Đánh giá phẫu thuật cấy mỡ bì tự thân trong cắt bỏ nhãn cầu để đặt mắt giả

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 26 ĐÁNH GIÁ PHẪU THUẬT CẤY MỠ BÌ TỰ THÂN TRONG CẮT BỎ NHÃN CẦU ĐỂ ĐẶT MẮT GIẢ Nguyễn Thị Thúy Hoa*, Lê Minh Thông** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tỉ lệ thành công của phẫu thuật cấy mỡ bì trong cắt bỏ nhãn cầu để lắp mắt giả tại khoa thần kinh nhãn khoa bệnh viện Mắt TPHCM. Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng, tiền cứu, hàng loạt ca, không có nhóm chứng bao gồm những bệnh nhân được thực hiện cắt bỏ nhãn cầu ghép mỡ bì từ 1/3/2009 đến 31/3/2010. Đánh giá kết quả chức năng và kết quả thẩm mỹ của mắt gắn mắt giả. Kết quả: Nghiên cứu được tiến hành trên 36 bệnh nhân,(33 trường hợp ghép mỡ bì ngay sau cắt bỏ nhãn cầu, 3 trường ghép mỡ bì sau khi thải loại bi cơ), gồm 21 nữ và 15 nam, tuổi trung bình 40 (từ 13 đến 73). Thời gian theo dõi trung bình 8 tháng (ngắn nhất 3 tháng, dài nhất 14,5 tháng). Tỷ lệ mảnh ghép sống tốt là 97,2% với kết quả thẩm mỹ gắn mắt giả ở mức độ tốt là 88,9%, khá là 11,1%. Sau 6 tháng, kết quả thẩm mỹ ở mức độ tốt là 83,3%, khá là 13,3%, xấu 3,4%. Sau 12 tháng, kết quả thẩm mỹ ở mức độ tốt là 70%, khá là 30%. Không có biến chứng sớm hay biến chứng tại vị trí lấy mỡ bì. Kết luận: Ghép mỡ bì tự thân thì an toàn và là phương pháp hiệu quả cho sự phục hồi của hốc mắt, h trợ cho sự di động của mắt giả, và có ít biến chứng. Từ khóa: cắt bỏ nhãn cầu, miếng ghép mỡ bì, chất độn hốc mắt, hốc mắt không có nhãn cầu. ABSTRACT AUTOLOGOUS DERMIS GRAFT AT THE TIME OF ENUCLEATION Nguyen Thi Thuy Hoa, Le Minh Thong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 26 - 30 Purpose: To determine ratio of success in autologous dermis graft at the time of enucleation at the neurological - aesthetic department of Eye Hospital of Ho Chi Minh City. Methods: Prospective, case series report, non- comparative case series of patients who had an autologous dermis graft at primary enucleation or secondary enucleation from March 1st 2009 to March 31st 2010. To evaluate the aesthetic and functional results of prosthetic eyes. Results: Thirty six patients were identified (thirty three patients had enucleation combinded with primary dermis – fat grafting, three patient had secondarily grafting after extrusion of an existing implant. There were twenty - one female and fifteen male. The average age was 40 years old (from 13 years old to 73 years old). Follow up ranged from 3 months to 14.5 months (mean 8 months). The ratio of the good existing dermis – fat grafting was 97.2%. After eye fifting, excellent aesthetic results were 88.9%, reasonable aesthetic results were 11.1%. After six months, excellent aesthetic results were 83.3%, reasonable results were 13.3%, bad results were 3.4%. After twelve months, excellent aesthetic results were 70%, reasonable were 30%. No early complications were observed. There were no complications involving the graft donor site. Conclusions: Autologous dermis fat grafting is a safe and effective technique to facilitate orbital * Khoa Mắt, Bệnh viện Thống Nhất Đồng Nai, ** Bộ môn Mắt ĐHYD TP.HCM Tác giả liên lạc: BSCK II Nguyễn Thị Thúy Hoa ĐT: 0918886188 Email: thshoangdaisytdn@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 27 rehabilitation. It may assist with the prosthesis motili ty. The complications are minor. Keywords: Enucleation, dermis – fat graft, orbital implant, anophthalmic orbit. ĐẶT VẤN ĐỀ Sau hủy phẫu, phục hồi thẩm mỹ khó khăn do sự thiếu hụt tổ chức và sự kém truyền vận động đến mắt giả. Bệnh nhân có một gương mặt mất cân đối làm ảnh hưởng đến tâm lý bệnh nhân. Sự ra đời của chất độn hốc mắt đã đáp ứng được những khiếm khuyết trên+. Tuy nhiên, tất cả các chất liệu đều có những mặt còn tồn tại, có thể thải loại và mức chi phí còn cao. Trên thế giới, ghép mỡ bì đã được sử dụng nhiều trong cắt bỏ nhãn cầu nguyên phát hay ghép thì hai, tái tạo cùng đồ hoặc trong các trường hợp thải loại mảnh ghép(1,3,2,7). Việt nam chưa có công trình nào nghiên cứu về cấy mỡ bì tự thân trong cắt bỏ nhãn cầu. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài, mong muốn mỡ bì tự thân ít bị thải loại, thành công sau mổ cao và đạt kết quả thẩm mỹ tốt. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Dân số chọn mẫu Bệnh nhân được cắt bỏ nhãn cầu ghép mỡ bì tại khoa tạo hình thẩm mỹ bệnh viện Mắt TPHCM từ 1/3/2009 đến 31/3/2010. Tiêu chuẩn chọn mẫu Sẹo giác mạc toàn bộ dính mống mù tịt. Tăng nhãn áp tuyệt đối. Nghi ngờ u ác tính nội nhãn. Viêm màng bồ đào đau nhức, mù tịt. Thải loại mảnh ghép ở bệnh nhân đã cắt bỏ nhãn cầu đặt bi cơ. Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng, tiền cứu, hàng loạt ca, không có nhóm chứng. Qui trình nghiên cứu Bệnh nhân được cắt bỏ nhãn cầu và ghép mỡ bì tại khoa Tạo hình thẩm mỹ, BV. Mắt TP.HCM. Theo dõi sự sống của mảnh ghép trong 4 – 6 tuần. Gắn mắt giả khi tình trạng mảnh ghép đã ổn định. Đánh giá kết quả về hình dạng (bề cao khe mi, rãnh mi trên, sa mi dưới) và vận động của mắt giả (theo 4 hướng nhìn lên, nhìn xuống, liếc vào trong, liếc ra ngoài) tại các thời điểm 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng. Xử lý số liệu Xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS for Windows 16.0 và STATA 10.0. KẾT QUẢ Đặc điểm mẫu nghiên cứu Tiến hành nghiên cứu trên 36 mắt trong đó nữ (58,3%), nam (41,7%), tuổi trung bình 40 (tuổi nhỏ nhất là 13, tuổi lớn nhất là 73). Nguyên nhân gặp nhiều bệnh lý phần trước nhãn cầu (viêm màng bồ đào đau nhức, mù tịt, tăng nhãn áp tuyệt đối, sẹo giác mạc toàn bộ dính mống mù tịt). Thời gian theo dõi: trung bình là 8 tháng (ngắn nhất là 3 tháng, và dài nhất là 14,5 tháng). Thành công của mảnh ghép Sau mổ 1 tháng, đánh giá kết quả dựa trên đặc tính sống còn của mảnh ghép. Mảnh ghép đạt kết quả tốt, thành công chiếm 97,2%. Mảnh ghép đạt kết quả xấu chiếm 2,8%. Không có trường hợp nào mảnh ghép trung bình. Kết quả sau lắp mắt giả Các biến số về hình dạng (bề cao khe mi, rãnh mi trên, sa mi dưới):đạt mức độ tốt 100%. Vận động tốt và khá chiếm tỉ lệ cao (88,9 – 98,2%), vận động tạm chiếm tỉ lệ thấp (2,8 – 11,1%). Thẩm mỹ tốt 88,9%, khá 11,1%. Không trường hợp nào thẩm mỹ tạm. Các trường hợp đều gắn mắt giả cân đối. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 28 75 22.2 2.8 58.3 33.4 8.3 66.7 22.2 11.1 61.1 27.8 11.1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 nhin len nhin xuong liec trongliec ngoai Tot Kha Tam Biểu đồ 1: Vận động tại thời điểm gắn mắt giả. Kết quả phẫu thuật theo thời gian Vận động mắt giả theo các hướng cải thiện trong giai đoạn 3 – 6 tháng.. Ổn định trong giai đoạn 9 – 12 tháng. 0 20 40 60 80 100 1 tháng 3 tháng 6 tháng 9 tháng 12 tháng Nhìn lên Nhìn xu?ng Li?c trong Li?c ngoài Biểu đồ 2: Vận động của mắt giả theo thời gian. Thẩm mỹ: Các trường hợp gắn mắt giả đều cân đối. 88.9 11.1 0 86.1 13.9 0 83.3 13.3 3.4 81.3 12.5 6.2 70 30 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1 thang 3 thaùng 6 thaùng 9 thaùng 12 thaùng Toát Kha Tam Biểu đồ 3: Kết quả thẩm mỹ theo tời gian. 3 tháng: tốt 86,1%, khá 13,9%, mức độ tạm 0%. 6 – 9 tháng: tốt ≥ 81,3 %,ở mức độ tạm ≤ 6,2%. 12 tháng: tốt 70%, khá 30%. Biến chứng Không có trường hợp nào bị mọc lông, loét trung tâm mảnh ghép, dính tại vùng lấy mỡ bì, lộ mảnh ghép. Biểu đồ 4: Đánh giá sự tiêu mỡ theo thời gian. Tiêu mỡ xảy ra từ 6 tháng, tỉ lệ 6,7%, lúc 9 tháng là 18,8%. Ổn định sau 12 tháng. BÀN LUẬN Sau phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu, đòi hỏi phải giải quyết 2 vấn đề: chất liệu che phủ và chất độn hốc mắt. Đã có nhiều mảnh ghép nhân tạo được sử dụng trước đây như thủy tinh, silicon, composite carbon, chất gốm hydroxyapatite, acrylic. Phương pháp ghép mỡ bì tự thân đáp ứng được 2 yêu cầu trên. Năm 1978, Smith và Petrelli mô tả kỹ thuật ghép mỡ da như là một chất độn di động trong chóp cơ(7). Kỹ thuật này cung cấp thể tích hốc mắt, loại bỏ nguy cơ thải loại chất độn, duy trì kết mạc hiện tại trong cùng đồ. Theo Hintschich, ghép mỡ bì là phương pháp ghép tự thân duy nhất cho mục đích thay thế chất độn hốc mắt trong giải phẫu tái tạo và thẩm mỹ ắt. Đặc điểm dịch tể và lâm sàng của đối tượng nghiên cứu Tuổi: Nhóm bệnh nhân từ 18 – 60 tuổi, chiếm tỉ lệ 75%, do nhóm này là nhóm tuổi lao động, tham gia nhiều hoạt động trong xã hội, nhu cầu về thẩm mỹ của nhóm này cao hơn. Giới tính: phân bố ở giới nữ (58,3%) nhiều hơn giới nam (41,7%). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 29 Ở giới nữ, nguyên nhân hủy bỏ mắt gặp nhiều nhất là do bệnh lý phần trước nhãn cầu (chiếm 38,8%), nguyên nhân do bệnh lý u ác tính hắc bào võng mạc chỉ chiếm 16,7%. Ở giới nam, nguyên nhân hủy phẫu do bệnh lý phần trước nhãn cầu (16,7%) và do bệnh lý u ác tính hắc bào võng mạc (19,4%) có tỉ lệ gần giống nhau. Điều này cho thấy giới nữ có nhu cầu thẩm mỹ cao hơn giới nam. Kết quả thẩm mỹ sau khi gắn mắt giả Sau khi lắp mắt giả, các biến số về hình dạng như bề cao khe mi, rãnh mi trên, tình trạng mi dưới đều đạt mức độ tốt (chiếm 100%). Hai mắt cân đối là do chúng tôi sử dụng miếng ghép mỡ bì có kích thước 25x25mm và miếng mỡ có cùng kích thước 25mm. Đây là kích thước thích hợp cho bất kỳ phương pháp ghép mỡ bì nguyên phát trong cắt bỏ nhãn cầu. Nếu miếng ghép lớn hơn sẽ không đạt được sự phân bố mạch máu nuôi dưỡng thích hợp và có thể teo đi. Tất cả 36 trường hợp mắt giả nằm cân đối, đúng vị trí là do chúng tôi đã giữ lại tối đa lớp kết mạc, khâu miếng ghép nằm giữa trung tâm và khi khâu đã không gây cuộn kết mạc. Đặt khuôn mắt giả để giữ lại hình dạng cùng đồ, tránh được cạn cùng đồ sau này. Sau khi gắn mắt giả, vận động của mắt giả theo 4 hướng (nhìn lên, nhìn xuống, liếc trong, liếc ngoài) ở mức độ tốt và khá chiếm tỉ lệ cao (từ 88,9% - 98,2%) và vận động ở mức độ tạm chiếm tỉ lệ thấp <11,1%. Mắt giả được gắn sau khoảng 4 – 6 tuần sau mổ, khi tình trạng phù nề đã hết, các phản ứng viêm nếu có đã được xử lý, mảnh ghép đã được biểu mô hóa. Sau cắt bỏ nhãn cầu, miếng mỡ bì được khâu trong chóp cơ, ngoài tác dụng nuôi dưỡng miếng ghép, các cơ vận nhãn còn giúp truyền vận động từ miếng ghép đến mắt giả. Điều này giúp mắt giả có một biên độ vận động nhất định. Thành công của mảnh ghép Chúng tôi tiến hành ghép mỡ bì tự thân cho 36 trường hợp. Sau 1 tháng theo dõi, mảnh ghép đạt kết quả tốt chiếm 97,2%, mảnh ghép hoại tử chiếm 2,8%. Mảnh ghép đạt kết quả xấu chiếm 2,8% là do chưa cố định tốt thị thần kinh và phải cắt thị thần kinh 2 lần, gây tổn thương các mô xung quanh. Theo nghiên cứu của trường đại học mắt ở Munich, nghiên cứu 191 trường hợp ghép mỡ bì thực hiện từ 1991- 2004. Tỉ lệ mất mảnh ghép chiếm 2,7% trong ghép mỡ bì nguyên phát. Nguyên nhân mất miếng ghép là do hoại tử, do nhiễm trùng. Kết quả phẫu thuật theo thời gian Sau 9 tháng, bề cao khe mi: tốt 81,2%, lõm rãnh mi trên: tốt 62,5%, Không có trường hợp nào sa mi dưới ở mức độ tạm. Sau 12 tháng, bề cao khe mi và mi dưới: tốt 80%, khá 20%. Rãnh mi trên: tốt 60%, tạm 10%. Vận động mắt giả theo các hướng cải thiện trong giai đoạn 3- 6 tháng. Ổn định trong giai đoạn 9 – 12 tháng. Kết quả vận động lúc 3 tháng: tốt 86,1%, khá 22,2%, tạm 2,8%. Kết quả của chúng tôi tốt hơn của Farag Yasser, ghép mỡ bì 18 mắt: tốt 66%, khá 32%, tạm 2%. Kết quả vận động lúc 12 tháng: tốt 80%, khá 20%, tạm 0%. Kết quả của chúng tôi tốt hơn của Hintschich, ghép mỡ bì 191 mắt: tốt 74%, khá 25%, tạm 1%. Kết quả thẩm mỹ Tại thời điểm 3 tháng: tốt 86,1%, khá 13,9%, mức độ tạm 0%. Kết quả của chúng tôi tương đương với Farag Yasser, ghép mỡ bì 18 mắt: tốt là 83%, khá 16%, tạm 1%. Tại thời điểm 6 – 9 tháng: tốt ≥81,3%,ở mức độ tạm ≤6,2%. Tại thời điểm 12 tháng: tốt 70%, khá 30%. Kết quả của chúng tôi thấp hơn của Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 30 Hintschich, ghép mỡ bì 191 mắt: tốt là 82%, khá 17%, tạm 1%. Tất cả mắt giả đều cân đối. Kết quả tốt hơn của Farag Yasser và Hintschich, gắn mắt giả: cân đối 81%, khá 15%, tạm 4%. KẾT LUẬN Qua 36 trường hợp cấy mỡ bì tự thân trong cắt bỏ nhãn cầu để đặt mắt giả, chúng tôi rút ra một số kết luận từ nghiên cứu này như sau: - Ghép mỡ bì có tỉ lệ mảnh mỡ bì sống tốt là 97,2%. Tỉ lệ teo miếng ghép thấp. - Hai mắt có hình dạng cân đối, mắt giả duy trì tính vận động. Kích thước miếng mỡ bì sử dụng là 25 x 25mm, lớp mỡ có bề dày 25mm. - Thực hiện đúng các thao tác kỹ thuật, hạn chế tối đa các sang chấn cho mô ghép, tôn trọng cấu trúc còn lại. Cố định tốt và cắt chính xác thị thần kinh. Đảm bảo cung cấp đủ máu nuôi mảnh mỡ bì là yếu tố giúp thành công cho quá trình phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Guberina, Hornblass (1983) “Autogenous dermis fat orbital implantation”. Arch Ophthalmology; 101: 1586 – 1590. 2. Hintschich C (2007). “Dermis fat implant”. Oculoplastics and orbit; 2: 181 – 192. 3. Lasudry J, Jonckheere P (2001). “Dermis fat graft in orbital surgery”. Operative Techniques in Oculoplastic, Orbital and Reconstruction Surgery; 4(1): 15 – 24. 4. Lisman RD, Smith BC, Nassif J (1989). “Current concepts in dermis fat grafting”. Inter. Ophthalmology Clin; 29: 252 – 264. 5. Martin PA, (2007). “Dermis fat graft: Evolution of a living prosthesis”. Australian and New Zealand Journal of Ophthalmology; 14(2): 161 – 165. 6. Vagefi R et al. (2007). “Autologous dermis graft at the time of evisceration or enucleation”. British Journal of Ophthalmology; 91: 1528 – 1531. 7. Smith B, Petrelli R. (1978). “Dermis fat graft as a movable implant within the muscle cone”. Ophthalmic Surgery; 14(11): 941 – 943.