Nc 584 những điểm kỹ thuật của phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở người lớn

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 304 Nc 584 NHỮNG ĐIỂM KỸ THUẬT CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT  NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở NGƯỜI LỚN  Đỗ Minh Hùng*  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở bệnh nhân lớn tuổi vẫn là một thách thức về mặt kỹ  thuật nhất là ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu báo cáo về vấn đề này. Do đó, chúng tôi tiến hành phân tích  những điểm kỹ thuật để thấy những khó khăn trong phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở bệnh nhân lớn  tuổi từ kinh nghiệm của 1 phẫu thuật viên duy nhất.  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 7‐2009 đến tháng 4‐2013, chúng tôi đã thực hiện phẫu  thuật nội soi cắt nang ống mật chủ cho 39 bệnh nhân lớn tuổi. Tất cả các trường hợp đều được phẫu thuật nội soi  cắt nang thành một khối, nối ống gan‐hỗng tràng kiểu Roux‐en‐Y. Phân tích những điểm kỹ thuật của tất cả  những trường hợp phẫu thuật này.  Kết quả: Thời gian phẫu thuật 175‐360 phút. Không có trường hợp nào chuyển mổ hở. Có 35 trường hợp  nối ống gan – hỗng tràng bằng kỹ thuật khâu nội soi ở mức ống gan chung, 4 trường hợp ở ngã 3 ống gan, 1  trường hợp ống gan trái có vách ngăn phải cắt vách. Nuôi ăn qua miệng bắt đầu từ 1‐4 ngày sau phẫu thuật và  thời gian hậu phẫu từ 4 – 17 ngày. Thời gian theo dõi 1‐ 46 tháng.  Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ có thể thực hiện được và an toàn hơn với kinh nghiệm  được tích lũy.  Từ khóa: Những điểm kỹ thuật, phẫu thuật nội soi, cắt nang ống mật chủ.  ABSTRACT  TECHNICAL NOTE ON LAPAROSCOPIC EXCISION OF CHOLEDOCHAL CYSTS IN ADULTS  Do Minh Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 4 ‐ 2013: 304 ‐ 310  Background: Laparoscopic excision of choledochal cysts  in adults  is  technically challenging.  In Vietnam,  there  have  been  few  reports  on  the  laparoscopic  treatment  of  choledochal  cyst. We  present  technical notes  of  laparoscopic adult choledochal cyst excision from an only surgeon’s experience.  Materials and methods: From July 2009 to April 2013, we performed laparoscopic resection choledochal  cyst for 39 adult patients. The current report analyzes the author’s technique of laparoscopic en bloc excision of  choledochal cysts with Roux‐en‐Y anastomosis.  Results: The range operating time was 175‐360 min. There was no open conversion. Laparoscopic hepato‐ jejunostomy was fashioned at the level of the common hepatic duct in 35 and at the bifurcation in 4 patients. Oral  feeds were started from the first to the fourth postoperative day and the duration of post‐operative stay was 4‐17  days. Follow‐up observations lasted 1‐46 months.   Conclusion: With accumulated experience, laparoscopic resection of choledochal cyst in adult is feasible and  safe.  Key words: Technical note, laparoscopic excision, choledochal cyst.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Nang  ống mật  chủ  là  1  bệnh  lý  lành  tính  hiếm gặp của đường mật nhưng một khi được  chẩn  đoán nang phải  được  cắt  đi  cùng với  túi  mật,  tái  tạo  ống  gan‐ruột  vì nguy  cơ diễn  tiến  thành ung thư đường mật chính và túi mật. Xử  trí kinh điển nang đường mật là phẫu thuật mở.  Với những tiến bộ cả về kỹ thuật và dụng cụ, các  * Khoa ngoại tổng quát bệnh viện Bình Dân, TP.HCM  Tác giả liên lạc: Ths.BS. Đỗ Minh Hùng   ĐT: 0903857495   Email: dominhhung@rocketmail.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 305 phẫu thuật viên đã thực hiện các phẫu thuật có  mức độ phức  tạp cao mà vẫn đảm bảo kết quả  với  ít  chấn  thương hơn và mau hồi phục hơn.  Farello  lần đầu  tiên báo cáo phẫu  thuật nội soi  cắt nang ống mật chủ type I, nối ống gan‐hỗng  tràng  Roux‐en‐Y  vào  1995  cho  1  bé  gái  6  tuổi(6,20,21).  Shimura  tiếp  đó  đã  báo  cáo  một  trường hợp phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật  ở bệnh nhân 19 tuổi vào 1998(15). Nhiều tác giả đã  báo cáo kinh nghiệm phẫu thuật cắt nang đường  mật bằng phẫu  thuật nội  soi. Tuy nhiên, phẫu  thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở bệnh nhân  lớn  tuổi vẫn  là một  thách  thức về mặt kỹ  thuật  nhất  là  ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu  báo  cáo  về  vấn  đề  này. Do  đó,  chúng  tôi  tiến  hành  phân  tích  những  điểm  kỹ  thuật  để  thấy  những  khó  khăn  trong  phẫu  thuật  nội  soi  cắt  nang ống mật chủ ở bệnh nhân  lớn tuổi qua 39  trường  hợp  từ  kinh  nghiệm  của  1  phẫu  thuật  viên duy nhất,  rút kinh nghiệm  để có  thể  thực  hiện phẫu thuật này ngày một hiệu quả, an toàn  và dễ dàng hơn.  ĐỐI TƯỢNG‐PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đây  là một nghiên cứu  tiền cứu mô  tả  loạt  ca, đối  tượng  là những bệnh nhân có nang ống  mật chủ  từ 16  tuổi  trở  lên được phẫu  thuật  tại  bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh.   Thời  điểm nghiên  cứu  từ  7  –  2009  đến  4  –  2013, 39 trường hợp đã được chúng tôi thực hiện  phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ  thành  một khối, nối ống gan‐hỗng tràng Roux‐en‐Y.   Kỹ thuật  Tư thế bệnh nhân  Bệnh  nhân  nằm  ngửa,  đầu  cao,  nghiêng  trái, dạng  2  chân.  Phẫu  thuật  viên  đứng  bên  trái bệnh nhân.  Vị trí trocars  Chúng tôi sử dụng 4 trocars. 1 trocar 10‐mm  ở rốn cho camera, 1 trocar 10‐mm ở thượng vị, 2  trocars 5‐mm ở hạ sườn phải, 1 trường hợp đặt  thêm 1 trocar 5‐mm ở bên trái đường giữa giữa  trocar  thượng vị và  rốn. Sử dụng dụng  cụ đốt  đơn cực.  Hình 1: Vị trí trocars và phẫu thuật viên  Qui trình phẫu thuật  Chúng  tôi  thực  hiện  kỹ  thuật  cắt  nang  thành một khối, phẫu tích từ phần xa của ống  mật trước, kẹp cắt đầu xa và phẫu tích ngược  lên rốn gan.  Kẹp  túi mật vén  lên phía hoành phải hoặc  khâu  treo  lên  thành bụng để phơi bày nang và  làm  rộng  phẫu  trường  khi  phẫu  tích. Mở  lớp  thanh mạc  che  ống mật  chủ  để  bộc  lộ  thành  nang. Phẫu tích dọc thành nang để tách nang ra  khỏi 2 thành phần còn lại của cuống gan là động  mạch gan riêng và tĩnh mạch cửa. Phẫu tích về  phía đầu xa của ống mật chủ. Không cố gắng tìm  kênh chung mật tụy. Cột hoặc clip, cắt đoạn xa.  Phẫu tích nang ra khỏi cấu trúc lân cận về phía  trên.  Phẫu  tích,  kẹp,  cắt  động  mạch  túi  mật.  Phẫu  tích  ống  túi mật,  làm  rõ,  rộng  vùng  tam  giác gan mật. Cắt  túi mật khỏi giường  từ đáy.  Phẫu  tích  nang  lên  sát  2  ống  gan.  Đánh  dấu  hỗng  tràng  cách  góc  Treitz  khoảng  20cm. Mở  rộng đường mổ ở rốn làm miệng nối hỗng‐hỗng  tràng  (40‐60cm  tới  rốn gan). Mở  lỗ nối cách bờ  cắt #2cm ở quai ruột nối với ống gan. Đưa ruột  vào,  đóng  nhỏ  lại  vết mổ  rốn.  Đưa  quai  hỗng  tràng để nối lên gần rốn gan. Tiến hành cắt đầu  trên nang. Nối hỗng tràng‐ống gan. Mặt sau nối  mũi liên tục, mặt trước nối mũi rời nếu ống gan  > 10mm, nối mặt trước sau đều bằng mũi rời nếu  ống gan < 10mm(11). Dẫn lưu dưới gan.  Chúng tôi thu thập các biến số về kích thước  nang,  tình trạng viêm nhiễm quanh nang trong  lúc mổ, đường kính ống gan và đoạn cuối ống  mật nằm trong nhu mô tụy, vị trí và kiểu khâu  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 306 nối ống gan‐hỗng tràng, ghi nhận thời gian phẫu  thuật,  tai biến biến  chứng, những  cấu  trúc giải  phẫu bất  thường,  thời gian nằm viện. Các biến  số được phân tích thành giá trị trung bình ± độ  lệch  chuẩn.  Phân  tích  mối  tương  quan  giữa  đường kính nang, viêm nhiễm quanh nang với  thời gian phẫu tích nang bằng hồi qui tuyến tính.  KẾT QUẢ  Chúng  tôi phẫu  thuật cắt nang qua ngả nội  soi ổ bụng cho 39 trường hợp với 37 trường hợp  là  nữ,  tuổi  trung  bình  31,1  ±  9,6  tuổi  (16  –  56  tuổi).   Đường  kính  nang  đo  được  trong  lúc  phẫu  thuật:  chiều  ngang  nang  43,3  ±  25,4mm  (20‐ 150mm), chiều dài 59,9 ± 16mm (30‐100mm) .   Có 20 trường hợp viêm túi mật trong đó có 1  trường hợp kèm ống Luska, 1 trường hợp có ống  túi mật dãn to. Có 2 trường hợp gan xơ ứ mật, 30  trường hợp viêm dính quanh nang nhiều.   Đường kính đoạn cuối ống mật đoạn  trong  nhu mô tụy được phẫu tích trung bình 2,2 ± 0,4  mm (1‐3mm).  Thực  hiện  kiểu  khâu  vắt  ở  mặt  sau  của  miệng nối ống gan – hỗng tràng trong 25 trường  hợp; 34 trường hợp hợp miệng nối ở ngang mức  ống gan chung, 4  trường hợp  ở ngã 3  ống gan  trong đó có 1 trường hợp có vách ở ống gan trái  phải  tiến  hành  cắt  vách. Một  trường  hợp  cắt  ngang 2 ống gan được nối lại vách 2 ống gan và  nối với hỗng tràng.  Thời gian phẫu thuật trung bình 257,2 ± 50,1  phút (175‐360 phút).   Bảng 1: Thời gian phẫu tích ở từng thì phẫu thuật   Thời gian (phút) Trung bình Khoảng Phẫu tích nang 121,7±39,8 60-225 Làm miệng nối hỗng-hỗng tràng 39,4±11 20-60 Nối ống gan-hỗng tràng 63,8±18,4 30-100 Phẫu thuật hoàn tất 257,2±50,1 175-360 Bảng 2: Tương quan giữa đường kính ngang trong mổ với thời gian phẫu tích nang  Đường kính ngang trong mổ Thời gian phẫu tích nang Đường kính ngang trong mổ Hệ số tương quan r 1 ,397* P (2-tailed) ,012 N 39 39 Thời gian phẫu tích nang Hệ số tương quan r ,397* 1 P (2-tailed) ,012 N 39 39 * Liên hệ có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 Bảng 3: Tương quan giữa tình trạng viêm quanh  nang với đường kính ngang trong mổ và thời gian  phẫu tích nang  Biến số Hệ số hồi qui Khoảng tin cậy 95% P Viêm dính quanh nang (nhẹ-nhiều) 41,32 15,05-67,59 0,003 Đường kính ngang trong mổ 0,462 0,02-0,90 0,041 Chiều dài vết mổ rốn trung bình 2,8 ± 0,6 cm  (2 – 4).  Không  có  trường  hợp  nào  phải  truyền  máu,  tai biến biến  chứng phải  chuyển mổ hở  hoặc mổ lại.  Thời gian hậu phẫu  trung bình  là 6.8 ± 2,7  ngày (từ 4 – 17 ngày).  Thời gian theo dõi trung bình 25 ± 13,5 tháng  (1 ‐ 46 tháng).  100%  các  trường  hợp  đều  phẫu  thuật  qua  ngả nội soi ổ bụng với một ê kíp phẫu thuật từ  một phẫu thuật viên chính duy nhất.  BÀN LUẬN  Phần phẫu tích nang khỏi cấu trúc xung quanh  Trong  phẫu  thuật  chúng  tôi  nhận  thấy  có  những  thì phẫu  tích khá khó khăn  ảnh hưởng  đến  thành  bại  trước mắt  của  cuộc phẫu  thuật.  Phẫu tích nang khỏi cấu trúc xung quanh hết sức  tinh  tế  để  tránh  tổn  thương  các  cấu  trúc  xung  quanh như tá tràng, động mạch gan, tỉnh mạch  cửa. Phẫu tích nang khỏi tĩnh mạch cửa phía sau  trong giai đoạn đầu thì khó khăn cho đến khi tạo  được 1 đường hầm giữa nang và tĩnh mạch cửa,  nâng  ống  mật  chủ  ra  phía  trước.  Với  những  trường  hợp  viêm  dính  nhiều,  phẫu  tích  vòng  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 307 quanh  trọn nang  càng khó khăn  cho nên phẫu  tích từ phần thấp với khẩu kính nang nhỏ sẽ tạo  đường hầm dễ dàng hơn(10). Ở người lớn tuổi có  bệnh sử đau nhiều  lần  thì khả năng viêm dính  nang với  cuống gan  đầu  tụy  càng nhiều, phẫu  tích  càng  khó  khăn(11).  Tỉ  lệ  viêm  dính  nhiều  quanh  nang  khi  phẫu  thuật  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  là  76.9%  làm  cho  thì  phẫu  tích  nang khó khăn hơn. Tuy nhiên, chúng tôi nhận  thấy những  trường hợp  có phần nang  to, nằm  sâu trong nhu mô tụy, việc phẫu tích ở phần xa  để tạo đường hầm trở nên khó khăn hơn nhất là  khi  viêm  dính,  tăng  sinh  mạch  máu.  Những  trường hợp này nên chọn lựa phẫu tích từ chỗ có  kích thước nang nhỏ nhất ngoài tụy, thường là ở  đoạn gần ống gan, thì việc tạo đường hầm tỏ ra  dễ  dàng  hơn.  Trong  những  trường  hợp  nang  quá  to  chúng  tôi  nhận  thấy  việc  thực  hiện  kỹ  thuật cắt nang thành một khối mà không có làm  xẹp  bớt  kích  thước  nang  bằng  cách mở  thành  trước  nang  thì  cũng  góp  phần  khó  khăn  ở  thì  phẫu  thuật  này.  Tuy  nhiên,  trong  nghiên  cứu  của chúng  tôi chỉ  thực hiện giảm áp bằng chọc  hút. Chúng tôi có 2 trường hợp kích thước nang  khổng lồ 130‐150mm làm thời gian phẫu tích lên  đến  106‐225  phút.  Thực  hiện  kiểm  định  mối  tương  quan  giữa  yếu  tố  viêm  nhiễm  quanh  nang,  kích  thước  ngang  của  nang  ảnh  hưởng  đến thời gian phẫu tích nang bằng hồi qui tuyến  tính cho thấy có mối liên hệ thuận chặt chẽ giữa  các yếu tố này có ý nghĩa thống kê.  Phẫu  tích nang ở đoạn cuối  trong nhu mô  tụy  thì  cực  kỳ  quan  trọng,  tránh  không  chảy  máu  để  có  thể  xác  định  đoạn  hẹp  lại  bình  thường  của  ống  mật  chủ.  Các  tác  giả  cũng  khuyên không nên sử dụng đốt điện quá mức  vì  có  thể  làm  tổn  thương  ống  tụy  chính  và/hoặc kênh chung. Hạch Cattell là mốc quan  trọng để xác định cột mốc đầu dưới ở đoạn tá  tràng đầu tụy.  Thực tế trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ  dùng dao đốt đơn cực để phẫu tích, cầm máu  mà  vẫn  thực  hiện  an  toàn. Vấn  đề  đặt  ra  là  phẫu tích tỉ mỉ, thận trọng để tránh phạm phải  động mạch tá tụy sau trên và động mạch vị tá.  Khi  phẫu  tích  lên  vùng  rốn  gan,  cần  hết  sức  lưu ý đến động mạch gan phải, chạy sau ống  gan chung tại rốn gan để tránh làm tổn thương  mạch máu này. Trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi có 2 trường hợp động mạch gan phải chạy  trước  ống gan. Thời gian phẫu  tích  ở  thì này  chiếm nhiều thời gian của cả cuộc phẫu thuật,  trung  bình  121,7  ±  39,8  phút.  Với  đầu  trên,  đoạn  ống  gan  chung  lý  tưởng  còn  lại  để  nối  khoảng 1cm là đủ(10).  Cắt đầu xa của nang  Ống mật  chủ  có  thể nằm  sát  ống  tụy  cho  nên  để  tránh  tổn  thương  các phẫu  thuật viên  nhất trí cắt đầu dưới ở đoạn đường mật đi vào  nhu mô tụy, gần chỗ nối với ống tụy nhất, và ở  nơi  nhỏ  nhất  có  thể  (thường  1‐3mm)  là  an  toàn. Có tác giả đề nghị chỉ cần phẫu tích đến  chỗ hẹp  lại bình  thường, nhỏ nhất  trong nhu  mô tụy là an toàn, không cần tìm chỗ nối mật  tụy(2,21)  và  tránh  lạm  dụng  đốt  điện  đơn  cực  quá nhiều vì có thể gây tổn thương ống tụy(18).  Có tác giả dựa vào khoảng cách từ cổ nang tới  chỗ nối mật tụy để quyết định sự phẫu tích(1).  Nếu  khoảng  cách  này  >5mm,  khả  năng  tổn  thương ống tụy thấp khi phẫu tích xuống đoạn  cuối  ống  mật  nằm  trong  nhu  mô  tụy.  Nếu  khoảng  cách này  ≤5mm hoặc không  có, phần  nang  trong  tụy  chỉ phẫu  tích một phần,  lòng  bên trong ống được cột lại để tránh tổn thương  ống tụy(1). Chúng tôi cũng không cố gắng phẫu  tích để tìm kênh chung mật tụy một khi phần  hẹp bình thường của ống mật chủ đã được xác  định  vì  nguy  hiểm(2). Một  trường  hợp  trong  nghiên cứu của Jang J.Y(4) bị đứt đoạn cuối ống  mật chủ vì lôi kéo nang lên phía trên quá mức,  cho nên thao tác cần hết sức cẩn trọng. Chúng  tôi có 2 trường bị đứt đầu dưới ống mật chủ, 1  trường hợp được tìm thấy và kẹp lại, 1 trường  hợp không xử  trí gì  thêm. Cả hai  trường hợp  này do  cố gắng phẫu  tích  cho  đoạn  cuối nhỏ  nhất và  lực kéo căng nên gây đứt. Tuy nhiên,  cả hai trường hợp này đều không có viêm tụy  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 308 sau  mổ.  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  đường  kính  đoạn  cuối  ống  mật  phần  trong  nhu mô tụy được phẫu tích trung bình 2,2 ± 0,4  mm (1‐3mm).  Tạo chân hỗng‐hỗng tràng  Chúng tôi tạo chân hỗng‐hỗng tràng ngoài  ổ bụng bằng cách đưa đoạn đầu hỗng tràng ra  ngoài qua việc mở rộng lổ trocar ở rốn khoảng  2‐4cm. Thực hiện kỹ  thuật này giúp  tiết kiệm  chi phí đáng kể cho bệnh nhân, giảm thiểu thời  gian phẫu thuật(7,17). Việc tạo miệng nối hỗng – hỗng tràng trong ổ bụng bằng stapler gây mất  thời gian vì các vị  trí  trocars không  thích hợp  lắm nhất là ở trẻ em(6). Tuy nhiên, trong ca đầu  tiên chúng tôi mất hơn 1 giờ cho thì này vì sợ  xoắn chân.   Nối ống gan‐hỗng tràng  Vấn  đề  cắt  đầu  trên  nang,  các  phẫu  thuật  viên đều cố gắng cắt cao, ở ống gan chung hoặc  gần chỗ hợp  lưu của 2 ống gan phải và trái(9,14).  Todani  thích  cắt  cao  và  nối  ở  rốn  gan  nhưng  Miyano  cho  rằng nối với  ống gan  chung  là  đủ  hiệu quả, chỉ nối ở rốn gan trong một số trường  hợp đặc biệt, và một số tác giả cũng ủng hộ quan  điểm của Miyano(3,8,11). Trong nghiên cứu của Lee  chỉ  có  23%  trường  hợp  (14/75  bệnh  nhân)  cần  phẫu  tích  cao và nối  ở  chỗ hợp  lưu 2  ống gan  phải và  trái(8). Tác giả Cho(1)  thường nối  ở  ống  gan chung cách chỗ hợp  lưu 2 ống gan khoảng  5mm. Để hạn chế hẹp miệng nối sau mổ có tác  giả  khuyên  nên  tạo  hình miệng  nối  có  đường  kính  ít  nhất  3cm(16);  một  số  tác  giả  sử  dụng  đường khâu mũi rời cho những trường hợp ống  gan  nhỏ  hơn  10mm(3,11),  hoặc  15mm(13,  19), mũi  liên  tục  ở mặt  sau và mũi  rời  ở mặt  trước  cho  miệng nối  lớn hơn  10mm(3,  11), hoặc  15mm(13,19).  Điều  quan  trọng  là  tạo  được miệng  nối  niêm‐ niêm  để mô  lành  tốt không gây xơ hẹp miệng  nối(14). Trường hợp có vách ngăn trong ống gan  phải cắt bỏ vách này đi.  Nối  ống  gan  hỗng  tràng  là  thì  phẫu  thuật  quan  trọng và khó khăn nhất(2,4,6,15) vì đòi hỏi 1  kỹ năng khâu nội soi tốt để tránh hẹp miệng nối  sau mổ. Có 25 trường hợp của chúng tôi có phần  ống  gan  còn  lại  >10mm,  đều  được  khâu  bằng  mũi liên tục ở mặt sau và mũi rời ở mặt trước; 14  trường hợp khâu nối hoàn toàn bằng mũi rời vì  phần  ống  gan  nhỏ  <10mm. Chúng  tôi  thường  khâu  lộn niêm mạc  ở miệng nối hỗng  tràng  ra  ngoài ở thì làm ruột ngoài ổ bụng để miệng nối  niêm‐niêm được thực hiện dễ dàng hơn, ống gan  thường được cắt vát để tăng đường kính miệng  nối. Tanaka và cộng sự thực hiện kỹ thuật nâng  thành bụng, đưa kẹp kim vào để  thực hiện nối  ống  gan‐hỗng  tràng(18).  Đối  với  những  trường  hợp khó như đoạn ống gan còn  lại sát rốn gan,  đoạn ống gan còn lại nhỏ <10mm... có tác giả làm  một đường mổ nhỏ khoảng 5cm hoặc sử dụng  bàn  tay  hổ  trợ  để  khâu  nối(12). Chúng  tôi  thực  hiện 34 trường hợp hợp miệng nối ở ngang mức  ống gan chung, 4 trường hợp ở ngã 3 ống gan, 1  trường hợp nối vào 2 ống gan được khâu nối lại  giữa hai vách hoàn  toàn bằng nội soi. Trong ca  đầu  tiên chúng  tôi  thực hiện nối  ống gan‐hỗng  tràng mất  trung  bình  là  63,8  ±  18,4  phút.  Le(6)  trong 2 trường hợp đầu thực hiện nối nang là 75  và 55 phút.  Dẫn lưu dưới gan  Dẫn lưu dưới gan là thường qui cho những  trường hợp cắt nang ống mật chủ nối ống gan‐ hỗng  tràng.  Dẫn  lưu  nhằm  thoát  dịch  còn  đọng  lại, dẫn  lưu dịch  tiết do phẫu  tích, dẫn  lưu dịch mật trong những trường hợp dò mật  nhẹ  và  để báo hiệu  trong những  trường hợp  chảy máu. Chúng  ta  phải  luôn  đề  phòng  dò  mật  ở miệng  nối  vì  kiểm  soát  độ  kín  ở mũi  khâu  liên  tục  trong phẫu  thuật nội soi  thì hơi  khó(5). Trong ca đầu  tiên chúng  tôi sử dụng 5  trocars, khi khâu mặt sau chúng tôi dùng dụng  cụ để nắm chỉ nên đường khâu kín và không  có dò mật. Chúng  tôi,  theo  kinh  nghiệm  của  Le(6),  chỉ  cắt  ngang  đầu  trên  nang  khi miệng  nối hỗng‐hỗng  tràng  đã  được  làm  xong,  ruột  được đưa vào ổ bụng và chân nối đã được đưa  lên gần rốn gan vì thế  lượng mật tụ dưới gan  rất ít, sau khi lau rửa lượng dịch ra dẫn lưu rất  ít. Trong nghiên cứu  của Chowbey(2)  ống dẫn  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 309 lưu dưới gan được  rút sau mổ 5‐27 ngày, khi  dịch là dịch tiết và ít hơn 50ml.  Thời gian mổ  Có  hai  thì  phẫu  thuật  chiếm  nhiều  thời  gian vì đòi hỏi sự tỉ mỉ là thì phẫu tích nang và  thì nối ống gan‐ hỗng  tràng. Đây cũng  là một  thách thức cho lòng kiên nhẫn của ê kíp phẫu  thuật. Thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào loại  nang, nang có biến chứng trước đó hay không,  tuổi, vào kỹ năng  thành  thạo  của  ê kíp phẫu  thuật. Thời gian phẫu  thuật  trung bình  trong  nghiên  cứu  của Chowbey(2)  là  326.6  phút  với  thời  gian  cắt  nang  trung  bình  là  45 phút. Ca  phẫu  thuật  đầu  tiên  trong  lô nghiên  cứu  của  Jang(4) là 330 phút, nhưng với kinh nghiệm tích  lũy dần, thời gian được rút ngắn lại trung bình  còn 228 phút. Theo Lee(7), thời gian phẫu thuật  trung bình là 439 phút vì trong nghiên cứu này  có nhiều nang type Ic hơn, việc bóc tách nang  khó khăn hơn so với nang type Ia. Tuy nhiên,  theo Miyano(10), nang type Ic ít dính hơn so với  type  Ia,  thường kích  thước nang  to hơn, dính  hơn nên thời gian bóc tách có thể lâu hơn. Thời  gian phẫu  thuật  trung bình  trong nghiên cứu  của Tanaka đến 10h16 phút, của Nguyễn Tấn  Cường là 239,64 phút(12). Trong nghiên cứu của  chúng  tôi,  thời  gian  phẫu  thuật  trung  bình  257,2 ± 50,1 phút.  KẾT LUẬN  Phẫu thuật nội soi cắt nang đường mật ngoài  gan tuy còn nhiều thách thức nhưng có thể thực  hiện được và an toàn hơn với ê kíp phẫu thuật  nội  soi  có  nhiều  kinh  nghiệm  mà  không  cần  dụng cụ đặc biệt nào. Bệnh nhân nên được phẫu  thuật càng sớm càng tốt, trong tình trạng không  có viêm nhiễm nhiều quanh nang.   TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Cho MJ, Hwang S, Lee YJ, Kim KH, Ahn CS, Moon DB, Lee  SK,  Kim  MH,  Lee  SS,  Park  DH,  Lee  SG  (2011).  Surgical  Experience of 204 Cases of Adult Choledochal Cyst Disease  over 14 Years. World J Surg, 35 (5):1094‐1102.  2. Chowbey PK, Soni V, Sharma A, Khullar R, Baijal M (2005).  Laparoscopic Hepaticojejunostomy for Biliary Strictures. Surg  Endosc, 19:273‐279.  3. Đỗ Minh Hùng, Nguyễn Phúc Minh (2012). Phẫu Thuật Nội  Soi Cắt Nang Ống Mật Chủ Ở Người Lớn  ‐ Nối Ống Gan  Hỗng Tràng Roux‐En‐Y. Phẫu Thuật Nội Soi và Nội Soi Việt  Nam, 2 (2):55‐60.  4. Jang JY, Kim SW, Han HS, Yoon YS, Han SS, Park YH (2006).  Totally  Laparoscopic  Management  of  Choledochal  Cysts  Using a Four‐Hole Method. Surg Endosc, 20 (11):1762‐1765.  5. Kim JH, Choi TY, Han JH, Yoo BM, Hong J, Kim MW, Kim  WH  (2008).  Risk  Factors  of  Postoperative  Anastomotic  Stricture  after  Excision  of  Choledochal  Cysts  with  Hepaticojejunostomy. J Gastrointest Surg, 12 (5):822‐828.  6. Le DM, Woo RK,  Sylvester K, Krummel TM, Albanese CT  (2005). Laparoscopic Resection of Type 1 Choledochal Cysts  in Pediatric Patients. Surgical Endoscopy, 20 (2):249‐251.  7. Lee KH, Tam YH, Yeung CK, Chan KW, Sihoe JDY, Cheung  ST, Mou  JWC  (2009). Laparoscopic Excision of Choledochal  Cysts in Children an Intermediate‐Term Report. Pediatr Surg  Int 25:335‐360.  8. Lee KH, Tam YH, Chan EKW, Sihoe JDY, Cheung GST, Mou  JWC (2009). A Twenty‐Year Experience in Choledochal Cysts  in  Children:  From  Open  to  Laparoscopic  Excision.  HK  J  paediatr, 14:158‐167.  9. Mabrut JY, Bozio G, Hubert C, Gigot JF (2010). Management  of Congenital Bile Duct Cysts. Dig Surg, 27 (1):12‐18.  10. Miyano T, Urao M, Yamataka A  (2006).  ʺCholedochal Cystʺ,  in Pediatric Surgery. Springer, New York. Sec. Chap 34: 371‐ 386.  11. Nguyễn Cao Cương  (2005). Chẩn  Đoán Và Kết Quả  Phẫu  Thuật Cắt Nang Đường Mật Ở Người Lớn. Đại Học Y Dược  TP Hồ Chí Minh. Luận Án Tiến Sĩ  12. Nguyễn Tấn Cường  (2008). Kết Quả Bước Đầu Phẫu Thuật  Cắt Nang Đường Mật Qua Ngã Nội Soi. Y Học TP.Hồ Chí  Minh, 12 (4):143‐149.  13. Palanivelu  C,  Rangarajan  M,  Parthasarathi  R,  Amar  V,  Senthilnathan  P  (2008).  Laparoscopic  Management  of  Choledochal  Cysts:  Technique  and  Outcomes‐‐a  Retrospective Study of 35 Patients  from a Tertiary Center.  J  Am Coll Surg, 207 (6):839‐846.  14. Shah OJ, Shera AH, Zargar SA, Shah P, Robbani  I, Dhar S,  Khan AB  (2009). Choledochal Cysts  in Children and Adults  with  Contrasting  Profiles:  11‐Year  Experience  at  a  Tertiary  Care Center in Kashmir. World J Surg, 33 (11):2403‐2411.  15. Shimura  H,  Tanaka  M,  Shimizu  S,  Mizumoto  K  (1998).  Laparoscopic  Treatment  of  Congenital  Choledochal  Cyst.  Surg Endosc, 12:1268–1271.  16. Singham J, Yoshida EM, Scudamore CH (2010). Choledochal  Cysts.Part3.Management. Can J Surg, 53 (1):51‐56.  17. Srimurthy KR, Ramesh S  (2006). Laparoscopic Management  of  Pediatric  Choledochal  Cysts  in  Developing  Countries:  Review of Ten Cases. Pediatr Surg Int, 22 (2):144‐9.  18. Tanaka M, Shimizu S, Mizumoto K, Yokohata K, Chijiiwa K,  Yamaguchi  K,  Ogawa  Y  (2001).  Laparoscopically  Assisted  Resection  of  Choledochal  Cyst  and  Roux‐En‐Y  Reconstruction. Surg Endosc, 15 (6):545‐552.  19. Tian Y, Wu SD, Zhu AD, Chen DX  (2010). Management of  Type  I  Choledochal  Cyst  in  Adult:  Totally  Laparoscopic  Resection  and  Roux‐En‐Y  Hepaticoenterostomy.  J  Gastrointest Surg, 14 (9):1381‐1388.  20. Ure BM, Nustede R, Becker H (2005). Laparoscopic Resection  of  Congenital  Choledochal  Cyst, Hepaticojejunostomy,  and  Externally Made Roux‐En‐Y Anastomosis.  J Pediatr Surg, 40  (4):728‐730.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 310 21. Ure BM, Schier F, Schmidt AI, Nustede R, Petersen C,  Jesch  NK (2005). Laparoscopic Resection of Congenital Choledochal  Cyst, Choledochojejunostomy, and Extraabdominal Roux‐En‐ Y Anastomosis. Surg Endosc, 19 (8):1055‐1057.  Ngày nhận bài báo:       25/07/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   30/07/2013  Ngày bài báo được đăng:     15/12/2013