Đánh giá mối tương quan về mức độ xơ hóa gan giữa siêu âm đàn hồi và giải phẫu bệnh ở bệnh nhân phẫu thuật cắt gan

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 212 ĐÁNH GIÁ MỐI TƯƠNG QUAN VỀ MỨC ĐỘ XƠ HÓA GAN GIỮA SIÊU ÂM ĐÀN HỒI VÀ GIẢI PHẪU BỆNH Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT CẮT GAN Trần Việt Liên*, Võ Tấn Long**, Trần Công Duy Long**, Lê Tiến Đạt** TÓM TẮT Mở đầu: Đánh giá tình trạng xơ gan trước phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong điều trị ung thư tế bào gan. Sinh thiết gan là phương pháp đánh giá xơ gan chính xác nhất, tuy nhiên sinh thiết gan thường không thực hiện thường quy trước mổ vì xâm lấn và nguy cơ biến chứng. Siêu âm đàn hồi gan có tính năng AFRI là phương pháp không xâm lấn mới được thực hiện trên thế giới. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá mối tương quan giữa siêu âm đàn hồi gan sử dụng tính năng AFRI so với sinh thiết gan trong đánh giá mức độ xơ gan trước phẫu thuật. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang với 83 trường hợp đảm bảo yêu cầu đánh giá siêu âm đàn hồi gan sử dụng tính năng AFRI trước phẫu thuật và có kết quả tình trạng mô học nhu mô gan sau phẫu thuật theo Knodell- Ishak. Kết quả: Siêu âm đàn hồi sử dụng tính năng AFRI có tương quan cao với kết quả mô học trong đánh giá tình trạng xơ gan (r=0,706; p<0,05). Các trường hợp trong nghiên cứu đều phân bố đầy đủ ở các mức độ xơ gan theo siêu âm đàn hồi. Đa số có giá trị từ F2 trở lên với hơn 75% các trường hợp, trong đó xơ gan F4 chiếm 28,9%. Đối với đánh giá mô học gan theo Knodell-Ishak, đa số các trường hợp ở giai đoạn xơ hóa với 80,7%, xơ gan chỉ có 10,8%. Kết luận: Siêu âm đàn hồi gan có giá trị cao trong đánh giá tình trạng xơ gan. Phương pháp này nên thực hiện thường quy để đánh giá tình trạng nhu mô gan trước phẫu thuật để có chiến lược điều trị hạn chế biến chứng suy gan sau mổ. Từ khóa: Xơ hóa gan, xơ gan, siêu âm đàn hồi có tính năng ARFI. ABSTRACT THE CORRELATION BETWEEN ARFI ELASTOGRAPHY AND THE HISTOLOGICAL FIBROSIS STAGE FOR NON-INVASIVE ASSESSMENT OF LIVER FIBROSIS Tran Viet Lien, Vo Tan Long, Tran Cong Duy Long, Le Tien Dat * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 212 - 217 Background: Preoperative assessment of cirrhotic condition is an important factor for predicting prognosis of hepatocellular carcinoma treatment. Liver biopsy is the gold standard to evaluate the liver fibrosis. But this method can not be used noutinely because of complication nisks and its invasive chracteristic. Many methods have been introduced for alternative purpose the liver biopsy. Acoustic radition force impulse elastography (ARFI) is the new non-invasive method have being exhibited in the world. Objectives: To correlate acoustic radiation force impluse elastography with liver biopsy for preoperative cirrhotic measurement. Materials and Method: We perform cross-sectional study. Our criteria is that the patient has preoperative * Bác sĩ Nội trú, Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TPHCM ** Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS. Trần Việt Liên ĐT: 0937 809 081 Email: yokiko_shi@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 213 ARFI elastography and has postopertive histological fibrosis stage following Knodell-Ishak score. Eighty-three cases are reported. Results: There is sighnificant correlation between ARFI elastography and the histological fibrosis stage of Knodell- Ishak score (r= 0.706; p≤0.05). The cases distribute all of the level in AFRI elastography score. Overwhelming majority are over F2 score (more than 75% cases), in there 28.9% cases are F4 score. For histological fibrosis aspect, almost of cases are in fibrosis stage (80.7%),cirrhosis stage only consist 10.8% cases. Conclusion: ARFI elastography is the reliable method for assessment of liver fibrosis. This method should be a preoperative routine technology for treament strategy. ARFI elastography is also useful for surgeons to prevent postoperative liver failure Key words: liver fibrosis, cirrhosis, Acoustic radition force impulse elastography. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư gan nguyên phát là bệnh lý ác tính phổ biến trên thế giới. Theo Globocan 2012 ung thư gan là loại ung thư đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư thường gặp ở nam và hàng thứ 9 ở nữ. Tuy nhiên ung thư gan là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 2 trong các loại ung thư trên thế giới. Hiện nay tuy có nhiều phương pháp điều trị đã được đưa ra nhưng phẫu thuật cắt gan vẫn là phương pháp điều trị triệt căn được chọn lựa đầu tiên. Để đạt hiệu quả phẫu thuật cao nhất, việc lựa chọn bệnh nhân trước phẫu thuật cắt gan phải dựa trên 3 yếu tố chính: thể trạng bệnh nhân, tình trạng khối u và chức năng gan. Trong đó đánh giá chức năng gan đóng vai trò rất quan trọng vì khả năng ảnh hưởng sớm đến kết quả phẫu thuật do nguy cơ suy gan sau mổ. Bệnh lý này lại có một đặc điểm đáng ghi nhận là đa số các trường hợp khối u xuất hiện trên nền xơ gan, tỷ lệ này từ 60% đến 90%(16). Sinh thiết gan là tiêu chuẩn vàng ngoài việc chẩn đoán xác định bệnh còn là xác định mức độ xơ gan. Tuy nhiên vì là thủ thuật xâm lấn và có tỷ lệ biến chứng từ 1% đến 3%(15), trong đó chảy máu và di căn theo đường kim là những biến chứng đáng ngại nhất, nên sinh thiết gan không được áp dụng thường quy để xác định tình trạng xơ gan trước phẫu thuật. Trước đây có nhiều phương pháp đánh giá mức độ xơ gan được áp dụng, tuy nhiện chưa có phương pháp nào thực sự phản ánh chính xác mức độ xơ gan trước phẫu thuật. Hiện nay, siêu âm đàn hồi gan là phương pháp mới không xâm hại có xu hướng phát triển trên thế giới giúp đánh giá mức độ xơ gan thông qua những chỉ số cụ thể. Thế hệ máy siêu âm đàn hồi mới có thêm tính năng AFRI đang dần được sử dụng ở các trung tâm gan mật trong nước. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục đích đánh giá mối tương quan giữa mức độ xơ gan dựa trên siêu âm đàn hồi sử dụng tính năng AFRI với kết quả mô bệnh học ở bệnh nhân ung thư tế bào gan được phẫu thuật. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả những bệnh nhân được phẫu thuật điều trị ung thư tế bào gan có đánh giá mức độ xơ gan trước mổ bằng siêu âm đàn hồi sử dụng tính năng AFRI và đánh giá mức độ xơ gan sau mổ theo giải phẫu bệnh của phân độ Knodell- Ishak tại bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM trong thời gian từ 01/01/2012 đến tháng 03/2014. Phương pháp nghiên cứu Chúng tôi thực hiện nghiên cứu cắt ngang với công thức C= 13,33 (α=0,01; β=0,2) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 214 Chúng tôi chọn hệ số tương quan p= 0,5 vì 2 lý do: Đã có nhiều công trình nghiên cứu ở ngoài nước về sự tương quan giữa kết quả siêu âm đàn hồi gan và kết quả giải phẫu bệnh sinh thiết gan với hệ số tương quan dao động từ 0,4 đến 0,8 tùy theo nghiên cứu(7,9,17,18). Giá trị 0,5 chúng tôi chọn lựa cũng nằm trong khoảng dao động đã nêu. Để có cỡ mẫu đủ lớn. Với công thức đã nêu chúng tôi tính ra cở mẫu n= 48. Với mục đích đánh giá mối tương quan về kết quả mức độ xơ gan giữa 2 phương pháp siêu âm đàn hồi sử dụng tính năng AFRI và giải phẫu bệnh Knodell- Ishak, chúng tôi chọn công thức sau đây: Biến x: kết quả mức độ xơ gan theo siêu âm đàn hồi với 5 giá trị: F0, F1, F2, F3, F4. Chúng tôi quy định biến x từ 0-4 điểm theo thứ tự: F0= 0 điểm, F1= 1 điểm, F2= 2 điểm, F3= 3 điểm, F4= 4 điểm. F0:x < 1.23m/s F1:1.23≤x<1.34 m/s F2 : 1.34≤x<1.55m/s F3: 1.55≤x<1.86m/s F4 : x≥1.86m/s Biến y: kết quả mức độ xơ gan theo giải phẫu bệnh Knodell- Ishak, điểm số từ 0-6 điểm. Quy định tình trạng xơ gan theo giải phẫu bệnh Knodell- Ishak: Không xơ: 0 điểm Bắt đầu xơ: 1-4 điểm Xơ gan: 5-6 điểm Thời gian và địa điểm nghiên cứu Chúng tôi thu thập số liệu tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM từ 01/06/2013 đến tháng 3/2014 theo bản thu thập số liệu. Chúng tôi xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu 27 tháng ( từ 01/01/2013 đến 03/ 2014) chúng tôi thu thập được 83 bệnh nhân. Đa số các trường hợp trong nghiên cứu là giới nam, chiếm tỷ lệ gấp 6 lần giới nữ. Độ tuổi thường gặp trong khoảng từ 40- 70 tuổi với 71,1% các trường hợp. Đa số các trường hợp trong nghiên cứu có nhiễm siêu vi viêm gan chiếm 92,77%. Trong đó nhiễm siêu vi B chiếm ưu thế với 63,86% các trường hợp, siêu vi C 22,89%, nhiễm cùng lúc chỉ có 6,02%. Số lượng tiểu cầu và độ dãn tĩnh mạch thực quản 98,8% các trường hợp tiểu cầu trên 100000, 1 trường hợp tiểu cầu dưới mức 100000 chiếm 0,12%. Bảng 1. Độ dãn tĩnh mạch thực quản Độ dãn TMTQ Số TH Tỉ lệ % Không dãn 72 86,7 Độ I 11 13,3 Mức độ xơ gan theo phân loại Child- Pugh Tất cả các trường hợp trong nghiên cứu đều Child-Pugh A, trong đó chỉ có 2 trường hợp Child Pugh 6 điểm với 2,4%. Đặc điểm hình ảnh học của gan trên siêu âm 50,6% các trường hợp ghi nhận được hình ảnh gan thô trên siêu âm. Không có trường hợp nào ghi nhận các hình ảnh tăng áp tĩnh mạch cửa trên siêu âm. Mức độ xơ gan trên siêu âm đàn hồi sử dụng tính năng AFRI. Bảng 2. Mức độ xơ gan trên siêu âm đàn hồi sử dụng tính năng AFRI F0 F1 F2 F3 F4 Số TH 14 7 20 18 24 Tỉ lệ % 16,9 8,4 24,1 21,7 28,9 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 215 Đặc điểm trong và sau phẫu thuật 83,1% các trường hợp không ghi nhận có dịch báng lúc phẫu thuật, 14 trường hợp có dịch báng với 16,9%. Bảng 3. Hình ảnh gan trên đại thể Không xơ Xơ nhẹ Xơ vừa Xơ nặng Số TH 7 40 21 15 Tỉ lệ % 8,4 48,2 25,3 18,1 Có 1 trường hợp suy chức năng gan không hồi phục sau phẫu thuật (1,2%). Báng bụng sau mổ có 5 trường hợp (6%). Mức độ xơ gan theo Knodell- Ishak Bảng 4. Mức độ xơ gan theo Knodell- Ishak Không xơ Bắt đầu xơ Xơ gan 0/6 1/6 2/6 3/6 4/6 5/6 6/6 Số TH 7 10 19 26 12 4 5 Tỉ lệ % 8,4 12 22,9 31,3 14,5 4,8 6 Bảng 5. Tương quan phân loại mức độ xơ gan trên siêu âm đàn hồi sử dụng tính năng AFRI và mức độ xơ gan theo Knodell- Ishak Y x Không xơ Bắt đầu xơ Xơ gan 0/6 1/6 2/6 3/6 4/6 5/6 6/6 F0 3 6 4 1 0 0 0 F1 3 2 1 1 0 0 0 F2 0 2 8 7 3 0 0 F3 1 0 5 10 1 1 0 F4 0 0 1 7 8 3 5 N 7 10 19 26 12 4 5 Tính ra hệ số tương quan r= 0,706 (p<0,05). BÀN LUẬN Đặc điểm dân số mẫu Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu chúng tôi là 54,25±12,25. Kết quả này phù hợp với tình hình dịch tễ ung thư gan tại Việt Nam ở nhiều báo cáo dao động trong khoảng 50 đến 60 tuổi. Theo y văn, xuất độ bệnh xảy ra ở nam nhiều hơn nữ do ngoài tình trạng nhiễm siêu vi ra ở nam giới còn có nhiều yếu tố nguy cơ sinh ung hơn như uống rượu, hút thuốc và sự nhạy cảm khối u với androgen. Kết quả trong nghiên cứu chúng tôi là phù hợp, tỉ lệ nam so với nữ là 6/1(3,8,10,14). Như đã biết, nhiễm siêu vi viêm gan là yếu tố nguy cơ dẫn đến hình thành ung thư tế bào gan. Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ nhiễm siêu vi B chiếm ưu thế với 63,86%, siêu vi C 22,89%, đồng nhiễm có 6,02%. Kết quả này tương đồng với kết quả nghiên cứu của Lê Minh Huy là tỉ lệ nhiễm siêu vi ở những bệnh nhân ung thư tế bào gan là trên 90% với nhiễm siêu vi B đóng vai trò chủ đạo là 66,1%(11). Tất cả các trường hợp trong nghiên cứu đều là Child-Pugh A. Kết quả này dễ lý giải do nghiên cứu được thực hiện trên những bệnh nhân được chọn lựa để phẫu thuật nên chức năng gan còn tốt. Một nghiên cứu của Bruix ghi nhận có 73% các trường hợp đánh giá trước mổ là Child-Pugh A nhưng có tình trạng tăng áp tĩnh mạch cửa xác định dựa trên chênh áp tĩnh mạch gan có biến chứng suy gan không hồi phục sau phẫu thuật(1). Thật vậy theo y văn hầu hết đánh giá Child-Pugh chỉ giúp phân định giữa tình trạng xơ gan còn bù và mất bù(4). Như vậy vấn đề chọn lựa bệnh nhân trước phẫu thuật không chỉ dựa vào số điểm Child-Pugh mà cần đánh giá một cách tổng quát, phối hợp các phương tiện sinh hóa và chẩn đoán hình ảnh trong đánh giá chức năng gan. Siêu âm đàn hồi gan là một phương tiên mới chúng tôi thực hiện trong nghiên cứu này. Mức độ xơ gan trên siêu âm đàn hồi sử dụng tính năng AFRI Kết quả siêu âm đàn hồi sử dụng tính năng AFRI, chúng tôi ghi nhận các trường hợp trong nghiên cứu đều phân bố đầy đủ ở các mức độ xơ gan. Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có 49,4% các trường hợp gan bình thường (F0-F2), 21,7% các trường hợp gan xơ nhẹ (F3),và 28,9% trường hợp gan xơ nặng. Quy định mức độ xơ gan trên máy siêu âm đàn hồi tùy thuộc vào từng nghiên cứu, dao động từ 1,6 đến 1,95m/s ở các nghiên cứu ngoài nước, từ 2m/s là giá trị ở trung tâm Medic Hòa Hảo(2,10,17,18). Còn máy siêu âm tại bệnh viện Đại Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 216 học Y Dược chúng tôi được quy định vận tốc từ 1,86m/s trở lên là tình trạng xơ gan F4. 71,1% các trường hợp trong nghiên cứu là gan bình thường hoặc xơ nhẹ. Kết quả này hợp lý do chúng tôi nhằm mục đích giảm tối đa nguy cơ suy gan sau mổ nên chọn lựa bệnh nhận Child-Pugh A và chưa có dấu hiệu tăng áp tĩnh mạch cửa trên lâm sàng. 28,9% các trường hợp còn lại là F4, như vậy đánh giá chức năng gan theo Child-Pugh đã bộc lộ những giới hạn trong nhận định tình trạng xơ gan. Chúng tôi cho rằng với xu hướng mới trong đánh giá chức năng gan, siêu âm đàn hồi sẽ đóng vai trò quan trọng về nhận định mức độ xơ gan trước phẫu thuật. Mức độ xơ gan theo giải phẫu bệnh Knodell- Ishak Trong nghiên cứu chúng tôi, 89,2% các trường hợp gan còn bình thường hoặc chỉ có những thay đổi xơ hóa trên kết quả mô học. Kết quả này được lý giải do chúng tôi chọn những bệnh nhân chức năng gan còn tốt trên cả lâm sàng và sinh hóa máu. Có 9 trường hợp chiếm 10,8% là xơ gan. Đối với 9 trường hợp này càng khẳng định của đánh giá chức năng gan theo Child-Pugh không còn đáng tin cậy. Kết quả nghiên cứu của Lê Tiến Đạt cho ra kết quả mức độ xơ gan theo Child-Pugh và giải phẫu bệnh tương quan rất thấp với chỉ số tương quan là 0,21(13). Tương quan mức độ xơ gan theo Knodell- Ishak với kết quả siêu âm đàn hồi sử dụng tính năng AFRI Bằng phương pháp thống kê chúng tôi đã xác định được siêu âm đàn hồi sử dụng tính năng AFRI có tương quan cao (r= 0,706) với giải phẫu bệnh Knodell-Ishak(2) trong đánh giá tình trạng xơ gan. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả về tương quan giữa siêu âm đàn hồi và giải phẫu bệnh đã được báo cáo trên thế giới như của Haqua M r=0,69(11); Sporea r=0,707(17); Koizumi r=0,869(9), Friedrich r= 0,71(6), Foucher r=0,73(5), Takahashi r=0,8(18). Trong nghiên cứu ghi nhận số liệu các trường hợp xơ gan theo Knodell- Ishak thấp hơn số liệu xơ gan F4 của siêu âm đàn hồi sử dụng tính năng AFRI là 24 trường hợp. Sự khác biệt này có thể lý giải do nhiều nguyên nhân. Thứ nhất, lựa chọn điểm cắt để khẳng định xơ gan của chúng tôi là 1,86m/s, trong khi đó nhiều nghiên cứu đưa ra điểm cắt cao hơn là 1,9m/s theo Yoneda(19), hay 1,95m/s theo Sporea(17), tại Việt nam giá trị để khẳng định xơ gan F4 ở trung tâm chẩn đoán Medic Hòa Hảo cũng cao hơn là 2m/s. Chính vì như vậy, nếu so với những giá trị trên chúng tôi đã kết luận nhiều trường hợp chưa thật sự là xơ gan. Thứ hai, tuy giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng trong nhận định tình trạng xơ gan nhưng kết quả lại phụ thuộc nhiều vào chất lượng mẫu mô. Đôi khi hình ảnh xơ hóa khoảng cửa có thể nhầm lẫn với viêm hoại tử quanh khoảng cửa thì phương pháp nhuộm Trichrome sẽ giúp phân định, nếu không thực hiện nhuộm này thì trong những trường hợp phức tạp sai lệch trong kết luận xơ gan có thể xảy ra. Theo kết quả r= 0,706; chúng tôi kết luận siêu âm đàn hồi đã thể hiện vai trò nổi bật trong đánh giá mức độ xơ gan trước phẫu thuật từ đó giúp các nhà ngoại khoa có sự nhận định chính xác về tình trạng gan để có chiến lược phẫu thuật hợp lý giảm thiểu nguy cơ xảy ra những biến chứng của tình trạng suy gan sau mổ. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ thực hiện ở những bệnh nhân được phẫu thuật nên chức năng gan còn tốt theo các chỉ số sinh hóa và chưa có dấu hiệu tăng áp cửa nên kết quả này chưa thể là giá trị có thể đại diện có tình trạng tương quan thật sự của siêu âm đàn hồi so với sinh thiết gan. Để có giá trị chính xác hơn, chúng tôi cho rằng cần thực hiện nghiên cứu trên tất cả các bệnh nhân không chỉ chức năng gan còn tốt mà cả ở những trường hợp xơ gan đã biểu hiện trên lâm sàng và các chỉ số sinh hóa. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 217 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu này, chúng tôi thấy rằng siêu âm đàn hồi sử dụng tính năng AFRI có giá trị cao giúp phẫu thuật viên đánh giá đúng về giai đoạn xơ gan từ đó chọn lựa phương pháp điều trị và tiên lượng đầy đủ. Cụ thể phương pháp này giúp chọn lựa bệnh nhân phẫu thuật hợp lý, hạn chế những biến chứng của tình trạng suy gan và nguy cơ tử vong sau mổ. Chúng tôi kiến nghị đây nên là phương pháp thường quy đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật ở những bệnh nhân ung thư tế bào gan. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bruix J, Castells A, Bosch J, Feu F, Fuster J, Garcia-Pagan JC, Visa J, Bru C, Rodes J (1996), "Surgical resection of hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients: prognostic value of preoperative portal pressure". Gastroenterology, 111(4), 1018-1022. 2. Brunt EM (2000), "Grading and staging the histopathological lesions of chronic hepatitis: the Knodell histology activity index and beyond". Hepatology, 31(1), 241-246. 3. Cucchetti A, Ercolani G, Cescon M, Ravaioli M, Zanello M, Del Gaudio M, Lauro A, Vivarelli M, Grazi GL, Pinna AD (2006), "Recovery from liver failure after hepatectomy for hepatocellular carcinoma in cirrhosis: meaning of the model for end-stage liver disease". J Am Coll Surg, 203(5), 670-676. 4. Fauci A, Braunwald E, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J (2008), Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th Edition McGraw-Hill Professional. 5. Foucher J, Chanteloup E, Vergniol J, Castera L, Le Bail B, Adhoute X, Bertet J, Couzigou P, de Ledinghen V (2006), "Diagnosis of cirrhosis by transient elastography (FibroScan): a prospective study". Gut, 55(3), 403-408. 6. Friedrich-Rust M, Wunder K, Kriener S, Sotoudeh F, Richter S, Bojunga J, Herrmann E, Poynard T, Dietrich CF, Vermehren J, Zeuzem S, Sarrazin C (2009), "Liver fibrosis in viral hepatitis: noninvasive assessment with acoustic radiation force impulse imaging versus transient elastography". Radiology, 252(2), 595- 604. 7. Haque M, Robinson C, Owen D, Yoshida EM, Harris A (2010), "Comparison of acoustic radiation force impulse imaging (ARFI) to liver biopsy histologic scores in the evaluation of chronic liver disease: A pilot study". Ann Hepatol, 9(3), 289-293. 8. Imamura H, Seyama Y, Kokudo N, Maema A, Sugawara Y, Sano K, Takayama T, Makuuchi M (2003), "One thousand fifty-six hepatectomies without mortality in 8 years". ARCH SURG, 138(11), 1198-1206; discussion 1206. 9. Koizumi Y, Hirooka M, Kisaka Y, Konishi I, Abe M, Murakami H, Matsuura B, Hiasa Y, Onji M (2011), "Liver fibrosis in patients with chronic hepatitis C: noninvasive diagnosis by means of real-time tissue elastography-- establishment of the method for measurement". Radiology, 258(2), 610-617. 10. Kusano T, Sasaki A, Kai S, Endo Y, Iwaki K, Shibata K, Ohta M, Kitano S (2009), "Predictors and prognostic significance of operative complications in patients with hepatocellular carcinoma who underwent hepatic resection". Eur J Surg Oncol, 35(11), 1179-1185. 11. Lê Minh Huy (2012). "Nghiên cứu giải phẫu bệnh hóa mô miễn dịch, các yếu tố tiên lượng carcinome tế bào gan". Đại học Y Dược Tp.HCM. 12. Lê Thanh Liêm, Bùi Hồng Lĩnh, Lê Thống Nhất, Phan Thanh Hải (2011), "Định lượng xơ hóa gan trong 554 trường hợp tại Trung tâm Medic bằng kỹ thuật ARFI và Fibroscan". VIETNAMESE MEDIC ULTRASOUND DIAGNOSIS 13. Lê Tiến Đạt, Nguyễn Đức Thuận, Đặng Tâm, Trần Công Duy Long (2011), "Tương quan giữa phân loại Child Pugh A và mức độ xơ gan trong ung thư tế bào gan". Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, 15(1): 67 - 70. 14. Lee SS, Shin HS, Kim HJ, Lee SJ, Lee HS, Hyun KH, Kim YH, Kwon BW, Han JH, Choi H, Kim BH, Lee JH, Kang HY, Shin HD, Song IH (2012), "Analysis of prognostic factors and 5-year survival rate in patients with hepatocellular carcinoma: a single-center experience". Korean J Hepatol, 18(1), 48-55. 15. Midorikawa Y, Kubota K, Takayama T, Toyoda H, Ijichi M, Torzilli G, Mori M, Makuuchi M (1999), "A comparative study of postoperative complications after hepatectomy in patients with and without chronic liver disease". Surgery, 126(3), 484- 491. 16. Nguyễn Sào Trung, Hứa Thị Ngọc Hà, Lê Văn Xuân, Nguyễn Đình Tuấn, La Chí Hải, Trần Minh Thông, Trần Mậu Kim (1998), "Ung thư gan nguyên phát và viêm gan siêu vi B khảo sát bệnh học và hóa mô miễn dịch". Y họcTP.HCM, số đặc biệt chuyên đề Ung bướu học, 2(3), 37-41. 17. Sporea I, Sirli R, Bota S, Fierbinteanu-Braticevici C, Petrisor A, Badea R, Lupsor M, Popescu A, Danila M (2011), "Is ARFI elastography reliable for predicting fibrosis severity in chronic HCV hepatitis?". World J Radiol, 3(7), 188-193. 18. Takahashi H, Ono N, Eguchi Y, Eguchi T, Kitajima Y, Kawaguchi Y, Nakashita S, Ozaki I, Mizuta T, Toda S, Kudo S, Miyoshi A, Miyazaki K, Fujimoto K (2010), "Evaluation of acoustic radiation force impulse elastography for fibrosis staging of chronic liver disease: a pilot study". liver Int, 30(4), 538-545. 19. Takashi H, Ono N, Eguchi Y, Mizuta T, Miyoshi A, Anzai K, Yoneda M, Nakajima A, Fujimoto K (2011), "Acoustic radiation force impulse elastrography: A non-invasive anternative to liver biopsy". Liver Biopsy, 5. pp. 335 - 342 Ngày nhận bài báo: 07/11/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 18/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015