Đánh giá tình hình tuân thủ điều trị thuốc kháng Retrovirus ở bệnh nhi nhiễm HIV/AIDS tại bệnh viện Nhi đồng 1

Chuyên Đề Nhi Khoa 1 ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC KHÁNG RETROVIRUS Ở BỆNH NHI NHIỄM HIV/AIDS TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 Mai Đào Ái Như*, Đòan Thị Ngọc Diệp**, Trương Hữu Khanh*** TÓM TẮT Tuân thủ điều trị là một trong những yếu tố quan trọng quyết định sự thành công của việc điều trị thuốc ARV. Không tuân thủ điều trị sẽ dẫn đến tình trạng kháng thuốc của HIV. Mục tiêu: Xác định tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc ARV ở trẻ em nhiễm HIV/AIDS tại bệnh viện Nhi đồng 1 năm 2008 và tìm sự liên quan giữa việc tuân thủ điều trị với một số yếu tố dịch tễ, lâm sàng của bệnh nhi và một số yếu tố dịch tễ, tâm lý xã hội của người chăm sóc của bệnh nhi. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang. Phỏng vấn trực tiếp người nuôi dưỡng trẻ theo bản câu hỏi sọan sẵn và tham khảo hồ sơ bệnh án để đánh giá sự tuân thủ và các yếu tố có liên quan đến sự tuân thủ. Đối tượng nghiên cứu gồm các bệnh nhi nhiễm HIV/AIDS đang được điều trị với thuốc ARV tại Phòng khám B7 – Bệnh viên Nhi Đồng I TP Hồ Chí Minh và người chăm sóc của các bệnh nhi này. Kết quả: Có 213 bệnh nhi và người chăm sóc được đưa vào nghiên cứu. Qua phỏng vấn, kết quả cho thấy, tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc ARV trong 3 ngày qua là 94,4% và tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc ARV trong thời gian điều trị ARV là 73,2%. Tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc ARV theo ghi nhận từ hồ sơ bệnh án là 74,6%. Tỷ lệ bệnh nhi có tuân thủ điều trị thuốc ARV theo sự kết hợp của 3 điều kiện nêu trên là 57,7%. Các yếu tố có liên quan có ý nghĩa thống kê với sự tuân thủ điều trị khi phân tích đơn biến là: thời gian điều trị ARV của bệnh nhi, phác đồ ARV bệnh nhi đang dùng, số lượng thuốc ARV dạng si-rô bệnh nhi uống mỗi ngày, số lượng những khó khăn của người chăm sóc khi cho trẻ uống thuốc ARV. Các yếu tố có liên quan có ý nghĩa thống kê với sự tuân thủ điều trị khi phân tích đa biến là: thời gian điều trị ARV của bệnh nhi, số lượng những khó khăn của người chăm sóc khi cho trẻ uống thuốc ARV. Kết luận: Tỷ lệ tuân thủ điều trị ARV ở trẻ em là khá thấp. Thời gian điều trị càng dài, khả năng tuân thủ càng thấp. Người chăm sóc trẻ có càng nhiều khó khăn thì khả năng tuân thủ càng thấp. Những bệnh nhi điều trị ARV lâu dài nên được tìm hiểu những khó khăn phát sinh trong việc cho bệnh nhi uống thuốc ARV và người chăm sóc cần được giúp đỡ giải quyết những khó khăn đó. Việc tham vấn tuân thủ trước và trong khi điều trị thuốc ARV nên thực hiện theo đúng quy trình và thời gian của chương trình phòng chống AIDS quốc gia. ABSTRACT ADHERENCE TO ANTIRETROVIRAL THERAPY (ART) IN HIV/AIDS PATIENTS AT CHILDREN HOSPITAL 1 Mai Dao Ai Nhu, Doan Thi Ngoc Diep, Truong Huu Khanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 212 - 218 Backround: Adherence to ART is essential for therapy success. Objectives: Determine the rate of adherence to ART in HIV/AIDS patients in Children Hospital 1 and the corelation between the socio- psychological factors of patients and care-givers and the adherence. Methode: Cross-sectional study, interviewing the care-givers with the questionnaires and to refer to the * Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, ** Đại học Y Dược TP HCM, *** Khoa Nhiễm - Thần Kinh, BV Nhi Đồng 1 Chuyên Đề Nhi Khoa 2 medical records to determine the adherence and the determinants of the adherence Results: There were 213 HIV/AIDS children and their care-givers enrolled to the study. Adherence rate to ART is 94.4% when interviewing care-givers about adherence in the past three days. Adherence rate is 73.2% when interviewing care-givers about adherence during the ART time of patients. Adherence rate is 74.6% when assessing the comments on adherence in patients’records. Adherence rate is 57.7% when combining three conditions. The factos associate with adherence are: length of ART time of patients, ART regimen of patients, quantity of daily antiretroviral sirop of patients, quantity of difficulties of care-givers when giving ART to patients. The factors associate with adherence on logistic regression analysis are: length of ART time of patients, quantity of difficulties of care-givers when giving ART to patients. Conclusion: Adherence rate to ART in children is relatively low. Adhrence of patients with long ART time should be monitored in order to help their care-givers deal with difficulties. Adherence consultation should be done more carefully. ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (Acquired Immunodeficiency Syndromes-AIDS) do virus gây suy giảm miễn dịch ở người (Human Immunodeficiency Virus-HIV) ngày nay đã trở thành một đại dịch toàn cầu với số lượng bệnh nhân ngày càng tăng, trong đó có nhiều trẻ em. Việc điều trị thuốc kháng retrovirus (Antiretroviral-ARV) giúp cải thiện về mặt virus học, miễn dịch học cũng như lâm sàng của bệnh nhân. Sự thành công của việc điều trị thuốc ARV phụ thuộc phần lớn vào sự tuân thủ điều trị. Tại Việt Nam, chương trình khám và điều trị thuốc ARV miễn phí cho trẻ em bắt đầu từ năm 2006. Muốn nâng cao hiệu quả của việc điều trị, chúng ta cần biết mức độ tuân thủ điều trị thuốc ARV trên những bệnh nhi này như thế nào. Hiện tại chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này được thực hiện tại Việt Nam. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để xác định tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc ARV ở trẻ em nhiễm HIV/AIDS và sự liên quan giữa việc tuân thủ điều trị với một số yếu tố dịch tễ, lâm sàng của bệnh nhi và một số yếu tố dịch tễ, tâm lý xã hội của người chăm sóc của bệnh nhi. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả. Phỏng vấn trực tiếp người chăm sóc trẻ và tham khảo hồ sơ bệnh án để đánh giá sự tuân thủ và xác định các yếu tố tâm lý xã hội của bệnh nhi và người chăm sóc có liên quan đến sự tuân thủ. Tiêu chí chọn mẫu Bệnh nhi nhiễm HIV/ AIDS đã điều trị ARV và đến tái khám tại phòng khám B7 Bệnh viện Nhi đồng 1 từ tháng 3/2008 đến 6/2008. Tiêu chí loại ra Người chăm sóc (NCS) không đồng ý trả lời phỏng vấn. Người đưa bệnh nhi đến tái khám và lãnh thuốc ARV không phải là NCS thường xuyên của bệnh nhi. Cỡ mẫu N=(Z21-α/2 p (1-p))/d2, với p=0,84 (Tỷ lệ tuân thủ đầy đủ thuốc ARV trong 3 ngày qua ở trẻ em trong nghiên cứu của Williams và CS, với phương pháp đánh giá tuân thủ bằng bảng câu hỏi cho người chăm sóc(16)), Z1-α/2=1,96, d=0,05. Vậy N=207. Định nghĩa biến số: Tuân thủ điều trị - Bệnh nhi được xem là có tuân thủ điều trị thuốc ARV trong 3 ngày trước thời điểm phỏng vấn NCS nếu NCS trả lời rằng không quên cho bệnh nhi uống một liều thuốc ARV nào trong 3 ngày qua. - Bệnh nhi được xem là có tuân thủ điều trị thuốc ARV trong suốt thời gian điều trị thuốc ARV nếu NCS trả lời phỏng vấn là không bao giờ quên cho bệnh nhi uống liều thuốc ARV nào trong suốt thời gian điều trị thuốc ARV. Chuyên Đề Nhi Khoa 3 - Bệnh nhi được xem là có tuân thủ điều trị thuốc ARV theo ghi nhận từ hồ sơ bệnh án nếu không có bất kỳ nhận xét nào sau đây trong hồ sơ bệnh án trong suốt quá trình điều trị thuốc ARV: - Không tái khám đúng hẹn - Bỏ tái khám - Không uống thuốc đủ liều - Uống thuốc không đúng cách - Tuân thủ kém - Bệnh nhân ói tự ngưng thuốc - Làm mất thuốc - Thiếu thuốc Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá bệnh nhi có tuân thủ điều trị thuốc ARV nếu bệnh nhi thỏa cả 3 điều kiện: (1) Bệnh nhi tuân thủ điều trị ARV trong 3 ngày trước phỏng vấn và (2) Bệnh nhi tuân thủ điều trị trong suốt thời gian điều trị ARV và (3) Bệnh nhi tuân thủ điều trị theo ghi nhận từ hồ sơ bệnh án. Chúng tôi sử dụng tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc ARV theo 3 điều kiện kết hợp này trong các phân tích đơn biến và đa biến tìm mối liên hệ giữa sự tuân thủ điều trị với các yếu tố liên quan của bệnh nhi và người chăm sóc. KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 3 đến tháng 6 năm 2008, chúng tôi đã tiến hành khảo sát hồ sơ bệnh án của 213 bệnh nhi nhiễm HIV/AIDS lây truyền từ mẹ sang con và phỏng vấn 213 NCS của các bệnh nhi này. Tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc ARV (1) Tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc ARV trong 3 ngày qua là 94,4% (201/213 trường hợp). (2) Tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc ARV trong thời gian điều trị ARV là 73,2% (156/213 trường hợp). (3) Tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc ARV theo ghi nhận từ hồ sơ bệnh án là 74,6% (159/213 trường hợp). Tỷ lệ bệnh nhi có tuân thủ điều trị thuốc ARV theo sự kết hợp của 3 điều kiện là 57,7% (123/213 trường hợp). Các yếu tố thuộc về bệnh nhi và sự tuân thủ điều trị thuốc ARV Thời gian bắt đầu điều trị thuốc ARV Có 3 trường hợp không ghi nhận thời gian bắt đầu điều trị trong hồ sơ bệnh án nên chỉ có 210 trường hợp được thu thập biến số này. Thời gian điều trị thuốc ARV trung bình là 13 tháng, ngắn nhất là 1 tuần, dài nhất là 4,6 năm. Bệnh nhân có thời gian điều trị thuốc ARV dài nhất đã được điều trị ARV tại một cơ sở khác trước khi tham gia điều trị tại phòng khám Bệnh viện Nhi đồng 1, vốn chỉ mới hoạt động từ tháng 3 năm 2006. Chúng tôi thấy rằng những bệnh nhi không tuân thủ điều trị có thời gian điều trị trung bình là 15 tháng. Thời gian này dài hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với thời gian điều trị trung bình của những bệnh nhi có tuân thủ điều trị là 9 tháng (p<0,01; t-test). Phác đồ thuốc ARV bệnh nhi sử dụng Chúng tôi nhận thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa phác đồ thuốc ARV của bệnh nhi và sự tuân thủ điều trị (p<0,05, χ2). Bảng 1: Phân bố sự tuân thủ điều trị theo phác đồ thuốc ARV của bệnh nhi Sự tuân thủ Tổng Không tuân thủ Tuân thủ AZT+3TC+NVP 34 30 64 D4T+3TC+NVP 15 32 47 AZT+3TC+EFV 17 33 50 D4T+3TC+EFV 11 11 22 AZT+3TC+ABC 6 6 D4T+3TC+ABC 1 2 3 TDF+3TC+LPV/r 2 5 7 ABC+DDI+EFV 1 1 2 Ph ác đ ồ AR V D4T+DDI+NVP 1 1 Chuyên Đề Nhi Khoa 4 Sự tuân thủ Tổng Không tuân thủ Tuân thủ TDF+3TC+AZT+L PV/r 1 1 3TC+EFV+ABC 1 1 AZT+3TC+LPV/r 4 4 ABC+DDI+LPV/r 3 2 5 Tổng 90 123 213 Số lượng thuốc ARV dạng si-rô bệnh nhi uống mỗi ngày Có 78 bệnh nhi được điều trị ARV dạng si- rô. Số lượng trung bình thuốc si-rô các bệnh nhi này uống mỗi ngày là 28,8 ±14,9 ml. Lượng thấp nhất là 4 ml, lượng cao nhất là 64 ml. Chúng tôi nhận thấy số lượng thuốc ARV dạng si-rô bệnh nhi uống mỗi ngày ở những bệnh nhi không tuân thủ điều trị là 33,8 ml. Số lượng này cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với số lượng thuốc ARV dạng si-rô ở những bệnh nhi có tuân thủ điều trị là 15,9 ml (p<0,01; t-test). Chúng tôi chưa tìm thấy mối liên quan giữa sự tuân thủ điều trị thuốc ARV với những yếu tố dịch tễ, lâm sàng khác của bệnh nhi như: tuổi, giới tính, dân tộc, nơi cư ngụ, tuổi lúc bắt đầu điều trị ARV, tỷ lệ phần trăm CD4 lúc bắt đầu điều trị ARV và lúc thực hiện nghiên cứu, giai đoạn lâm sàng khi bắt đầu điều trị ARV, số lượng thuốc ARV dạng viên bệnh nhi uống mỗi ngày, thuốc ARV tự mua (trước khi bệnh nhi tham gia chương trình điều trị ARV miễn phí), bệnh nhi tự uống thuốc ARV. Các yếu tố thuộc về NCS và sự tuân thủ ARV Các khó khăn gặp phải khi cho bệnh nhi uống thuốc ARV Có 65 NCS (30,5%) không gặp khó khăn gì khi cho trẻ uống thuốc ARV mỗi ngày. Trong 148 NCS (69,5%) có gặp khó khăn, có 108 người (50,7%) có 1 khó khăn, 31 người (14,6%) có 2 khó khăn, 9 người (4,2%) có 3 khó khăn. Khó khăn thường gặp nhất là bệnh nhi hay ói khi uống thuốc ARV (29 trường hợp, 19,6%). Về phía NCS, khó khăn thường gặp là khi bệnh nhi hết thuốc ARV, họ quên đi lãnh thuốc ARV (18 trường hợp, 12,2%). Khi NCS đi xa nhà (10 trường hợp, 6,8%) hoặc bận rộn công việc khác (9 trường hợp, 6,8%) cũng là những khó khăn đáng kể trong việc cho bệnh nhi uống thuốc ARV. Đặc biệt, khi có nhiều NCS cho bệnh nhi (3 trường hợp, 2%) hoặc ngược lại, NCS lo lắng sợ tiết lộ việc nhiễm HIV của bệnh nhân (2 trường hợp, 1,4%) đều có thể gây khó khăn cho việc tuân thủ. Chúng tôi nhận thấy những NCS gặp nhiều khó khăn khi cho bệnh nhi uống thuốc ARV mỗi ngày thì sự tuân thủ điều trị ARV kém hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với những NCS gặp ít khó khăn hơn (p<0,01, χ2). Bảng 2: Phân bố sự tuân thủ điều trị thuốc ARV theo số lượng các khó khăn NCS gặp phải khi cho trẻ uống thuốc ARV Sự tuân thủ Không tuân thủ Có tuân thủ Tổng 0 14 51 65 1 47 61 108 2 22 9 31 Số lượng các khó khăn 3 7 2 9 Tổng 90 123 213 Chúng tôi chưa tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa sự tuân thủ điều trị thuốc ARV với những yếu tố dịch tễ, tâm lý xã hội khác của NCS như: tuổi, giới tính, trình độ học vấn, nghề nghiệp, mối quan hệ với bệnh nhi (bố mẹ ruột hay không phải bố mẹ ruột), số con của NCS, những lý do uống thuốc ARV đầy đủ, hiểu biết về hậu quả của việc uống thuốc ARV không đầy đủ, phương tiện nhắc nhở uống thuốc ARV, việc thông báo việc nhiễm HIV của bệnh nhi cho người khác, việc thông báo tình trạng nhiễm HIV cho bệnh nhi, nhận biết thuốc ARV, sự tin tưởng vào khả năng uống thuốc ARV của bệnh nhi, niềm tin vào tác dụng của thuốc ARV, hiểu biết về sự kháng thuốc ARV nếu không uống thuốc đầy đủ, sự hỗ trợ kinh tế, sự hỗ trợ cho bệnh nhi uống thuốc ARV, niềm tin vào chất lượng của cơ sở y tế, nhận xét về nhân viên y tế. Chuyên Đề Nhi Khoa 5 Phân tích đa biến các yếu tố có liên quan đến sự tuân thủ điều trị Để tìm hiểu mối liên quan thực sự giữa các yếu tố với sự tuân thủ điều trị thuốc ARV, chúng tôi phân tích đa biến hồi quy logistic bốn yếu tố có liên quan với sự tuân thủ điều trị thuốc ARV khi phân tích đơn biến. Chúng tôi nhận thấy thời gian điều trị thuốc ARV của bệnh nhi và số lượng các khó khăn của NCS khi cho bệnh nhi uống thuốc ARV có mối liên quan thật sự có ý nghĩa thống kê với sự tuân thủ điều trị (p<0,05). Bảng 3: Phân tích đa biến hồi quy logistic giữa sự tuân thủ điều trị và một số yếu tố liên quan Yếu tố liên quan B p R Thời gian điều trị thuốc ARV -0,925 0,0101 -0,2089 Số lượng thuốc ARV dạng si-rô bệnh nhi uống mỗi ngày -0,380 0,0801 -0,1003 Số lượng các khó khăn của người chăm sóc khi cho bệnh nhi uống thuốc ARV -0,8502 0,0126 -0,2001 BÀN LUẬN Phương pháp nghiên cứu và tỷ lệ tuân thủ điều trị Nghiên cứu của chúng tôi có ưu điểm là cỡ mẫu khá lớn (213 trường hợp) so với khá nhiều nghiên cứu về tuân thủ điều trị thuốc ARV ở trẻ em nhiễm HIV/AIDS của các tác giả khác chỉ có từ 10 đến khoảng 100 trường hợp(1,4,5,6,7,8,9,10,12,13). Dân số nghiên cứu khá đại diện cho bệnh nhi nhiễm HIV/AIDS ở miền Nam Việt Nam, vì Bệnh viện Nhi đồng 1 là bệnh viện chuyên khoa nhi tuyến đầu của các tỉnh Nam bộ. Số lượng bệnh nhi nhiễm HIV/AIDS điều trị thuốc ARV đến từ các tỉnh sấp sỉ số lượng bệnh nhi tại Thành phố Hồ Chí Minh. Do đó, những kết quả từ nghiên cứu của chúng tôi có thể áp dụng được cho những bệnh nhi HIV/AIDS tại miền Nam Việt Nam. Phương pháp phỏng vấn có ưu điểm là ngoài việc đánh giá về sự tuân thủ, nó còn giúp nhà nghiên cứu tìm hiểu những vấn đề xung quanh việc tuân thủ khi họ phỏng vấn và trò chuyện với NCS của bệnh nhân. Từ đó, nhà nghiên cứu có cách tiếp cận phù hợp và hiểu được hoàn cảnh của NCS, từ đó có cái nhìn toàn diện hơn về đối tượng nghiên cứu của mình. Nhưng bên cạnh ưu điểm đó, phương pháp phỏng vấn có điểm yếu là có thể đánh giá quá cao sự tuân thủ. Người được phỏng vấn có tâm lý sợ bị phê bình nên có thể không nói thật về việc tuân thủ kém của mình. Tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc ARV trong 3 ngày qua khá cao so với những nghiên cứu khác cùng sử dụng phương pháp phỏng vấn ở các nước phát triển(2,13,16). Có thể do những nghiên cứu này thực hiện phỏng vấn cả người chăm sóc và bệnh nhi, và bệnh nhi cũng có tuổi trung bình lớn hơn nghiên cứu của chúng tôi nên tỷ lệ tuân thủ qua phỏng vấn thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi. Những nghiên cứu về tuân thủ điều trị ARV ở trẻ em dùng phương pháp phỏng vấn NCS với thời gian nhớ lại dài hơn thường có tỷ lệ tuân thủ thấp hơn(1,7,12). Do đó chúng tôi cũng đánh giá tuân thủ điều trị trong suốt thời gian điều trị ARV của bệnh nhi. Các nghiên cứu tuân thủ điều trị thuốc ARV dùng phương pháp đánh giá khác ngoài phương pháp phỏng vấn hoặc kết hợp cả phương pháp phỏng vấn và phương pháp khác thường cho tỷ lệ tuân thủ điều trị thấp(4,11,13). Để tăng tính chính xác và khách quan, chúng tôi đã kết hợp 2 phương pháp phỏng vấn và thu thập nhận xét về tuân thủ điều trị ARV trong hồ sơ bệnh án. Tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc ARV theo 3 điều kiện là 57,7% Với tỷ lệ tuân thủ điều trị thấp như vậy, việc điều trị sẽ khó đạt kết quả tốt. Đây là một vấn đề nghiêm trọng và khẩn thiết cần phải nghiên cứu nguyên nhân. Các yếu tố có liên quan với sự tuân thủ điều trị ARV Thời gian điều trị thuốc ARV Chúng tôi nhận thấy những bệnh nhi tuân thủ tốt thì có thời gian điều trị ARV ngắn hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với những bệnh nhi không tuân thủ đầy đủ, tương tự như một số Chuyên Đề Nhi Khoa 6 nghiên cứu khác(9,10). Mặc dù đây chỉ là nghiên cứu cắt ngang tại một thời điểm, nhưng kết quả này cần được lưu ý khi tham vấn điều trị cho NCS của bệnh nhi trên lâm sàng. Những bệnh nhi đã điều trị thuốc ARV lâu dài vẫn cần được giám sát về mức độ tuân thủ và bác sĩ lâm sàng cần tìm hiểu những khó khăn nảy sinh làm ảnh hưởng đến khả năng tuân thủ điều trị nhằm tìm cách giúp đỡ cho những bệnh nhi đó. Phác đồ thuốc ARV Một vài nghiên cứu ở bệnh nhân HIV người lớn về loại thuốc ARV có liên quan đến tuân thủ điều trị kém thường là các loại thuốc PI do những thuốc này thường có vị khó uống và nhiều tác dụng phụ(14,15). Trong khi đó nghiên cứu của Elise và cs (2003) ở trẻ em vùng Bờ Biển Ngà lại thấy bệnh nhi dùng Efavirenz thì tuân thủ điều trị kém hơn(3). Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi lại nhận thấy bệnh nhi dùng phác đồ AZT+3TC+NVP và phác đồ có các thuốc nhóm PI có tỷ lệ tuân thủ thấp hơn bệnh nhi dùng các phác đồ khác. Phác đồ AZT+3TC+NVP thường được dùng lâu dài cho trẻ từ nhỏ đến lớn nếu không có vấn đề kháng thuốc hoặc tác dụng phụ, do đó thời gian điều trị dài hơn trẻ dùng các phác đồ khác có thể gây nhiễu ở đây. Các phác đồ có chứa thuốc nhóm PI là phác đồ bậc hai, dành cho bệnh nhi điều trị phác đồ bậc một không thành công. Có lẽ những trẻ điều trị không thành công là những trẻ đã tuân thủ kém. Khi phân tích đa biến, yếu tố phác đồ điều trị không có mối liên quan với sự tuân thủ điều trị, có lẽ đây chỉ là yếu tố gây nhiễu. Số lượng thuốc ARV bệnh nhi uống mỗi ngày Bác sĩ lâm sàng cần cân nhắc khả năng uống thuốc ARV dạng si-rô của trẻ, đặc biệt khi trẻ phải uống nhiều loại thuốc điều trị và dự phòng nhiễm trùng cơ hội cũng ở dạng si-rô. Các khó khăn khi cho bệnh nhi uống thuốc ARV NCS gặp càng nhiều khó khăn khi cho trẻ uống thuốc ARV thì tuân thủ điều trị càng kém, tương tự một số nghiên cứu khác(7,13). Chúng tôi nhận thấy khó khăn thường gặp nhất là bệnh nhi hay ói khi uống thuốc ARV. Bác sĩ lâm sàng có thể giúp đỡ người chăm sóc bằng cách hướng dẫn cách cho bệnh nhi uống thuốc, báo trước thuốc nào có thể gây ói, khi cần thiết sẽ điều trị triệu chứng hoặc đổi thuốc ARV khác. Một khó khăn hay gặp nữa là bệnh nhi hết thuốc ARV và người chăm sóc không đi lãnh thuốc kịp. Nhân viên y tế có thể giải quyết khó khăn này bằng cách phát thuốc ARV dư một chút so với ngày dự định tái khám, hoặc nhắc người chăm sóc đi tái khám lãnh thuốc qua điện thoại. Nghiên cứu của Belzer và cs (1999) ở thanh thiếu niên cho thấy lý do không tuân thủ thường gặp nhất là có quá nhiều thuốc phải uống (1). Nghiên cứu của chúng tôi cũng có 2,7% người chăm sóc cho rằng có quá nhiều thuốc phải cho trẻ uống. Bác sĩ lâm sàng có thể giảm bớt gánh nặng về số lượng thuốc bệnh nhi phải uống bằng cách dùng những viên thuốc ARV kết hợp hai trong một (như Combivir) hoặc ba trong một (như FDC). Giả thuyết về nguyên nhân của sự tuân thủ điều trị Sau khi phân tích hồi quy đa biến, chúng tôi thấy rằng thời gian điều trị thuốc ARV dài hơn ở những bệnh nhi không tuân thủ, và NCS của những bệnh nhi kém tuân thủ gặp nhiều khó khăn khi cho bệnh nhi uống thuốc ARV. Phải chăng trong quá trình điều trị thuốc ARV đã phát sinh những khó khăn cho việc tuân thủ mà NCS chưa được nhân viên y tế đánh giá, phát hiện, tham vấn và giúp đỡ giải quyết? Tại Bệnh viện Nhi đồng 1, quy trình tham vấn trước và trong khi điều trị thuốc ARV rất chi tiết và cụ thể, nhưng mất nhiều thời gian và nhân lực. Trong khi đó, nhân viên y tế tại phòng B7 Bệnh viện Nhi đồng 1 vừa làm công việc điều trị thuốc ARV tại phòng B7 vừa làm công việc tại khoa Nhiễm của bệnh viện. Mặt khác, số lượng bệnh nhân tập trung đến tái khám và lãnh thuốc ARV rất đông trong hai ngày thứ tư và thứ sáu mỗi tuần (là ngày khám và phát thuốc ARV) làm Chuyên Đề Nhi Khoa 7 cho việc tham vấn đúng quy trình rất khó thực hiện. Thực tế nhân viên y tế thường đánh giá tuân thủ điều trị khi bệnh nhi và NCS có biểu hiện rõ ràng như: lâm sàng bệnh nhi không tiến triển tốt, CD4 chậm hoặc không tăng, NCS thay đổi thường xuyên, bệnh nhi không đến tái khám đúng hẹn... Vì vậy, để cải thiện tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc ARV, nên có sự sắp xếp nhân lực và thời gian hợp lý cho việc tham vấn tuân thủ điều trị. Việc tuân thủ điều trị của bệnh nhi cần được nhân viên y tế chú trọng theo dõi đánh giá và phát hiện trong suốt quá trình điều trị của bệnh nhi, từ đó giúp đỡ NCS giải quyết những vấn đề khó khăn nảy sinh. KẾT LUẬN Tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc ARV ở bệnh nhi nhiễm HIV/AIDS tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 là khá thấp. Để nâng cao hiệu quả của việc điều trị thuốc ARV, cần cải thiện việc tuân thủ điều trị. Đối với những bệnh nhi có thời gian điều trị thuốc ARV lâu dài, nhân viên y tế cần tìm hiểu những khó khăn phát sinh trong việc cho bệnh nhi uống thuốc ARV và giúp đỡ người chăm sóc giải quyết những khó khăn đó. Việc tham vấn tuân thủ trước và trong khi điều trị thuốc ARV nên thực hiện theo đúng quy trình và thời gian của chương trình phòng chống AIDS quốc gia. Ngoài ra, nên có nghiên cứu về tuân thủ điều trị thuốc ARV với cỡ mẫu lớn hơn và bảng câu hỏi phù hợp để đánh giá việc tuân thủ điều trị và các yếu tố liên quan một cách chính xác. Từ đó đề ra những chiến lược can thiệp nhằm nâng cao tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc ARV trong tương lai. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Belzer, M. E., D. N. Fuchs, et al. (1999), "Antiretroviral adherence issues among HIV-positive adolescents and young adults", Journal of adolescent health, 25(5): 316-319. 2. Dyke, R. B. V., S. Lee, et al. (2002), "Reported Adherence as a Determinant of Response to Highly Active Antiretroviral Therapy in Children Who Have Human Immunodeficiency Virus Infection", Pediatrics, 109: e61. 3. Elise, A., A. M. France, et al. (2005), "Assessment of Adherence to Highly Active Antiretroviral Therapy in a Cohort of African HIV-Infected Children in Abidjan, Cote d’Ivoire", Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, 40(498-500). 4. Farley, J., S. Hines, et al. (2003), "Assessment of Adherence to Antiviral Therapy in HIV-Infected Children Using the Medication Event Monitoring System, Pharmacy Refill, Provider Assessment, Caregiver Self-Report, and Appointment Keeping.", Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 33(211-218. 5. Gibb, D. M., R. L. Goodall, et al. (2003), "Adherence to prescribed antiretroviral therapy in human immunodeficiency virus-infected children in the PENTA 5 trial", Pediatric Infectious Diseases Journal, 22: 56-62. 6. Marhefka, S. L., J. J. Farley, et al. (2004), "Clinical assessment of medication adherence among HIV-infected children: examination of the Treatment Interview Protocol (TIP)", AIDS Care, 16(3): 323-337. 7. Marhefka, S. L., L. J. Koenig, et al. (2008), "Family Experiences with Pediatric Antiretroviral Therapy: Responsibilities, Barriers, and Strategies for Remembering Medications", AIDS Patient Care and STDs, 22(8): 18 8. Marhefka, S. L., V. J. Tepper, et al. (2006), "Caregiver Psychosocial Characteristics and Children’s Adherence to Antiretroviral Therapy", AIDS patient care and STDs, 20(6): 429-436. 9. Marhefka, S. L., V. J. Tepper, et al. (2006), "Brief Report: Assessing Adherence to Pediatric Antiretroviral Regimens Using the 24-Hour Recall Interview.", Journal of Pediatric Psychology, 31(9): 989-994. 10. Martin, S., D. K. Elliott-DeSorbo, et al. (2007), "Patient, Caregiver and Regimen Characteristics Associated With Adherence to Highly Active Antiretroviral Therapy Among HIV-Infected Children and Adolescents", Pediatric Infectious Diseases Journal, 26: 61-67. 11. Martinez, J., D. Bell, et al. (2000), "Adherence to antiviral drug regimens in HIV-infected adolescent patients engaged in care in a comprehensive adolescent and young adult clinic.", Journal of National Medical Association, 92(2): 55-61. 12. Reddington, C., J. Cohen, et al. (2000), "Adherence to medication regimens among children with human immunodeficiency virus infection", Pediatric Infectious Diseases Journal, 19(1148-53. 13. Steele, R. G. and D. Grauer (2003), "Adherence to Antiretroviral Therapy for Pediatric HIV Infection: Review of the Literature and Recommendations for Research", Clinical Child and Family Psychology Review, 6(1): 17-28. 14. Sullivan, P. S., M. L. Campsmith, et al. (2007), "Patient and Regimen Characteristics Associated with Self-Reported Nonadherence to Antiretroviral Therapy", PLoS ONE, 2(6): e552, doi: 10.1371/journal.pone.0000552. 15. Trotta, M. P., A. Ammassari, et al. (2002), "Treatment-Related Factors and Highly Active Antiretroviral Therapy Adherence", Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 31(suppl315): S128-S131. 16. Williams, P. L., D. Storm, et al. (2006), "Predictors of Adherence to Antiretroviral Medications in Children and Adolescents With HIV Infection", Pediatrics, 118: e1745-e1757. Chuyên Đề Nhi Khoa 8 Chuyên Đề Nhi Khoa 9