Đánh giá sự thay đổi đường huyết ở bệnh nhân gây mê nội khí quản để phẫu thuật

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 1 ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI ĐƯỜNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN GÂY MÊ NỘI KHÍ QUẢN ĐỂ PHẪU THUẬT Đoàn Văn Nhã*, Nguyễn Văn Chừng**, Nguyễn Văn Sách*** TÓM TẮT Gây mê phẫu thuật gây ra một tình trạng kích xúc, kích thích hệ thống thần kinh nội tiết làm tăng tiết nhiều kích thích tố có tác dụng làm tăng đường huyết trong và sau phẫu thuật. Mục tiêu: Đánh giá sự thay đổi đường huyết ở những bệnh nhân không bị bệnh đái tháo đường được gây mê nội khí quản để phẫu thuật. Phương pháp: Mô tả cắt ngang có so sánh ở 2 nhóm nghiên cứu. Nhóm người bệnh được truyền tĩnh mạch dung dịch Glucose 5% và nhóm được truyền dung dịch Lactat Ringer trong gây mê phẫu thuật. Nồng độ đường huyết được đo vào các thời điểm: trước khi truyền dịch, 15 phút sau rạch da, lúc kết thúc phẫu thuật và 1 giờ sau mổ. Kết quả: 100 trường hợp được chọn ngẫu nhiên vào 2 nhóm nghiên cứu mỗi nhóm 50 trường hợp. Ở nhóm bệnh nhân được truyền tĩnh mạch dung dịch Glucose 5%, đường huyết trung bình trước truyền dịch là 4,79 ± 0,58mmol/l, 15 phút sau rạch da là 7,99±1,72 mmol/l, lúc kết thúc phẫu thuật là 10,68±3,59 mmol/l và là 9,02±3,02mmol/l 1 giờ sau mổ. Ở nhóm bệnh nhân được truyền Lactat Ringer, đường huyết tương ứng là 4,65±0,61 mmol/l, 5,55±0,83 mmol/l, 6,56±1,24 mmol/l và 5,96±1,23 mmol/l. Kết luận: Nồng độ đường huyết trung bình trong và sau mổ đều tăng lên so với trước mổ và ở nhóm truyền tĩnh mạch dung dịch Glucose 5%, đường huyết tăng cao hơn so với đường huyết ở nhóm truyền dung dịch Lactat Ringer. ABSTRACT BLOOD GLUCOSE CONCENTRATION CHANGES IN PATIENTS UNDERGOING GENERAL ANESTHESIA FOR SURGERY. Doan Van Nha, Nguyen Van Chung, Nguyen Van Sach * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 476 - 480 Objectives: to evaluate the changes in blood glucose concentration in nondiabetic patients undergoing general anesthesia for surgery. Methods: 100 patients were randomly assigned into 2 groups, each group 50 patients. .Group Glucose: Patients were infused with Glucose 5% solution. .Group Lactat: Patients were infused with Lactat Ringer solution. All patients were anesthetized with Midazolam, Fentanyl, Propofol Rocuronium and maintained with Isoflurane or Halothane. Blood glucose concentrations were measured before infusion, 15 mins after incision, the end of surgery and 1 hour postoperative. Results: Blood glucose concentration in Glucose group before infusion: 4.79 ± 0.58mmol/l, 15 mins after incision: 7.99±1.72 mmol/l, end of surgery: 10.68±3.59mmol/l and 1 hour postoperative: 9.02±3.02 mmol/l. Blood glucose concentration in Lactat group were 4.65±0.61 mmol/l, 5.55±0.83 mmol/l, 6.56±1.24 mmol/l and 5.96±1.23 mmol/l, respectively. * Bệnh viện đa khoa Long An ** Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh *** Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 2 Conclusions: Blood glucose concentrations increased in both group during and postoperative and the increase were more in Glucose group when compare with Lactat group ĐẶT VẤN ĐỀ Sự điều hòa nồng độ đường huyết phụ thuộc vào chức năng gan. Gan chịu trách nhiệm chính cho quá trình tổng hợp glycogen và tân tạo đường. Gan có thể dự trữ một lượng glycogen đủ để cung cấp glucose cho người bình thường nhịn đói từ 12 đến 24 giờ, sau thời gian đó glucose được tân tạo từ acid amin, glycerol và lactat(7). Các trường hợp mổ chương trình người bệnh đều phải nhịn ăn trước mổ và tùy vào tính chất mỗi cuộc mổ mà thời gian nhịn ăn có thể từ 8 đến 24 giờ. Do vậy truyền tĩnh mạch dung dịch đường trong mổ nhằm đề phòng hạ đường huyết trong lúc gây mê phẫu thuật, cung cấp cho người bệnh một phần năng lượng, bù lại lượng nước mất trong thời gian nhịn ăn và cơ thể giảm sử dụng protein để cung cấp năng lượng(11) Chúng tôi thường truyền dung dịch đường trong gây mê phẫu thuật nhưng chưa theo dõi và đánh giá sự thay đổi nồng độ đường huyết khi có sự kích thích của phẫu thuật, làm tăng tiết nhiều kích thích tố có tác dụng gây tăng đường huyết như epinephrin, glucagon, cortisol, Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá sự thay đổi nồng độ đường huyết trong và sau mổ ở những người bệnh không bị đái tháo đường khi truyền tĩnh mạch dung dịch Glucose 5% và khi truyền dung dịch Lactat Ringer. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tiêu chuẩn chọn bệnh -Bệnh nhân có chỉ định gây mê PT chương trình. -Tuổi > 15. -Không mắc bệnh tiểu đường. -ASA I, II. Tiêu chuẩn loại trừ - Có thời gian gây mê PT 180 phút. - Có bệnh gây tăng tiết catecholamin, glucagon, insulin. - Thời gian nhịn ăn < 8 giờ. Phương pháp tiến hành Bệnh nhân được làm đầy đủ các xét nghiệm tiền phẫu. Người bệnh đủ tiêu chuẩn chọn bệnh được chọn ngẫu nhiên vào 2 nhóm nghiên cứu, mỗi nhóm 50 trường hợp: - Nhóm Glucose: Người bệnh được truyền tĩnh mạch dung dịch Glucose 5% trong gây mê PT. - Nhóm Lactat: Người bệnh được truyền tĩnh mạch dung dịch Lactat Ringer trong gây mê PT. Tiến hành gây mê Tiền mê: Midazolam 1-4 mg tĩnh mạch. Fentanyl 1-3μg/kg tĩnh mạch. Khởi mê: Propofol 2-2,5 mg/kg tĩnh mạch. Dãn cơ: Rocuronium 0,45- 0,6mg/kg tĩnh mạch. Duy trì mê: Isofluran hoặc Halothan. Thu thập số liệu Những đặc điểm của người bệnh: Tuổi, giới, cân nặng, ASA, nhịp tim, huyết áp, độ bão hòa oxy trong và sau mổ, thời gian gây mê PT, tổng lượng dịch truyền và lượng thuốc sử dụng được ghi nhận vào phiếu thu thập sô liệu. Đường huyết được đo vào các thời điểm: Trước khi truyền dịch, sau rạch da 15 phút, lúc kết thúc cuộc mổ và 1 giờ sau mổ. Xử lí số liệu Bằng phần mềm Stata 8.0. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 3 KẾT QUẢ Từ tháng 10/2007 đến tháng 04/2008 chúng tôi tiến hành nghiên cứu 2 nhóm, mỗi nhóm 50 trường hợp, kết quả như sau: Đặc điểm chung Bảng 1. Nhóm Đặc điểm Nhóm Glucose Nhóm Lactat Trị số p Tuổi(năm) 39,50±13,79 42,16±14,72 0,35 Giới(Nam/nữ) 19/31 18/32 0,84 Cân nặng(kg) 50,70±8,26 52,82±6,96 0,17 ASA(I/II) 41/9 34/16 0,11 Thời gian PT 83,70±34,74 78,80±30,38 0,45 Thuốc sử dụng trong gây mê PT. Bảng 2. Nhóm Thuốc Nhóm Glucose Nhóm Lactat Trị số p Midazolam(mg) 2,02±0,25 2,08±0,34 0,32 Fentanyl(µg) 123±5,75 115,50±4,68 0,31 Propofol(mg) 109,60±16,16 110,20±13,92 0,84 Rocuronium(mg) 30,30±5,09 30,70±5,80 0,71 Isofluran/halothan 18/32 27/23 0,31 Dịch truyền(ml) 577±201,58 630±164,13 0,15 Thay đổi HATB trong gây mê PT. 75 80 85 90 95 100 30 60 90 12 0 15 0 18 0 phút m m H g Glucose Lactat Biểu đồ 1: Thay đổi HATB trong gây mê PT. Thay đổi nhịp tim trong gây mê PT. 70 75 80 85 30 60 90 120 150 180 phút n hi p/ ph út Glucose Lactat Biểu đồ 2: Thay đổi nhịp tim trong gây mê PT. Thay đổi độ bão hòa oxy trong gây mê PT. 97.5 98 98.5 99 99.5 100 30 60 90 120 150 180 phút Glucose Lactat Biểu đồ 3: Thay đổi độ bão hòa oxy trong gây mê PT. Thay đổi đường huyết. Bảng 3 Nhóm Thời điểm Glucose Lactat Giá trị p Trước truyền dịch 4,79±0,58 4,65±0,61 0,22 15 phút sau rạch da 7,99±1,72 5,55±0,83 < 0,0001 Lúc kết thúc PT 10,68±3,59 6,56±1,24 < 0,0001 1 giờ sau mổ 9,02±3,02 5,96±1,23 < 0,0001 BÀN LUẬN Bảng 1 cho thấy ở 2 nhóm Glucose và Lactat không có sự khác biệt về tuổi trung bình ở 2 nhóm, cũng như giới tính, cân nặng, phân độ ASA và thời gian phẫu thuật. Bảng 2 cũng cho thấy lượng thuốc sử dụng trong gây mê phẫu thuật giữa 2 nhóm là Midazolam, Fentanyl, Propofol, Rocuronium và thuốc mê hô hấp khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Tổng lượng dịch truyền trung bình ở nhóm Glucose là 577ml, tốc độ truyền trung bình khoảng 8,15ml/kg/giờ, ở nhóm Lactat là 630ml, tốc độ truyền khoảng 9,08ml/kg/giờ. Cũng không có sự khác biệt về lượng dịch truyền ở 2 nhóm(p= 0,15). Tốc độ truyền dịch trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự như trong một số nghiên cứu của Lattermann(3,2), Schricker(9). Thay đổi HATB, trong suốt quá trình gây mê phẫu thuật HATB ở 2 nhóm không có sự khác biệt. Trong cùng một nhóm HATB lúc 30 phút sau rạch da có giảm hơn so với trước mổ nhưng mức độ giảm trong khoảng 10mmHg, mức giảm có thể chấp nhận được. Khởi mê Khởi mê Khởi mê Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 4 Trong gây mê phẫu thuật nhịp tim ở 2 nhóm khác nhau cũng không có ý nghĩa thống kê. Trong suốt thời gian theo dõi, nhịp tim thay đổi ở từng thời điểm nhưng mức độ thay đổi < 10 nhịp/phút. Độ bão hòa oxy ở 2 nhóm trong thời gian nghiên cứu cũng không có sự khác biệt. Vào từng thời điểm khác nhau trong thời gian nghiên cứu độ bão hòa oxy có thay đổi nhưng độ bão hòa oxy qua mạch luôn trên 97%. Nồng độ đường huyết trung bình trước mổ ở nhóm Glucose là 4,79 mmol/l, ở nhóm Lactat là 4,65mmol/l. Không có sự khác biệt về nồng độ đường huyết trung bình trước mổ ở 2 nhóm (p= 0,22). Sau rạch da 15 phút nồng độ đường huyết ở nhóm Glucose là 7,99 mmol/l, ở nhóm Lactat là 5,55 mmol/l. Lúc này có sự khác biệt về nồng độ đường huyết giữa 2 nhóm (p< 0,0001). Nồng độ đường huyết vào thời điểm này tương tự như trong nghiên cứu của Zucker(14). Và khi so sánh nồng độ đường huyết 15 phút sau rạch da với nồng độ đường huyết trước mổ, sự gia tăng về nồng độ đường huyết có ý nghĩa thống kê (p< 0,0001). Sự gia tăng này là do những kích thích của việc đặt nội khí quản, của động tác rạch da cũng như những thao tác trong phẫu thuật kích thích hệ thống thần kinh nội tiết làm giải phóng nhiều kích thích tố có tác dụng làm tăng đường huyết như catecholaminm95)(4), cortisol, glucagon,. Khi kết thúc cuộc mổ, nồng độ đường huyết ở nhóm Glucose là 10,68 mmol/l, ở nhóm Lactat là 6,56 mmol/l. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,0001) về nồng độ đường huyết 2 nhóm. Nồng độ đường huyết vào thời điểm này tương tự như trong nghiên cứu của Nguyễn Viết Quang(6), Lattermann(2), Schricker(8), Welborn(13). Và khi so sánh với nồng độ đường huyết 15 phút sau rạch da, đường huyết lúc kết thúc cuộc mổ tăng lên nhiều có ý nghĩa thống kê (p< 0,0001). Sự gia tăng này ngoài nguyên nhân do tăng tiết những nội tiết tố có tác dụng làm tăng đường huyết còn do sự đề kháng insulin của cơ thể trong quá trình gây mê phẫu thuật cũng như gia tăng sự sản xuất glucose nội sinh làm gia tăng đường huyết(1,11,12). Ngoài ra ở nhóm Glucose đường huyết tăng nhiều hơn nhóm Lactat còn do việc truyền tĩnh mạch dung dịch đường. Trong gây mê phẫu thuật nồng độ đường huyết tăng tỉ lệ thuận với tốc độ truyền tĩnh mạch dung dịch đường(10,11). Nồng độ đường huyết 1 giờ sau mổ ở nhóm Glucose là 9,02mmol/l, ở nhóm Lactat là 5,96 mmol/l. Nồng độ đường huyết vào lúc này ở 2 nhóm khác nhau có ý nghĩa thống kê (p< 0,0001). Đường huyết lúc này cũng tương tự như trong nghiên cứu của Lattermann(2), Schricker(8). Khi so sánh với nồng độ đường huyết lúc kết thúc cuộc mổ, nồng độ đường huyết 1 giờ sau mổ có giảm hơn và sự thay đổi này cũng có ý nghĩa thống kê (p< 0,0001). Đường huyết 1 giờ sau mổ giảm xuống có thể là do sau mổ những kích thích của phẫu thuật không còn, làm giảm những kích thích tố có tác dụng làm tăng đường huyết. KẾT LUẬN Nồng độ đường huyết trung bình đều tăng lên trong và sau mổ so với trước mổ. Đường huyết ở nhóm truyền tĩnh mạch dung dịch Lactat Ringer ổn định hơn so với truyền tĩnh mạch dung dịch Glucose 5% trong gây mê phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO. 1. Lattermann R, Carli F, Wykes L, Schricker T (2001). Effect of epidural analgesia on perioperative glucose homeostasis. Canadian Journal of Anesthesia, 48, pp A9. 2. Lattermann R, Carli F, Wykes L, Schricker T (2003). Perioperative glucose infusion and the catabolic response to surgery: The effect of epidural block. Anesthesia-Analgesia, 96, pp 555-562. 3. Lattermann R, Schricker T, Wachter U, Georgieff M, Schreiber M (2001). Laparoscopic- assisted vaginal hysterectomy and the hyperglycemic response to surgery: an observational study. Canadian Journal of Anesthesia, 48, pp 871-875. 4. Nguyễn Thy Khuê, Mai Thế Trạch (2007).Bệnh đái tháo đường. Nội Tiết Học Đại Cương. Nxb Y học Tp Hồ Chí Minh, tr 373-454. 5. Nguyễn Văn Chừng (2006). Gây mê cho bệnh nhân đái tháo đường. Bài Giảng Gây Mê Hồi Sức tập 2. Nxb Y Học Tp Hồ Chí Minh, tr 225- 238. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 5 6. Nguyễn Viết Quang (2005). Perioperative plasma Glucose in pediatric surgery. Narrowing the gaps in anesthesia. 14th Asean congress of Anesthesiologists, p 188. 7. Peloquin R, Bailin M.T (2007). Specific considerations with liver disease. Clinical anesthesia procedures of the Massachusetts General hospital. Lippincott William& Wilkins, sixth edition, pp 56-67. 8. Schricker T, Lattermann R, Carli F (2005). Intraoperative protein sparing with glucose. Journal of applied physiology, 99, pp 898- 901. 9. Schricker T, Lattermann R, Fiset P, Wykes L, Carli F (2001). Intergrated analysis of Protein and Glucose metabolism during surgery: effect of anesthesia. Journal of applied physiology, 91, pp 2523-2530. 10. Sheean P, Brauschweig C (2006). The incidence and impact of dextrose dose on hyperglycemia from parenteral nutrition exposure in hematopoietic sterm cell transplant recipients. Journal of parenteral and enteral nutrition, 30(4), pp 345-350. 11. Sieber F.E, Smith D.S, Trayman R.J, Wollman H (1987). Glucose: A reevaluation of its intraoperative use. Anesthesiology, 67, pp 72 – 81. 12. Weissmann C (1990). The metabolic response to stress: An overview and update. Anesthesiology, 73, pp 308-327. 13. Welborn L.G, McGill W.A, Hannallah R.S, Nisselson C.L, Ruttimann U.E, Hicks J.M (1986). Perioperative blood glucose concentrations in pediatric outpatients. Anesthesiology, 65, pp 543-547. 14. Zucker H.A, Nicolson S.C, Steven J.M, Jobes D.R, Betts E.K (1998). Blood glucose concentrations during anesthesia in children undergoing hypothermic circulatory arrest. Anesthesiology, 59(3A), p A739 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 6 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 7