Đánh giá kết quả tạo hình khúc nối bể thận – niệu quản qua nội soi hông lưng theo kiểu cắt rời

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 151 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TẠO HÌNH KHÚC NỐI BỂ THẬN – NIỆU QUẢN QUA NỘI SOI HÔNG LƯNG THEO KIỂU CẮT RỜI Nguyễn Đức Duy*, Trần Văn Nguyên**, Tạ Quốc Tri*, Cao Vĩnh Duy*, Võ Xuân Huy*, Tạ Hữu Nghĩa* TÓM TẮT Mở đầu & mục tiêu: Hẹp khúc nối bể thận – niệu quản (KNBT-NQ) là một bệnh lý thường gặp trong niệu khoa. Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật với kỹ thuật mổ hở hoặc bằng nội soi, trong đó nội soi hông lưng để tạo hình khúc nối được sử dụng do ít xâm lấn nhưng có nhược điểm khó thao tác vì phẫu trường hẹp. Chúng tôi trình bày kết quả phẫu thuật nhằm đánh giá ưu, khuyết điểm và tính hiệu quả của phương pháp. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi nghiên tiến hành nghiên cứu kết quả phẫu thuật trên 15 bệnh nhân được chẩn đoán hẹp KNBT-NQ, với độ tuổi trung bình là 36,26 tuổi, trong đó có 8 nam và 7 nữ. Kết quả được đánh giá theo tiêu chuẩn tốt, trung bình, xấu. Kết quả: Thời gian theo dõi trung bình là 18,66 tháng (3-53 tháng), kết quả theo dõi và được đánh giá ở thời điểm 1 tháng và 3 tháng đạt tốt là 100%. 6 tháng: tốt 55,60%, trung bình 44,40%. Một năm: tốt 42,9%, trung bình 27,3%. Kết quả chung: tốt 72,7% và trung bình 27,3%. Không có trường hợp nào phải mổ lại. Và không có biến chứng nghiêm trọng nào. Kết luận: Phẫu thuật nội soi hông lưng để tạo hình khúc nối bể thận – niệu quản theo kiểu cắt rời cho kết quả cao, ít tai biến, biến chứng. Từ khóa: Khúc nối bể thận – niệu quản, nội soi hông lưng. ABSTRACT OUTCOME OF RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC DISMEMBERED PYELOPLASTY Nguyen Duc Duy, Tran Van Nguyen, Ta Quoc Tri, Cao Vinh Duy, Vo Xuan Huy, Ta Huu Nghia * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 151 - 155 Introduction & Objective: To evaluate the results of retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty for treating ureteropelvic junction (UPJ) obstruction. Patients and methods From January 2008 to November 2014, 15 patients underwent retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty at Can Tho General Hospital. Outcome in terms of good, medium and bad grade. Results: At a mean follow-up of 18,66 months (range 3 to 53 months). Resulting: good: 72,7% and Medium: 27,3%. No remarkable intraoperative complication occurred. Conclusions: the outcome of retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty for treating ureteropelvic junction (UPJ) obstruction presented a success rate similar to a previously-published open procedure. This procedure may be considered the first option for the treatment of ureteropelvic junction obstruction. Key words: ureteropelvic junction (UPJ), retroperitoneal laparoscopic. MỞ ĐẦU Bệnh lý khúc nối bể thận – niệu quản (KNBT-NQ) có thể hiểu là bế tắc dòng nước tiểu lưu thông từ thận xuống niệu quản, gây trướng nước ở thận. Khi bể thận trướng nước thì thận dễ bị chấn thương và suy giảm chức năng thận. Hẹp KNBT-NQ chủ yếu là ở trẻ sơ sinh, nhưng vẫn gặp ở trẻ lớn và thanh niên nhưng tỉ * Khoa Ngoại Thận – Tiết Niệu, BVĐKTP Cần Thơ Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nguyễn Đức Duy ĐT: 0972790793 Email: drnguyenduy@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Thận – Niệu 152 lệ hiếm hơn, bệnh gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới tỉ lệ 5:2 ở trẻ sơ sinh, bên trái thường nhiều hơn bên phải, và hẹp cả 2 bên chiếm tỉ lệ 10-15%, xác suất mắc bệnh là 1:1500 trẻ(1,12). Biến chứng chủ yếu của bệnh chủ yếu là nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên và gây thận mất chức năng. Việc điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật với kỹ thuật mổ hở và nội soi, trong đó phương pháp được xem là tiêu chuẩn vàng hiện nay là kỹ thuật tạo hình KNBT-NQ kiểu cắt rời (Anderson-Hynes) có tỉ lệ thành công từ 84- 98%(11). Trong bài này chúng tôi báo cáo 15 trường hợp đã được tạo hình KNBT-NQ qua nội soi theo kiểu cắt rời tại bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ để đánh giá những ưu khuyết điểm của phương pháp này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân nhập viện và được chẩn đoán hẹp KNBT-NQ từ tháng 01/2008 đến 11/2014 tại khoa Ngoại Thận – Tiết niệu BV Đa khoa thành phố Cần Thơ với các tiêu chuẩn sau: - Đau hông lưng. - Có tiểu máu hoặc không. - Có sốt hoặc không. - Chạm thận, bập bềnh thận có thể có hoặc không. - Cận lâm sàng: Hình ảnh hẹp KNBT-NQ được xác định trên siêu âm, UIV, CTSCAN. Sỏi thận đi kèm, chức năng thận giảm (thận ứ nước độ III trên siêu âm, thận bài tiết kém trên phim hệ niệu có cản quang hay CTSCAN) không là yếu tố loại trừ, nhưng những trường hợp này sẽ được cân nhắc lợi điểm của phẫu thuật. Tiêu chuẩn loại trừ - BN đã phẫu thuật tạo hình trước đó. - BN không được áp dụng phương pháp tạo hình kiểu cắt rời (Anderson-Hynes). - BN không đồng ý tham gia nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt trường hợp Quy trình phẫu thuật Vô cảm: gây mê nội khí quản. Tư thế bệnh nhân: Nằm nghiêng một góc 900 sang bên đối diện, chân dưới co nhẹ, chân trên duỗi thẳng được đệm bằng gối mềm. Vùng hông lưng được độn bằng gối mềm, bàn mổ được gấp ở vị trí hông lưng để phẫu trường được mở rộng tối đa. Hình 1. Vị trí đặt trocar. Vị trí trocar: như hình trên, sử dụng 3 trocar, có thể thêm một trocar thứ tư nếu phẫu trường hẹp hoặc khoang sau phúc mạc có mỡ nhiều. Cắt mở cân Gerota, bộc lộ niệu quản bể thận để tìm vị trí hẹp. Đánh giá xem có mạch máu vắt ngang hay không, nếu có sẽ tiến hành cắt rời chổ hẹp + chuyển vị niệu quản. Cắt bể thận bên trên vị trí hẹp khoảng 1-2cm tùy theo độ di động của niệu quản và bể thận. Cắt vát niệu quản phía dưới chổ hẹp khoảng 1 cm, có thể cắt vát miệng niệu quản thêm nếu thấy hẹp. Khâu tạo hình mặt dưới theo kiểu nối tận-tận bằng chỉ Vicryl 4.0 với mũi chỉ rời hoặc khâu vắt liên tục. Sau khi khâu kín mặt dưới, tiến hành đặt ống thông JJ 6 hoặc 7 Fr. Khâu kín mặt trên. Kiểm tra cầm máu. Đặt dẫn lưu. Đóng các lỗ trocar. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 153 Hậu Phẫu Theo dõi mức độ đau, các ống dẫn lưu, số ngày bệnh nhân có thể ăn uống được, số ngày đi lại được Theo dõi Bệnh nhân được thăm khám và siêu âm kiểm tra ở thời điểm 1, 3, 6 tháng và mỗi năm. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả nghiên cứu Bảng 1. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả nghiên cứu. Tốt Trung bình Xấu Triệu chứng lâm sàng Không còn các triệu chứng lâm sàng Không còn các triệu chứng lâm sàng Không cải thiện các triệu chứng lâm sàng Siêu âm Nhu mô thận tăng, bể thận thu nhỏ so với trước khi phẫu thuật Nhu mô thận không thay đổi, bể thận thu nhỏ hoặc không đổi so với trước khi phẫu thuật Nhu mô thận không tăng, tăng độ ứ nước Phẫu thuật Không can thiệp gì thêm Không can thiệp gì thêm Nội soi xẻ chổ hẹp hoặc phải mổ lại KẾT QUẢ Từ tháng 01 năm 2008 đến tháng 11 năm 2014 có 15 trường hợp được chẩn đoán hẹp KNBT-NQ được chỉ định PTNS sau phúc mạc để tạo hình khúc nối kiểu cắt rời. Độ tuổi trung bình là 36,26 ± 1,41 tuổi (18 - 74 tuổi). Tỉ lệ nam/nữ: 1,14. Trong đó Nam: 8 (53,50%), Nữ 7 (46,70%). Thời gian theo dõi trung bình 18,66 ± 1,60 tháng (3 - 53 tháng). Có 3 TH có sỏi kèm theo (20,00%) và 12 TH không có sỏi kèm theo. Kết quả siêu âm: Ứ nước độ I 1 TH (6,70%), độ II là 8 TH (53,30%) và độ III 6 TH (40,00%). Không có TH nào có mạch máu bất thường vắt ngang bể thận. Thời gian phẫu thuật trung bình là 142,67 ± 14,70 phút, không có tai biến nào nghiêm trọng trong và sau khi phẫu thuật. Tất cả các TH đều được sử dụng 3 trocar để phẫu thuật. Chuyển mổ hở: Biểu đồ 1. Chuyển mổ hở. Nhận xét: 4 TH chuyển mổ hở: 1 TH dính nhiều không thể bóc tách do trước đó 3 tháng có bị chấn thương thận kín, 2 TH viêm dính nhiều và 1 TH thủng phúc mạc làm phẫu trường hẹp, khó thao tác. Kết quả phẫu thuật Biểu đồ 2. Kết quả phẫu thuật. Nhận xét: theo thời gian, nhận thấy tỉ lệ tốt giảm dần, tỉ lệ trung bình tăng lên và không có trường hợp nào cho kết quả xấu. - 1 tháng: tốt 100%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Thận – Niệu 154 - 3 tháng: tốt 100%. - 6 tháng: tốt 55,60%, trung bình 44,40%. - 1 năm: tốt 42,90%, trung bình 57,1%. - Kết quả chung: tốt 72,70%, trung bình 27,30%. Tỉ lệ tai biến – biến chứng Tai biến phẫu thuật Không có tai biến nào xảy ra trong lúc phẫu thuật. Biến chứng: + Vết mổ: 1 TH chảy máu vết mổ chiếm (9,10%), Nhiễm trùng vết mổ 1 TH (9,10%). + 1 TH đái máu sau mổ đến ngày hậu phẫu thứ 2 thì hết. BÀN LUẬN Bệnh lý hẹp KNBT-NQ là bệnh lý bẩm sinh, thông thường bệnh được chẩn đoán ở giai đoạn sớm, một số trường hợp có thể chẩn đoán ở giai đoạn bào thai. Những TH được chẩn đoán ở người lớn cho thấy bệnh diễn tiến âm thầm, phù hợp với đặc điểm của bệnh là chít hẹp không hoàn toàn(5). Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 36,26 ± 1,41 tuổi, kết quả này không có khác biệt so với nghiên cứu của tác giả Ngô Đại Hải(8). Trong đó nhỏ nhất là 18 tuổi và lớn tuổi nhất là 74 tuổi. Tỉ lệ Nam/nữ là 1,14. Thuật ngữ: ứ nước ở thận (hydronephrosis) được xem là hiện tượng giãn lớn bất thường của hệ thống đài – bể thận mà có kèm theo tắc nghẽn hoặc không tắc nghẽn(10). Ngày nay để đánh giá độ ứ nước ở thận thì siêu âm được xem là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đơn giản, dễ thực hiện, hiệu quả cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân đều được áp dụng phương pháp siêu âm thông thường với kết quả ứ nước độ I là 1 TH (6,70%), độ II là 8 TH (53,30%) và độ III là 6 TH (40,00%). Ngoài ra siêu âm còn giúp phát hiện sỏi thận kèm theo với 3 TH (20,00%). So sánh giữa niệu ký nội tĩnh mạch và CTScan hệ niệu, theo tác giả Cevdet Kaya(4), tại một số trung tâm, CTScan hệ niệu là lựa chọn ưu tiên trong chẩn đoán vì một số ưu điểm sau; cho thấy được mạch máu vắt ngang cực dưới thận, giãn niệu quản thứ phát và dính(5). Ngoài ra, một số bất thường ở thận cũng được phát hiện như: thận móng ngựa, thận đôi. Mạch máu cực dưới thận chiếm tỉ lệ 19,6% những trường hợp phẫu thuật. Tỉ lệ phát hiện bất thường này qua CTScan là 38-79%(2,6). Tại bệnh viện ĐKTP Cần Thơ, hầu hết các trường hợp bệnh lý đường tiết niệu chúng tôi đều sử dụng MSCTScan để chẩn đoán. Kết quả nghiên cứu cho thấy không TH nào có mạch máu bất thường ở cực dưới thận, cũng như bất thường về giải phẫu như: thận móng ngựa, thận đôi Mổ hở tạo hình KNBT-NQ theo phương pháp Anderson-Hynes được mô tả đầu tiên năm 1949 và trở thành tiêu chuẩn vàng(1). Tỉ lệ thành công khi theo dõi lâu dài >90%. Kỹ thuật tạo hình qua nội soi được báo cáo trong thập kỷ qua, cho đến hiện tại kỹ thuật này được thực hiện thường xuyên hơn và kết quả được so sánh là tương đương với mổ hở(11). Với những ưu điểm như: ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, thời gian trở lại hoạt động hàng ngày nhanh hơn(3) và tỉ lệ thành công cao (90-100%) tùy theo báo cáo(9). Do đó, nhiều nhà niệu khoa xem phẫu thuật nội soi để tạo hình KNBT-NQ là ưu tiên lựa chọn hàng đầu. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi là: - 1 tháng: tốt 100%. - 3 tháng: tốt 100%. - 6 tháng: tốt 55,60%, trung bình 44,40%. - 1 năm: tốt 42,90%, trung bình 57,1%. - Kết quả chung: tốt 72,70%, trung bình 27,30%. Không có tai biến, biến chứng nào nghiêm trọng xảy ra. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 155 KẾT LUẬN Tạo hình KNBT-NQ theo kiểu cắt rời (Anderson-Hynes) qua nội soi hông lưng cho tỉ lệ thành công cao, ít tai biến – biến chứng. Do đó, là lựa chọn đầu tiên trong điều trị bệnh lý hẹp KNBT-NQ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anderson J.C. & Hynes W. (1949). Retrocaval ureter: A case diagnosed pre-operatively and treated successfully by a plastic peration. Br J Urol. 21: 209-214. 2. Bagley D.H., Liu J.B., Grasso M., Goldberg B.B. (1994). Endoluminal ultrasound sonography in evaluation of the obstructed ureteropelvic junction. J Endourol. Pp. 278-292. 3. Baldwin D.D., Dunbar J.A., Wells N. (2003). Single center comparison of laparoscopic pyeloplasty, Acucise endopyelotomy, and open pyeloplasty. J Endourol. 17: 155- 160. 4. Cevdet K., Selahattin C. (2012). Comparison Between intravenous Urography and Computed Tomography Urography in diagnosing ureteropelvic junction obstruction. Nephro-Uro Mon.4(3): 585-586. 5. Churchill B., Feng W. (2001). Ureteropelvic junction anomalies: congenital UPJ problems in children. Textbook of Pediatric Urology: Saunders. 6. Keeley F.X., Moussa S.A. (1999). A prospective study of endoluminal Ultrasound versus computerized tomography angiography for detecting crossing vessels at the ureteropelvic junction. J Urol. 162: 1938-1941. 7. Ngô Gia Hy (1982). Tật bẩm sinh: Thận nước. Niệu học. Tập II, tr. 248-249. Nhà xuất bản Y học TP Hồ Chí Minh. 8. Ngô Đại Hải (2014). Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối niệu quản – bể thận kiểu cắt rời. Luận án tiến sĩ y học. Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh. 9. Ost M.C., Kaye J.D., Guttman MJ (2005). Laparoscopic pyeloplasty versus antegrade endopyelotomy: comparision in 100 patient and a new algorithm for the minimally invasive treatment of ureteropelvic junction obstruction. Urology. 66(5): 47-51. 10. Robert H. (1977). Hydronephrosis. Annals of the Royal College of Surgeons of England. 59: 388-392. 11. Schuessler W.W., Grune M.T., Tecuanhuey L.V. & Preminger G.M. (1993). Laparoscopic dismembered pyeloplasty. J Urol. 150: 1795-1799. 12. Stephen Y. & Nakada M.D. (2012). Management of Upper Urinary Tract Obstruction, Campbell Walsh Urology 10th, Saunders, pp. 1122-1149. Ngày nhận bài báo: 10/05/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/08/2015 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Thận – Niệu 156 PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG TẠO HÌNH KHÚC NỐI BỂ THẬN CỦA THẬN LẠC CHỖ HỐ CHẬU – NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP Thái Kinh Luân*, Châu Quý Thuận** TÓM TẮT Mục tiêu: Thận lạc chỗ hố chậu là bệnh lý hiếm. Chúng tôi báo cáo một trường hợp phẫu thuật nội soi ổ bụng tạo hình khúc nối bể thận của thận lạc chỗ hố chậu. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân nữ, 32 tuổi, được chẩn hẹp khúc nối bể thận của thận lạc chỗ hố chậu phải. Bệnh nhân nằm ngữa, nghiêng trái 450. Camera được đặt ở rốn, 3 trocars thao tác đặt ở thành bụng bên. Chúng tôi mở phúc mạc sau, xác định và bóc tách bể thận, khúc nối bể thận niệu quản của thận lạc chỗ hố chậu phải, niệu quản của thận bình thường. Chúng tôi tạo hình khúc nối bể thận theo phương pháp Foley Y-V, đặt thông JJ, khâu liên tục bằng chỉ Viryl 4.0 và đặt dẫn lưu khoang Douglas. Kết quả: Thời gian phẫu thuật 90 phút, thời gian nằm viện 4 ngày, không có biến chứng trong và sau phẫu thuật. Thông JJ rút sau 2 tháng. Chụp cắt lớp điện toán có dựng hình hệ niệu sau 06 tháng: bể thận niệu quản thận lạc chỗ không tắc nghẽn. Kết luận: Phẫu thuật nội soi ổ bụng tạo hình khúc nối bể thận của thận lạc chỗ hố chậu là phẫu thuật khả thi, an toàn. Từ khoá: thận lạc chỗ hố chậu, phẫu thuật nội soi ổ bụng. ABSTRACT TRANSPERITONEAL LAPAROSCOPIC PYELOPLASTY IN AN ECTOPIC PELVIC KIDNEY – A CASE REPORT Thai Kinh Luan, Chau Quy Thuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 156 - 160 Objective: Ectopic pelvic kidney is a rare condition. We report the case of a 32 year old woman diagnosed ureteropelvic junction obstruction in an ectopic pelvic kidney. Materials and Methods: The patient was placed supine with a 45 degrees tilt in left. The camera port is placed to the umbilicus with three trocars placed laterally. We start the procedure with an incision in the posterior parietal peritoneum, locate and dissect the pelvis, the ureteropelvic junction of ectopic pelvic kidney and ureter of normal right kidney. We perform a Foley Y-V pyeloplasty with double J, a running suture with 4/0 Vicryl and place a drain tube in Douglas space. Results: Operative time was 90 minutes and the hospital stay 4 days. No intra- or post- operative complication, double J was withdrawn 2 months later. The ureteropelvic junction of ectopic pelvic kidney with CT-scan Urography examination 6 months later is no obstruction. Conclusions: Transperitoneal laparoscopic pyeloplasty in an ectopic pelvic kidney is a feasible and safe procedure. Key words: ectopic pelvic kidney, transperitoneal laparoscopic procedure. ĐẶT VẤN ĐỀ Thận lạc chỗ hố chậu là bệnh lý hiếm, tỉ lệ thận lạc chỗ 1:500 đến 1:110. Hẹp khúc nối bể thận niệu quản chiếm 70% các nguyên nhân gây ứ nước của thận lạc chỗ(4). Ngày nay, phẫu thuật nội soi và phẫu thuật nội soi có hỗ trợ Robot để * Bộ Môn Tiết Niệu học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ** Khoa Ngoại Tiết Niệu, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS. Thái Kinh Luân ĐT: 0908424344 Email: thaikinhluan@gmail.com