Đánh giá kết quả sớm của phương pháp nong van hai lá bằng bóng inoue trong điều trị bệnh hẹp van hai lá khít tái phát sau nong

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG50 Đánh Giá Kết Quả Sớm Của Phương Pháp Nong Van Hai Lá Bằng Bóng Inoue Trong Điều Trị Bệnh Hẹp Van Hai Lá Khít Tái Phát Sau Nong. Trần Lan Anh*; Đỗ Doãn Lợi**; Phạm Mạnh Hùng**; Phạm Ngọc Oanh*** (*): Bệnh Viện Saint Pault (**): Viện Tim Mạch - Bệnh Viện Bạch Mai (***): Bệnh Viện Đa Khoa Đức Giang TOÙM TAÉT Đặt vấn đề: Nong van hai lá bằng bóng Inoue ngày nay đã được áp dụng rộng rãi trong nước và trên thế giới. Cũng như sau phẫu thuật tách van hai hai, sau nong van bằng bóng, một số bệnh nhân xuất hiện hẹp khít trở lại. Liệu chúng ta có thể nong lại van hai lá cho những đối tượng này hay không là câu hỏi cho đề tài này. Mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm của phương pháp nong van hai lá bằng bóng Inoue trong điều trị hẹp van hai lá khít tái phát sau nong và một số yếu tố ảnh hưởng. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang, theo trình tự thời gian, có so sánh đối chứng. Nghiên cứu tiến hành trên 70 bệnh nhân tái hẹp van HHL khít, có chỉ định và được NVHL (nong lại van hai lá) bằng bóng Inoue, có so sánh ghép cặp với 70 bệnh nhân được NVHL lần đầu, thời gian từ tháng 4/2009 đến 8/2010. Kết quả: tỷ lệ thành công về kỹ thuật cao (100%), tỷ lệ thành công về kết quả ở mức khá cao (78,6%), không có các biến chứng nặng (tử vong, tắc mạch, ép tim cấp...), cải thiện về lâm sàng, huyết động và diện tích lỗ van là rất đáng kể (p < 0,001). Diện tích lỗ van hai lá trước nong là 0,98 ± 0,20 cm2, sau nong đạt được 1,74 ± 0,34 cm2( p < 0,001) và chênh áp trung bình qua van giảm từ 13,65 ± 2,92 mmHg xuống còn 6,92 ± 2,89 mmHg. Có 2 trường hợp HoHL nặng sau nong (chiếm 2,9%), 12 bệnh nhân (chiếm17,1%) sau nong van MVA <1,5 cm2. Kết luận: Nong van hai lá bằng bóng Inoue có thể tiến hành và khả thi cho các bệnh nhân bị tái hẹp van hai lá sau nong mà có hình thái van còn phù hợp. Chúng tôi nhận thấy có một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả nong van hai lá như: điểm Wilkins cao (> 8 điểm), van hai lá bị calci hóa nặng, có rung nhĩ trước nong van, có HoBL nhiều trước nong van, có HoC kèm theo trước nong van và điểm Padial ≥ 10 có giá trị dự báo nguy cơ HoHL tăng lên sau nong van. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Nong van hai lá bằng bóng INOUE ngày nay đã được áp dụng rộng rãi trong nước và trên thế giới. Sau nong van, một số bệnh nhân xuất hiện hẹp khít trở lại với triệu chứng suy tim nặng. Nhiều nghiên cứu theo dõi kết quả trung hạn và dài hạn của NVHL đã ghi nhận tỷ lệ tái hẹp là 4 - 39%, xuất hiện khoảng 6 ± 2 năm sau NVHL lần đầu. Những bệnh nhân này một số được NVHL lại, số khác được mổ thay van, hoặc điều trị bảo tồn. Theo một số nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ thành công của lần NVHL nhắc lại cho những bệnh nhân này đạt được là 77 - 100%. Theo đánh giá sơ bộ, NVHL lại cho những bệnh nhân tái hẹp sau nong là hoàn toàn khả thi và đem lại kết quả tốt ở những bệnh nhân có hình thái van phù hợp [1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12]. Liệu NVHL nhắc lại có mang lại lợi ích cho những bệnh TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 57 - 2011 51 nhân tái hẹp hay không? Chúng tôi tiến hành đề tài này với hai mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả sớm của phương pháp nong van hai lá bằng bóng Inoue trong điều trị hẹp van hai lá khít tái phát sau nong. 2. Khảo sát một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả nong van hai lá ở các bệnh nhân hẹp van hai lá khít tái phát sau nong. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Đối tượng nghiên cứu: 140 bệnh nhân HHL khít đã được hội chẩn, có chỉ định và được NVHL bằng bóng Inoue tại Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai từ 4/2009 đến 8/2010 - Nhóm A: 70 bệnh nhân (có tiền sử NVHL) - Nhóm B: 70 bệnh nhân HHL khít được NVHL lần đầu Mỗi bệnh nhân nhóm B được lấy ngay sau một bệnh nhân nhóm A. * Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Bệnh nhân HHL khít (diện tích lỗ van trên siêu âm < 1,5 cm2 và có triệu chứng cơ năng trên lâm sàng (NYHA ≥ 2). - Một số trường hợp đặc biệt khi phải NVHL cấp cứu hoặc bệnh nhân mang thai cũng được đưa vào nghiên cứu và được theo dõi đặc biệt. * Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - Hình thái van quá kém (vôi hoá nhiều, biến dạng, dây chằng ngắn...) với điểm Wilkins ≥ 12 điểm. - Có huyết khối trong nhĩ trái. - Có biểu hiện tắc mạch mới xảy ra trong thời gian 3 tháng trước thủ thuật mặc dù trên siêu âm tim không thấy hình ảnh huyết khối. - Có kèm HoHL và/hoặc HoC mức độ nhiều (> 2/4) và đã ảnh hưởng đến huyết động thất trái. - Bệnh nhân từ chối NVHL. - Bệnh nhân đang có các bệnh nhiễm trùng tiến triển hoặc một số bệnh lý nặng khác mà cần phải giải quyết các bệnh lý đó trước. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, theo trình tự thời gian, có so sánh đối chứng. Để đảm bảo tính khách quan, mỗi bệnh nhân nhóm B được lựa chọn bằng cách lấy kế tiếp ngay sau mỗi bệnh nhân của nhóm A. Nong van hai lá bằng bóng theo phương pháp Inoue tại phòng Thông tim chụp mạch của Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 10.0 KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân Tuổi trung bình: 43,35 ± 11,0, các bệnh nhân trẻ tuổi chiếm đa số, độ tuổi gặp nhiều nhất từ 41 đến 50 (31,4 - 44,3%). Nữ chiếm đa số (> 83,6%). Bảng 1. Các thông số chung của bệnh nhân Thông số Nhóm chung (n = 140) Nhóm A (n = 70) Nhóm B (n = 70) p* Tuổi trung bình (năm) 43,35 ± 11,0 42,69 ± 0,52 44,01 ±11,58 > 0,05 Giới nữ (n) (%) 117 (83,6) 56 (80,0%) 61 (87,1%) > 0,05 NYHA trung bình 2,31 ± 0,52 2,26 ± 0,5 2,36 ± 0,54 > 0,05 Độ II 101 (72,1%) 54 (77,1%) 47 (67,1%) > 0,05 Độ III 35 (25%) 14 (20,0%) 21 (30,0%) Độ IV 4 (2,9%) 2 (2,9%) 2 (2,9%) NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG52 Rung nhĩ (n) (%) 56 (40%) 33 (47,1%) 23 (32,9%) > 0,05 Điểm Wilkins 8,52 ± 0,99 8,61 ± 0,94 8,44 ± 1,04 > 0,05 HoHL 0 16 (11,4%) 7 (10%) 9 (12,9%) > 0,051 104 (74,3%) 54 (77,1%) 50 (71,4%) 2 20 (14,3%) 9 (12,9%) 11 (15,7%) p* là giá trị khi so sánh giữa 2 nhóm A và B Như vậy, các đặc điểm lâm sàng chung của hai nhóm là tương tự nhau. Đây là tiêu chuẩn quan trọng để chúng tôi tiến hành so sánh kết quả sau can thiệp giữa hai nhóm. Kết quả chung - Thành công về mặt kỹ thuật đạt được 100% ở cả 2 nhóm. Thành công về kết quả (tức là diện tích lỗ van sau nong ≥ 1,5 cm2 và không có biến chứng nặng xảy ra như HoHL nặng > 2/4...) ở những bệnh nhân đã thành công về kỹ thuật nói trên đạt được ở 55/70 bệnh nhân (78,6%) ở nhóm A và 59/70 bệnh nhân (84,3%) ở nhóm B, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Trong đó 2 nguyên nhân chính là diện tích lỗ van sau nong < 1,5 cm2 và bị biến chứng HoHL nhiều (HoHL ≥ 3/4) sau thủ thuật. Nhóm A có 2 bệnh nhân và nhóm B có 3 bệnh nhân có hở hai lá sau nong mức độ nặng (≥ 3/4). Cả 3 bệnh nhân này đều dung nạp tốt với điều trị nội khoa. Bảng 2. Thay đổi các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và huyết động cơ bản của các bệnh nhân nhóm A sau nong van Thông số Trước NVHL Sau NVHL p NYHA 2,26 ± 0,50 1,23 ± 0,46 < 0,05 Đường kính nhĩ trái (mm) 47,4 ± 7,9 44,0 ± 8,0 < 0,05 ALĐMP tâm thu (mmHg) (Doppler) 49,2 ± 9,7 33,7 ± 9,6 < 0,05 MaxVG (mmHg) 23,35 ± 5,40 12,88 ± 4,12 < 0,001 MVG (mmHg) 13,65 ± 2,92 6,92 ± 2,89 < 0,001 MVA trên siêu âm 2D (cm2) 0,98 ± 0,20 1,74 ± 0,34 < 0,001 MVA (PHT) (cm2) 1,02 ± 0,21 1,76 ± 0,34 < 0,001 ALĐMP tâm thu (mmHg) (thông tim) 49,11 ± 11,0 37,48 ± 8,8 < 0,001 ALĐMP trung bình (mmHg) (thông tim) 34,8 ± 10,11 27,2 ± 9,47 < 0,001 Áp lực nhĩ trái tâm thu (mmHg) (thông tim) 28,9 ± 7,61 19,6 ± 5,87 < 0,001 Áp lực nhĩ trái trung bình (mmHg) (thông tim) 22,07 ± 6,80 21,85 ± 7,89 < 0,001 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 57 - 2011 53 Bảng 3. Thay đổi các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và huyết động cơ bản của các bệnh nhân nhóm B sau nong Thông số Trước NVHL Sau NVHL p NYHA 7 2,36 ± 0,56 1,24 ± 0,52 < 0,05 ALĐMP tâm thu (mmHg) (Doppler) 48,1 ± 11,4 32,8 ± 8,4 < 0,001 MaxVG (mmHg) 22,79 ± 8,0 12,64 ± 4,5 < 0,001 MVG (mmHg) 13,49 ± 4,9 5,84 ± 1,74 < 0,01 MVA trên siêu âm 2D (cm2) 1,02 ± 0,22 1,93 ± 0,41 < 0,001 MVA (PHT) (cm2) 1,04 ± 0,21 1,96 ± 0,38 < 0,001 ALĐMP tâm thu (mmHg) (thông tim) 48,9 ± 16,0 36,35 ± 11,69 < 0,001 ALĐMP trung bình (mmHg) (thông tim) 33,58 ± 13,15 24,57 ± 9,03 < 0,001 Áp lực nhĩ trái tâm thu (mmHg) (thông tim) 30,3 ± 8,7 19,2 ± 6,3 < 0,001 Áp lực nhĩ trái trung bình (mmHg) (thông tim) 21,85 ± 7,89 13,8 ± 5,7 < 0,001 Bảng 4. Một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết qủa NVHL Yếu tố OR 95% CI P Rung nhĩ 4,13 1,1 - 14,6 < 0,05 Có HoC đi kèm mức độ ≤ 2/4 7,8 1,6 - 37,9 < 0,05 Có HoBL đi kèm mức độ ≥ 3/4 6,3 1,2 - 32,2 < 0,05 Điểm Wilkins ≥ 8 5,8 1,2 - 28,2 < 0,05 7 Phân loại suy tim theo Hội Tim Mạch (New York Heart Association) 1.18 2.05 1.02 1.88 0.96 1.61 0.76 1.62 0 0.5 1 1.5 2 2.5 D iệ n tíc h va n ha i l á( cm 2) = 10 điểm (n = 6) Trước nong van Sau nong van Biểu đồ 1. Tương quan giữa điểm Wilkins và diện tích lỗ van sau NVHL NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG54 BAØN LUAÄN Đặc điểm nhóm nghiên cứu * Tuổi và giới: Các bệnh nhân trẻ tuổi chiếm đa số. Tuổi trung bình là 43,35 ± 11 (tuổi). Nữ chiếm 83,6%. Giữa 2 nhóm không có sự khác biệt về tuổi trung bình, giới ( p > 0,05). * Tiền sử nong van hai lá ở nhóm tái hẹp Ở nhóm tái hẹp, chúng tôi thấy trung bình thời gian tái phát sau NVHL là 6,1 ± 3 năm (ngắn nhất là 1 năm, dài nhất là 16 năm), và số lần bệnh nhân phải can thiệp VHL trung bình là 1,16 ± 0,37 lần (ít nhất là 1 lần, nhiều nhất là 2 lần). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như ở một số nghiên cứu khác [3, 4, 8]. * Điểm Wilkins: có 74 bệnh nhân có điểm Wilkins > 8 (chiếm 52,86%) Kết quả NVHL trên 2 nhóm nghiên cứu Thành công về kỹ thuật đạt được là 100% ở cả 2 nhóm. Thành công về kết quả đạt được 78,6% ở nhóm A và 84,3% ở nhóm B. Khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở mức p >0,05. Hai nguyên nhân cơ bản hạn chế tỷ lệ thành công là diện tích lỗ van sau nong < 1,5 cm2 và bị biến chứng HoHL nặng sau nong van. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nhiều tác giả khác trên thế giới [3, 4, 5, 7, 8]. Sau NVHL, chúng tôi có tỷ lệ nhỏ còn tồn lưu thông liên nhĩ (4,3% ở nhóm A so với 5,7% ở nhóm B với p > 0,05). Lỗ thông liên nhĩ này thường rất nhỏ và không để lại hậu quả lớn nào về huyết động cũng như lâm sàng. Chúng tôi không gặp trường hợp nào có biến chứng nặng nề phải dừng thủ thuật như: tử vong, tắc mạch cấp, ép tim cấp... Chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nào về Dd, Ds, %D, EF, đường kính thất phải trước và sau nong van (p đều > 0,05). Các thông số thu được trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.2 và bảng 3.3) cho thấy có một sự cải thiện rất mạnh và rất sớm các thông số đo đạc được cả trên siêu âm tim và trên thông tim. Trong đó , đáng chú ý nhất là các thông số về diện tích lỗ van và các thông số huyết động về chênh áp qua van hai lá, áp lực động mạch phổi. Điều này cho phép khẳng định hiệu quả của NVHL đối với không chỉ về mặt giải phẫu (mức độ hẹp van về diện tích) mà còn về mặt huyết động, giúp bệnh nhân dung nạp tốt hơn với gắng sức. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả NVHL ở nhóm bệnh nhân tái hẹp: Điểm Wilkins cao (> 8 điểm), van bị calci hóa nặng, có rung nhĩ trước nong van, có HoBL nhiều trước nong van, có HoC kèm theo trước nong van, điểm Padial ≥ 10 dự báo nguy cơ HoHL tăng lên sau nong van. Biểu đồ 3.1 cho thấy điểm Wilkins càng lớn, kết quả càng hạn chế. Trong thực hành lâm sàng thường ngày, những bệnh nhân có hình thái van quá tồi, vôi hoá và tổ chức dưới van kém thì kết quả NVHL không tốt. Do vậy, với bệnh nhân có van hai lá quá tồi với điểm Wilkins ≥ 10 điểm, thì nên có chỉ định mổ thay van hai lá. NVHL có thể là phương pháp lựa chọn tạm thời cho những bệnh nhân này khi mà nguy cơ cho cuộc mổ trước mắt quá cao. Điểm Wilkins > 8 có khả năng dự báo HoHL với RR = 2,89 (0,91 – 9,22); p < 0,043. TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 57 - 2011 55 TAØI LIEÄU THAM KHAÛO Andrew Wang, MD, FACC, Richard A. Kra-1. suski, MD, John J. Warner, MD et al ( 2002). Serial Echocardiographic Evaluation of Rest- enosis Aft er Successful. J Am Coll Cardiol; 39: 328–34. Arora R, Kalra GS, Singh S, etal (2002). 2. Percutaneous Transvenous Mitral Commis- surotomy: Immediate and long-term Follow- up results. Cathet Cardiovasc Intervent; 55: 450-456. Asad Z. Pathan, MD, Naser A. Mahdi, MD et 3. al (1999). Is redo Percutaneous Mitral Ballon Valvuloplasty (PMV) indicated in patients with post-PMV mitral restenosis?. J Am Coll Cardiol; 34:49-54. B. Iung, E. Garbarz, B. Cormier et al (2000). 4. Immediate and mid-term results of repeat percutaneous mitral commissurotomy for restenosis following earlier percutaneous mi- tral commissurotomy. Eur Heart J; 21: 1683- 1689. J. Langerveld, H. W. Thij s Plokker, S. M. P. 5. G. Ernst, J. C. Kelder and W. Jaarsma (1999). Predictors of clinical events or restenosis dur- ing follow-up aft er percutaneous mitral bal- loon valvotomy.European Heart Journal; 20: 519–526. Massoud Ghasemi, Ebrahim Nematipour, 6. Mehdi Sanatkarfar (2007). Repeat percutane- ous mitral valvuloplasty (PMV) in patients with restenosis following to previous PMV. The 16th Asian Pacifi c Congress of Cardiol- ogy; S 35-2: 54-55. Nuran Yazıcıoglu, M.D., Alev Arat Ozkan, 7. M.D et al (2010). Immediate and follow-up results of repeat Percutaneous Mitral Balloon Commissurotomy for Restenosis Aft er a Suc- cesful First Procedure. Echocardiography; 27:765-769. Osama Rifaie, MD., Mohamed Ismail, MD., 8. and Wail Nammas, MD. Immediate and long- term outcome of redo percutaneous mitral valvuloplasty: Compare with initial proce- dure in patients with rheumatic mitral rest- enosis (2010). J Interven Cardiol; 23: 1-6. Palacios IF, Block PC, Wilkins GT, Weyman AE 9. (1989). Follow-up of patients undergoing per- cutaneous mitral balloon valvotomy. Analysis of factors determining restenosis. Circulation; 79 : 573–9. Palacios IF, Sanchez PL, Harrell LC, Wey-10. man AE, Block PC (2002). Which patients benefi t from percutaneous mitral balloon valvuloplasty? Prevalvuloplasty and posval- vuloplasty variables that predict long-term outcome. Circulation; 105:1465-1471. S. Gupta, A. Vora, Y. Lokhandwalla, P. Kerkar, 11. S. Gupta, H. Kulkarni and B. Dalvi (1996). Per- cutaneous balloon mitral restenosis. European Heart Journal; 17: 1560-1564. Zbigniew Chmielak, MD, Mariusz Klopo-12. towski, MD et al (2010). Repeat Percutaneous Mitral Balloon Valvuloplasty for Patients with Mitral Valve Restenosis. Catheterization and