Đánh giá tác dụng gây tê tuỷ sống bằng Bupivacain liều thấp kết hợp Fentanyl liều thấp trong mổ lấy thai

bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o- bé quèc phßng häc viªn qu©n y [ \ NguyÔn thÕ tïng ®¸nh gi¸ t¸c dông g©y tª tñy sèng bẰNG bupivacain liÒu thÊp kÕt hîp fentanyl trong mæ lÊy thai luËn v¨n th¹c sÜ y häc Hμ Néi – 2008 bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o-bé quèc phßng häc viÖn qu©n y [ \ NguyÔn thÕ tïng ®¸nh gi¸ t¸c dông g©y tª tñy sèng bẰNG bupivacain liÒu thÊp kÕt hîp fentanyl trong mæ lÊy thai Chuyªn ngµnh: G©y mª håi søc luËn v¨n th¹c sÜ y häc Ng−êi h−íng dÉn khoa häc: gs. NguyÔn thô Hμ Néi – 2008 Lêi c¸m ¬n Sau thêi gian häc tËp vµ nghiªn cøu t¹i Häc viÖn Qu©n Y , t«i ®∙ hoµn thµnh b¶n luËn v¨n nµy. T«i xin bµy tá lßng biÕt ¬n tíi: §¶ng ñy, Ban gi¸m hiÖu Häc viÖn Qu©n Y. Phßng ®µo t¹o Häc viªn Qu©n Y . Bé m«n g©y mª håi søc Häc viÖn Qu©n Y §¶ng ñy, ban gi¸m ®èc, khoa g©y mª håi søc BÖnh viÖn §a khoa H¶i D−¬ng §∙ t¹o mäi ®iÒu kiÖn thuËn lîi ®Ó t«i häc tËp, nghiªn cøu hoµn thµnh luËn v¨n. T«i xin bµy tá lßng biÕt ¬n s©u s¾c tíi Gi¸o s− NguyÔn Thô, ng−êi thÇy ®∙ tËn t×nh h−íng dÉn, chØ b¶o, gióp ®ì, ®éng viªn t«i trong suèt qu¸ tr×nh lµm luËn v¨n. Cïng c¸c thÇy c« gi¸o ®∙ h−íng dÉn, ®ãng gãp nh÷ng ý kiÕn quý b¸u gióp ®ì t«i trong qu¸ tr×nh häc tËp, nghiªn cøu hoµn thµnh luËn v¨n nµy. T«i xin bµy tá lßng biÕt ¬n tíi c¸c b¹n ®ång nghiÖp ®∙ ®éng viªn hîp t¸c gióp ®ì t«i trong suèt qu¸ tr×nh häc tËp vµ nghiªn cøu. Cuèi cïng t«i xin bµy tá lßng biÕt ¬n tíi Bè – MÑ – Vî cïng toµn thÓ gia ®×nh nguån ®éng lùc lín lao gióp t«i hoµn thµnh luËn v¨n nµy. Hµ Néi th¸ng 10 n¨m 2008 NguyÔn ThÕ Tïng nh÷ng ch÷ viÕ ASA I,II,III : Ph©n lo¹i søc khá DNT : DÞch n·o tñy GMHS : G©y mª håi søc GTTS : G©y tª tñy sèng HA : HuyÕt ¸p HA§M : HuyÕt ¸p ®éng m¹ch HATB : HuyÕt ¸p trung b×nh HATT : HuyÕt ¸p t©m thu HATTr : HuyÕt ¸p t©m tr−¬ng NKQ : Néi khÝ qu¶n B : Bupivacain B+F : Bupivacain+ Fentanyl t t¾t ®−îc sö dông e bÖnh tËt theo ASA. Môc lôc 3 h lý cña phô n÷ cã thai liªn quan ................................................................ 3 1.2. S¬ l−îc vÒ lÞch sö g©y tª tñy sèng...................................................... 11 lý ®au . ........................................................................................ 13 ....................................................... 16 .................................................20 au sau mæ. ......................................... 22 h−¬ng 2 : §èi t−îng vµ ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu ....................................... 2.1. §èi t−îng nghiªn cøu .................................................................24 .................................................................. 25 ghiªn cøu cña ng−êi mÑ.............................. 27 a s¬ sinh ................... 32 2.5. Ph−¬ng ph¸p xö lý sè liÖu.................................................................. 33 Ch−¬ng 3 : KÕt qu¶ nghiªn cøu ...................................................................... 3.1. §Æc ®iÓm ®èi t−îng nghiªn cøu ........................................................ 34 3.2. T¸c dông lªn s¶n phô. . ...................................................................... 35 3.3. ¶nh h−ëng lªn hÖ h« hÊp................................................................... 43 3.4. ¶nh h−ëng lªn huyÕt ®éng ................................................................ 46 3.5. C¸c t¸c dông kh«ng mong muèn s¶n phô vµ thai nhi. ................... 54 §Æt vÊn ®Ò Ch−¬ng 1 : Tæng quan tµi liÖu ......................................................................... 1.1. Mét sè ®Æc ®iÓm gi¶i phÉu, sin ®Õn g©y mª håi søc. ................... 1.3. Sinh 1.4. D−îc lý cña bupivacain. ............. 1.5. D−îc lý cña fentanyl. ................ 1.6. C¸c ph−¬ng ph¸p l−îng gi¸ ® C 2.2. Ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu 2.3. C¸ch thu thËp sè liÖu n 2.4. Ph−¬ng ph¸p thu thËp sè liÖu nghiªn cøu cñ Ch−¬ng 4 : Bµn luËn ........................................................................................ ông lªn s¶n phô......................................................................... 57 62 KÕt KiÕn Tµi l 4.1. §Æc ®iÓm ®èi t−îng nghiªn cøu ........................................................ 57 4.2. T¸c d 4.3. Ảnh h−ëng lªn hÖ h« hÊp................................................................... 61 4.4. Ảnh h−ëng lªn tuÇn hoµn.................................................................. 4.5. T¸c dông kh«ng mong muèn lªn s¶n phô vµ thai nhi .................... 64 luËn .............................................................................................................. 1. HiÖu qu¶ v« c¶m ®Ó mæ vµ gi¶m ®au sau mæ lÊy thai ....................... 67 2. T¸c dông kh«ng mong muèn lªn s¶n phô vµ thai nhi ....................... 68 nghÞ ............................................................................................................ 69 iÖu tham kh¶o. Phô lôc Danh môc c¸c b¶ng 1. B¶ 2. B¶ 12 10 6 3. B¶ 4. B¶ 6. B¶ 7. B¶ thë cña hai nhãm nghiªn cøu theo thêi gian............44 3.10 : §é b·o hßa oxy cña 2 nhãm nghiªn cøu theo thêi gian...45 11. B¶ng 3.11 : TÇn sè tim gi÷a hai nhãm theo c¸c mèc thêi gian............47 12. B¶ng 3.12 : Thay ®æi HATT theo c¸c mèc thêi gian............................49 13. B¶ng 3.13 : Thay ®æi HATTr theo thêi gian.........................................50 14. B¶ng 3.14 : Thay ®æi HATB theo c¸c mèc thêi gian............................51 15. B¶ng 3.15 : Tû lÖ s¶n phô bÞ tôt HA gi÷a 2 nhãm nghiªn cøu.............53 16. B¶ng 3.16 : L−îng dÞch truyÒn vµ thuèc vËn m¹ch dïng trong mæ...54 17. B¶ng 3.17 : T¸c dông phô n«n-buån n«n..............................................54 18. B¶ng 3.18 : T¸c dông phô ngøa.............................................................55 19. B¶ng 3.19 : ChØ sè ¸pga trung b×nh ë hai nhãm .................................56 ng 3.1 : ChiÒu cao, c©n nÆng, tuæi, tuæi thai cña hai nhãm...............34 ng 3.2 : Thêi gian khëi ph¸t mÊt c¶m gi¸c ®au ë T , T , T ..........35 ng 3.3 : Thêi gian v« c¶m (phót) ë T12, T10, T6....................................37 ng 3.4 : Møc ®é gi¶m ®au cho phÉu thuËt..........................................38 5. B¶ng 3.5 : Thêi gian khëi ph¸t øc chÕ vËn ®éng.....................................39 ng 3.6 : Thêi gian phôc håi vËn ®éng................................................. 40 ng 3.7 : Thêi giam gi¶m ®au sau mæ...................................................41 8. B¶ng 3.8: Sè bÖnh SDT thuèc gi¶m ®au trong 24h ®Çu sau mæ ...........42 9. B¶ng 3.9 : TÇn sè 10. B¶ng Danh môc c¸c biÓu ®å 6 2 3 4 7 2 5 1. BiÓu ®å 3.1 : Thêi gian khëi ph¸t mÊt c¶m gi¸c ë c¸c møc ®é kh¸c nhau .................................................................................................................... 3 2.BiÓu ®å 3.2 :Thêi gian khëi ph¸t øc chÕ vËn ®éng cña hai nhãm.............39 3. BiÓu ®å 3.3 :Thêi gian gi¶m ®au sau mæ gi÷a hai nhãm............................4 4. BiÓu ®å 3.4 : Sè bÖnh SDT thuèc gi¶m ®au trong 24h ®Çu sau mæ ......... 4 5. BiÓu ®å 3.5 : Thay ®æi tÇn sè thë cña hai nhãm theo thêi gian................. 4 6. BiÓu ®å 3.6 : Thay ®æi b·o hßa oxy m¸u theo c¸c mèc thêi gian.............. 46 7. BiÓu ®å 3.7 : Thay ®æi tÇn sè tim cña hai nhãm sau g©y tª ....................... 4 8. BiÓu ®å 3.8 : Xu thÕ thay ®æi HA gi÷a hai nhãm nghiªn cøu ................... 5 9. BiÓu ®å 3.9 : Tû lÖ s¶n phô bÞ tôt HA gi÷a hai nhãm nghiªn cøu............. 53 10. BiÓu ®å 3.10 : So s¸nh tû lÖ ngøa ë hai nhãm nghiªn cøu ..................... 5 1 ®Æt vÊn ®Ò C¸c ph−¬ng ph¸p v« c¶m cho mæ lÊy thai vµ gi¶m ®au sau mæ lu«n ®−îc c¸c phÉu, sinh lý cña phô n÷ cã thai vµ d−îc hoc. G©y mª, g©y tª trong mæ lÊy thai ¾ §¶m b¶o tÝnh m¹ng vµ søc kháe cho ng−êi mÑ, ¾ ThuËn lîi tèi ®a cho phÉu thuËt viªn tiÕn hµnh cuéc mæ. Do nhu cÇu cña ng−êi mÑ: Khi sinh con muèn tØnh t¸o hoµn toµn ®Ó chøng kiÕn sù ra ®êi cña con. H¬n n÷a, trong hiÖn t¹i vµ t−¬ng lai g©y mª kh«ng chØ cßn lµ gi¶m ®au ®Ó mæ mµ cßn ph¶i kiÓm so¸t tèt t×nh tr¹ng ®au sau mæ, nã ®ãng vai trß rÊt quan träng trong qu¸ tr×nh håi phôc cña phÉu thuËt. §au sau mæ kh«ng nh÷ng g©y ra nhiÒu rèi lo¹n cña c¸c c¬ quan trong c¬ thÓ mµ cßn ®Ó l¹i nh÷ng Ên t−îng xÊu cho bÖnh nh©n mçi khi ph¶i chÊp nhËn mæ . XuÊt ph¸t tõ nh÷ng yªu cÇu trªn, nhiÒu nghiªn cøu cho thÊy g©y tª vïng (GTTS, GTNMC) cã nhiÒu −u ®iÓm, ®ang ®−îc nhiÒu nhµ g©y mª s¶n khoa trªn thÕ giíi ¸p dông nh−: Singapore, NhËt, Mü…còng nh− trong n−íc ¸p dông v× ng−êi mÑ tØnh hoµn toµn, tr¸nh ®−îc c¸c nguy c¬ xÊu ®èi víi s¶n phô vµ thai nhi[11],[15],[29],[53]. Tuy nhiªn còng cßn nh÷ng t¸c dông ngäai ý, B¸c sü g©y mª håi søc vµ s¶n khoa quan t©m.Cã nhiÒu ph−¬ng phap cã thÓ tiÕn hµnh cho phÉu thuËt lÊy thai mçi ph−¬ng ph¸p cã nh÷ng −u, nh−îc ®iÓm nhÊt ®Þnh ®ßi hái sù hiÓu biÕt kü l−ìng vÒ bÖnh häc, t©m lý häc, nh÷ng thay ®æi gi¶i lµ mét ph−¬ng ph¸p v« c¶m ®Æc biÖt v× cïng mét lóc ph¶i ®¶m b¶o ®iÒu trÞ cho hai ®èi t−îng ®ã lµ s¶n phô vµ thai nhi, nhÊt lµ khi mæ lÊy thai ®−îc xem nh− lµ mét ®iÒu trÞ cÊp cøu [15],[51]. NhiÒu yÕu tè ¶nh h−ëng ®Õn thµnh c«ng cña qu¸ tr×nh g©y mª, g©y tª. T×nh tr¹ng d¹ dµy ®Çy, thay ®æi cña hÖ h« hÊp vµ hÖ tuÇn hoµn cña s¶n phô lµ nh÷ng nguy c¬ cao trong qu¸ tr×nh g©y mª v× cã thÓ g©y ra héi chøng trµo ng−îc (Mendelson)[15]. Nh÷ng yªu cÇu ®Æt ra cho c¸c B¸c sü g©y mª s¶n khoa lµ: ¾ §¶m b¶o tÝnh m¹ng cho thai nhi vµ sù ph¸t triÓn l©u dµi cho con, 2 ®Æc biÖt nhiÒu t¸c gi¶ quan t©m ®èi víi thai nhi dùa trªn chØ sè ¸pga, cÇn ®−îc nghiªn cøu ®Ó ®em l¹i sù an toµn vµ hiÖu qu¶ cao h¬n. mepivacain, bupivacain…, trong ®ã bupivacain lµ thuèc ®ang ®−îc sö dông vµ kÐo dµi thêi gian gi¶m ®au sau mæ, võa tr¸nh nguy c¬ g©y h¹ huyÕ vËn ®éng sím [21],[50],[53]. ë n theo xu h−í h×nh kü thuËt vµ vËy chóng t«i GTTS víi c¸c ph−¬ng thøc nãi trªn. tíi c¸c t¸c dông Cã nhiÒu thuèc tª cã thÓ sö dông g©y tª tñy sèng nh− : lidocain, dolargan, nhiÒu ë c¸c bÖnh viÖn. Bupivacain cã ®Æc ®iÓm: t¸c dông g©y tª l©u, c−êng ®é m¹nh, nh−ng t¸c dông kh«ng mong muèn nh− : h¹ huyÕt ¸p, ®éc cho c¬ tim nhiÒu. §Ó h¹n chÕ t¸c dông kh«ng mong muèn trªn, ng−êi ta phèi hîp bupivacain víi c¸c thuèc cã t¸c dông hiÖp ®ång nh−: ketamin, clonidin, fentanyl, morphin… ®Ó GTTS víi môc ®Ých gi¶m ®−îc liÒu thuèc tª, t¨ng hiÖu qu¶ ®iÒu trÞ vµ gi¶m ®−îc t¸c dông kh«ng mong muèn. Nh÷ng n¨m gÇn ®©y cã nhiÒu nghiªn cøu trªn thÕ giíi ®· sö dông bupivacain kÕt hîp víi morphin hoÆc fentanyl ®Ó v« c¶m cho mæ t ¸p, l¹i phôc håi −íc ta, viÖc g©y tª vïng cho mæ lÊy thai ngµy cµng ®−îc ph¸t triÓn ng chung cña thÕ giíi. ViÖc nghiªn cøu sö dông c¸c lo¹i thuèc trong g©y tª vïng cho mæ lÊy thai vµ gi¶m ®au sau mæ còng ®ang ph¸t triÓn vµ cho thÊy nh÷ng lîi Ých vµ kinh nghiÖm ®¸ng kÓ [5],[11].Do viÖc dông Bupivacain liÒu cao dÔ g©y ngé ®éc cho thai phô . Nªn viÖc phèi hîp bupivacain víi fentanyl trong GTTS ®Ó gi¶m liÒu vµ kÐo dµi thêi gian gi¶m ®au sau mæ, ®¬n gi¶n, cã thÓ dÔ dµng thùc hiÖn ë hÇu hÕt c¸c bÖnh viÖn, vµ thùc sù rÎ tiÒn h¬n c¸c kü thuËt gi¶m ®au míi ®ang sö dông . V× nghiªn cøu phèi hîp bupivacain víi fentanyl trong g©y tª tñy sèng ®Ó mæ lÊy thai vµ gi¶m ®au sau mæ nh»m hai môc tiªu sau: 1. §¸nh gi¸ hiÖu qu¶ v« c¶m cña GTTS b»ng bupivacain 0.08mg/kg phèi hîp víi fentanyl 0.05mg vµ bupivacain 0.12mg/kg ®Ó mæ lÊy thai. 2. §¸nh gi¸ c¸c t¸c dông kh«ng mong muèn lªn s¶n phô vµ thai nhi khi 3 Ch−¬ng 1 Tæng quan tμi liÖu 1.1. Mét sè ®Æc ®iÓm gi¶i phÉu, sinh lý cña phô n÷ cã thai liªn quan ®Õn g©y mª håi søc Thai nghÐn lµm c¬ thÓ ng−êi mÑ cã nh÷ng thay ®æi quan träng nh»m thÝch øng víi ®iÒu kiÖn sinh lý míi ®Ó ®¶m b¶o tèt cho c¶ mÑ vµ thai [9],[15]. 1.1.1. Cét sèng, c¸c khoang vµ tñy sèng - Cét sèng ®−îc cÊu t¹o bëi 32-33 ®èt sèng hîp l¹i víi nhau tõ lç chÈm ®Õn mám côt, c¸c ®èt xÕp l¹i víi nhau t¹o thµnh h×nh cong ch÷ S (h×nh1). Khi n»m ngang, ®èt sèng thÊp nhÊt lµ T5-T6-T7 , ®èt sèng cao nhÊt lµ L2-L3. Gi÷a hai gai sau cña hai ®èt sèng n»m c¹nh nhau lµ c¸c khe liªn ®èt. Khi ng−êi phô n÷ ma µng cøng. ¶o gi kh ©m, k µn vµo khoang NMC g©y ®au ®Çu. hoang d−íi nhÖn (subarachnoid space) cã ¸p suÊt d−¬ng v× vËy nÕu dïng ng thai, cét sèng bÞ cong −ìn ra tr−íc do tö cung cã thai nhÊt lµ ë th¸ng cuèi, lµm cho khe gi÷a hai gai ®èt sèng hÑp h¬n ë ng−êi kh«ng mang thai, ®iÓm cong −ìn ra tr−íc nhÊt lµ L4. Do vËy khi ë t− thÕ n»m ngöa, ®iÓm L4 t¹o ®Ønh cao nhÊt, ®iÒu nµy cÇn l−u ý ®Ó dù ®o¸n ®é lan táa cña thuèc tª nhÊt lµ thuèc tª cã tû träng cao [9],[12],[16],[17]. - C¸c d©y ch»ng: D©y ch»ng trªn sèng lµ d©y ch»ng phñ lªn gai sau ®èt sèng. D©y ch»ng liªn gai liªn kÕt c¸c gai sèng víi nhau. Ngay trong d©y ch»ng liªn gai lµ d©y ch»ng vµng. - Mµng cøng ch¹y tõ lç chÈm ®Õn ®èt sèng x−¬ng cïng, bäc phÝa ngoµi khoang d−íi nhÖn. Mµng nhÖn ¸p s¸t vµo mÆt trong m - C¸c khoang: Khoang ngoµi mµng cøng (epidural space) lµ mét khoang íi h¹n phÝa sau lµ d©y ch»ng vµng, phÝa tr−íc lµ mµng cøng. Trong oang NMC chøa m« liªn kÕt, m¹ch m¸u vµ mì. Khoang NMC cã ¸p suÊt hi mµng cøng bÞ thñng dÞch n·o tñy tr K 4 kim to chäc thñng mµng cøng, dÞch n·o tñy sÏ tho¸t ra ngoµi [16]. N»m trong khoang d−íi nhÖn lµ dÞch n·o tñy vµ tñy sèng. - DÞch n·o tñy: §−îc s¶n xuÊt tõ ®¸m rèi tÜnh m¹ch m¹c n·o thÊt (th«ng víi khoang d−íi nhÖn , mét phÇn nhá DNT −îc t¹o ra tõ tñy sèng. DNT d−îc hÊp thu vµo m¸u bëi c¸c bói mao m¹ch c vµo khoang d−íi nhÖn, thuèc sÏ khuÕch t¸n trong DNT lµ chÝ DNT ho¶ng 25 ml. + Thµnh phÇn cña DNT: tÜnh m¹ch chñ d−íi nªn hÖ thèng tÜnh m¹ch quanh inh nh− ng−êi qua lç magendie vµ lç luschka) ® nhá n»m ë xoang tÜnh m¹ch däc (h¹t pachioni). TuÇn hoµn DNT rÊt chËm, v× vËy khi ®−a thuè nh ,[9],[16]. + Sè l−îng kho¶ng 120-140 ml tøc kho¶ng 2 ml/kg, ë trÎ s¬ sinh b»ng 4 ml/kg, trong ®ã c¸c n·o thÊt chøa k +DNT ®−îc trao ®æi rÊt nhanh kho¶ng 0,5 ml/1phót tøc kho¶ng 30ml/1giê. + Tû träng thay ®æi tõ 1003-1010. . Glucose 50-80 mg%, . Cl- 120- 130 mEq/l, . Na+ 140-150mEq/l, . Bicarbonat 25-150mEq/l, . Nit¬ kh«ng ph¶i protein 20-30%, . Mg vµ protein rÊt Ýt. + pH tõ 7,4 - 7,5. + ¸p suÊt DNT ®−îc ®iÒu hßa rÊt chÆt chÏ nhê sù hÊp thu DNT qua nhung mao cña mµng nhÖn vµ sù h»ng ®Þnh cña tèc ®é s¶n xuÊt DNT. Khi ng−êi phô n÷ cã thai, tö cung chÌn Ðp vµo mµng nhÖn bÞ gi·n do ø m¸u, do ®ã khi GTTS, liÒu thuèc tª sÏ gi¶m h¬n ë ng−êi b×nh th−êng mµ vÉn ®¹t ®−îc ng−ìng øc chÕ khoanh ®o¹n thÇn k kh«ng mang thai ®−¬c g©y tª kh«ng gi¶m liÒu [16],[29]. + TuÇn hoµn cña DNT: Sù tuÇn hoµn cña DNT bÞ ¶nh h−ëng bëi c¸c yÕu tè m¹ch ®Ëp cña ®éng m¹ch, thay ®æi t− thÕ, mét sè c¸c thay ®æi ¸p lùc trong æ bông, trong mµng phæi…. TuÇn hoµn DNT rÊt chËm do vËy ta cã thÓ thÊy c¸c biÕn chøng muén sau g©y tª tñy sèng b»ng hä morphin. 5 - Tñy sèng n»m trong èng sèng tiÕp theo hµnh n·o t−¬ng ®−¬ng tõ ®èt sèng cæ 1 ®Õn ngang ®èt th¾t l−ng 2, phÇn ®u«i tñy sèng h×nh chãp, c¸c rÔ thÇn kinh sîi c¶m gi¸c b¶n thÓ qua thÇn kinh thÑn ®Õn S [13] (h×nh 3, h×nh 4). V× thÕ g©y tª tñy sèng ®Ó mæ tíi T . Nh−ng trong thùc tÕ do sù ph¸t triÓn cña tö cung cao lªn g©y ¶nh h−ëng tíi c¸c t¹ng trong æ bông, v× vËy muèn ®¶m b¶o thuËn lîi cho mæ xÎ th× ph¶i tª cao h¬n nh −ëng tíi tuÇn hoµn, h« hÊp h¬n. Tñy sèng lµ mét phÇn cña hÖ thÇn kinh trung ng dÉn truyÒn c¶m gi¸c vµ vËn ®éng, chÊt dÉn truyÒn thÇn kinh lµ chÊt P. Khi ®−a thuèc tª vµo tñy sèng, thuèc tª sÏ øc chÕ t¹m thêi c¶ c¶m gi¸c vµ vËn ®éng do ®ã cã t¸c dông gi¶m ®au vµ mÒm c¬ t¹o ®iÒu ki - HÖ thÇn kinh thùc vËt [13]: + HÖ thÇn kinh giao c¶m: Sîi tiÒn sèng tõ T – L theo ®−êng ®i cña rÔ sau ®Õn chuçi h¹ch giao c¶m c¹nh sèng ®Ó tiÕp xóc víi c¸c sîi hËu h¹ch. HÖ thÇn kinh giao c¶m chi phèi rÊt nhiÒu c¬ quan quan träng nªn khi hÖ nµ chi phèi th¾t l−ng, cïng, côt t¹o ra thÇn kinh ®u«i ngùa. Mçi mét khoanh tñy chi phèi c¶m gi¸c, vËn ®éng ë mét vïng nhÊt ®Þnh cña c¬ thÓ, c¸c sîi c¶m gi¸c tõ th©n vµ ®¸y tö cung ®i kÌm víi c¸c sîi giao c¶m qua ®¸m rèi chËu ®Õn T11,T12, c¸c sîi c¶m gi¸c tõ cæ tö cung vµ phÇn trªn ©m ®¹o ®i kÌm c¸c thÇn kinh t¹ng chËu h«ng ®Õn S2-3-4 , c¸c sîi c¶m gi¸c tõ phÇn d−íi ©m ®¹o vµ ®¸y chËu ®i kÌm c¸c 2-3-4 lÊy thai cÇn ®¹t ®é cao cña tª tèi thiÓu 10 −ng tª cao sÏ ¶nh h −¬ng, cã chøc n¨ Ön thuËn lîi cho phÉu thuËt [17]. h¹ch b¾t nguån tõ tÕ bµo sõng bªn tñy 1 2 y bÞ øc chÕ, c¸c biÕn lo¹n vÒ h« hÊp, huyÕt ®éng sÏ x¶y ra. + HÖ thÇn kinh phã giao c¶m: C¸c sîi tiÒn h¹ch tõ nh©n d©y m−êi (phÝa trªn) hoÆc tõ tÕ bµo n»m ë sõng bªn tñy sèng tõ cïng 2 ®Õn cïng 4 cña tñy sèng (phÝa d−íi) theo rÔ tr−íc ®Õn tiÕp xóc víi c¸c sîi hËu h¹ch ë ®¸m rèi phã giao c¶m n»m s¸t c¸c c¬ quan mµ nã chi phèi. 6 H×nh 1: Cét x−¬ng sèng 7 H×nh 2: Nh÷ng ®−êng dÉn truyÒn thÇn kinh chi phèi tö cung 8 H ×nh 3: S¬ ®å chi phèi thÇn kinh cña c¸c c¬ quan sinh dôc 9 1.1.2. Thay ®æi vÒ h« hÊp: - Thay ®æi vÒ th«ng khÝ: Do thai ph¸t triÓn, thë bông gi¶m vµ thë ngùc t¨ng. ThÓ tÝch khÝ l−u th«ng t¨ng 40% cuèi kú thai nghÐn, thÓ tÝch khÝ cÆn vµ ù tr÷ thë ra gi¶m 15% ÷ 20% cuèi kú thai nghÐn, dung tÝch sèng vµ dung tÝch µn phæi Ýt thay ®æi, chØ sè th«ng khÝ / t−íi m¸u Ýt thay ®æi. - VÒ trao ®æi khÝ: T¨ng th«ng khÝ lµ thay ®æi chÝnh, cuèi kú thai nghÐn t¨ng 0%, chñ yÕu lµ t¨ng thÓ tÝch khÝ l−u th«ng vµ th«ng khÝ phÕ nang (70%). - KhuÕch t¸n khÝ phÕ nang kh«ng hoÆc Ýt thay ®æi. .1.3. Thay ®æi vÒ hÖ tuÇn hoµn: - TÇn sè tim t¨ng 10 ÷ 15 nhÞp /phót. - ThÓ tÝch tuÇn hoµn cuèi kú thai nghÐn t¨ng 35% ÷ 45%. - Sè l−îng hång cÇu t¨ng 20%, trong khi ®ã thÓ tÝch huyÕt t−¬ng t¨ng trªn 0% lµm hematocrit gi¶m, hemoglobin gi¶m, g©y thiÕu m¸u do pha lo·ng. - MÊt m¸u sinh lý ®Î ®−êng d−íi tõ 300ml ÷ 500ml, mÊt m¸u do mæ lÊy ai 500ml ÷ 700ml. NÕu mÊt trªn 1000ml m¸u sÏ cã triÖu chøng gi¶m thÓ ch tuÇn hoµn cÇn ph¶i xö trÝ [16]. - Thay ®æi vÒ huyÕt ®éng: HA tèi ®a gi¶m ngay tuÇn thø 7 råi t¨ng dÇn ®Õn ñ th¸ng. Søc c¶n m¹ch m¸u ngo¹i biªn gi¶m 20% vµ t¨ng cuèi thêi kú thai ghÐn. L−u l−îng tim t¨ng dÇn, t¨ng 30% ÷ 40% tuÇn thø 8 ®Õn cuèi 3 th¸ng Çu, t¨ng nhÑ 3 th¸ng cuèi ®Õn ®ñ th¸ng [9]. L−u l−îng m¸u tö cung tõ 0ml/phót ®Çu thai nghÐn t¨ng tíi 500ml/phót lóc ®ñ th¸ng. C¬ tö cung nhËn −u l−îng m¸u tö cung rau. TuÇn hoµn tö cung rau cã søc - Thay ®æi huyÕt ®éng do t− thÕ: Cuèi thêi kú thai nghÐn, s¶n phô n»m ngöa duçi ch©n l−u l−îng tim gi¶m 15% so víi n»m nghiªng, HA gi¶m trªn 10%. Héi chøng chÌn Ðp tÜnh m¹ch chñ d−íi lµm gi¶m m¸u tÜnh m¹ch trë vÒ tim, −u l−îng tim, h¹ HA lµm gi¶m l−u lù¬ng m¸u tö cung – rau g©y d to 5 1 5 th tÝ ® n ® 5 20%, rau nhËn 80% l c¶n m¹ch m¸u thÊp. lµm gi¶m l 10 suy thai. Dù phßng héi chøng nµy b»ng c¸ch ®Èy tö cung sang tr¸i (n»m ngh tÜnh m¹ch [15]. 1.1 i¶m, t− sÏ dÔ g©y nguy c¬ trµo ng do Gastrin rau thai. Phßng nguy c¬ trµo ng− sü GMHS. Do vËy g©y tª vïng ngµy cµn 1.1 vµ c¸c ng thai nhi, ®Õn b¸nh rau, c¸c m¹ch m¸u ph© gi÷a m¸u thai nhi vµ m¸u mÑ qua thµnh c¸c nhung mao. iªng tr¸i hoÆc kª gèi d−íi h«ng ph¶i), truyÒn dÞch tr−íc g©y tª 300-500 ml dÞch trong thêi gian 10 – 15 phót. ChÌn Ðp tÜnh m¹ch chñ d−íi lµm gi·n tÜnh m¹ch khoang NMC g©y gi¶m 40% dung tÝch khoang NMC do ®ã cÇn gi¶m liÒu thuèc tª vµ chäc kim g©y tª ngoµi c¬n co ®Ó tr¸nh thñng .4. Thay ®æi vÒ hÖ tiªu hãa: ¸p lùc d¹ dµy t¨ng do t¨ng ¸p lùc æ bông, tr−¬ng lùc c¬ th¾t t©m vÞ g thÕ d¹ dµy n»m ngang lµm më gãc t©m ph×nh vÞ ng−îc. ThÓ tÝch vµ ®é acid d¹ dµy t¨ îc lµ vÊn ®Ò hµng ®Çu cña c¸c B¸c g ®−îc lùa chän nhiÒu h¬n ®Ó ®Ò phßng nguy c¬ nµy. .5. TuÇn hoµn tö cung rau [9]: Thai ph¸t triÓn trong tö cung nhê chÊt dinh d−ìng, vitamin, chÊt v« c¬ hormon do m¸u c¬ thÓ mÑ cung cÊp qua rau thai vµ tÜnh m¹ch rèn ®Õn thai, ng−îc l¹i m¸u tõ thai vÒ b¸nh rau theo hai ®éng m¹ch rèn. §éng m¹ch rèn xuÊt ph¸t tõ ®éng m¹ch chËu tro n chia nhá dÇn thµnh c¸c mao m¹ch trong c¸c nhung mao cña rau, c¸c nhung mao nµy ®−îc ng©m trong c¸c hå huyÕt. Hå huyÕt ®−îc cÊp m¸u bëi c¸c ®éng m¹ch xo¾n tö cung cña mÑ, t¹i ®©y diÔn ra qu¸ tr×nh trao ®æi chÊt L−u l−îng m¸u tö cung ®−îc tÝnh theo ph−¬ng tr×nh: UVR UVPMAPUBF −= Trong ®ã: UBF lµ l−u l−îng m¸u tö cung MAP lµ HA ®éng m¹ch trung b×nh UVP lµ HA tÜnh m¹ch tö cung UVR lµ søc c¶n hÖ m¹ch tö cung. 11 Khi HA trung b×nh cña mÑ gi¶m, HA tÜnh m¹ch tö cung t¨ng hoÆc søc c¶n hÖ m¹ch tö cung t¨ng, lµm gi¶m l−u l−îng m¸u tö cung sÏ g©y ra thiÕu oxy vµ c¸c chÊt dinh d−ìng cho thai. Nh− vËy viÖc duy tr× HA cña ng−êi mÑ còng lµ ®¶m b¶o cung cÊp chÊt dinh d−ìng liªn tôc cho thai. Nh÷ng thuèc co m¹ch (Adrenalin, noradrenalin…) lµm t¨ng søc c¶n hÖ m¹ch cña tö cung dÉn ®Õn nh h−ëng ®Õn thai. Tuy nhiªn Ephedrin Ýt ¶nh h−ë vµ ®−îc gan khö ®éc nhi [1],[12]. 1.2 uan träng cña ®é cong cét sèng vµ dung dÞch thuèc tª ®Ó ®iÒu chØnh c¸c møc tª, ¤ng còng nª ÷a liÒu l−îng thuèc tª vµ møc ®é tª. ôc vµ sau nµy ®−îc Walter Lemmon vµ Edward B −a vµo ¸p dông trong l©m sµng. - Chen vµ Smith n¨m 1923 giíi thiÖu Ephedrin, vµ n¨m 1927 ®−îc sö dông ®Ó duy tr× HA§M trong GTTS. gi¶m l−u l−îng m¸u tö cung dÔ ¶ ng tíi l−u l−îng m¸u tö cung nªn lµ thuèc ®−îc lùa chän ®Ó n©ng huyÕt ¸p khi g©y tª tñy sèng trong s¶n khoa. Thuèc tõ c¬ thÓ mÑ ®Õn thai nhi ®i qua rau thai, l−îng thuèc qua rau thai phô thuéc ®−êng ®−a thuèc vµo c¬ thÓ mÑ, liÒu l−îng thuèc vµ b¶n chÊt hãa häc cña thuèc. Khi thuèc ®i qua rau thai, 50% ®i qua gan mét phÇn tr−íc khi ®i vµo c¬ thÓ thai . S¬ l−îc vÒ lÞch sö g©y tª tñy sèng - N¨m 1885 J.Leonard Corning mét nhµ thÇn kinh häc ë New York lµ ng−êi ®Çu tiªn ph¸t hiÖn ra GTTS do sù t×nh cê tiªm nhÇm cocain vµo khoang d−íi nhÖn cña chã trong khi ®ang lµm c¸c thùc nghiÖm g©y tª c¸c d©y thÇn kinh ®èt sèng b»ng cocain vµ ¤ng gîi ý lµ cã thÓ ¸p dông nã vµo mæ xÎ. - §Õn ngµy 16/08/1898 August Bier (1861-1919) ë Kiel (§øc) lÇn ®Çu tiªn sö dông GTTS b»ng cocain trªn mét phô n÷ chuyÓn d¹ ®Î 34 tuæi. Sau ®ã GTTS ®−îc nhiÒu t¸c gi¶ ¸p dông trªn nhiÒu ng−êi. - Alfred Barker (1900) ë Lu©n §«n ®· nhÊn m¹nh ®Õn tÇm q sö dông träng l−îng cña u lªn mèi quan hÖ gi - N¨m 1907 Deal ë Lu©n §«n ®· m« t¶ g©y tª tñy sèng liªn t Touhy hoµn chØnh kü thuËt vµ ® 12 - N¨m 1909 vµ n¨m 1928 Jonnesco vµ Koster ®· sö dông GTTS cho c¸c vïng phÉu thuËt cao nh− : cæ, ngùc. - Tõ n¨m 1921 ®Õn nay,GTTS ®· ®−îc ¸p dông réng r·i, kü thuËt ngµy cµng hoµn thiÖn.C¸c t¸c dông kh«ng mong muèn cña thuèc ®−îc tæng kÕt vµ ®−a ra c¸c biÖn ph¸p ®Ò phßng;tr¸nh tôt huyÕt ¸p ph¶i truyÒn huyÕt thanh mÆn 9‰ tr−íc khi g©y tª tñy sèng hoÆc dïng thuèc Ephedrin ®Ó n©ng huyÕt ¸p khi tôt,tr¸nh suy h« hÊp kh«ng ®−îc cho s¶n phô n»m ®Çu thÊp, tr¸nh ®au ®Çu nªn dïng kim bÐ . Cïng víi sù hoµn thiÖn cña kü thuËt GTTS thuèc g©y tª tñy sèn - N¨m1929 ph¸t hiÓn raDibucain. -N¨m 1937 ph¸t hiÖn ra Tetracain. -N¨m 1948 ph¸t hiÖn ra Lidocain. - N¨m 1957 ph¸t hiÖn ra Mepivacain vµ Bupivacain. - N¨m 1977, c«ng tr×nh nghiªn cøu GTTS b»ng morphin trªn chuét cña Yaskh TL vµ céng sù ®· cho kÕt qu¶ gi¶m ®au tèt. Cïng n¨m ®ã Wang vµ céng sù ®· tiÕn hµnh nghiªn cøu GTTS b»ng morphin ®Ó gi¶m ®au sau mæ vµ gi¶m ®au do ung th− cho kÕt qu¶ tèt. Tuy nhiªn vÉn cßn nhiÒu t¸c dông phô nh−: tôt HA, ®au ®Çu, n«n, bÝ ®¸i, suy h« hÊp… sau mæ. - N¨m 1988 khoa GMHS cña Trung t©m Khoa häc vÒ søc khoÎ bang Texas – hoa kú ®· nghiªn cøu phèi hîp morphin liÒu 0,2 mg víi bupivacain GTTS ®Ó mæ lÊy thai cho kÕt qu¶ v« c¶m trong mæ tèt vµ ®Æc biÖt t¸c dông gi¶m ®au sau mæ kÐo dµi [21]. - Th¸ng 10 n¨m 1994 Yamadaoka vµ céng sù nghiªn cøu phèi hîp morphin liÒu 0,1 mg hoÆc 0,2 mg víi tetracain GTTS ®Ó mæ lÊy thai cho kÕt qu¶ gi¶m ®au sau mæ kÐo dµi trªn 24 giê ë c¶ hai liÒu morphin trªn nh−ng t¸c dông phô ë liÒu 0,1 mg morphin Ýt h¬n liÒu 0,2 mg vµ ë c¶ hai liÒu ®Òu kh«ng cã tr−êng hîp nµo suy h« hÊp sau mæ [64]. g còng ®−îc t×m ra. 13 - N¨m 1997 Milner AR, Bogod DG, Harwood RJ phèi hîp bupivacain víi morphin liÒu 0,1 mg hoÆc 0,2 mg GTTS cho mæ lÊy thai thÊy tû lÖ n«n ë nhãm dïng 0,2 mg morphin nhiÒu h¬n ®¸ng kÓ so víi nhãm dïng 0,1 mg [3]. - N¨m 2003 Katsuyuki Terajima vµ céng sù c«ng bè kÕt qu¶ nghiªn cøu gi÷a 2 nhãm s¶n phô, mét nhãm chØ dïng bupivacain ®¬n thuÇn víi mét nhãm cã phèi hîp bupivacain víi morphin liÒu 0,2 mg th× tØ lÖ ngøa ë nhãm cã sö dông morphin cao h¬n nhãm kia nh−ng tØ lÖ s¶n phô ®i l¹i ®−îc trong 24 giê ®Çu sau mæ ë nhãm cã sö dông morphin cao h¬n nhãm kia [50]. ë viÖt nam: - NguyÔn Hoµng Ngäc (2003) phèi hîp bupivacain liÒu thÊp (7 mg) víi Õt qu¶ t¸c dông v« c¶m trong mæ tèt, thêi mµ gi¶m ®−îc t¸c dông phô so víi dïng Õn s¬ sinh [11]. n¨m 2006 phèi hîp bup fentanyl GTTS ®Ó mæ lÊy thai, cho k gian gi¶m dau sau mæ kÐo dµi h¬n bupivacain liÒu cao ®¬n thuÇn, mµ kh«ng ¶nh h−ëng ® - NguyÔn V¨n Chinh, T« V¨n Th×nh, NguyÔn V¨n Chõng (§¹i Häc Y D−îc thµnh phè Hå ChÝ Minh) n¨m 2005 phèi hîp bupivacain víi thuèc gi¶m ®au trung −¬ng ®Ó gi¶m ®au trong chuyÓn d¹ ®Î cho kÕt qu¶ gi¶m ®au tèt vµ kh«ng ¶nh h−ëng ®Õn thai nhi [5]. - TrÇn §×nh Tó (BÖnh viÖn Phô s¶n trung −¬ng) ivacain víi morphin trong GTTS ®Ó mæ lÊy thai cho thÊy thêi gian gi¶m ®au sau mæ kÐo dµi [15]. 1.3. Sinh lý ®au 1.3.1. §Þnh nghÜa ®au Theo hiÖp héi quèc tÕ nghiªn cøu vÒ ®au (IASP- International Association for the Study of Pain) ®Þnh nghÜa: ″®au lµ mét t×nh tr¹ng khã chÞu vÒ mÆt c¶m gi¸c lÉn xóc c¶m do tæn th−¬ng m« ®ang bÞ tån t¹i (cã thùc hoÆc tiÒm tµng ë c¸c m« g©y nªn vµ phô thuéc vµo møc ®é nÆng nhÑ cña tæn th−¬ng Êy) [68]. 14 1.3 c tÝnh cña ý cña tõng c¸ thÓ. ¶n lÜnh tin a häc ®−îc tiÕt ra nh−: histamin, serotonin, bra néi t¹ng, ®au do co th¾t c¬ tr¬n d−íi sù kiÓm so¸t ®éng. Én truyÒn theo c¸c b−íc sau : n cïng ë chÊt x¸m t¹i xyn¸p víi d©y thÇn kinh thø hai ë sõng sau tñy sèng. .2. §au vµ phÉu thuËt - C¸c kÝch thÝch ®au ®−îc truyÒn tõ ngo¹i vi lªn hÖ thÇn kinh trung −¬ng, dùa vµo ®ã mµ ng−êi ta x¸c ®Þnh thêi gian vµ vÞ trÝ ®au còng nh− c¸c ®Æ ®au nh− ®au chãi hay ®au ©m Ø, cÊp tÝnh hay m¹n tÝnh. - PhÇn thø hai quan träng trong c¬ chÕ ®au lµ c¸c ph¶n øng cña hÖ thÇn kinh trung −¬ng, tõ vá n·o vµ c¸c cÊu tróc d−íi vá víi c¸c kÝch thÝch ®au. - Ngoµi ra ®ãng gãp vµo c¬ chÕ ®au cßn cã vai trß cña tinh thÇn ng−êi nhËn ®au, ®ã chÝnh lµ c¸c kinh nghiÖm ghi nhí vÒ ®au còng nh− t©m l Do vËy ®¸nh gi¸ vÒ ®au trong phÉu thuËt ®ßi hái c¸c kiÕn thøc toµn diÖn vÒ sinh bÖnh lý, c¸ch thøc mæ cña tõng lo¹i bÖnh ®Ó ph©n biÖt lo¹i kÝch thÝch ®au vµ c¸c ph¶n øng chung cña c¬ thÓ. ®ång thêi chóng ta cÇn ph¶i khai th¸c kü trªn tõng ng−êi bÖnh cô thÓ vÒ kinh nghiÖm ®au cña hä còng nh− ″b h thÇn” cña tõng ng−êi, míi cã thÓ ®iÒu trÞ ®au thµnh c«ng. 1.3.1.2. §−êng dÉn truyÒn c¶m gi¸c ®au [7]. - T¸c nh©n g©y ®au rÊt ®a d¹ng: hãa häc, c¬ häc hoÆc vËt lý. Khi tæn th−¬ng m«, c¸c chÊt trung gian hã dikinin, prostaglandin...gãp phÇn lµm t¨ng c¶m gi¸c ®au, t¨ng tèc ®é dÉn truyÒn c¶m gi¸c ®au. Ngoµi ra cßn cã ®au ë cña hÖ thÇn kinh tù C¶m gi¸c ®au ®−îc ® + DÉn truyÒn tõ receptor vµo tñy theo hai con ®−êng: . DÉn truyÒn nhanh qua c¸c sîi A cã bäc myelin. . DÉn truyÒn chËm qua c¸c sîi C kh«ng cã bäc myelin. ë trong tñy c¸c d©y thÇn kinh ®i lªn, ®i xuèng 1- 3 ®èt sèng tñy vµ tË 15 + DÉn truyÒn tõ tñy lªn n·o qua c¸c bã: ®Çu tiªn . Bã gai thÞ . Bã gai lín . C¸c bã gai - cæ - ®åi thÞ + NhËn c¶m ë vá n·o: Vá n·o cã vai trß ®¸nh gi¸ ®au vÒ mÆt chÊt, v× cã nhiÒu xyn¸p l¹i ph©n t¸n réng nªn khã x¸c ®Þnh vÞ trÝ ®au nhÊt lµ n¬i ®au trong ®au m¹n tÝnh. S¬ ®å dÉn truyÒn c¶m gi¸c ®au theo Kehlet (2003) 1.3.3. T¸c dông cña c¶m gi¸c ®au thÓ, c¶m gi¸c ®au cÊp g©y ra c¸c ph¶n øng t b¸o y ®au, nhê vµo vÞ trÝ, tÝnh chÊt vµ c gióp nhiÒu trong chÈn ®o¸n bÖnh. - C¶m gi¸c ®au cã t¸c dông b¶o vÖ c¬ øc thêi ®Ó tr¸nh xa t¸c nh©n g©y ®au, cßn c¶m gi¸c ®au chËm th«ng tÝnh chÊt cña c¶m gi¸c ®au. §a sè c¸c bÖnh lý ®Òu g© −êng ®é còng nh− thêi gian xuÊt hiÖn, mµ ®au lµ triÖu chøng - §au nhiÒu nhÊt tõ giê thø ba ®Õn giê thø s¸u sau mæ. §au nhÊt lµ ngµy ®Çu tiªn, gi¶m dÇn ngµy thø hai vµ ®au Ýt h¬n ngµy thø ba sau mæ . 16 1.3 C h thÝch nhá nhÊt cã thÓ g©y ra ®−îc c¶m gi¸c ®au gäi lµ ng−ì 1 a ®au sau mæ [44],[68] . tõ ®ã g©y ra nh÷ng h¹n chÕ ¸t ®au 1.4. D 1.4.1. D−îc lù uèc chñ yÕu t¸c dông lªn c¸c rÔ thÇn kinh cña tñy sèng, mét phÇn nhá t¸c dông lªn bÒ thÇn kinh lµ kh«ng ®Òu, øc chÕ m¹nh nhÊt lµ hÖ giao c¶m, råi èc lªn c¸c d©y thÇn kinh kh¸c nhau lµ do cÊu tróc cña c¸c sîi thÇn kinh, sîi cã ®−êng .4. Ng−ìng ®au : −êng ®é kÝc ng ®au, ng−ìng ®au kh¸c nhau gi÷a c¸c c¸ thÓ. .3.5. ¶nh h−ëng cã h¹i cñ §au g©y ¶nh h−ëng xÊu tíi t©m lý ng−êi bÖnh mçi khi ph¶i chÊp nhËn phÉu thuËt, h¬n thÕ ®au lµm h¹n chÕ vËn ®éng cña bÖnh nh©n sau phÉu thuËt. §au sau mæ ®Î lµm cho ng−êi mÑ h¹n chÕ vËn ®éng trong viÖc ch¨m sãc con sau mæ còng nh− sù bµi suÊt s¶n dÞch, co håi tö cung, h¹n chÕ nhu ®éng d¹ dÇy- ruét, bÝ tiÓu, stress t©m lý... V× thÕ kiÓm so sau mæ lÊy thai lµ mét viÖc lµm hÕt søc quan träng. −îc lý cña bupivacain Tªn chung quèc tÕ: Bupivacaine hydrochloride M· ATC : N01BB01 Lo¹i thuèc : tª t¹i chç Bupivacain cßn cã biÖt d−îc lµ: Marcain, Sensorcain lµ thuèc tª thuéc nhãm amid cã thêi gian t¸c dông kÐo dµi, c−êng ®é m¹nh, pH cña dung dÞch marcain ®−îc ®iÒu chØnh bëi natrihydroxid trong kho¶ng 4,0 - 6, pKa = 8,1. HÖ sè tan trong mì lµ 27,5. c häc: - Khi GTTS b»ng bupivacain th× th mÆt tñy sèng. Bupivacain g¾n lªn mµng c¸c sîi thÇn kinh, øc chÕ cã håi phôc c¸c kªnh natri cña mµng do vËy ng¨n sù di chuyÓn cña natri qua mµng dÉn ®Õn lµm gi¶m khö cùc cña mµng, ng¨n chÆn sù lan truyÒn ®iÖn thÕ ho¹t ®éng v× thÕ øc chÕ dÉn truyÒn xung ®éng thÇn kinh.T¸c dông cña bupivacain lªn ®Õn c¸c sîi c¶m gi¸c vµ vËn ®éng. Sù phôc håi chøc n¨ng dÉn truyÒn xung ®éng theo thø tù ng−îc l¹i. T¸c dông cña thu 17 kÝnh nhá bÞ tª tr−íc, sîi cã ®−êng kÝnh lín tª sau. VÞ trÝ øc chÕ c¶m gi¸c ë møc cao o cã tÝnh chÞu kÝch thÝch nh− hÖ thèng tuÇn hoµn nha ¶y ra sau khi tiªm ngoµi ñy sèng tïy theo møc ®é øc chÕ giao c¶m [8],[12],[70]. 1.4.2 - Bupivacain lµ thuèc tª cã t¸c dông kÐo dµi. Bupivacain t¸c dông m¹nh h¬n idocain, ®Æc biÖt sau khi g©y tª d©y thÇn kinh lín. nång ®é thÊp h¬n 0,25% (2,5 mg/ml), bupivacain t¸c dôn h¬n 1- 2 khoanh tñy so víi vÞ trÝ øc chÕ vËn ®éng [8],[23],[33]. -Thuèc cã t¸c dông t−¬ng tù trªn c¸c mµng tÕ bµ : ë n·o, tñy sèng vµ c¬ tim, v× vËy khi thuèc ®i vµo nh sÏ xuÊt hiÖn dÊu hiÖu nhiÔm ®éc hÖ thÇn kinh trung −¬ng vµ hÖ tim m¹ch. NhiÔm ®éc hÖ thÇn kinh trung −¬ng th−êng xuÊt hiÖn tr−íc t¸c ®éng lªn hÖ tim m¹ch. T¸c dông trùc tiÕp cña thuèc g©y tª lªn tim bao gåm lµm chËm dÉn truyÒn, øc chÕ co bãp c¬ tim vµ cuèi cïng lµ ngõng tim. T¸c dông gi¸n tiÕp lªn tim m¹ch lµ lµm gi·n m¹ch th«ng qua øc chÕ hÖ thÇn kinh giao c¶m, g©y tôt HA, chËm nhÞp tim, t¸c dông nµy cã thÓ x mµng cøng hoÆc tiªm vµo t . D−îc ®éng häc: lidocain 4 lÇn ë nång ®é 0,5% (5 mg/ml), thuèc cã thêi gian t¸c dông kÐo dµi tõ 2 ÷ 5 giê sau khi tiªm ngoµi mµng cøng víi liÒu duy nhÊt vµ kÐo dµi 12 giê sau khi phong bÕ thÇn kinh ngo¹i biªn. Bupivacain khëi ph¸t t¸c dông phong bÕ chËm h¬n so víi l Khi ®−îc sö dông ë g lªn d©y thÇn kinh vËn ®éng Ýt h¬n vµ thêi gian t¸c dông ng¾n h¬n so víi t¸c ®éng lªn sîi c¶m gi¸c. Tuy vËy nång ®é thÊp cã thÓ ®−îc sö dông ®Ó gi¶m ®au kÐo dµi, vÝ dô khi sinh hay hËu phÉu [8],[12],[70]. - Nång ®é bupivacain trong huyÕt t−¬ng phô thuéc vµo liÒu sö dông, ®−êng sö dông vµ t×nh tr¹ng m¹ch m¸u ë vÞ trÝ tiªm. Ở ng−êi, sau khi tiªm dung dÞch bupivacain ®Ó phong bÕ d©y thÇn kinh ngo¹i biªn trong khoang NMC hay d−íi mµng cøng th× nång ®é tèi ®a bupivacain trong huyÕt t−¬ng ®¹t ®−îc trong vßng 30 ÷ 45 phót, sau ®ã gi¶m ®Õn nång ®é kh«ng ®¸ng kÓ trong 3 ÷ 6 giê tiÕp theo. 18 - §é thanh th¶i huyÕt t−¬ng toµn phÇn 0,58 lÝt /phót. Thêi gian b¸n hñy lµ 2,7 giê, thêi gian b¸n hñy pha cuèi kÐo dµi 8 giê ë trÎ s¬ sinh. Trong m¸u bup 12],[17],[70]. - Khi sö dông bupivacain ®Ó GTTS, t¹i vÞ trÝ ®−a thuèc vµo cã nång ®é cao nhÊt vµ gi¶m dÇn vÒ hai phÝa tïy thuéc vµo t− thÕ bÖnh nh©n vµ tû träng cña Ô dµng bÞ phong bÕ, do vËy ivacain g¾n chñ yÕu víi 1 acide glycoprotein víi tØ lÖ 96%. Thuèc ®−îc th¶i trõ khái c¬ thÓ chñ yÕu qua n−íc tiÓu d−íi d¹ng chuyÓn hãa vµ 6% ë d¹ng kh«ng ®æi. Bupivacain ®−îc chuÓn hãa t¹i gan thµnh pipecolylxylidine, qua rau thai nhanh, tû lÖ nång ®é bupivacain trong m¸u mÑ/m¸u thai thÊp h¬n nhiÒu so víi lidocain. - Bupivacain ®−îc sö dông ®Ó gi¶m ®au trong g©y tª s¶n khoa vµ t¸c dông ngoµi ý muèn Ýt x¶y ra trong giai ®o¹n chuyÓn d¹ hoÆc lóc sinh. Sau khi GTTS b»ng bupivacain ë phô n÷ chuyÓn d¹ ®Î, thuèc cã thÓ ®i qua hµng rµo rau thai. Tuy nhiªn nång ®é thuèc ë tÜnh m¹ch rèn thÊp h¬n nång ®é thuèc trong m¸u ng−êi mÑ [8],[ thuèc. G©y tª b»ng bupivacain tû träng cao (tû träng cña thuèc lín h¬n tû träng cña DNT), thuèc cã xu h−íng khuÕch t¸n ®Õn phÇn thÊp, cßn ®èi víi bupivacain ®ång tû träng hay tû träng thÊp th× thuèc cã xu h−íng khuÕch t¸n lªn phÝa trªn n¬i ®−a thuèc vµo. Nicholas cho r»ng cã 25 yÕu tè ¶nh h−ëng ®Õn sù ph©n bè thuèc trong DNT, trong ®ã 3 yÕu tè quan träng nhÊt lµ: t− thÕ bÖnh nh©n, tû träng cña thuèc tª, liÒu l−îng vµ khèi l−îng thuèc tª [56]. Møc ®é øc chÕ gi÷a c¸c sîi thÇn kinh lµ kh¸c nhau. §èi víi hÖ thÇn kinh thùc vËt, c¸c sîi dÉn truyÒn lµ c¸c sîi C cã ®−êng kÝnh nhá nªn d møc phong bÕ thÇn kinh thùc vËt th−êng cao h¬n 2 - 3 khoanh tñy so víi møc phong bÕ c¶m gi¸c vµ vËn ®éng [59], ®©y chÝnh lµ nguyªn nh©n g©y ra c¸c rèi lo¹n vÒ huyÕt ®éng. - Sau khi tiªm bupivacain vµo tñy sèng, thuèc khuÕch t¸n vµo bÒ mÆt tæ chøc thÇn kinh trong tñy g©y ra t¸c dông, hÊp thu vµo kho¶ng kÏ quanh mao m¹ch, 19 khu oa m¾t, chãng mÆt, n«n, buån n«n, c¶m gi¸c nãng l¹nh hoÆ tíi t−íi m¸u tö cung – rau. khi cã nång ®é cao trong m¸u. ë phô n÷ cã thai khi n»m ngöa trong lóc håi nguy c¬ lµm t¨ng nång ®é thuèc trong m¸u h¬n so víi ng−êi kh«ng mang thai. Õch t¸n qua mµng cøng ra khoang ngoµi mµng cøng vµ hÊp thu vµo c¸c m¹ch m¸u, ®Õn tim g©y ra c¸c t¸c dông kh«ng mong muèn trùc tiÕp lªn tim. - T¸c dông kh«ng mong muèn cña bupivacain t−¬ng tù c¸c thuèc tª nhãm amid. Nh×n chung c¸c ph¶n øng nµy cã liªn quan ®Õn liÒu sö dông do qu¸ liÒu hay thuèc ®−îc hÊp thu nhanh, hoÆc do mÉn c¶m. Nh÷ng t¸c dông ngo¹i ý ®èi víi hÖ thÇn kinh trung −¬ng lµ kÝch thÝch hoÆc øc chÕ nh−: sî h·i, cho¸ng v¸ng, bån chån, ï tai, h c tª, run, co giËt, thê ¬, mÊt tri gi¸c, gi¶m hoÆc ngõng h« hÊp. - T¸c dông kh«ng mong muèn trªn hÖ tim m¹ch (th−êng gÆp > 1/100), t¸c dông phô trªn hÖ tim m¹ch th−êng gÆp lµ: nhÞp tim chËm, h¹ HA, trôy tim m¹ch, cã thÓ dÉn ®Õn ngõng tim (chñ yÕu lµ do t¸c dông cña phong bÕ giao c¶m). H¹ HA ¶nh h−ëng xÊu - Nång ®é vµ liÒu l−îng ®Ó g©y tª tñy sèng cho phÉu thuËt cao h¬n nång ®é cÇn thiÕt ®Ó gi¶m ®au. Trong g©y tª tñy sèng, liÒu bupivacain ë bÊt kú thêi ®iÓm nµo còng kh«ng ®−îc v−ît qu¸ 0,2 mg/kg thÓ träng. Bupivacain cã pKa cao nªn thêi gian tõ khi tiªm ®Õn khi cã biÓu hiÖn tª dµi h¬n, kh¶ n¨ng qua mµng tÕ bµo kÐm h¬n so víi lidocain vµ etidocain [70]. GTTS trong phÉu thuËt th−êng dïng lµ Marcain 0,5% tû träng cao èng 4 ml, møc ®é lan táa cña thuèc phô thuéc thÓ tÝch cña thuèc, t− thÕ bÖnh nh©n, tèc ®é tiªm vµ tû träng cña thuèc. 1.4.3. §éc tÝnh: Bupivacain ®éc h¬n lidocain 4 lÇn, cã ¶nh h−ëng ®Õn søc co c¬ tim kÐo dµi h¬n so víi lidocain. Bupivacain lµm gi¶m dÉn truyÒn xung ®éng trong tim vµ t¨ng tÇn xuÊt lo¹n nhÞp tim søc lÊy thai, tö cung ®Ì vµo tÜnh m¹ch chñ d−íi g©y c¶n trë dßng m¸u trë vÒ, v× vËy nÕu tiªm nhÇm thuèc vµo tÜnh m¹ch sÏ cã 20 Theo Zaric vµ Morris c¸c héi chøng thÇn kinh tho¸ng qua, suy h« hÊp cÊp khi sö dông bupivacain GTTS cã gÆp nh−ng Ýt h¬n lidocain [55],[74]. 1.5 + S rµo m¸u n·o nhanh, v× vËy 80% nhê hÖ thèng mono-oxygenase b»ng ealkylation oxydative vµ ph¶n øng thuû ph©n ®Ó t¹o ra c¸c chÊt kh«ng ho¹t ®éng Norfentanyl, Depropionyl- Fentanyl. + §µo th¶i Thuèc ®µo th¶i qua n−íc tiÓu 90% d−íi d¹ng chuyÓn ho¸ kh«ng ho¹t ®éng . D−îc lý cña Fentanyl: Fentanyl lµ mét trong c¸c dÉn xuÊt cña hä morphin cã t¸c dông gi¶m ®au trung −¬ng. Tªn Quèc tÕ chung Fentanyl M· ATC N01AH01,N02B03 1.6.1. D−îc ®éng häc ù hÊp thu cña thuèc Fentanyl dÔ dµng hÊp thu b»ng nhiÒu ®−êng kh¸c nhau: uèng, tiªm tÜnh m¹ch, tiªm b¾p, tiªm d−íi da, tiªm tuû sèng, tiªm NMC. + Ph©n phèi vµ th¶i trõ - Fentanyl hÊp thu nhanh ë nh÷ng khu vùc cã nhiÒu tuÇn hoµn nh−: n·o, thËn, tim, phæi, l¸ch vµ gi¶m dÇn ë c¸c khu vùc Ýt tuÇn hoµn h¬n. - Thuèc cã thêi gian b¸n th¶i ( T1/2β) kho¶ng 3,7 giê ë ng−êi lín, kho¶ng 2 giê ë trÎ em. Cã sù t−¬ng ph¶n gi÷a t¸c dông rÊt ng¾n vµ ®µo th¶i chËm cña thuèc. Do tÝnh rÊt tan trong mì cña thuèc nªn qua hµng thuèc cã t¸c dông nhanh vµ ng¾n. + ChuyÓn ho¸ Thuèc chuyÓn ho¸ ë gan 70 ÷ c¸c ph¶n øng N- D vµ 6% d−íi d¹ng kh«ng thay ®æi, mét phÇn qua mËt. 21 1.6.2. D−îc lùc häc + T¸c dông trªn TKTW Khi tiªm TM thuèc cã t¸c dông gi¶m ®au sau 30 gi©y, t¸c dông tèi ®a sau 3 phó au m¹nh h¬n morphin 50 ÷ 100 lÇn, cã t¸c dông lµm dÞu, thê ¬ kÝn hiªn Fentanyl lµm t¨ng t¸c dông g©y ngñ cña c¸c lo¹i thuèc mª kh¸c, ë liÒu cao thuèc cã thÓ g©y t×nh tr¹ng quªn nh−ng h lùc thµnh m¹ch nªn c khëi mª. V× thÕ nã ®−îc dïng ®Ó thay thÕ morphin tro b»ng atropin th× iÒu trÞ do øc chÕ trung t©m h« hÊp, lµm gi¶m thÓ tÝch khÝ l−u th«ng khi dïng liÒu cao. ng kh¸c th−êng G©y h¹ th©n nhiÖt, t¨ng ®−êng m¸u do t¨ng catecholamin G©y t¸o bãn, bÝ ®¸i, gi¶m ho. t vµ kÐo dµi kho¶ng 20 ÷ 30 phót ë liÒu nhÑ vµ duy nhÊt. Thuèc cã t¸c dông gi¶m ® ®¸o. Kh«ng g©y ngñ gµ, tuy n kh«ng th−êng xuyªn. + T¸c dông trªn tim m¹c Fentanyl cã t¸c dông rÊt kÝn ®¸o lªn huyÕt ®éng ngay c¶ khi dïng liÒu cao (75 μg/kg). Thuèc kh«ng lµm mÊt sù æn ®Þnh vÒ tr−¬ng kh«ng g©y tôt huyÕt ¸p ló ng g©y mª phÉu thuËt tim m¹ch. Fentanyl lµm chËm nhÞp xoang nhÊt lµ lóc khëi mª, ®iÒu trÞ hÕt. Thuèc lµm gi¶m nhÑ l−u l−îng vµnh vµ tiªu thô oxy c¬ tim. + T¸c dông trªn h« hÊp Fentanyl g©y øc chÕ h« hÊp ë liÒu ® gi¶m tÇn sè thë, Thuèc g©y t¨ng tr−¬ng lùc c¬, gi¶m compliance phæi. Khi dïng liÒu cao vµ nh¾c l¹i nhiÒu lÇn sÏ g©y co cøng c¬ h« hÊp, co cøng lång ngùc, lµm suy thë, ®iÒu trÞ b»ng benzodiazepin th× hÕt. + C¸c t¸c dô - G©y buån n«n, n«n nh−ng Ýt h¬n morphin - Co ®ång tö, gi¶m ¸p lùc nh·n cÇu khi PaCO2 b×nh - - 22 1.5.3. Sö dông thuèc trong l©m sµng: bµy èng 10ml cã 500μg fentanyl hoÆc 2ml cã chøa 100 in trong GTTS hoÆc GTNMC cã thÓ dïng Fentanyl liÒu 1.6 quan s¸t, viÖc quan s¸t c¸c biÓu hiÖn cña ®au ông ®Ó ®¸nh gi¸ ®au trõ khi bÖnh nh©n kh«ng cã kh¶ n¨ng giao tiÕp. biÓ g kh«ng lu«n ã lÏ lµ do sù kh¸c nhau vÒ kh¶ n¨ng chÞu ®ùng ®au. Scale - VAS), lµ cm, mÆt th−íc phÝa bÖn t−ëng t−îng ®−îc. ®−îc chia thµnh 10 v¹ch. BÖnh nh©n ®−¬c yªu cÇu di chu g víi møc ®au cña m×nh. MÆt sau th ” chÝnh lµ ®iÓm VAS. Thang ®iÓm nµy ®−îc nhiÒu t¸c gi¶ sö dông do nã dÔ nhí, dÔ t−ëng t−îng, vµ bÖnh nh©n chØ cÇn nh×n vµo h×nh ®ång d¹ng t−¬ng øng lµ cã thÓ chØ - Fentanyl ®−îc tr×nh μg, kh«ng mµu, kh«ng mïi, cã thÓ tiªm b¾p, tÜnh m¹ch, tiªm tuû sèng, hay tiªm vµo khoang NMC. - Lµ thuèc giam ®au dïng trong g©y mª th«ng th−êng phèi hîp víi c¸c thuèc an thÇn, thuèc ngñ, thuèc mª, gi·n c¬ khi ®Æt NKQ. + Dïng gi¶m ®au trong GTTS hoÆc NMC: khi phèi hîp Fentanyl víi bupivacain hoÆc lidoca 1- 2μg/kg. . C¸c ph−¬ng ph¸p l−îng gi¸ ®au trong mæ : Ngµy nay cã kh¸ nhiÒu kü thuËt l©m sµng ®Ó l−îng gi¸ ®au vµ ®¸p øng cña nã víi ®iÒu trÞ, ph−¬ng ph¸p tèt nhÊt lµ ®Ó bÖnh nh©n tù ®¸nh gi¸ møc ®au cña m×nh h¬n lµ sù ®¸nh gi¸ cña ng−êi vµ c¸c dÊu hiÖu sèng lµ nh÷ng biÖn ph¸p kh«ng ®¸ng tin cËy vµ kh«ng nªn sö d u hiÖn ®au cña bÖnh nh©n vµ sù tù ®¸nh gi¸ ®au cña hä còn lu«n nhÊt qu¸n víi nhau c ë ng−êi tr−ëng thµnh cã 3 ph−¬ng ph¸p phæ biÕn ®Ó tù ®¸nh gi¸ ®au : - Thang ®iÓm ®au b»ng nh×n h×nh ®ång d¹ng (Visual Analog thang ®iÓm ®−îc ®¸nh gi¸ dùa theo mét th−íc dµi 20 h nh©n cã 5 h×nh t−¬ng øng víi 5 møc ®é ®au, ®Çu tËn cïng bªn tr¸i t−¬ng øng víi kh«ng ®au, cßn tËn cïng ®Çu kia lµ ®au nhÊt cã thÓ MÆt phÝa thÇy thuèc yÓn vµ ®Þnh vÞ con trá trªn th−íc t−¬ng øn −íc kho¶ng c¸ch tõ ®iÓm bÖnh nh©n chØ ra ®Õn ®iÓm “0 23 ®−îc møc ®é ®au cña m×nh, thang ®iÓm nµy cã thÓ ®¸nh gi¸ ®−îc ngay c¶ khi bÖn c, bÖnh nh©n ®−îc h−í ®au cña m×nh lµ bao nhiªu trong c¸c møc tõ “1-10” . ch ph©n lo¹i (Categorical Ra Ø ®iÓ hÝt h nh©n vÉn cßn èng néi khÝ qu¶n thËm chÝ cßn ®ang thë m¸y [54],[57]. Chóng t«i còng dïng thang ®iÓm nµy ®Ó l−îng gi¸ ®iÓm ®au cña c¸c bÖnh nh©n trong nghiªn cøu. - Thang ®iÓm ®au theo sù l−îng gi¸ tr¶ lêi b»ng sè (Verbal Numerical Rating Scale- VNRS): c¸ch ®¸nh gi¸ nµy kh«ng cÇn th−í ng dÉn thang ®iÓm ®au, ®iÓm “0” t−¬ng øng víi kh«ng ®au cho ®Õn ®iÓm “10” lµ ®iÓm ®au nhÊt cã thÓ t−ëng t−îng ®−îc, råi l−îng gi¸ vµ tr¶ lêi b»ng sè øng víi møc - Thang ®iÓm ®au theo sù l−îng gi¸ b»ng c¸ ting Scale- CRS): Theo thang ®iÓm nµy, thÇy thuèc ®−a ra 6 møc ®é ®au vµ bÖnh nh©n ®−îc yªu cÇu tù l−îng gi¸ møc ®au cña m×nh t−¬ng øng víi møc ®é nµo trong 6 møc ®é tõ kh«ng ®au (none), ®au nhÑ (mild), ®au võa ph¶i (moderate), ®au d÷ déi (severe), ®au rÊt d÷ déi (very severe), cho ®Õn ®au nhÊt cã thÓ t−ëng t−îng ®−îc (Worst pain imaginable) [42]. §au nªn ®−îc ®¸nh gi¸ khi bÖnh nh©n ®ang nghØ ng¬i. Tuy nhiªn mét ch m cho viÖc ®¸nh gi¸ cña gi¶m ®au hiÖu qu¶ l¹i lµ ®¸nh gi¸ ®au khi ho, khi thë s©u hoÆc khi vËn ®éng (vÝ dô: khi trë m×nh trªn gi−êng, khi ngåi dËy hoÆc khi ®i l¹i). §au nªn ®−îc ®¸nh gi¸ mét c¸ch ®Òu ®Æn trong thêi kú hËu phÉu vµ cÇn t¨ng sè lÇn ®¸nh gi¸ nÕu ®au kh«ng ®−îc kiÓm so¸t tèt hoÆc cã sù thay ®æi vÒ kÝch thÝch g©y ®au hoÆc liÖu ph¸p ®iÒu trÞ ®au. 24 Ch−¬ng 2 ®èi t−îng vμ ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu 2.1. §èi t−îng nghiªn cøu: §èi t−îng ®−îc chän läc trong nghiªn cøu nµy lµ c¸c s¶n phô cã chØ ®Þnh mæ lÊy thai t¹i BÖnh viÖn §a khoa H¶i D−¬ng, thêi gian tõ th¸ng 5 n¨m 2008 ®Õn chän: - S¶n phô cã rèi lo¹n ®«ng m¸u (tû lÖ prothrombine < 60%, tiÓu cÇu <100.000/ml) [60], hoÆc ®ang ®iÒu trÞ chèng ®«ng. m nÆng . Nh÷ng chØ ®Þnh cÊp cøu s¶n khoa tøc th× nh− : sa d©y rau, suy thai cã nhÞp tim d−íi 80 lÇn/phót. Nh÷ng tr−êng hîp bÞ mæ kÐo dµi hoÆc mæ cã tai biÕn. 2.1.3. Chia nhãm ®èi t−îng nghiªn cøu: th¸ng 7 n¨m 2008. 2.1.1. Tiªu chuÈn lùa - C¸c s¶n phô cã chØ ®Þnh mæ lÊy thai (Bao gåm c¶ mæ lÊy thai chñ ®éng vµ mæ cÊp cøu). - Trong ®é tuæi sinh ®Î ®¹t tiªu chuÈn ASA I vµ ASA II. - Thai ®ñ th¸ng. 2.1.2. Tiªu chuÈn lo¹i trõ: -S¶n phô tõ chèi kü thuËt GTTS. - Nh÷ng s¶n phô cã chèng chØ ®Þnh GTTS. - S¶n phô bÞ tiÒn s¶n giËt. - S¶n phô bÞ bÖnh ti - - 25 Chän ngÉu nhiªn theo ph−¬ng ph¸p bèc th¨m gåm 2 nhãm b»ng nhau, mçi nhãm 30 bÖnh nh©n. Mçi s¶ øng víi mét lÇn b¾t th¨m, b¾t ®−îc th¨m nµo th× xÕp vµo nhãm ®ã vµ thùc hiÖn ®óng theo ph−¬ng ph¸p ®ã. - Nhãm I: Phèi hîp 0,08 mg/kg bupivacain víi 0,05mg fentanyl . - Nh 2.2. Ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu:[14] 2.2.2. Ph−¬ng tiÖn nghiªn cøu: + Dông cô vµ thuèc dïng - Kim tñy sèng Spinocan® G27 cña h·ng B/Braun. AstraZeneca AB, Thôy ®iÓn. a W.P.W. Polfa S.A, Balan. - B¬m tiªm 5ml. - C¸c ph−¬ng tiÖn kh¸c: Bµn dông cô, x¨ng, ¸o mæ, x¨ng lç v« trïng, pince s¸t trïng, b¸t nhá ®ùng dung dÞch s¸t trïng, g¨ng v« trïng. + C¸c ph−¬ng tiÖn theo dâi vµ ®¸nh gi¸: hë. nh−: DÞch truyÒn (dÞch tinh thÓ, dÞch keo, HE n phô sÏ t−¬ng ãm II: 0,12mg/kg bupivacain ®¬n thuÇn 2.2.1. ThiÕt kÕ nghiªn cøu : Nghiªn cøu tiÕn cøu, thö nghiÖm l©m sµng , ®èi chøng cã so s¸nh gi÷a 2 nhãm. - Bupivacain Spinal Heavy (èng 20mg/4ml) cña h·ng - Fentanyl (èng 0,1mg/2ml) cñ - Mornitoring theo dâi nhÞp tim, HA, Sp02, nhÞp t - C¸c ph−¬ng tiÖn cÊp cøu AS), Ambu, mask, èng NKQ, ®Ìn NKQ, m¸y thë, c¸c thuèc håi søc tuÇn hoµn, h« hÊp, c¸c thuèc vËn m¹ch, oxy qua sonde mòi. - Th−íc ®o ®é ®au VAS . 26 2.2 tªn tuæi, chØ ®Þnh mæ. - §o chiÒu cao, c©n nÆng cña s¶n phô (bao gåm c¶ c©n nÆng cña thai nhi). - §Õm m¹ch, ®o HA, ®Õm tÇn sè thë. chèng chØ ®Þnh GTTS. Ých cho bÖnh nh©n hiÓu vµ yªn t©m vÒ ph−¬ng ph¸p g©y tª sÏ tiÕn hµn + T h th«ng sè: m¹ch, HA, Sp02, nhÞp thë. Þch NaCl 9‰ hoÆc Ringerlactat 500 ml trong 10 – 15 phót. - §Æt t− thÕ bÖnh nh©n n»m nghiªng tr¸i, ®Çu cói, l−ng cong tèi ®a, hai c¼ng ch©n Ðp vµo ®ïi, hai ®ïi co Ðp s¸t vµo bông. - ThÇy thuèc röa tay, mÆc ¸o ®i g¨ng nh− mét phÉu thuËt viªn. ån iod vµ mét lÇn cån tr¾ng. Tr¶i s¨ng v« khuÈn, x¨ng lç vµo vÞ trÝ ®Þnh g©y tª. X¸c ®Þnh ®iÓm chäc kim t¹i: L2-3 ®−êng gi÷a cét sèng .3. Ph−¬ng ph¸p tiÕn hµnh : + Bèc th¨m bÖnh nh©n . Chia bÖnh nh©n thµnh 2 nhãm b»ng bèc th¨m ngÉu nhiªn: Mçi nhãm 30 bÖnh nh©n . + ChuÈn bÞ bÖnh nh©n tr−íc mæ - KiÓm tra hå s¬, bÖnh ¸n: - Khai th¸c tiÒn sö bÖnh tËt nhÊt lµ tiÒn sö dÞ øng ®Æc biÖt lµ dÞ øng kh¸ng sinh, dÞ øng thuèc tª. - KiÓm tra c¸c xÐt nghiÖm cËn l©m sµng . - Kh¸m bÖnh nh©n tr−íc mæ ®Ó lo¹i trõ bÖnh nh©n cã - H−íng dÉn cho bÖnh nh©n sö dông th−íc ®o ®é ®au VAS (0 – 10). - Gi¶i th h ®Ó bÖnh nh©n cïng hîp t¸c. iÕn hµnh g©y tª tñy sèng. - TiÒn mª:Dïng Atropin 10mg&Dimedrol 20mg tiªm tÜnh m¹c - BÖnh nh©n lªn bµn mæ ®−îc theo dâi c¸c - §Æt ®−êng truyÒn b»ng catheter G18, truyÒn d - S¸t khuÈn l−ng vïng g©y tª b»ng hai lÇn c - - 27 - TiÕn hµnh chäc kim vµo khoang d−íi nhÖn (x¸c ®Þnh chÝnh x¸c b»ng dÞch rong vßn ã rót kim, d¸n b¨ng v« khuÈn ®iÓm chäc kim. §Æt bÖnh nh©n n»m ngöa trªn bµn mæ, gèi ®Çu cao b»ng vai. Cho bÖnh lÝt/ phót, tiÕp tôc truyÒn dÞch tinh thÓ, vµ the m¸y. NÕu cã tôt HA th× tru dïng: fen l heavy 0,5%®¬n thuÇn g lªn íc n·o tñy 2.3. C¸c ph−¬ng ph¸p thu thËp sè liÖu nghiªn cøu cña ng−êi mÑ. Ëp sè liÖu: g sè trªn mo hiÖ 2.3 dông kim 22G ®Çu tï ch©m vµo t¸c dông øc chÕ ian onset): lµ thêi gian cho ®Õn khi s¶n n·o tñy ch¶y ra). - TiÕn hµnh b¬m thuèc vµo khoang d−íi nhÖn, thêi gian b¬m thuèc t g 30 gi©y, sau ® - nh©n thë oxy qua mòi l−u l−îng 4 o dâi c¸c biÕn ®éng vÒ h« hÊp , tuÇn hoµn trªn yÒn dÞch nhanh vµ tiªm Ephedrin 20 – 40 mg. 2.2.3.4. Thuèc vµ liÒu - Nhãm I: phèi hîp 0,08mg/kg Bupivacin spinal heavy 0,5% víi 0,05mg 5g tanyl. - Nhãm II: LiÒu dïng /kg Bupivacain spina ¾ Sau khi pha bupivacain víi Fentanyl ®Ó GTTS th× thÓ tÝch thuèc tª t¨n vµ cã sù gi¶m tû träng cña thuèc tª nh−ng vÉn cao h¬n tû träng n− (kÕt qu¶ ®o tû träng thuèc ë phÇn phô lôc). ¾ 2.3.1. C¸c ph−¬ng ph¸p thu th Th«ng qua hái, kh¸m, c©n, ®o, xÐt nghiÖm ,ghi chÐp c¸c th«n nitoring, ®Õm nhÞp thë cña ng−êi mÑ ®Ó nghiªn cøu. Nghiªn cøu ®−îc th−c n t¹i BÖnh viÖn §a khoa H¶i D−¬ng .2. §¸nh gi¸ t¸c dông øc chÕ c¶m gi¸c ®au B»ng ph−¬ng ph¸p ch©m kim ( pin prick), sö da s¶n phô (vïng cÇn tª) vµ hái vÒ c¶m gi¸c ®au ®Ó ®¸nh gi¸ c¶m gi¸c ®au. - §¸nh gi¸ thêi gian khëi ph¸t t¸c dông (thêi g tÝnh tõ thêi ®iÓm tiªm thuèc vµo khoang d−íi nhÖn 28 phô mÊt c¶m gi¸c ®au, tÝnh b»ng phót (test pin prick sau tiªm thuèc tª vµo tñy sèng mçi phót). LÊy møc ®é theo s¬ ®å ph©n phèi c¶m gi¸c T : mÊt c¶m gi¸c tõ rèn trë xuèng. : Thêi gian v« c¶m lµ thêi gan tÝnh tõ lóc mÊt c¶m nh gi¸ sau mæ 5 phót/lÇn. ouleizh vµ chÞu ®−îc, vµ ph¶i dïng thªm c gi¶m ®au. 2.3.3. §¸nh gi¸ t¸c dông gi¶m ®au sau mæ theo thang ®iÓm VAS tÝnh tõ thêi gian tiÒm tµng : - Lµ thêi gian tõ khi bÖnh nh©n mÊt c¶m gi¸c ®au ®Õn thêi ®iÓm bÖnh nh©n cã lµ thêi gian gi¶m ®au t−¬ng ®èi) H1:Sau mæ 0-3 gi H2: Sau mæ 3-6 gi ®au cña Scott-DB dùa vµo 3 møc chÝnh : T12 : mÊt c¶m gi¸c tõ nÕp bÑn trë xuèng. 10 T6 : mÊt c¶m gi¸c tõ øc trë xuèng. §Ó mæ lÊy thai, cÇn tª tíi møc T6 - §¸nh gi¸ thêi gian v« c¶m gi¸c ®au cho ®Õn khi c¶m gi¸c ®au xuÊt hiÖn trë l¹i khi ch©m kim (pin prick). §¸ - §¸nh gi¸ møc ®é gi¶m ®au cho cuéc mæ dùa vµo thang ®iÓm Ab ®−îc chia ra 3 møc ®é : + Tèt: s¶n phô hoµn toµn kh«ng ®au, kh«ng cÇn cho thuèc gi¶m ®au. + Trung b×nh: s¶n phô cßn ®au nhÑ nh−ng thuè + KÐm: lµ ph¶i chuyÓn sang g©y mª. nhu cÇu dïng thuèc gi¶m ®au sau mæ( cßn gäi -§¸nh gi¸ b»ng th−íc ®o ®iÓm VAS ë c¸c thêi ®iÓm kh¸c nhau trong mæ.chó thÝch 1: ê ê 29 H3:Sau H4:Sau 2. 3.4. ¸ + Lµ thêi gian tõ khi tiªm thuèc tª vµo khoang d−íi nhÖn ®Õn khi xuÊt hiÖn liÖt vËn ®éng theo c¸c møc ®é cña Bromage : M1, M2, M3, M4. Møc 0: Kh«ng liÖt. nh−ng cö ®éng ®−îc bµn ch©n t−¬ng øng pho bµn ch©n vµ ngãn ch©n c¸i t−¬ng øng víi phong bÕ 75% h gi¸ liÖt vËn ®éng møc 1 : ( Khi kh«ng nhÊc ch©n duçi th¼ nh©n ®· ®−îc s¸t trïng vµ tr¶i x¨ng ®Ó mæ. + TÇn sè tim. . HA trung b×nh . HA tèi thiÓu . L−îng dÞch truyÒn trong mæ . L−îng thuèc vËn m¹ch dïng trong mæ - Trªn h« hÊp: . TÇn sè thë . Sp02 mæ 6-12 giê mæ 12-24 giê §¸nh gi t¸c dông øc chÕ vËn ®éng : Møc 1: Ch©n duçi th¼ng kh«ng nhÊc lªn ®−îc khái mÆt bµn, t−¬ng øng Phong bÕ 25% chøc n¨ng vËn ®éng. Møc 2: Kh«ng co d−îc khíp gèi ng bÕ 50% chøc n¨ng vËn ®éng. Møc 3:Kh«ng gÊp ®−îc chøc n¨ng vËn ®éng trë lªn . Møc 4: LiÖt hoµn toµn. Chóng t«i chØ ®¸n ng lªn khái mÆt bµn). V× sau ®ã bÖnh 2.3.5. §¸nh gi¸ t¸c dông phô lªn tuÇn hoµn, h« hÊp. - Trªn tuÇn hoµn : + HuyÕt ¸p : . HA tèi ®a 30 2.3.6. §¸nh gi¸ møc ®é an thÇn: ¸nh gi¸ møc ®é an thÇn theo Mohamed chia 4 ®é: tõ 0 ÷ 3. .3.7. C¸c t¸c dông phô kh¸c trong vµ sau mæ 4 giê sau khi mæ) ng suy - T § 2 - Trong khi mæ: + N«n-buån n«n + Ngøa - Sau mæ (theo dâi 2 + N«n-buån n«n vµ c¸c triÖu chøng bÊt th−êng kh¸c ®Æc biÖt lµ triÖu chø h« hÊp muén . 2.3.8. C¸c tiªu chuÈn ®¸nh gi¸: h−íc ®o ®é ®au VAS chia v¹ch tõ ″0 - 10”. øng tõ 0 – 1) : kh«ng ®au 1 – 3 :®au nhÑ :®au võa 8 – 10 :®au kh«ng chÞu ®