc ruột non sau 1 tháng: 1/20. Chúng tôi cũng ñồng ý với ý kiến cho rằng tỉ lệ rò miệng nối cũng liên quan tới hẹp miệng nối về sau. Chúng tôi gặp 1 ca rò miệng nối gây hẹp miệng nối. Tuy miệng nối ngay sát hậu môn nhưng nếu có xì rò vẫn có tình trạng viêm phúc mạc vì vậy chúng tôi khuyến cáo nên mở hồi tràng ra da thường qui ở tất cả các trường hợp. Chúng tôi có một trường hợp viêm phúc mạc vào ngày thứ 5 phải mổ nội soi lại rửa ổ bụng và ñưa hồi tràng ra da. Kết quả chức năng Để ñánh giá kết quả chức năng, các nghiên cứu ở nước ngoài dựa vào lâm sàng như tần suất ñại tiện/24 giờ và ño áp lực hậu môn, test cảm giác hậu môn trực tràng trước và sau mổ( Nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật bảo tồn cơ thắt có thể chấp nhận ñược về kết quả ung thư và chức năng trên cơ sở lựa chọn bệnh nhân kỹ lưỡng. Một số tác giả chủ chương nối ñại tràng ống hậu môn kiểu túi J ñể cải thiện kết quả chức năng ñi tiêu3 nghiên cứu so sánh kết quả chức năng ñại tiện của bệnh nhân ở nhóm nối tận-tận và nhóm nối kiểu túi J cho thấy kết quả chức năng ở nhóm nối kiểu túi J tốt hơn. Trong nghiên cứu của chúng theo dõi sau mổ từ 1 tới 36 tháng cho thấy bệnh nhân có ñại tiện phân nhỏ 5 tới 6 lần/ngày, trong vòng 6 tháng ñầu sau ñó giảm dần còn 2-3 lần trong những tháng tiếp theo, không có tình trạng són phân. Chúng tôi không thực hiện kiểu nối kiểu túi J nên không có kinh nghiệm về vấn ñề này. Theo Yamada. K, qua 35 bệnh nhân ñược thực hiện cắt gian cơ thắt một phần hay toàn bộ, kết quả chức năng sau mổ cho thấy phẫu thuật này có thể thay thế cho phẫu thuật Miles và kết quả chức năng về ñại tiện xấu hơn ở những bệnh nhân cắt toàn bộ cơ thắt trong so với nhóm cắt một phần hay gần toàn bộ cơ thắt trong Kết quả về ung thư học Qua 21 nghiên cứu từ 13 trung tâm trên 612 bệnh nhân trong thời gian 1992 tới 2006 và một số nghiên cứu mới ñây cho thấy tỉ lệ sống thêm sau mổ 5 năm là trên 81, 5% (71-88%) và tỉ lệ tái phát tại chỗ vào khoảng 9, 5 % là minh chứng cho thấy tính hiệu quả của phẫu thuật về mặt ung thư học. Tất nhiên trong ñó việc lựa chọn bệnh nhân kỹ lưỡng cho phẫu thuật này góp phần lớn cho thành công của kỹ thuật bảo tồn cơ thắt. Kết quả theo dõi ngắn hạn về ung thư trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 1 bệnh nhân có di căn gan và phổi sau 3 năm. Các bệnh nhân khác vẫn sống chưa có di căn. KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi cắt ñoạn trực tràng thấp, với miệng nối ñại tràng -ống hậu môn khâu tay, có bảo tồn cơ thắt hậu môn khả thi và an toàn cho ung thư trực tràng thấp ñược lựa chọn ñúng chỉ ñịnh. Phẫu thuật này có ưu ñiểm là bệnh nhân ít ñau, phục hồi nhanh, ñảm bảo chức 156 năng hậu môn, giảm chi phí khâu nối máy. Cần tiếp tục nghiên cứu kết quả lâu dài về ung thư học. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Akasu T, Takawa M, Yamamoto S. Intersphincteric resection for very low rectal adenocarcinoma: Univariate and Multivariate analyses of risk factors for recurrence. Annals of surgical oncology 2008; 15(10): 2668-2676. 2. Person B, Vivas D. A, Wexner S. D. Totally laparoscopic low anterior resection with transperineal handsewn colonic J-pouch anal anastomosis for low rectal cancer. Sur Endosc (2006) 20: 700-702. 3. Portier G, Ghouti L, Kirzin S. Oncological outcome of ultra-low coloanal anastomosis with and without intersphicteric resection for low rectal adeocarcinoma. British journal of surgery 2007; 94: 341-435. 4. Rullier E, Cunha A. SA, Couderc P. Laparoscopic intersphincteric resection with coloplasty and conoanal anastomosis for mid and low rectal cancer. British journal of surgery 2003;90: 445-451. 5. Schiessel R, Novi G, Holzer B. Technique and Long-Term results of intersphincteric resection for low rectal cancer. Dis Colon Rectum 2005; 48: 1858-1867. 6. Tilney H. S and Tekkis P. P. Extending the horizons of restorative rectal surgery: intersphincteric resection for low rectal cancer. Colorectal disease 2007; 10: 3-16. 7. Veenhof A. A. F. A, Van der Peet D. L, Sietses C. Pull-through procedure as treatment for coloanal anastomotic dehiscence following laparoscopic total mesorectal excision. Int J Colorectal Dis (2007) 22: 1413-1414. 8. Yamada K, Ogata S, Saiki Y. Functional results of intersphincteric resection for low rectal cancer. British journal of surgery 2007; 94: 1272-1277.