Đánh giá nguy cơ phẫu thuật ở bệnh nhân phẫu thuật van tim và bắc cầu mạch vành: So sánh hiệu quả của thang điểm euroscore II và thang điểm STS

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 220 ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ PHẪU THUẬT Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT VAN TIM VÀ BẮC CẦU MẠCH VÀNH: SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA THANG ĐIỂM EUROSCORE II VÀ THANG ĐIỂM STS Võ Tuấn Anh*, Phạm Thọ Tuấn Anh** TÓM TẮT Mục tiêu: Tiên lượng tử vong được dùng để đánh giá chất lượng phẫu thuật tim. Chúng tôi so sánh hai thang điểm đánh giá nguy cơ phẫu thuật đang được sử dụng rộng rãi: Thang điểm đánh giá nguy cơ phẫu thuật tim của Châu Âu (The European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II – EuroSCORE II) và thang điểm của Hiệp hội Phẫu thuật viên Lồng ngực Hoa Kỳ (Society of Thoracic Surgoens – STS). Phương pháp: Yếu tố nguy cơ ở các bệnh nhân người lớn phẫu thuật van tim và bắc cầu mạch vành tại khoa Hồi sức – Phẫu thuật tim Bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ ngày 1 tháng 11 năm 2011 đến ngày 31 tháng 1 năm 2012 được thu thập và đánh giá trước mổ. Độ lặp lại được đánh giá bằng phép kiểm Hosmer – Lemeshow goodness-of-fit. Độ chính xác được đánh giá bằng diện tích dưới đường cong ROC. Kết quả: Nghiên cứu của chúng tôi có 166 bệnh nhân. Tỉ lệ tử vong trong 30 ngày sau mổ thực là 4,8%. Phép kiểm Hosmer – Lemeshow goodness-of-fit cho giá trị p của thang điểm EuroSCORE II và STS lần lượt là 0,819 và 0,801, chứng minh độ lặp lại tốt của hai thang điểm trên. Diện tích dưới đường cong ROC là 0,791 (khoảng tin cậy 95% 0,614 – 0,928) đối với EuroSCORE II và 0,766 (khoảng tin cậy 95% 0,609 – 0,924). Hai thang điểm này khác nhau không có ý nghĩa thống kê về độ chính xác (p = 0,46). Kết luận: Hai thang điểm EuroSCORE II và STS đều có khả năng dự đoán tỉ lệ tử vong tốt và độ chính xác khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Từ khoá: EuroSCORE II, STS, tỉ lệ tử vong, tỉ lệ bệnh suất ABSTRACT EARLY SURGICAL RISKS ASSESSMENT IN SINGULAR VALVE SURGERY AND CORONARY BYPASS SURGERY: THE EUROSCORE II VERSUS THE SOCIETY OF THORACIC SURGEONS RISK ALGORITHM Vo Tuan Anh, Pham Tho Tuan Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 220 - 226 Objective: Operative mortality is widely used as an indicator of the quality of cardiac surgery. We compare two widely used risk algorithms: The European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II (Euro SCORE II) and the Society of Thoracic Surgeons (STS) risk stratification algorithm. Methods: Risk factors for all patients undergoing for singular valve surgery or coronary bypass surgery at the Department of Heart Surgery – Cho Ray hospital from 1st November, 2011 to 31st January, 2012 were collected and analyzed preoperatively. Use of Hosmer – Lemeshow goodness-of-fit to assess calibration. The discrimination power was evaluated by calculating the areas under the receiver operating characteristics (ROC) * Bộ môn Phẫu thuật Lồng ngực–Tim mạch - Đại học Y Dược TPHCM ** Khoa Hồi sức–Phẫu thuật tim - Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS Võ Tuấn Anh ĐT: 0908520016 Email: tuananh21285@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 221 curves. Results: The study included 166 patients. The actual 30-day mortality was 4.8%. The Hosmer – Lemeshow goodness-of-fit test gave a p value of 0.819 (Euro SCORE II) and 0.801 (STS), proving the goodness of test’s calibration. The area under the ROC curve was 0.791 (95% CI 0.614 – 0.928) for Euro SCORE II and 0.766 (95% CI 0.614 – 0.928) for STS. The discrimination power was not significantly different between two algorithms (p = 0.46). Conclusions: Euro SCORE and STS risk algorithms can effectively predict the mortality rate and the discrimination power was not significantly different. Keywords: Euro SCORE II, STS, mortality rate, morbidity rate ĐẶT VẤN ĐỀ Tỉ lệ tử vong được sử dụng rộng rãi để đánh giá chất lượng của phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật lớn có sử dụng máy tim phổi nhân tạo như phẫu thuật tim. Để so sánh chính xác hiệu quả phẫu thuật giữa các trung tâm với nhau, tỉ lệ tử vong cần được đưa vào bảng đánh giá nguy cơ của bệnh nhân. Sau nhiều thập kỷ trong lịch sử phẫu thuật tim, nhiều trung tâm đã đưa ra các thang điểm nhằm dự đoán tỉ lệ tử vong trước mổ. Thang điểm đánh giá nguy cơ phẫu thuật tim của Châu Âu (The European System for Cardiac Operative Risk Evaluation – Euro SCORE) được xây dựng dựa trên cơ sở dữ liệu phẫu thuật tim người lớn đa trung tâm tại Châu Âu và đã được chấp nhận rộng rãi trên thế giới. Thang điểm này không ngừng được nghiên cứu và sửa đổi nhằm đưa ra tỉ lệ dự đoán chính xác hơn. Đến năm 2011, thang điểm EuroSCORE II chính thức ra đời thay thế cho hai thang điểm cũ là EuroSCORE và Logistics EuroSCORE. Hiệp hội Phẫu thuật viên Lồng ngực Hoa Kỳ (Society of Thoracic Surgeons) lấy cơ sở dữ liệu phẫu thuật tim toàn quốc để phát triển thang điểm đánh giá tỉ lệ tử vong và các biến chứng sau mổ. Thang điểm này được sử dụng rộng rãi tại Bắc Mỹ. Thang điểm EuroSCORE và STS đã được so sánh với nhiều hệ thống khác trên thế giới. Năm 2009, Đặng Vạn Phước và Phan Quốc Huy đã so sánh ba bảng điểm EuroSCORE, Parsonnet và Bernstein – Parsonnet. Tuy nhiên, cho đến hiện nay chưa có nhiều công trình nghiên cứu trong nước so sánh EuroSCORE II và STS với nhau trong phẫu thuật van tim và cầu nối mạch vành. Đó là lý do thúc đẩy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này. Mục tiêu của nghiên cứu Xác định tỉ lệ biến chứng sau mổ. Xác định độ lặp lại của hai thang điểm. Xác định và so sánh độ chính xác của hai thang điểm. Xác định độ chính xác của thang điểm STS trong dự báo các biến chứng suy thận sau mổ, thông khí kéo dài và tai biến mạch máu não không hồi phục. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang, mô tả. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân được phẫu thuật tại khoa Hồi sức – Phẫu thuật tim Bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ ngày 01 tháng 11 năm 2011 đến ngày 31 tháng 01 năm 2012 thỏa các tiêu chuẩn sau: - Phẫu thuật van hai lá đơn thuần. - Phẫu thuật van động mạch chủ đơn thuần. - Phẫu thuật bắc cầu mạch vành đơn thuần. - Phẫu thuật kết hợp bắc cầu mạch vành và van hai lá. - Phẫu thuật kết hợp bắc cầu mạch vành và van động mạch chủ. Tất cả các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn vào được đánh giá tiên lượng tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật theo hai Thang Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 222 điểm EuroSCORE II và STS. Các biến chứng sau mổ bao gồm suy thận sau mổ, thông khí kéo dài và tai biến mạch máu não không hồi phục được tính theo thang điểm STS. Xử lý số liệu Tất cả số liệu được quản lý và xử lý bằng phần mềm SPSS 17.0 và MedCalc 12.1.4. Phương pháp thống kê Các giá trị được biểu diễn dưới dạng trung bình  độ lệch chuẩn. Sử dụng phân tích hồi quy tương quan liên tục để đánh giá độ lặp lại và độ chính xác của hai thang điểm trên tỉ lệ tử vong sớm sau phẫu thuật. Độ lặp lại được đánh giá bằng phép kiểm Hosmer – Lemeshow goodness-of-fit để xác định mối tương quan giữa giá trị tử vong dự báo bằng thang điểm với giá trị thực tế quan sát được bằng phần mềm SPSS. Đặt giả thuyết không (Null hypothesis) là không có sự khác biệt giữa giá trị dự đoán của thang điểm và giá trị thực tế, có nghĩa là thang điểm có giá trị. Giá trị p thu được < 0,05 bác bỏ giả thuyết không, tức là thang điểm không có giá trị dự đoán. Như vậy giá trị p lớn biểu thị thang điểm có độ lặp lại tốt, có giá trị cao. Độ chính xác của thang điểm được xác định bằng diện tích dưới đường cong ROC (Receiver Operating Characteristics). Mổi điểm trên đường cong ROC là tọa độ tương ứng với tần suất dương tính thật (độ nhạy) trên trục tung và tần suất dương tính giả (1 – độ đặc hiệu) trên trục hoành. Đường biểu diễn càng lệch về phía bên trên thì sự phân biệt giữa hai trạng thái càng rõ. Diện tích dưới đường cong (Area Under the Curve - AUC) bằng 1 là giá trị dự đoán rất tốt, diện tích dưới đường cong bằng 0,5 là không có giá trị dự đoán. Giá trị diện tích từ 0.8 – 0.9 được cho là tốt, 0,6 – 0,8 là tạm được, < 0,6 là không có giá trị. Diện tích dưới đường cong ROC của 2 thang điểm được so sánh bằng phần mềm MedCalc 12.1.4 theo phương pháp của Hanley và McNeil. Định nghĩa biến số - Tử vong sớm: Tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật. - Tai biến mạch máu não không hồi phục: Các khiếm khuyết về chức năng thần kinh được xác định do thay đổi tưới máu não không hồi phục sau 24 giờ. - Suy thận: Tăng Creatinin trên 4 mg/dL hoặc gấp 3 lần Creatinin trước mổ hoặc mới cần chạy thận sau mổ. - Thông khí kéo dài: Thông khí cơ học kéo dài trên 24 giờ. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu, có 166 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn lựa được đưa vào nghiên cứu. Đặc điểm dịch tễ học Bảng 1. Đặc điểm giới tính nhóm bệnh nhân nghiên cứu Giới tính Số lượng Tỉ lệ % Nam 96 57,8 Nữ 70 42,2 Biểu đồ 1. Phân bố bệnh nhân theo loại phẫu thuật Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 223 Bảng 2. Biến chứng sau phẫu thuật Biến chứng Số lượng bệnh nhân Tỉ lệ % Tử vong 8 4,8% Suy thận 13 7,8% Thông khí kéo dài 27 16,3% Tai biến mạch máu não không hồi phục 9 5.4% Bảng 3. Giá trị p của phép kiểm Hosmer – Lemeshow goodness-of-fit cho hai thang điểm Thang điểm Giá trị p EuroSCORE II 0,819 STS 0,801 Bảng 4. Diện tích dưới đường cong (AUC) của hai thang điểm Thang điểm Diện tích dưới đường cong (AUC) Khoảng tin cậy 95% EuroSCORE II 0,791 0,614 – 0,928 STS 0,766 0,609 – 0,924 Bảng 5. So sánh diện tích dưới đường cong của hai thang điểm Giá trị chênh lệch Giá trị p 0,035 0,46 Hình 1. Đường cong ROC của thang điểm STS (bên trái) và EuroSCORE II (bên phải) Hình 2. Đường cong ROC của các biến chứng đánh giá bằng thang điểm STS theo thứ tự: tai biến mạch máu não kéo dài, suy thận sau mổ, và thông khí kéo dài. Bảng 6: Diện tích dưới đường cong của các biến chứng dự đoán bằng thang điểm STS Biến chứng Diện tích dưới đường cong (AUC) Khoảng tin cậy 95% Tai biến mạch máu não không hồi phục 0,687 0,495 – 0,878 Suy thận 0,744 0,563 – 0,926 Thông khí kéo dài 0.818 0.666 – 0.969 BÀN LUẬN Thang điểm EuroSCORE lần đầu tiên được công bố tại Đại hội phẫu thuật Lồng ngực – Tim mạch Châu Âu tại Brussels, Bỉ năm 1999. Được xây dựng dựa trên phân tích dữ liệu từ gần 20.000 bệnh nhân tại 128 bệnh viện ở 8 nước châu Âu, thang điểm EuroSCORE đã được chấp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 224 nhận và sử dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới. Thang điểm EuroSCORE thu thập 18 yếu tố nguy cơ trước phẫu thuật để dự đoán tỉ lệ tử vong sau mổ của bệnh nhân phẫu thuật tim. Nhiều nghiên cứu đánh giá mức độ chính xác cũng như so sánh EuroSCORE với các thang điểm ra đời trước đó. Thang điểm EuroSCORE II được công bố tại Lisbon, Bồ Đào Nha năm 2011, thay thế một số yếu tố nguy cơ từ thang điểm cũ nhằm tăng mức độ chính xác của tỉ lệ tử vong dự đoán. Hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu so sánh thang điểm mới này với các thang điểm khác, vì vậy chúng tôi lựa chọn thang điểm này vào nghiên cứu. Cũng được sử dụng rộng rãi ở Bắc Mỹ, thang điểm STS được xây dựng dựa trên cơ sở dữ liệu từ nhiều trung tâm trên khắp nước Mỹ và được xem là một thang điểm có giá trị dự đoán cao. Đã có nhiều công trình so sánh STS với các thang điểm khác, nhưng đến nay vẫn chưa có công trình so sánh thang STS với thang EuroSCORE II. Vì vậy chúng tôi lựa chọn thang điểm STS. Tuy vậy, thang điểm STS vẫn còn giới hạn là chỉ có 7 mô hình đánh giá như sau: - Phẫu thuật cầu nối mạch vành đơn thuần. - Phẫu thuật van 2 lá đơn thuần: Sửa van, thay van. - Phẫu thuật thay van động mạch chủ đơn thuần. - Phẫu thuật kết hợp cầu nối mạch vành và phẫu thuật van 2 lá. - Phẫu thuật kết hợp cầu nối mạch vành và phẫu thuật thay van động mạch chủ. Vì vậy thang điểm STS không đánh giá được các trường hợp phẫu thuật động mạch chủ, phẫu thuật tim bẩm sinh và các phẫu thuật có kết hợp van hai lá và van động mạch chủ. Tử vong sớm sau mổ hay tử vong trong vòng 30 ngày hậu phẫu có ưu điểm dễ đánh giá, ít sai lệch và thông tin có thể thu được từ nhiều nguồn khác nhau. Mặc dù tiêu chí này không phản ánh được tỉ lệ biến chứng, số ngày nằm điều trị hồi sức, thời gian nằm viện hay chất lượng điều trị nói chung nhưng đây là vấn đề quan trọng nhất và cũng là vấn đề được nghiên cứu rộng rãi nhất. Đó là lý do chúng tôi lựa chọn tiêu chí này để áp dụng so sánh. Mổi thang điểm được đánh giá độ lặp lại và độ chính xác. Độ chính xác được xem xét bằng diện tích dưới đường cong ROC (AUC). Thang điểm có diện tích dưới đường cong từ 0.8 trở lên được xem là có giá trị dự đoán tốt. Diện tích càng gần 1.0 thì thang điểm càng có giá trị. Theo bảng 3, giá trị p khi thực hiện phép kiểm Hosmer – Lemeshow goodness-of-fit của thang điểm EuroSCORE II và thang điểm STS lần lượt là 0,819 và 0,801. Vì giả thuyết không của phép kiểm là không có sự khác biệt giữa giá trị dự đoán và giá trị quan sát được nên p > 0.05 giúp ta xác nhận giả thuyết không.Tức là cả hai thang điểm EuroSCORE II và STS đều có giá trị dự đoán, có độ lặp lại tốt. Như vậy, các yếu tố nguy cơ được lựa chọn để đánh giá mang tính chất khách quan, ít ảnh hưởng bởi sự chủ quan của người đánh giá. Bảng 7. Giá trị diện tích dưới đường cong ROC trong một số nghiên cứu về EuroSCORE Tác giả Quốc gia Diện tích dưới đường cong Giá trị p Chúng tôi Việt Nam 0,791 < 0,001 Đặng Vạn Phước Phan Quốc Huy (1) Việt Nam 0,85 < 0,001 Parolari (7) Ý 0,767 < 0,001 Toumpoulis (10) Hy Lạp 0,72 < 0,001 Nilsson (6) Thụy Điển 0,71 < 0,00005 Như vậy thang điểm EuroSCORE II là thang điểm có giá trị dự đoán sớm cao qua nhiều nghiên cứu ở nhiều dân số khác nhau. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự. Xét về độ chính xác, theo bảng 4, diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm EuroSCORE II và thang điểm STS lần lượt là 0,791 và 0,766. Với giá trị diện tích dưới đường cong cao, hai bảng điểm trên đều có độ chính xác tốt trong đánh giá tiên lượng tử vong của bệnh nhân phẫu thuật. Chênh lệch về diện tích của 2 thang điểm này là 0,035, với giá trị p là 0,46, với Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 225 giả thiết không là hai thang điểm trên có giá trị dự đoán khác nhau không có ý nghĩa thống kê, giá trị p > 0,05 cho thấy rằng khả năng dự đoán của EuroSCORE II và STS là giống nhau. Bảng 8. Chênh lệch diện tích dưới đường cong của 2 thang điểm Tác giả Giá trị chênh lệch diện tích dưới đường cong Trị số p Chúng tôi 0,035 0,46 Nilsson (6) 0,13 p <0,0005 Như vậy, có sự khác biệt trong nghiên cứu của chúng tôi và của Nilsson trong đánh giá độ chính xác của hai thang điểm, chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt giữa 2 thang điểm trên, trong khi Nilsson kết luận thang điểm EuroSCORE tốt hơn thang điểm STS với trị số p rất thấp. Sự khác biệt này có thể do hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi là cỡ mẫu chưa đủ lớn, bên cạnh đó, thang điểm STS đã được cập nhật đến phiên bản 2.73 nên chính xác hơn trong việc dự đoán tỉ lệ tử vong sau mổ. Diện tích dưới đường cong (AUC) của các biến chứng được dự đoán bằng thang điểm STS theo bảng 6 lần lượt là: Thông khí kéo dài 0.818; suy thận 0,744; tai biến mạch máu não không hồi phục 0,687. Như vậy thang điểm STS có giá trị tốt trong việc dự đoán tỉ lệ các biến chứng xuất hiện sau phẫu thuật, trong đó biến chứng thông khí kéo dài được dự đoán với độ tin cậy cao nhất, tai biến mạch máu não không hồi phục có độ chính xác thấp hơn so với hai biến chứng còn lại. KẾT LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi nhằm so sánh hai thang điểm lớn được áp dụng rộng rãi trên thế giới, trong đó có một thang điểm mới được báo cáo là thang điểm EuroSCORE II, tiếp tục ủng hộ việc tiếp tục ứng dụng các thang điểm tiên lượng tử vong sớm. Nghiên cứu cho thấy có thể sử dụng cả hai thang điểm EuroSCORE II và thang điểm STS để dự đoán tỉ lệ tử vong sớm vì cả hai thang điểm đều có độ lặp lại và độ chính xác cao. Cả hai thang điểm đều có giá trị dự đoán tốt đối với các trường hợp mổ van tim đơn thuần, bắc cầu động mạch vành đơn thuần hoặc phẫu thuật kết hợp van tim và bắc cầu động mạch vành. Hai thang điểm này không có sự khác biệt về mặt thống kê trong dự đoán sớm tỉ lệ tử vong ở các nhóm bệnh nhân trên. Thang điểm EuroSCORE II vẫn có lợi điểm hơn là không giới hạn loại phẫu thuật khi đánh giá. Đồng thời, EuroSCORE II sử dụng ít yếu tố nguy cơ hơn so với STS, vì vậy EuroSCORE II tương đối dễ sử dụng hơn. Tuy nhiên, STS lại có thể đưa ra các dự đoán về tỉ lệ các biến chứng và tình trạng bệnh tật sau mổ với độ chính xác cao. Sử dụng rộng rãi thang điểm EuroSCORE II và thang điểm STS giúp đánh giá tiên lượng tử vong sớm và xác định một cách tương đối chính xác nguy cơ của cuộc phẫu thuật. Từ đó thông tin cho bệnh nhân và gia đình, đồng thời giúp phẫu thuật viên đưa ra chiến lược điều trị thích hợp. Trong tương lai, những nghiên cứu nghiên cứu đa trung tâm với cơ sở dữ liệu lớn sẽ đánh giá chính xác hơn nữa giá trị của các thang điểm trên đối với các bệnh nhân phẫu thuật tim mạch tại nước ta. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đặng Vạn Phước, Phan Quốc Huy (2009) Parsonnet, Bernstein – Parsonnet và EuroSCORE trong phẫu thuật van tim và bắc cầu mạch vành, Tạp Chí Y học TPHCM tập 13: 72 – 78. 2. Hattler BG, Madia C, Johnson C et al (1994) Risk stratification using the Society of Thoracic Surgoens Program. Ann Thorac Surg 1994, 58: 1348 – 52. 3. Michel P, Roques F, Nashef SA (2003) Logistics or additive EuroSCORE for high risk patients? Eur J Cardiothorac Surg 2003; 23: 684 – 7. 4. Nashef SA, Roques F, Michel P et al (2000) Does EuroSCORE work in individual European countries? Eur J Cardiothorac Surg 2000, 18: 27 – 30. 5. Nashef SA, Roques F, Michel P, Gauducheau E, Lemeshow S, Salamon R (1999) European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE). Euro J Cardiothorac Surg 1999, 16: 9 – 13. 6. Nilsson J, Angotsson L, Hoglund P (2004) Early mortality in coronary bypass surgery: The EuroSCORE versus the Society of Thoracic Surgoen Risk Algorithm, Ann Thorac Surg, 77: 1235 – 1239 7. Parolari A, Pesce L, Trezzi M (2009) Perfomance of EuroSCORE in CABG and off-pump coronary bypass grafting: Single instution experience and meta-analysis, European Heart J. 2009, 30: 297 – 304. 8. Petrou M, Roques F, Sharples LD et al (2003) The risk model of Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 226 choice for coronary surgery in the UK. Heart 2003, 89: 98 – 9. 9. Roques F, Nashef SA, Michel P et al (1999). Risk factors and outcome in European cardiac surgery: Analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients, Eur J Cardiothoracic Surg 1999, 15: 816 – 23. 10. Tompoulis K, Constantine E (2004) European system for cardiac operative risk evaluation predicts long term survival in patients with coronary bypass grafting, Euro J Cardiothorac Surg 2004, 25: 51 – 58. 11. Wyse RK, Taylor KM (2002) Using the STS and multinational cardiac surgical databases to establish risk – adjusted benchmarks for clinical outcomes. Heart Surg Forum 2002, 5:258 – 64.