Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh kinh nghiệm trên bệnh nhân sốt nhiễm khuẩn tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện truyền máu huyết học từ 01/04/2011 đến 30/06/2011

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 132 ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH KINH NGHIỆM TRÊN BỆNH NHÂN SỐT NHIỄM KHUẨN TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN TRUYỀN MÁU HUYẾT HỌC TỪ 01/04/2011 ĐẾN 30/06/2011 Lý An Bình*, Lê Thanh Chang*, Cồ Nguyễn Phương Dung** TÓM TẮT Tổng quát: Sử dụng kháng sinh kinh nghiệm hợp lý trong điều trị bệnh nhân sốt nhiễm khuẩn là một công việc hết sức quan trọng nhằm giảm tỉ lệ tử vong, ngăn ngừa biến chứng, giảm thời gian nằm viện cũng như hạn chế chi phí điều trị, đặc biệt trên những bệnh nhân có bệnh lý máu ác tính và giảm bạch cầu hạt. Mục tiêu: Đánh giá tình hình sử dụng KS kinh nghiệm trên những bệnh nhân sốt nhiễm khuẩn (NT). Phương pháp: Chúng tôi đã tiến hành phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang tại khoa Hồi Sức Cấp Cứu (HSCC) BV. Truyền Máu Huyết Học (TMHH) từ 07/2011 đến tháng 09/2011. Cỡ mẫu của chúng tôi gồm 180 trường hợp được chẩn đoán là sốt nhiễm khuẩn theo đánh giá lâm sàng của bác sĩ trong khoảng thời gian từ 01/04/2011 đến 30/06/2011. Kết quả: Sau nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận được Tỉ lệ bệnh nhân được chẩn đoán sốt NT là 34,48%. Trong số đó, Tỉ lệ cấy máu dương tính là 24,44%, âm tính là 67,22% và dương tính giả + ngoại nhiễm là 8,34%. Trong những trường hợp cấy máu dương tínhthì vi khuẩn gram âm chiếm ưu thế với 91%, trong đó Chryseomonas chiếm tỉ lệ nhiều nhất là ¼, kế đến là Escheriachia coli và Pseudomonas aeruginosa. Gần 80% kháng sinh khởi đầu hiện diện trong kháng sinh đồ, do đó có sự phù hợp giữa kháng sinh kinh nghiệm đang sử dụng tại khoa HSCC BVTMHH với kháng sinh đồ.Sau khởi động KS kinh nghiệm ban đầu và KS kinh nghiệm leo thang hoặc KSĐ thì số trường hợp đáp ứng tốt là 74,44%. Kết luận: Việc sử dụng kháng sinh kinh nghiệm tại khoa HSCC BV TMHH hiện nay vẫn đang đạt được hiệu quả tốt. Từ khóa: Kháng sinh kinh nghiệm, sốt nhiễm khuẩn, sốt giảm bạch cầu hạt. ABSTRACT EVALUATE THE USING OF EMPIRICAL ANTIBIOTIC IN INFECTIOUS PATIENT AT ICU DEPT FROM 04/01/2011 TO 06/30/2011. Ly An Binh, Le Thanh Chang, Co Nguyen Phuong Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 132 - 141 Background: Using reasonable of empirical antibiotics in febrile infectious patients is very important to reduce the mortality, prevent complications, decreased length of stay in general ICU patients and reduce cost of care, especially in patient with malignant haematology and neutropenia. Objective: To evaluate the using of empirical antibiotics in febrile infectious patients. Method: A retrospective cross-sectional study was conducted at Department of Intensive Care Unit in Blood Transfusion and Haematology Hospital of Ho Chi Minh city from July to September 2011. Our sample included 180 patients who were diagnosed febrile infection/infectious fever in clinical assessment between 1st April and *Bệnh viện Truyền máu huyết học Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Lê Thanh Chang, ĐT: 0908.340.631, Email: lethanhchang@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 133 30th June 2011. Results: The blood culture was positive in 24.44% patients, negative in 67.22% patients, and 8.34% samples were false positive and contaminated. Within the positive blood cultures, gram - negative bacteria were predominant (91%) with Chryseomonas (25%), Escheriachia coli and Pseudomonas aeruginosa. Approximately 80% initial antibiotics presented in antibiogram; consequently, using of empirical antibiotics in Department of Intensive Care Unit is in accordance with antibiogram. After initiating empirical antibiotics and elevating empirical antibiotics or antibiogram, 74.44% patients is better in clinical symtoms. Conclusion: At present, using empirical antibiotics at Department of Intensive Care Unit in Blood Transfusion and Haematology Hospital is still effective. Key word: Impirical antibiotics, septic fever, neutropenic fever. ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt là một triệu chứng phổ biến, có thể biểu hiện nhiều bệnh lý khác nhau. Sốt gây ra biến chứng cho khoảng 70% bệnh nhân nhập khoa hồi sức cấp cứu (HSCC)(3,9). Trong một nghiên cứu quan sát với 24.204 bệnh nhân nhập khoa HSCC, chỉ riêng tình trạng sốt cao (≥ 39,5) đã làm tăng có ý nghĩa tỷ lệ tử vong (20% so với 12%)(9). Có rất nhiều nguyên nhân gây ra sốt, do nhiễm khuẩn và không do nhiễm khuẩn. Phân biệt nguyên nhân nhiễm khuẩn và không nhiễm khuẩn của sốt là một thử thách và cần được đánh giá lâm sàng cẩn thận, sai lầm trong chẩn đoán có thể dẫn đến những biến chứng nặng nề cho bệnh nhân, một chuỗi những xét nghiệm không cần thiết, kéo dài thời gian nằm viện, làm tăng chi phí điều trị, và quan trọng là dẫn đến việc dùng kháng sinh (KS) không phù hợp góp phần làm xuất hiện những chủng vi khuẩn kháng thuốc. Do đó, cấy máu nên được xem là xét nghiệm bắt buộc và phải được thực hiện cho tất cả các bệnh nhân nhập khoa HSCC có triệu chứng sốt nhằm định hướng KS điều trị. Sốt do nguyên nhân nhiễm khuẩn có thể tiến triển thành sốc nhiễm khuẩn, là một trong những nguyên nhân gây tử vong nhanh chóng, nhất là trên những bệnh nhân nặng, những bệnh nhân suy giảm hệ miễn dịch hoặc có bệnh lý nền gây giảm bạch cầu hạt. Theo Brun – Buisson, tỉ lệ tử vong nói chung của sốt nhiễm khuẩn ở HSCC vào khoảng 20% và lên đến 40-60% đối với những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn(2). Vì vậy, ở những bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ sốt nhiễm khuẩn nên được điều trị KS ngay lập tức; tuy nhiên kết quả cấy máu và kháng sinh đồ thì cần có thời gian, do đó nên khởi đầu với KS phổ rộng nhằm bao phủ cả vi khuẩn gram âm, gram dương và Pseudomonas aeruginosa. Khi đó nguy cơ kháng thuốc cũng sẽ tăng dần, vì vậy khi lựa chọn KS theo kinh nghiệm cũng nên cân nhắc đến các yếu tố khác như bệnh lý nền ác tính, dịch tễ học của vi khuẩn, triệu chứng lâm sàng và độ nặng của bệnh lý cấp tính(10). Những thông tin trên đã cho chúng ta thấy rằng việc lưa chọn KS đúng đắn là một công việc hết sức quan trọng nhằm giảm tỉ lệ tử vong, ngăn ngừa biến chứng, giảm thời gian nằm viện cũng như hạn chế chi phí điều trị. Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá tình hình của việc sử dụng KS kinh nghiệm trên những bệnh nhân sốt nhiễm khuẩn tại khoa HSCC BVTMHH trong khoảng thời gian từ 01/04/2011 đến 30/06/2011 với hy vọng sẽ đưa ra được những thông tin, khuyến cáo thực sự hữu ích và phù hợp, có thể áp dụng được trong thực tế lâm sàng. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Đánh giá tình hình sử dụng KS kinh nghiệm trên những bệnh nhân sốt NT tại khoa HSCC BVTMHH trong khoảng thời gian từ 01/04/2011 đến 30/06/2011. Mục tiêu cụ thể - Xác định tỉ lệ bệnh nhân được chẩn đoán sốt NT trong tổng số bệnh nhân nhập viện tại Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 134 khoa HSCC BVTMHH trong khoảng thời gian từ 01/04/2011 đến 30/06/2011. - Xác định tỉ lệ cấy máu dương tính, âm tính và dương tính giả trên những bệnh nhân được chẩn đoán sốt NT tại khoa HSCC BVTMHH trong khoảng thời gian từ 01/04/2011 đến 30/06/2011. - Xác định các loại vi khuẩn thường gặp ở những bệnh nhân cấy máu dương tính tại khoa HSCC BVTMHH trong khoảng thời gian từ 01/04/2011 đến 30/06/2011. - Đánh giá sự phù hợp giữa kháng sinh kinh nghiệm đang sử dụng tại khoa HSCC BVTMHH với kháng sinh đồ. - Mô tả đáp ứng lâm sàng của những bệnh nhân sốt NT sau khi sử dụng kháng sinh kinh nghiệm tại khoa HSCC BVTMHH trong khoảng thời gian từ 01/04/2011 đến 30/06/2011. TỔNG QUAN Y VĂN Định nghĩa sốt Nhiệt độ bình thường của cơ thể khoảng 37,0oC (98,6oF), mặc dù nó cũng thay đổi trong ngày và thay đổi theo phương pháp đo. Định nghĩa sốt là một định nghĩa không cố định. Bởi vì khi ta quy định ra mức nhiệt độ được cho là sốt thấp thì độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu lại giảm. Một tổ chức liên hợp giữa trường Cao Đẳng Y Khoa Chăm Sóc Tích Cực và Hiệp Hội Bệnh Truyền Nhiễm Mỹ định nghĩa sốt là khi nhiệt độ cơ thể từ 38,3oC trở lên (101oF), nhưng cần ghi nhớ rằng ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch cần phải hạ thấp mức nhiệt độ này(14). Định nghĩa này hiện nay đang được dùng rộng rãi. Các nguyên nhân gây sốt: Có 2 nhóm nguyên nhân chính gây sốt là sốt không do nhiễm khuẩn và sốt do nhiễm khuẩn. - Hầu hết các nguyên nhân không nhiễm khuẩn gây sốt thường có nhiệt độ dưới < 38,9oC(4). Tuy nhiên, vẫn có những ngoại lệ cho trường hợp này gồm sốt do thuốc, phản ứng truyền máu, không đủ nội tiết thượng thận, cơn bão giáp, hội chứng thuốc an thần ác tính, đột quỵ do tim, và tăng thân nhiệt ác tính(4,12). Mặt khác, sốt từ 41,1 oC trở lên lại luôn xuất phát từ nguyên nhân không nhiễm khuẩn(5). - Những bệnh nhân có nhiệt độ nằm trong khoảng từ 38,9oC đến 41oC cần được xem là có nguyên nhân nhiễm khuẩn gây ra sốt. Trong một nghiên cứu quan sát gồm 24,204 bệnh nhân người lớn nhập khoa HSCC, 31% bệnh nhân với nhiệt độ ≥39,5oC có kết quả cấy máu dương tính(9). Càng khó khăn hơn khi nhiệt độ bệnh nhân nằm trong khoản từ 38,3oC đến 38,9oC vì khi đó, danh sách các bệnh cần chẩn đoán phân biệt là dài nhất. May thay, hầu hết các nguyên nhân không nhiễm khuẩn gây ra sốt có thể được loại trừ dựa vào một bệnh sử chi tiết và khám lâm sàng đầy đủ(12). Đôi khi cả 2 nhóm nguyên nhân đều có thể cùng tồn tại. - Đứng trước một bệnh nhân với triệu chứng sốt, bác sĩ cần chẩn đoán phân biệt giữa sốt nhiễm khuẩn và sốt không do nhiễm khuẩn nhằm hướng đến một điều trị hợp lý. Đầu tiên, đối với tất cả các bệnh nhân bệnh nặng, cần đảm bảo tốt hô hấp và tuần hoàn. Việc xem lại toàn diện về bệnh sử và khám lâm sàng đầy đủ nên được thực hiện. Cấy máu là xét nghiệm bắt buộc ở những bệnh nhân mới sốt, bởi vì chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết trên lâm sàng thường không chính xác(12). Những xét nghiệm định danh vi khuẩn khác và hình ảnh học có thể được chỉ định sau khi đánh giá lâm sàng. Nhiều nghiên cứu khuyến cáo rằng cần điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cho những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nặng, giảm bạch cầu và sốt > 38,9, hay đang được hỗ trợ tim phổi vì ở những bệnh nhân này bất kỳ nhiễm khuẩn nào không điều trị đều có thể trở thành thảm họa. Đánh giá tiếp tục và khám mỗi ngày cần thiết để theo dõi hiệu quả kháng sinh. Kháng sinh kinh nghiệm Theo Guideline cho việc sử dụng kháng sinh kinh nghiệm ở bệnh nhân sốt NT của Columbia University Medical Center(7): Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 135 - Các xét nghiệm định danh vi khuẩn luôn cần thiết (nên thực hiện trước khi điều trị kháng sinh). - Việc điều trị kháng sinh nên bắt đầu theo kinh nghiệm dựa trên các yếu tố như bệnh học, tình trạng đáp ứng kháng sinh của từng bệnh viện, hiệu quả kinh tế, và vấn đề gia tăng tình trạng kháng thuốc. - Hệ vi khuẩn của bệnh nhân có thể thay đổi do những đợt điều trị trước đó nên cần cân nhắc khi lựa chọn kháng sinh ban đầu. - Bắt đầu trị liệu kháng sinh bao vây phổ rộng ở những bệnh nhân có diễn tiến bệnh trầm trọng hoặc suy giảm miễn dịch nặng. - Cần đánh giá kĩ lưỡng tiền căn dị ứng PNC vì không phải tất cả bệnh nhân dị ứng PNC đều không được phép sử dụng các thuốc khác thuộc nhóm beta lactam. Ở những bị dị ứng nhẹ (ví dụ chỉ có triệu chứng mề đay nhẹ, và không có các dấu hiệu của hội chứng Steven – Johnson hay đáp ứng quá mẫn) có thể sử dụng cephalosporin hoặc carbapenems dựa trên việc cân nhắc giữa hiệu quả và nguy cơ. Nếu chưa xác định được chắc chắn, cần hội chẩn với chuyên khoa Nhiễm. - Đánh giá lại lâm sàng sau 72 – 96 giờ sử dụng kháng sinh. Khi có kết quả cấy, có thể thay đổi kháng sinh hoặc thu hẹp phổ kháng sinh theo tác nhân gây bệnh và kháng sinh đồ. - Ngưng vancomycin nếu tác nhân gây bệnh không phải là MRSA hoặc vi khuẩn Gram (+) kháng thuốc. - Có thể cân nhắc đổi sang kháng sinh uống nếu lâm sàng cải thiện tốt. - Thời gian điều trị kháng sinh dựa trên phác đồ, có thể thay đổi tùy theo diễn tiến lâm sàng. Theo khuyến cáo của NCCN 2009 về việc sử dụng kháng sinh kinh nghiệm cho bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt(15): - Một kháng sinh: Ceftazidime – Cefepime – Imipenem/cilastin – Ertapenem. - Kháng sinh phối hợp: + Aminoglycoside (Tobramycin, Amikacin) kết hợp với Ceftazidime – Cefepim – Piperacilline/ Tazobactam đối với bệnh nhân nguy cơ cao. + Ciprofloxacin – Ofloxacin kết hợp với Amoxicilline/clavulanate – Cephalosporine thế hệ 3 uống đối với bệnh nhân nguy co thấp. + Vancomycin kết hợp với Ceftazidime hoặc Cefepime trong trường hợp nghi nhiễm khuẩn gram dương (da, catheter). Phác đồ này hiện cũng đang được sử dụng tại BV TMHH. PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu mô tả cắt ngang Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu Tất cả các bệnh nhân nhập khoa HSCC BVTMHH được chẩn đoán sốt NT. Dân số nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân nhập khoa HSCC BVTMHH được chẩn đoán sốt NT trong khoảng thời gian từ 01/04/2011 đến 30/06/2011. Phương pháp chọn mẫu Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả các bệnh nhân nhập khoa HSCC BVTMHH được chẩn đoán sốt NT theo chẩn đoán lâm sàng của bác sĩ trong khoảng thời gian từ 01/04/2011 đến 30/06/2011. Tiêu chuẩn loại trừ + Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán sốt NT. + Hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân được chẩn đoán sốt NT nhưng nằm ở các khoa khác của BVTMHH. + Hồ sơ bệnh án không đầy đủ dữ liệu cần thu thập. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 136 Thời gian và địa điểm tiến hành nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành từ tháng 07/2011 đến tháng 09/2011, tại khoa HSCC BVTMHH. Phương pháp thu thập số liệu Theo bảng thu thập số liệu. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu Số liệu và thông tin của bệnh nhân được thu thập chi tiết qua bảng thu thập số liệu bằng cách ghi lại dữ liệu trong hồ sơ bệnh án. Sau đó được nhập, quản lý và phân tích với phần mềm Stata 10.0. KẾT QUẢ Đặc điểm dân số nghiên cứu Trong mẫu nghiên cứu có tổng cộng 180 trường hợp được chẩn đoán là sốt NT phù hợp với tiêu chuẩn chọn mẫu trong tổng số 522 trường hợp nhập viện, chiếm tỉ lệ 34,48%. Độ tuổi trung bình là 35,89 ± 21 với tuổi thấp nhất là 1 và cao nhất là 94 tuổi. Nữ chiếm tỉ lệ nhiều hơn với 56,67%. Đặc điểm bệnh lý của dân số nghiên cứu Số lượng bạch cầu Số lượng bạch cầu Trường hợp Tỉ lệ (%) Thấp 71 39,44 Trung bình 33 18,33 Cao 76 42,22 Nhận xét: Những bệnh nhân có bệnh lý về máu, đặc biệt là các bệnh lý về máu thường có sự thay đổi nhiều về số lượng bạch cầu, hoặc là cao trong Bạch cầu mãn dòng tủy, Bạch cầu cấp, thấp trong Suy tủy, bệnh điều trị hóa trị liệu Số lượng bạch cầu trong bình trong dân số nghiên cứu là 44,500 ± 89,000, thấp nhất là 600 và cao nhất là 577,000. Đặc biệt, đối với bệnh lý huyết học thì bạch cầu hạt đóng vai trò rất quan trọng, sự giảm bạch cầu hạt có ảnh hưởng đến các biến chứng của bệnh, quyết định điều trị và tiên lượng bệnh nhân, nên chúng tôi chia thành 2 nhóm: giảm bạch cầu hạt (dưới 500) chiếm tỉ lệ 24, 44% và không giảm bạch cầu hạt (từ 500 trở lên) chiếm 75,56%. Bệnh lý nền Nhận xét: Bệnh lý nền chiếm tỉ lệ cao nhất là AML với 30,56%, kế đó là Suy tủy với 16,67%, ALL với 15,56%. Thấp nhất lần lượt là Thalassemia, thiếu máu, xơ tủy, tăng tiểu cầu. Điều này hợp lý, vì bệnh nhân với bệnh máu ác tính, suy tủy thường gây giảm bạch cầu hạt là một yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn. Ổ nhiễm khuẩn 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 0 1 0 0 C hu a tìm th ?y H ô h ?p Tiêu hó a T i?t n i?u Da 92 6 2 1 0 1 1 5 Nhận xét: Hơn 50% trường hợp chưa tìm thấy được ổ nhiễm khuẩn; 34,4% trường hợp có ổ nhiễm từ đường hô hấp, nhiễm khuẩn từ da là ít nhất với tỉ lệ chỉ có 2,78%. Đặc điểm về kết quả cấy máu Kết quả cấy máu 30 55 28 11 10 7 5 5 5 3 2 8 3 4 2 1 1 0 10 20 30 40 50 60 Suy t?y AML ALL CML HLH XHGTC Kahler Lymphoma CMML Lupus Thalassemia Loan sinh JMML TMTH Thi?u máu Xơ t?y Tăng ti?u c?u 24% 68% 8% dương âm dương gi? và ngo?i nhi?m Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 137 Nhận xét: Trong 180 trường hợp được cấy máu thì có đến 121 trường hợp cấy âm tính, 55 trường cấy dương tính bao gồm 44 trường hợp dương tính thật, 12 trường hợp dương tính giả và 3 trường hợp ngoại nhiễm. ðịnh danh vi khuẩn Loại vi khuẩn Số trường hợp Tỉ lệ (%) Gram dương Staphylococcus aureus 1 2,72 Staphylococcus epidermidis 2 4,55 Streptococcus β-hemolytic group a 1 2,72 Gram âm Chryseomonas luteola 9 20,45 Escherichia coli/ ESBL 7 15,91 Pseudomonas aeruginosa 4 9,09 Klebsialla pneumonie 3 6,82 Alcaligenes xylosoxidans 3 6,82 Salmonella spp 3 6,82 Loại vi khuẩn Số trường hợp Tỉ lệ (%) Acinobacter spp 2 4,55 Burkholeria cepacia 2 4,55 Serratia plymuthia 1 2,72 Aeromonas spp 1 2,72 Pastuerella spp 1 2,72 Ochrobactrum anthropi 1 2,72 Nhận xét: Trong 44 trường hợp cấy máu dương tính thật thì vi khuẩn gram âm chiếm phần lớn với 90,91%. Trong số vi khuẩn gram âm thì Chryseomonas luteola chiếm tỉ lệ cao nhất, Escherichia coli/ ESBL và Pseudomonas aeruginosa lần lượt ở vị trí thứ 2 và 3. Trong số vi khuẩn gram âm có 3 loại được tìm thấy là Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis và Streptococcus β-hemolytic group A. Kháng sinh đồ Nhóm kháng sinh Kháng sinh Nhạy (%) Trung gian (%) Kháng (%) Penicilline Penicilline cổ ñiển 3 (6,82) 0 (0) 3 (6,82) Oxacillin 2 (4,55) 0 (0) 2 (4,55) Amoxicillin + Acid clavulanic 6 (13,64) 2 (4,55) 1 (2,72) Ticarcillin + Acid clavulanic 12 (27,27) 3 (6,82) 2 (4,55) Piperacillin + Tazobactam 29 (65,91) 1 (2,72) 1 (2,72) Cephalosporin Cefoxitin 2 (4,55) 0 (0) 2 (4,55) Ceftriazone 12 (27,27) 10 (22,73) 8 (18,18) Ceftazidime 30 (68,18) 0 (0) 6 (13,64) Cefoperazone 9 (20,45) 0 (0) 0 (0) Cefepim 19 (43,18) 4 (9,09) 11 (25) Carbapenems Ertapenem 11 (25) 0 (0) 0 (0) Imipenem 32 (72,73) 0 (0) 0 (0) Meropenem 32 (72,73) 0 (0) 2 (4,55) Vancomycin Vancomycin 5 (11,36) 0 (0) 0 (0) Aminoglycoside Amikacin 30 (68,18) 0 (0) 1 (2,72) Quinolone Ciprofloxacin 8 (18,18) 1 (2,72) 5 (11,36) Ofloxacin 12 (27,27) 0 (0) 4 (9,09) Levofloxacin 18 (40,91) 3 (6,82) 1 (2,72) Macrolide Erythomycin 2 (4,55) 0 (0) 4 (9,09) Lincosamine Clindamycin 2 (4,55) 0 (0) 4 (9,09) Cycline Tetracycline 2 (4,55) 0 (0) 0 (0) Sulfamethoxazole + Trimethoprime 23 (52,27) 0 (0) 11 (25) Nhận xét: Trong 44 trường hợp cấy máu dương tính thật, kết quả định danh kháng sinh đồ có Imipenem và Meropenem còn nhạy nhiều nhất với tỉ lệ 72,73%, tiếp theo là Amikacin và Ceftazidime với 68,18%, Piperacillin + Tazobactam với 65,91%. Ngược lại, 2 kháng sinh có tỉ lệ kháng cao nhất là Cefepim và Sulfamethoxazole + Trimethoprime (25%). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 138 Đặc điểm về độ nhạy của kháng sinh kinh nghiệm với kháng sinh đồ Trường hợp Tỉ lệ (%) Nhạy 2 loại KS 20 45,45% Nhạy 1 trong 2 loại KS 14 31,81% Trung gian 3 6,82% Không có trong KSð 7 15,91% Nhận xét: Không có trường hợp nào mà KS kinh nghiệm đang sử dụng kháng với KSĐ, gần 80% KS khởi đầu phù hợp với các KS trong KSĐ. Đặc điểm về đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân Sau khi sử dụng KS kinh nghiệm Nhận xét: Sau khi sử dụng KS kinh nghiệm, có 55,56% trường hợp có đáp ứng lâm sàng tốt và 44,44% trường hợp không có đáp ứng tốt. Trong đó, ở nhóm cấy máu âm tính thì tỉ lệ này lần lượt là 58,67% và 41,32%, ở nhóm dương tính 43,18% và 56,82%. Sự thay đổi KS ở nhóm không đáp ứng với KS kinh nghiệm: Thêm hoặc ñổi KS Trường hợp Tỉ lệ Theo kinh nghiệm 48 78,75% Theo KSð 13 21,25% Nhận xét: Trong 80 trường hợp không đáp ứng tốt với KS kinh nghiệm ban đầu, có 19 trường hợp không đổi KS do bệnh nhân tử vong, xin về hoặc chuyển viện, 61 trường hợp còn lại được các bác sĩ có sự thay đổi kháng sinh, trong đó có 63 trường hợp được thay đổi dựa theo kinh nghiệm và 17 trường hợp đổi theo kết quả KSĐ. Các loại kháng sinh thường được dùng thay đổi Trường hợp Tỉ lệ (%) Piperacillin + 16 25,40 Trường hợp Tỉ lệ (%) Tazobactam Imipenem 11 17,46 Ceftazidime 7 11,11 Vancomycin 8 12,70 Amphotret 3 4,76 Ertapenem 3 4,76 Khác: KS khác: Corticoid 10 5 15,83 7,94 Nhận xét: Trong 63 trường hợp được thay đổi KS thì KS được lựa chọn nhiều nhất là Tazocin chiếm hơn 1/4. Các loại KS khác bao gồm: Levofloxacin, Sulfoperazone, Meronem, Ciprofloxacin, Sulfamethoxazole + Trimethoprime. Sau thay đổi kháng sinh ðáp ứng Trường hợp Tỉ lệ (%) Tốt 34 53,97 Không tốt 29 46,31 Nhận xét: Sau khi thay đổi KS (theo kinh nghiệm hoặc theo KSĐ), có hơn 50% đáp ứng tốt. Các trường hợp đáp ứng không tốt bao gồm cần tiếp tục leo thang KS, nhiễm thêm các ổ nhiễm khác, tử vong hoặc xin về không theo dõi tiếp được. Như vậy, sau khởi động KS kinh nghiệm ban đầu và KS kinh nghiệm (leo thang) hoặc KSĐ thì số trường hợp đáp ứng tốt là 134/180 trường hợp, chiếm đến 74,44%. BÀN LUẬN Kết quả nghiên cứu Trong thời gian 03 tháng từ 01/04/2011 đến 30/06/2011, có tổng cộng 522 trường hợp nhập khoa HSCC BVTMHH, trong đó có 180 trường hợp được các bác sĩ chẩn đoán sốt NT, phù hợp với tiêu chuẩn chọn mẫu đã đề ra, chiếm tỉ lệ 34,48%. Tỉ lệ này cao hơn so với một tỉ lệ được ước tính tại Hoa Kỳ là 28,6%(1). Điều này có thể được giải thích là do hầu hết những bệnh nhân nhập khoa HSCC bệnh viện chúng ta đều có bệnh lý máu ác tính đang được theo dõi hoặc những bệnh nhân được chuyển viện với nghi ngờ có bệnh lý về máu, mà đặc thù của bệnh thì thường hay gây giảm bạch cầu hạt (chiếm tỉ lệ 7 15 01 92 5K hô ng t? t T ? t Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 139 24,44% ở nghiên cứu này). Bên cạnh đó, cũng tại Hoa Kỳ, người ta ghi nhận rằng từ năm 1995, tỉ suất mới mắc của bệnh đang tăng dần đều 1,5% mỗi năm, mặc dù y học ngày càng tiến bộ(1). Trong nghiên cứu của chúng tôi, ghi nhận có 44/180 trường hợp cấy máu dương tính, chiếm tỉ lệ 24,44%. Tỉ lệ này khá cao so với 2 tỉ lệ được ghi nhận cũng tại khoa HSCC BVTMHH trong 2 tháng 06/2009 và 07/2009 lần lượt là 17% và 16,4%, có thể do kỹ thuật cấy máu được cải thiện, phát hiện được nhiều hơn các trường hợp dương tính. Bên cạnh đó, khi so sánh với một tỉ lệ khác được tìm thấy trong nghiên cứu của Vincent Paul và cộng sự(6), có 38 /166 (22,9%) trường hợp được cấy máu, thì tỉ lệ này khá phù hợp. Tuy nhiên, tỉ lệ dương giả của chúng tôi thì cao hơn nhiều (8,34% so với 4,8%). Chúng tôi nghĩ là do có sự khác biệt về dân số nghiên cứu, vì những trường hợp có bạch cầu trong cao chiếm hơn 50% các trường hợp dương giả, có thể chính điều này đã góp phần làm sai lệch kết quả soi.Thêm vào đó, kỹ thuật lấy máu cũng như điều kiện về vô khuẩn, bảo quản, vận chuyển mẫu có nhiều khác biệt nên tỉ lệ ngoại nhiễm tại bệnh viện chúng tôi cao hơn nghiên cứu của họ. Chúng tôi ghi nhận trong 44 mẫu cấy máu dương có 40 trường hợp (91%) là vi khuẩn gram âm, chỉ có 9% vi khuẩn gram dương. So với một báo cáo vào năm 2009 cũng tại khoa HSCC BVTMHH, tỉ lệ gram dương/gram âm là ¼. Điều này cũng tương đối hợp lý, theo một nghiên cứu thì trong những năm 1990s thì vi khuẩn gram dương là một trong những nhân tố dẫn đến nhiễm khuẩn, đặc biệt trên những bệnh nhân giảm bạch cầu hạt trên toàn thế giới. Tại Hoa Kỳ, trên những bệnh nhân có du khuẩn huyết và bệnh lý ác tính, tỷ lệ vi khuẩn gram dương tăng từ 62% vào năm 1995 đến 76% vào năm 2000, trong khi đó tỉ lệ vi khuẩn gram âm giảm từ 22% xuống còn 15%. Tuy nhiên, từ năm 2000 trở đi thì tỉ lệ nhiễm vi khuẩn gram âm ngày càng tăng dần(16). Một nghiên cứu vào năm 2008, cho thấy tỉ lệ vi khuẩn gram âm là 53,9% so với 46,1% tỉ lệ vi khuẩn gram dương(13). Sự cách biệt giữa tỉ lệ giữa vi khuẩn gram dương và gram âm trong nghiên cứu của họ không nhiều như nghiên cứu của chúng tôi, lý do là, họ tập trung trên những bệnh nhân giảm bạch cầu hạt có điều trị hóa liệu được đặt catheter tĩnh mạch trung ương, phòng ngừa với quinolone, tăng sử dụng ức chế bơm proton và tăng tỉ lệ viêm tiết nhày do hóa trị liệu(17); còn mẫu nghiên cứu của chúng tôi bao gồm cả những bệnh nhân có bạch cầu hạt bình thường, và hơn 90% không điều trị đặc hiệu. Theo kết quả ghi nhận được, thì gần 80% kháng sinh khởi đầu hiện diện trong kháng sinh đồ. Trong đó, các KS kinh nghiệm mà bệnh viện chúng tôi đang sử dụng có tỉ lệ nhạy còn rất cao: Ceftazidime 68,18%, Piperacillin + Tazobactam 65,91%, Cefepim 43,18% và Aminoglycoside là 68,18%. Sự phối hợp penicillin β-lactamase hoặc cephalosporin hoặc carbapenem với Aminogycoside thì phù hợp với nhiều nghiên cứu trên thế giới, đem lại hiệu quả điều trị cao. Kết luận của Leibovici và cs(11): điều trị với Aminoglycoside đơn độc thì gây tỉ lệ tử vong cao hơn so với điều trị phối hợp với β-lactamase, còn kết luận của Hilf và cs(8) thì sử dụng phối hợp kháng sinh cho nhiễm khuẩn gây ra bởi Pseudomonas aeruginosa thì làm tăng tỉ lệ sống còn của bệnh nhân. Bên cạnh đó, với kết quả các loại vi khuẩn thường gặp tại khoa HSCC mà chúng tôi thu thập được (Gram âm chiếm 91% trong đó, Pseudomonas aeruginosae là 9,09%) thì các KS đang được sử dụng làm KS khởi đầu là hợp lý. Mặc dù vậy, sau khi sử dụng KS ban đầu, thì chúng tôi ghi nhận không có sự khác biệt nhiều giữa 2 nhóm đáp ứng tốt (55,56%) và đáp ứng không tốt (44,44%). Trong những trường hợp cấy máu dương tính, có kết quả định danh kháng sinh đồ thỉ tỉ lệ còn nhạy với kháng sinh là gần 80% như đã nêu ở trên, tuy nhiên tỉ lệ không đáp ứng lâm sàng tốt lại chiếm đến 47,06%, điều này có thể được lý giải là do sự khác biệt giữa invitro và in vivo. Tương tự như trên, đối với những trường hợp cấy máu âm tính, dương giả và ngoại nhiễm thì tỉ lệ đáp ứng tốt và không tốt lần Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 140 lượt là 59,56% và 40,44%, nhưng ở tình huống này,chúng ta lại không có được kháng sinh đồ để định hướng điều trị mà phải tiếp tục leo thang kháng sinh theo kinh nghiệm. Ngoài ra, một số trường hợp cấy máu dương tính mà tình trạng bệnh nhân diễn tiến nặng trước khi kết quả cấy máu trả về cũng sẽ phải được thêm hoặc thay đổi theo kinh nghiệm. Vì vậy mà tỉ lệ leo thang kháng sinh theo kinh nghiệm khá cao, chiếm đến 78,75%. Trong số những trường hợp cần thay thế kháng sinh như vậy, thì tỉ lệ đáp ứng tốt là 53,97%. Như vậy, sau khởi động KS kinh nghiệm ban đầu và KS kinh nghiệm (leo thang) hoặc KSĐ thì số trường hợp đáp ứng tốt là 134/180 trường hợp, chiếm đến 74,44%. Với những kết quả nêu trên, thì việc dùng kháng sinh kinh nghiệm tại khoa HSCC BV TMHH hiện nay vẫn đang đạt được hiệu quả tốt. Thiết kế nghiên cứu Ưu điểm: nghiên cứu này chúng tôi không nhằm xác định mối tương quan giữa các biến số mà chỉ là xác định tỉ lệ sốt NT, cấy máu dương tính, âm tính, mô tả đáp ứng lâm sàng sau sử dụng kháng sinh kinh nghiệm nên thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang là hợp lý. Khuyết điểm: do tiêu chuẩn chọn mẫu của chúng tôi là những trường hợp chẩn đoán sốt NT theo đánh giá lâm sàng, chẩn đoán của các bác sĩ nên sẽ gặp phải nhiều sai số do nhận định chủ quan của các bác sĩ có sự khác biệt. KẾT LUẬN - ĐỀ XUẤT Kết luận Tỉ lệ bệnh nhân được chẩn đoán sốt NT trong tổng số bệnh nhân nhập viện tại khoa HSCC BVTMHH trong khoảng thời gian từ 01/04/2011 đến 30/06/2011 là 34,48%. Tỉ lệ cấy máu dương tính là 24,44%, âm tính là 67,22% và dương tính giả + ngoại nhiễm là 8,34% trên những bệnh nhân được chẩn đoán sốt NT tại khoa HSCC BVTMHH trong khoảng thời gian từ 01/04/2011 đến 30/06/2011. Trong những trường hợp cấy máu dương tính tại khoa HSCC BVTMHH trong khoảng thời gian từ 01/04/2011 đến 30/06/2011 thì vi khuẩn gram âm chiếm ưu thế với 91%, trong đó Chryseomonas chiếm tỉ lệ nhiều nhất là ¼, kế đến là Escheriachia coli và Pseudomonas aeruginosa. Gần 80% kháng sinh khởi đầu hiện diện trong kháng sinh đồ, do đó có sự phù hợp giữa kháng sinh kinh nghiệm đang sử dụng tại khoa HSCC BVTMHH với kháng sinh đồ. Sau khởi động KS kinh nghiệm ban đầu và KS kinh nghiệm leo thang hoặc KSĐ thì số trường hợp đáp ứng tốt là 74,44%.
Việc sử dụng kháng sinh kinh nghiệm tại khoa HSCC BV TMHH hiện nay vẫn đang đạt được hiệu quả tốt. Đề xuất Từ những kết luận trên chúng tôi xin đưa ra một số đề xuất như sau: - Tiếp tục sử dụng phác đồ kháng sinh kinh nghiệm hiện nay. - Cần có những nghiên cứu với tiêu chuẩn chọn mẫu tốt hơn, khắc phục được hạn chế của nghiên cứu của chúng tôi để có được kết quả chính xác hơn. - Cần có những nghiên cứu sâu hơn về việc thay đổi hoặc bổ sung kháng sinh leo thang theo kinh nghiệm. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Angus DC (2001), Wax RS. Epidemiology of sepsis: an update, Crit. Care Med, pp 29. 2. Brun-Buisson C (2000), The epidemiology of the systemic inflammatory response, Intensive Care Med, 26 Suppl 1: S64- S74. 3. Circiumaru B, Baldock G, Cohen J (1999), A Prospective study of fever in intensive care unit, Intensive Care Med, 25: 668. 4. Cunha BA (1998), Fever in the critical care unit, Crit Care Clin, 14: 1. 5. Cunha BA (1999), Fever in the intensive care unit, Intensive Care Med, 25: 648. 6. Godinez VPC, and Macalalad N, (2010), Factors affecting the Yield blood cultures in the Medical Intensive Care Unit of a Private University Medical Center, Philippine Journal of Microbiology and Infection Disease, pp 39. 7. Guidelines for the empiric use of antibiotics in adult patients (2005), Division of Infectious disease, Columbia University Medical Center. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 141 8. Hilf M, Yu VL, Sharp J, et al (1989), Antibiotic therapy for Pseudomonas aeruginosa bacteremia: outcome correlations in a prospective study of 200 patients, Am J Med, 87: 540-546. 9. Lauplamd KB, Shahpori R, Kirkparick AW, et al (2008), Occurrence and outcome of fever in critically in adults, Crit Care Med, 36: 1531. 10. Legrand M, Max A, Schlemmer B, Azoulay E, and Gachot B (2011), The strategy of antibiotic use in critically ill neutropenic patients, Annals of Intensive Care, 1: 22. 11. Leibovici L, Paul M, Poznanski O, et al (1997), Monotherapy versus β-lactam-aminoglycoside combination treatment for gram-negative bacteremia: a prospective, observational study, Antimicrob Agents Chemother, 41:1127-1133. 12. Marik PE, Fever in the ICU, Chest 2000, 117: 855. 13. Metallidis S, Kollaras P, Giannakakis T, Seitanidis B, Kordosis T, Nikolaidis J, Hatzitolios A, Nikolaidis P (2008), A prospective, controlled, randomized, non-blind, comparative study of the efficacy and safety of a once daily high dose of ceftriaxone plus ciprofloxacin versus thrice daily ceftazidime plus amikacin in empirical therapy for febrile neutropenic patients, Eur J Intern Med, 19(8): 619-624. 14. O'Grady NP, Barie PS, Bartlett JG, et al (2008), Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients: 2008 update from the American College of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America, Crit Care Med, 36: 1330. 15. Prevention and Treatment of Cancer – Related Infection (2009), NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology 2. 16. Wisplinghoff H, Bischoff T, Tallent SM, Seifert H, Wenzel RP, Edmond MB (2004), Nosocomial bloodstream infections in US hospitals: analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study, Clin Infect Dis, 39(3): 309-317. 17. Zinner SH (1999), Changing epidemiology of infections in patients with neutropenia and cancer: emphasis on gram- positive and resistant bacteria, Clin Infect Dis, 29(3): 490-494.