Đánh giá phẫu thuật nội soi mũi xoang tối thiểu ở bệnh nhân cao tuổi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 247 ĐÁNH GIÁ PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG TỐI THIỂU Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI Trần Thị Bích Liên*, Nguyễn Vĩnh Phước** TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu phẫu thuật nội soi mũi xoang tối thiểu ở bệnh nhân cao tuổi nhằm đánh giá sự cải thiện lâm sàng, cận lâm sàng và tính an toàn trong và sau phẫu thuật nội soi mũi xoang tối thiểu ở người cao tuổi. Đối tượng:cở mẫu n= 42, bệnh nhân≥ 60 tuổi ; viêm xoang mạn tính, có chỉ định phẫu thuật điều trị tại khoa Tai mũi họng bệnh viện Thống Nhất từ 05/2008 đến 06/2010. Phương pháp nghiên cứu: là loại nghiên cứu tiến cứu. Kết quả: Không còn triệu chứng nhức đầu nặng so với trước phẫu thuật là 92,9% và hình ảnh nội soi sau phẫu thuật (100% nhóm nghiên cứu không còn polyp mũi). Sau phẫu thuật bệnh trạng cải thiện rõ trên CT (có 42,86% các xoang không mờ (độ 0), 50% CT độ I, không còn trường hợp nào độ IV. Kết luận: Phẫu thuật nội soi tối thiểu với vô cảm bằng tiền mê và gây tê tại chỗ cho thấy là một lựa chọn tốt cho người cao tuổi vì những ưu điểm nổi bật là thời gian phẫu thuật ngắn, an toàn, ít biến chứng, không có tai biến nghiêm trọng, cải thiện rõ rệt các triệu chứng lâm sàng và hình ảnh nội soi và CT SCAN. Từ khóa: phẫu thuật nội soi mũi xoang tối thiểu, viêm xoang người cao tuổi ABSTRACT GERIATRIC MINIMAL GERIATRIC ENDOSCOPIC SINUS SURGERY Tran Thi Bich Lien, Nguyen Vinh Phuoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 247 - 252 Aims: Studying minimal geriatric endoscopic sinus surgery to define the clinical, paraclinical signs improvement and the safety in and post-operation for aged patients. Objectives: samples n= 42; age ≥ 60; chronical sinusitis to have operation in ENT ward Thong Nhat Hospital from 05/2008 to 06/ 2010. Method: Prospective Results: Comparing with before operation, 92,9% no headache; 100% no polype by endoscopy. Comparing with before operation, 42,86% level 0, 50% level I, no case lavel IV Conclusion: Minimal endoscopic sinus surgery with pre-anaesthesia and local anaesthesia is showing that this is the good choice for aged patients because this procedure spent short operated time, safe, less complications, significant improving the clinical symptoms and lesions in endoscopy as well as CT SCAN Keywords: minimal geriatric endoscopic sinus surgery, geriatric sinusitis. ĐẶT VẤN ĐỀ Tuổi tác sẽ làm thay đổi cấu trúc giải phẩu, cấu trúc mô học của niêm mạc mũi xoang như teo niêm mạc, giảm tiết chất nhày, tạo quá mức vảy mũi, giảm làm sạch nhày – lông chuyển, mô nâng đỡ sợi – mỡ của mũi teo, hẹp valve mũi, nghẹt mũi, kèm với cơ địa suy giảm miễn dịch của người cao tuổi, gây nên * * Bộ môn Tai Mũi Họng ĐHYDTPHCM ** Khoa TMH BV Thống Nhất Tác giả liên lạc : TS. Trần Thị Bích Liên ĐT: 0903620156 Email : bichlienent@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 248 tình trạng viêm mũi xoang mạn tính kéo dài dai dẳng, giảm chất lượng cuộc sống. Phẫu thuật nội soi mũi xoang tối thiểu giữ tối đa niêm mạc bình thường và cấu trúc xoang quan trọng(4,3), gây chấn thương tối thiểu và bảo tồn chức năng màng nhày lông chuyển, rất phù hợp cho đối tượng bệnh nhân cao tuổi(1,2,5). Do vậy, chng tơi nghin cứu phẫu thuật nội soi mũi xoang tối thiểu ở bệnh nhân cao tuổi nhằm đánh giá sự cải thiện lâm sàng, cận lâm sàng v tính an toàn trong và sau phẫu thuật nội soi mũi xoang tối thiểu ở người cao tuổi. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bệnh nhân cao tuổi được chẩn đoán viêm xoang mạn không đáp ứng với điều trị nội khoa, có chỉ định phẫu thuật điều trị tại khoa Tai mũi họng bệnh viện Thống Nhất từ 01/05/2008 đến 01/06/2010. Tiêu chuẩn chọn vào đối tượng nghiên cứu - ≥ 60 tuổi ; viêm xoang mạn tính (triệu chứng kéo dài liên tục ≥ 12 tuần); không đáp ứng với điều trị nội khoa; có chỉ định phẫu thuật; chấp nhận tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nội khoa nặng chống chỉ định phẫu thuật; không đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Đây là loại nghiên cứu tiến cứu, cở mẫu n= 42 Bệnh nhân được hỏi bệnh sử, triệu chứng lâm sàng, thời gian phát bệnh và được khám tai mũi họng bằng đèn Clar; nội soi tai mũi họng; được cho chỉ định chụp CT scan. Các chỉ số được thu thập nhằm phục vụ cho đề tài nghiên cứu. Phương tiện nghiên cứu Xét nghiệm tiền phẫu; máy nội soi phẫu thuật; dụng cụ phẫu thuật nội soi; máy ghi hinh; phần mềm nội soi. Các bước tiến hành Chọn đối tượng nghiên cứu theo thiết kế; giải thích, cung cấp phiếu thông tin cho bệnh nhân tình nguyện tham gia nghiên cứu; chuẩn bị trước mổ; giải thích cho bệnh nhân về lợi điểm và sự cần thiết của kỹ thuật nội soi phẫu thuật với phương pháp vô cảm là tiền mê và gây tê tại chỗ; làm các xét nghiệm tiền phẫu thường quy. - Tiến hành phẫu thuật Bệnh nhân được tiền mê Hypnovel và Fentanyl dưới sự theo dõi của bác sĩ gây mê. Đối với bệnh nhân có huyết áp cao trong lúc mổ được dùng thêm Nitroglycerin, xịt dưới lưỡi. Phương pháp vô cảm: Tất cả các bệnh nhân được gây tê tại chỗ bằng Lidocain xịt 10% tẩm trong bấc mũi, chích tê lidocain 2% pha Adrenaline 1/100.000. Kíp mổ bao gồm:1 Phẫu thuật viên, 1 Phụ mổ, 1 Dụng cụ viên, 1 Kỹ thuật viên gây mê, 1 bác sĩ gây mê. Tư thế bệnh nhân: nằm đầu cao hơn bàn mổ có kê gối khoảng 200, đầu bệnh nhân xoay nhẹ sang bên phải hoặc bên trái. Quy trình mổ Bước 1: Xác định các mốc giải phẫu trong hốc mũi và cắt bỏ các khối polyp nếu có làm cản trở việc quan sát các mốc giải phẫu trong khe giữa. Bước 2: Dùng que thăm dò móc vào mỏm móc và kéo ra phía trước để đánh giá mỏm móc. Bước 3: Dùng spatule đầu bén rạch mỏm móc từ trên xuống dưới. Bước 4: Dùng kéo cong cắt phần niêm mạc của mỏm móc ở trên và phía dưới ra khỏi thành bên mũi, bộc lộ lỗ thông xoang hàm. Bước 5: Đánh giá hố mổ, nếu sau 10 phút không có chảy máu thì không cần nhét bấc mũi, nếu thấy có chảy máu thì dùng merocel nhét vào hố mổ. Bước 6: Kiểm tra thành sau họng hút sạch đàm nhớt. Săn sóc ngay sau khi kết thúc cuộc mổ: Hút sạch máu đông trong hố mổ Dọn sạch những niêm mạc bị rách nham nhở. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 249 Thuốc dùng sau mổ Kháng sinh phổ rộng (acid clavulanic- amoxicilline 1g x 2 chích trong 7 ngày). Kháng histamine (alimemazine 5mg hoặc fexofenadin 60mg x 2). Kháng viêm (alpha chymotrypsine 4 viên ngậm x 4). Thuốc giảm đau (acetaminophene 0,5g x 2/ngày x 3 ngày). Fluticasone xịt ngày 2 lần. Các thuốc điều trị bệnh nội khoa nền. Săn sóc hố mổ khi tái khám Rút merocel sau 2 ngày nếu có. Hút sạch máu đông và các mô chết. Tách dính nếu có. KẾT QUẢ Đặc tính của mẫu nghiên cứu Tuổi nhỏ nhất : 60; Tuổi lớn nhất : 78; Nam 27 người (64,3%), nữ 15 người (35,7%). Các bệnh nội khoa kết hợp nhất l tăng huyết áp (54,8%), kế đến là tiểu đường type 2 (16,7%). Thời gian mắc bệnh TMH 45,2% người đã mắc bệnh trên 5 năm; 29,2% có thời gian mắc bệnh từ 2-3 năm. BMI trung bình là 22,49, tuy nhiên cũng có tỷ lệ nhỏ có thể trạng gầy (BMI 17,57), và một số người dư cân (BMI 29,05). Dấu hiệu sinh tồn trước mổ ổn định, một vài bệnh nhân có HA cao độ 1 (160/100mmHg) đã được dùng thuốc ổn định HA trước phẫu thuật. Các triệu chứng lâm sàng Mức độ Triệu chứng Không Nhẹ Vừa Nặng Nhức đầu 3 (7,1) 0 0 39 (92,9) Nghẹt mũi 3 (7,1) 0 17 (40,5) 22 (52,4) Nặng mặt 36 (85,7) 0 3 (7,1) 3 (7,1) Nhảy mũi 42 (100,0) 0 0 0 Chảy mũi 17 (40,5) 0 10 (23,8) 15 (35,7) Ngứa mũi 42 (100,0) 0 0 0 Ho 38 (90,5) 0 3 (7,1) 1 (2,4) Đàm họng 15 (35,7) 1 (2,4) 12 (28,6) 14 (33,3) Nhức đầu là triệu chứng nổi bật với tỷ lệ 92,9% và 100% biểu hiện nhức đầu ở mức độ nặng ảnh hưởng nhiều đến sinh họat thường ngày. Triệu chứng thường gặp kế tiếp là nghẹt mũi (92,6%), chảy nước mũi (59,5%), đàm chảy xuống thành sau họng (61,9%) Ngoài ra còn có các triệu chứng khác như cảm giác nặng ở vùng mặt (14,2%), ho (9,5%), Nội soi Các tổn thương trước mổ qua hình ảnh nội soi, với các dạng tổn thương polyp mũi, bất thường dịch nhày mũi, phù nề niêm mạc mũi, quá phát mỏm móc, có dính cấu trúc, tỷ lệ 92,9% có quá phát mỏm móc nặng (độ 2), 23,8% có polyp mũi. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % Đ? 0 Đ? I Đ? II Đ? Polyp mui D?ch nh?y mui Phù n? niêm m?c mui Quá phát m?m móc Dính niêm m?c Biểu đồ 1. CT Scan xoang 59.5 26.2 11.9 0 2.4 độ 0 độ I độ II độ III độ IV Biểu đồ 2. Hình ảnh CT scan xoang trước mổ 100% mẫu nghiên cứu có biểu hiện bệnh lý trên CT mũi xoang, mức độ từ nhẹ đến nặng. Thường gặp độ II chiếm 59,5%. Có 11,9% biểu hiện bệnh lý trên CT ở mức độ nặng (độ IV). Chỉ có 2,4% tổn thương ở mức nhẹ (độ I). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 250 Chẩn đoán trước phẫu thuật 23.8 33.3 42.9 23.8 21.4 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Viêm mũi xoang mạn phải Viêm mũi xoang mạn trái Viêm mũi xoang mạn cả hai bên Viêm mũi xoang mạn polyp mũi phải Viêm mũi xoang mạn polyp mũi trái Biểu đồ 3. Tỉ lệ viêm mũi xoang mạn kết hợp polyp mũi là 45,2% và 42,9% viêm mũi xoang mạn cả hai bên Đánh giá tính an toàn của phẫu thuật Đặc điểm phẫu thuật Thời gian phẫu thuật: ngắn nhất : 30 phút; lâu nhất : 55 phút; trung bình : 43,33 ± 6,59 phút. Số ngày nằm viện: ít nhất 5 ngày; nhiều nhất : 29; trung bình : 14,26 ± 4,98 Các tai biến trong và sau phẫu thuật mũi xoang tối thiểu ở người cao tuổi Tất cả các ca phẫu thuật của mẫu nghiên cứu đều được tiền mê và gây tê tại chỗ, theo dõi cho thấy:100% không tai biến xảy ra trong quá trình làm phẫu thuật. Các tai biến 01 tuần sau phẫu thuật: 100% không sốt sau phẫu thuật. Có 4/42 (9,5%) trường hợp chảy máu mức độ nhẹ, cầm được bằng các biện pháp chăm sóc thông thường sau phẫu thuật, cả 04 trường hợp chảy máu đều có tiền sử tăng huyết áp và đang điều trị thuốc hạ áp trước phẫu thuật. Các tai biến 04 tuần sau phẫu thuật: 100% không tai biến xảy ra 04 tuần sau phẫu thuật. Đánh giá lâm sàng Nhức đầu Triệu chứng Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật 1 tuần Sau phẫu thuật 4 tuần - Không 03 (7,1%) 20 (47,6%) 26 (61,9%) - Nhẹ 0 20 (47,6%) 12 (28,6%) - Vừa 00 02 (4,76%) 04 (9,52%) Nhức đầu (n = 42) - Nặng 39 (92,9%) 00 00 Nhức đầu giảm hẳn sau phẫu thuật 01 tuần và 04 tuần. Không còn triệu chứng nhức đầu nặng so với trước phẫu thuật là 92,9%. Nghẹt mũi Triệu chứng Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật 1 tuần Sau phẫu thuật 4 tuần - Không 03 (7,1%) 28 (66,6%) 34 (80,9%) - Nhẹ 00 12 (28,5%) 07 (16,7%) - Vừa 17 (40,4%) 02 (4,76%) 01 (2,4%) Nghẹt mũi (n = 42) - Nặng 22 (52.3%) 00 00 Nghẹt mũi giảm hẳn sau phẫu thuật 01 tuần và 04 tuần có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Không còn triệu chứng nghẹt mũi nặng so với trước phẫu thuật là 52,3% Chảy mũi Triệu chứng Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật 1 tuần Sau phẫu thuật 4 tuần - Không 17(40,5%) 23 (54,7%) 27(64,2%) - Nhẹ 0 17(40,5%) 14(33,3%) - Vừa 10 (40.0) 1 (2,4%) 1 (2,4%) Chảy mũi (n = 42) - Nặng 15 (60.0) 1 (2,4%) 00 Chảy mũi giảm hẳn sau phẫu thuật 01 tuần và 04 tuần có ý nghĩa thống kê(p < 0,05). Không còn triệu chứng chảy mũi nặng sau 4 tuần Đàm họng Triệu chứng Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật 1 tuần Sau phẫu thuật 4 tuần - Không 15(35,7%) 27(64,3%) 30(71,4%) - Nhẹ 1 (2,4%) 05(11,9%) 10(23,8%) - Vừa 12 (28,6%) 08(19%) 02(4,76%) Đàm họng (n = 42) - Nặng 14 (33,3%) 02(4,76%) 00 Đàm họng giảm hẳn sau phẫu thuật 01 tuần và 04 tuần có ý nghĩa thống kê(p < 0,05). 64,3% không đàm họng sau 01 tuần và 71,4% sau 04 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 251 tuần. Chỉ còn 19% đàm họng vừa sau 01 tuần và 4,76% sau 04 tuần. KẾT QUẢ NỘI SOI Polyp mũ Polyp mũi (n = 42) Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật 1 tuần Sau phẫu thuật 4 tuần 0 điểm (Không có polyp) 32 (76,19%) 42 (100%) 42 (100%) 1 điểm (Polyp khu trú khe giữa) 7 (16,66%) 0 (0%) 0 (0%) 2 điểm (Polyp vượt ra ngoài khe giữa) 3 (7,14%) 0 (0%) 0 (0%) Trung bình 0.31 ± 0.60 0 0 Trước phẫu thuật có 32 trường hợp không có polyp mũi, chiếm tỷ lệ (76,19%) nhóm nghiên cứu, polyp khu trú khe giữa có 7 trường hợp chiếm (16,66%), polyp vượt ra ngoài khe giữa có 3 trường hợp chiếm (7,14%). Sau phẫu thuật 100% nhóm nghiên cứu không còn polyp mũi. Quá phát mỏm móc Qúa phát mỏm móc (n = 42) Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật 1 tuần Sau phẫu thuật 4 tuần 0 điểm 00 42 42 1 điểm 03 (7,1%) 00 00 2 điểm 39 (92,9%) 00 00 p1-2 < 0.001, p1-3 < 0.001 Cả 42 trường hợp trong nhóm nghiên cứu đều được lấy bỏ mỏm móc. Trong đó có 32 trừơng hợp lấy bỏ mỏm móc đơn thuần chiếm tỷ lệ 76,19% và 10 trường hợp vừa cắt bỏ polyp mũi vừa lấy bỏ mỏm móc chiếm tỷ lệ 23,81% Dính sau mổ Dính sau mổ (n = 42) Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật 1 tuần Sau phẫu thuật 4 tuần 0 điểm 42 (100%) 40 (95,24%) 41 (97,62%) 1 điểm 00 02 (4,76%) 01 (2,38%) 2 điểm 00 00 00 Trước phẫu thuật không có trường hợp nào bị dính. Sau 01 tuần phẫu thuật có 2 trường hợp bị dính ít không gây tắc khe giữa chiếm tỉ lệ 4,76%, 40 trường hợp không dính chiếm tỉ lệ 95,24%. Sau 04 tuần phẫu thuật có 1 trường hợp bị dính ít không gây tắc khe giữa chiếm tỉ lệ 2,38%, 41 trường hợp không dính chiếm tỉ lệ 97,62%. Đánh giá sự cải thiện qua nội soi trước và sau mổ Đánh giá nội soi trước mổ 0% 20% 40% 60% 80% 100% % Polyp Dịch nhày mũi Phù nề niêm mạc mũi Quá phát mỏm móc Triệu chứng Độ 0 Độ I Độ II Biểu đồ 4. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 252 Đánh giá nội soi sau mổ 1 tuần Hình ảnh nội soi Độ Polyp Dịch nhầy mũi Phù nề niêm mạc mũi Quá phát mỏm móc Dính sau mổ Độ 0 42 (100%) 2 (4,76%) 2 (4,76%) 42 (100%) 40 (95,24%) Độ I 0 (0%) 34 (80,95%) 39 (92,86%) 0 (0%) 2 (4,76%) Độ II 0 (0%) 6 (14,29%) 1 (2,38%) 0 (0%) 0 (0%) Đánh giá nội soi sau mổ 4 tuần Hình ảnh nội soi Độ Polyp Dịch nhầy mũi Phù nề niêm mạc mũi Quá phát mỏm móc Dính sau mổ Độ 0 42 (100%) 22 (53,38%) 38 (90,48%) 42 (100%) 41 (91,62 %) Độ I 0 (0%) 18 (42,86%) 3 7,14%) 0 (0%) 1 (2,38% ) Độ II 0 (0%) 2 (4,76%) 1 (2,38%) 0 (0%) 0 (0%) Qua kết quả trên nhận thấy rằng có sự cải thiện rõ nét những hình ảnh nội soi sau mổ 1 tuần và đặc biệt là sau mổ 4 tuần như sau: - Polyp mũi có 10 trường hợp trước mổ thì sau mổ không còn trường hợp nào. - Dịch nhày mũi có 8 trường hợp độ 2 thì đã giảm còn 2 trường hợp sau mổ; độ 0 từ 2 trường hợp đã tăng lên 22 trường hợp sau mổ. Kết quả CT Scan CT scan xoang Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật ≥ 4 tuần Độ 0 0 (0%) 18 (42,86%) Độ I 1 (2,4%) 21 (50%) Độ II 25 (59,5%) 2 (4,76%) Độ III 11 (26,2%) 1 (2,4%) Độ IV 5 (11,9%) 0 (0%) CT scan xoang trước phẫu thuật độ độ II: 25 trường hợp chiếm tỉ lệ 59,5%, độ III: 11 trường hợp chiếm tỉ lệ 26,2%, độ IV: 5 trường hợp chiếm tỉ lệ 11,9%, không có độ 0. Sau phẫu thuật bệnh trạng cải thiện rõ trên CT, có 42,86% các xoang không mờ (độ 0), 50% CT độ I, không còn trường hợp nào độ IV. KẾT LUẬN Phương pháp phẫu thuật nội soi mũi xoang tối thiểu với vô cảm bằng tiền mê và gây tê tại chỗ có thể là một chọn lựa tốt cho người cao tuổi vì những ưu điểm nổi bật là thời gian phẫu thuật ngắn, an toàn, ít biến chứng, không có tai biến nghiêm trọng, cải thiện rõ rệt các triệu chứng lâm sàng (không còn triệu chứng nhức đầu nặng so với trước phẫu thuật là 92,9%), và hình ảnh nội soi sau phẫu thuật (100% nhóm nghiên cứu không còn polyp mũi). Sau phẫu thuật bệnh trạng cải thiện rõ trên CT (có 42,86% các xoang không mờ (độ 0), 50% CT độ I, không còn trường hợp nào độ IV). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Catalano PJ, Setliff RC, Catalano LA (2001), “Minimally invasive sinus surgery in the geriatric patient - Operative techniques”, Otolaryngol Head Neck Surg, vol.12, pp 85 - 90. 5. J.Chris Colclasure (2004) - Endoscopic sinus surgery in the patients older than sixty - Otolaryngol Head Neck Surg, vol.131; pp. 946 – 949 2. Colclasure JC (2004), “Endoscopic sinus surgery in the patients older than sixty”, Otolaryngol Head Neck Surg, vol.131; pp. 946 - 949. 3. Nguyễn Ngọc Minh, “Nhận xét kết quả điều trị 38 bệnh nhân được phẫu thuật điều trị nội soi các xoang hàm và sàng được thực hiện tại khoa Tai mũi họng bệnh viện Quân Y 108” Nội San Đại Hội Tai Mũi Họng lần thứ 10 - Hội Tai Mũi Họng Việt Nam. Nhà xuất bản Y học 1999, trang 246 -251. 4. Phạm Kiên Hữu, Phẫu thuật nội soi mũi xoang qua 213 trường hợp mổ tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định - Luận văn tiến sĩ Y khoa, TP.HCM 2000. 5. Văn Thị Hải Hà, Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật nội soi xoang chức năng trong viêm xoang mạn tính và/hoặc polyp mũi ở người có tuổi - Luận văn tốt nghiệp nội trú, TP.HCM 2005.