Đánh giá tình trạng bất thường dung nạp Glucose ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 291 ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BẤT THƯỜNG DUNG NẠP GLUCOSE Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP Dương Thị Kim Loan * TÓM TẮT Mục tiêu: Đái tháo đường là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng đối với tiên lượng lâu dài ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp (NMCTC). Việc tầm soát đái tháo đường không triệu chứng ở bệnh nhân NMCTC là cần thiết. Mục tiêu nghiên cứu là đánh giá tình trạng bất thường dung nạp glucose ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp qua nghiệm pháp OGTT vào thời điểm trước khi xuất viện. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện trên 50 bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp và không mắc bệnh đái tháo đường trước đó. Những bệnh nhân này được làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống (OGTT). Kết quả: Cho thấy tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ được phát hiện qua OGTT là 42%, tiền ĐTĐ 32%, dung nạp glucose huyết bình thường là 56%. Kết luận: Tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ ở bệnh nhân NMCTC vào thời điểm xuất viện chiếm tỉ lệ cao OGTT là nghiệm pháp tin cậy giúp phát hiện sớm bệnh nhân tiền ĐTĐ, nên đưa OGTT như là nghiệm pháp thường quy và cần làm lại nghiệm pháp này vào thời điểm 3, 12 tháng sau khi xuất viện. Từ khóa: Bệnh tiểu đường, tiền tiểu đường, nhồi máu cơ tim cấp tính, thử nghiệm glucose, suy giảm dung nạp glucose. ABSTRACT TO EVALUATE IMPAIRED GLUCOSE TOLERANCE IN PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION BY ORAL GLUCOSE TOLERANCE TEST (OGTT) Duong Thi Kim Loan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 291 - 296 Objectives: Diabetes is an impotant risk factor for long term in patients with acute myocardial infarction (AMI). Screening for undiagnosed diabetes in patients with acute myocardial infarction is nesseserily. Methods: The research was conducted in 50 consecutively admitted AMI patients (Emergency and Interention Heart Departerment, Thống Nhất Hospital). OGTT were peformed. The aim was to evaluate impaired glucose tolerance (IGT) in patients with AMI by OGTT. Results: Before discharge 42% of the patients had newly diagnosied diabetes and 32% patients had prediabetes (IGT). Glucose tolerance was normal in 56% of the patients. Conclusions: Performing an OGTT before discharge may provide a reliable measure of disturbed of glucose regulation but needs to be repeated. Key words: Diabetes – prediabetes – acute myocardial infarction – oral glucose tolarance test – impaired glucose tolerance. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim cấp (NMCTC) là một cấp cứu tim mạch thường gặp, nguy hiểm, đe dọa tử vong nếu không điều trị sớm, tích cực. Hầu hết NMCTC là hậu quả của động mạch vành bị xơ vữa, mãng xơ vữa không ổn định tạo nên huyết khối gây nên hội chứng động mạch vành cấp. * Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS.Dương Thị Loan ĐT: 0988601486 Email: dkimloantn@gmail.com. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 292 Việc điều trị NMCTC hiện nay có nhiều tiến bộ: can thiệp mạch vành tiên phát, nong và đặt stent động mạch vành bị tắc... giúp tái thông mạch vành rất hiệu quả. Tuy nhiên ngoài điều trị tái tưới máu động mạch vành (ĐMV), việc điều trị yếu tố nguy cơ, bệnh lý đi kèm cũng không kém phần quan trọng. Tình trạng tăng đường huyết thường xảy ra trong các trường hợp bệnh nặng như nhiễm trùng, bệnh cấp tính... Nhiều nghiên cứu nhận thấy tăng đường huyết thường xảy ra trong bệnh cảnh NMCTC. Biểu hiện tăng đường huyết do có tình trạng tăng catecholamin/máu, gây ức chế phóng thích insulin, tăng đề kháng insulin ngoại biên, kèm theo tăng hóc môn tăng trưởng, tăng cotisol máu. Tình trạng giảm insulin máu gây cản trở việc đưa glucose vào tế bào, làm cho tế bào cơ tim bị thiếu máu càng bị tổn thương nặng hơn(5,8). Sorton ghi nhận có 73% trường hợp tăng đường huyết ở bệnh nhân NMCTC(9). Salem & CS nghiên cứu 412 NMCTC không có đái tháo đường (ĐTĐ) trước đó: 27,4% trường hợp tăng đường huyết và khi xuất viện còn 9,7% trường hợp vẫn còn tăng đường huyết và 90,3% trường hợp đường huyết trở về giới hạn bình thường. Bệnh nhân NMCTC có ĐTĐ trước đó chiếm khoảng 20%(6,10), sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống (OGTT), tỉ lệ bệnh nhân NMCTC được chẩn đoán ĐTĐ rất cao 40-50%(7). Hiện nay tình trạng rối loạn dung nạp glucose lúc đói (IFG) và rối loạn dung nạp glucose (IGT) được coi là tiền ĐTĐ. Nếu những đối tượng này được điều chỉnh cân nặng thích hợp, vận động thể lực tốt, tình trạng bất thường chuyển hóa glucose có thể trở về bình thường. Để biết được tình trạng bất thường dung nạp glucose ở bệnh nhân NMCTC, từ đó có biện pháp điều trị, quản lý tốt những bệnh nhân tiền ĐTĐ và ĐTĐ, nhằm góp phần giảm tỉ lệ biến chứng, tỉ lệ tử vong đồng thời nâng cao chất lượng sống cho những bệnh nhân này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá tình trạng bất thường dung nạp glucose ở bệnh nhân NMCTC”. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá tình trạng bất thường dung nạp glucose ở bệnh nhân NMCTC qua nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống. Xác định tỉ lệ bệnh nhân NMCTC bị ĐTD, rối loạn dung nạp glucose lúc đói và rối loạn dung nạp glucose. Xác định sự liên quan giữa BMI, béo bụng và bất thường dung nạp glucose. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 50 bệnh nhân được chẩn đoán NMCTC điều trị tại khoa Tim mạch cấp cứu và can thiệp bệnh viện Thống Nhất từ 7/2008 đến 10/2010. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu, mô tả, cắt ngang. Phương pháp chọn bệnh Từ dân số mục tiêu chọn ra những trường hợp NMCTC không mắc ĐTĐ trước đó. Theo tiêu chuẩn của Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ. Đưa vào nghiên cứu những bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xác định NMCTC theo WHO, có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau - Đau ngực kiểu mạch vành. - Biến đổi động học ST, T, Q trên điện tâm đồ. - Biến đổi động học men tim. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ trước đó hay đường huyết bất kỳ > 200 mg/dl hay 11,1 mmol/l. Cỡ mẫu Chọn mẫu toàn bộ: chọn tất cả bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu. Vật liệu nghiên cứu Đường glucose mono hydrate. Mẫu máu toàn phần lúc đói và sau 2 giờ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 293 uống glucose, định lượng đường máu bằng phương pháp hexokinase method, máy Cobas – Roche. Một số tiêu chuẩn đánh giá Tăng huyết áp theo JNC VII. Đái tháo đường theo tiêu chí của Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ. Một mẫu đường huyết bất kỳ ≥ 11 mmol/l kèm theo triệu chứng của tăng đường huyết. Đường huyết tương lúc đói (nhịn đói ít nhất 8giờ) ≥ 7 mmol/l. Đường huyết tương 2 giờ sau khi uống 75g đường glucose ≥ 11,1 mmol. Phân loại bất thường dung nạp glucose(13) Đường huyết sau 2 giờ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl): Đái tháo đường. 7,8-11 mmol/L (140-198 MG/DL): IGT: rối loạn dung nạp glucose. < 7,8 mmol/l (140mg/dl): NGT: dung nạp glucose bình thường. Đường huyết lúc đói ≥ 7 mmol/l (126mg/dl): ĐTĐ 6,1 – 6,9 mmol/l (110-124 mg/dl): IFG: rối loạn glucose lúc đói < 6,1 mmol/l ( 110 mg/dl): NGT: dung nạp glucose bình thường. HbA1C < 5,5%: bình thường 5,7 - 6,4: tiền ĐTĐ 6,5%: ĐTĐ Phân loại rối loạn lipid máu theo NCEP – ATP III Phân loại béo phì theo chỉ số khối cơ thể (BMI) giành cho người Châu Á của WHO BMI = Cân nặng (kg) / (chiều cao)2 (m2) Phân loại BMI (Kg/ m2 ) Gầy < 18,5 Bình thường 18,5 - 22,9 Thừa cân 23 - 24,9 Béo phì I 25 – 29,9 Vòng eo: Tiêu chuẩn giành cho người Châu Á Nam: < 90 cm: bình thường ≥ 90 cm: béo bụng Nữ: < 80 cm: bình thường ≥ 80 cm: béo bụng Thu thập số liệu Liệt kê biến số Biến số định lượng Tuổi (tính từ năm sinh đến thời điểm nhập viện). Cân nặng (kg), cân lúc sáng bụng đói, sử dụng cân Tanita sai số 100g. Chiều cao: thước đo chiều cao đứng (cm). Vòng eo: thước dây (cm), đo lúc bụng đói, vị trí điểm giữa bờ xương sườn cuối cùng và mào chậu trong mặt phẵng ngang khi bệnh nhân đứng thẳng, đo vào cuối kỳ thở ra, đo 3 lần và lấy trung bình. Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương: đo bằng máy đo huyết áp đồng hồ, Đường máu (bất kỳ, lúc sáng đói). Đường máu sau 2giờ uống glucose . Insulin máu. HbA1C . Lipid máu lấy trị số cao nhất Men tim lấy trị số ngày đầu nhập viện. Biến số định tính Giới, đau ngực kiểu mạch vành, tiền sử gia đình có BMV sớm, THA, ĐTĐ, hút thuốc lá. vận động. Cách tiến hành Khám lâm sàng Làm nghiệm pháp dung nạp glucose: Điều kiện làm nghiệm pháp Chưa được chẩn đoán ĐTĐ. Không dùng thuốc ảnh hưởng đường huyết (corticoides). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 294 Không hút thuốc lá vào buổi sáng làm nghiệm pháp. Ăn lượng tinh bột nhiều vào bữa tối trước làm nghiệm pháp. Nhịn đói 8- 10 giờ trước làm nghiệm pháp. Cách tiến hành Đo đường máu tĩnh mạch lúc đói Cho bệnh nhân uống 75g đường glucose khan (Glucose anhydrous) hay 82,5g glucose mono hydrate, pha trong 250ml nước, uống trong vòng 5 phút. Đo đường máu 2 giờ sau đó (tính từ thời điểm bắt đầu uống đường). Xử lý số liệu Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 11.5 For Windows. Dùng phép kiểm Chi bình phương đối với biến số định tính và biến số định lượng có phân phối không bình thường. Dùng phép kiểm T và Anova đối với biến số định lượng có phân phối bình thường. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p  0,05. KẾT QUẢ Đặc điểm các đối tượng nghiên cứu Bảng 1: Tuổi của các đối tượng nghiên cứu Nhóm tuổi n % 20 - 39 2 4 40 - 59 18 36 60 - 79 27 54 ≥ 80 3 6 Nhận xét: trong nghiên cứu này nhóm tuổi cao nhất 60 - 79 chiếm > 50%, thấp nhất 35 tuổi và cao nhất 87 tuổi. Giới tính: Nam: 39 (78%), nữ 11 (22%), tỉ lệ nam.nữ = 3/1 Đặc điểm của NMCTC Bảng 2: Vùng nhồi máu cơ tim Vùng nhồi máu n % Trước 31 62 Bên 2 4 Sau dưới 16 32 Tổng cộng 50 100 Nhận xét: Nhồi máu cơ tim vùng trước chiếm tỉ lệ cao > 60%, kế đến là nhồi máu cơ tim vùng sau dưới 32%. Nhồi máu cơ tim ST không chênh lên chiếm tỉ lệ cao gấp 1,5 lần, nhồi máu cơ tim ST chênh lên. Đặc điểm yếu tố nguy cơ của BMV Hút thuốc lá chiếm tỉ lệ cao gấp 2 lần không hút thuốc lá. Vận động: người có vận động và không vận động tương đương nhau. Vòng eo Bảng 3: Tình trạng béo bụng Nam Nữ Vòng eo n % n % Béo bụng 7 21,9 6 54,5 Không béo bụng 25 79,1 5 45,5 Nhận xét: Nữ béo bụng nhiều hơn nam. Béo phì Bảng 4: BMI BMI (kg/m2 ) n % Gầy 7 14 Bình thường 22 44 Thừa cân 12 24 Béo phì độ I 9 18 Béo phì độ II 0 0 Nhận xét: Thừa cân và béo phì chiếm tỉ lệ khá cao 42% Huyết áp Bảng 5: Tăng huyết áp n % Tăng HA 16 32 Không THA 34 68 Nhận xét: Số người THA 32% Rối loạn lipid máu Bảng 6: Triglycerid (TG) máu TG n % Bình thường 23 46 Giới hạn cao 11 22 Cao 16 32 Rất cao 0 0 Nhận xét: TG tăng chiếm tỉ lệ cao32% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 295 Bảng 7: Cholesterol Choleterol toàn phần n % Bình thường 29 58 Giới hạn cao 14 28 Rất cao 7 14 HDL-C n % Thấp 21 42 Cao 29 58 LDL-C n % Tối ưu 16 30,2 Gần tối ưu 19 38 Giới hạn cao 10 20 Cao 4 8 Rất cao 1 2 Nhận xét: Người có cholesterol máu cao chiếm tỉ lệ cao 42% và HDL-C thấp 42%. Đái tháo đường Bảng 8: Phân loại dựa đường huyết (ĐH) lúc đói Đường huyết đói n % Bình thường 41 82 IFG 6 12 ĐTĐ 3 6 Tổng cộng 50 100 Nhận xét: Tỉ lệ chẩn đoán ĐTĐ dựa vào ĐH đói chiếm tỉ lệ thấp 6%. Rối loạn dung nạp glucose Bảng 9: Kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose ĐH 2 giờ sau uống glucose n % NGT 13 26 IGT 16 32 ĐTĐ 21 42 Tổng công 50 100,0 Nhận xét: Tỉ lệ ĐTĐ khá cao 42%, HbA1C HbA1C trung bình 5,7 ± 0,9 %, cao nhất 10,6% và thấp nhất 4,9%. Bảng 10: HbA1C HbA1C n % Bình thường 28 56 Tiền ĐTĐ 16 32 ĐTĐ 6 12 Tổng cộng 50 100 Nhận xét: Tỉ lệ chẩn đoán ĐTĐ dựa HbA1C chiếm tỉ lệ khá cao 12% Insulin máu: trung bình 8,3 ± 8,1(µU/ml), cao nhất 33 (µU/ml) và thấp nhất 1,15 (µU/ml). Khảo sát tương quan giữa béo bụng và rối loạn dung nạp glucose Bảng 11: Tương quan giữa béo bụng và rối loạn dung nạp glucose RLDN glucose Vòng eo không có p Bình thường 2 3 0,4 Nữ Béo bụng 1 5 0,4 Bình thường 11 19 0,6 Nam Béo bụng 2 6 0,6 Nhận xét: Tỉ lệ nam và nữ có béo bụng có rối loạn dung nạp glucose cao hơn số người có vòng eo bình thường nhưng chưa có ý nghĩa thống kê P > 0,05. Khảo sát tương quan giữa BMI và rối loạn dung nạp glucose Bảng 12: Tương quan giữa BMI và rối loạn dung nạp glucose RLDN glucose Mức BMI không có p Suy dinh dưỡng 2 5 0,8 Bình thường 6 16 0,8 Thừa cân 4 8 0,8 Mức BMI Béo phì 4 5 0,8 Nhận xét: BMI và tình trạng rối loạn dung nạp glucose không có tương quan có ý nghĩa thống kê. BÀN LUẬN Trong số bệnh nhân NMCTC, nhóm bệnh nhân cao tuổi chiếm tỉ lệ cao 54%. Bệnh nhân NMCTC được chẩn đoán ĐTĐ dựa ĐH lúc đói chiếm tỉ lệ thấp 6%. Nhưng sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống, ĐTĐ chiếm tỉ lệ khá cao 42%, cao hơn Marit Wanlender và Mark Lankisch 30% và 32%. Điều này cũng phù hợp với đặc điểm ĐTĐ người cao tuổi. Tiền ĐTĐ hay rối loạn dung nạp glucose (IGT) 32% thấp hơn Mark Lankisch 47%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 296 Tỉ lệ IFG khoảng 12%, sau khi làm OGTT, tỉ lệ IGT khá cao 32%, điều này rất quan trọng, giúp tầm soát tốt bệnh nhân ĐTĐ, trên cơ sở đó chúng ta có kế hoạch phòng ngừa nhằm ngăn chặn sự xuất hiện của ĐTĐ thật sự. Trong nghiên cứu này không thấy sự liên quan giữa BMI, béo bụng với rối loạn dung nạp glucose, có thể do mẫu nghiên cứu chưa nhiều, cần khảo sát thêm với cỡ mẫu lớn hơn. KẾT LUẬN OGTT thật sự là công cụ đáng tin cậy giúp phát hiện ĐTĐ, tiền ĐTĐ, đặc biệt rất phù hợp dùng để chẩn đoán ĐTĐ người cao tuổi. Tuy nhiên cần làm lại OGTT sau 3 -12 tháng để xác định rõ hơn ĐTĐ thật sự. Hạn chế của đề tài: Mẫu nghiên cứu còn ít, chưa thống kê đầy đủ về tình trạng đề kháng insulin, hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhân NMCTC. KIẾN NGHỊ Nên làm OGTT thường quy ở những bệnh nhân NMCTC vào các thời điểm: lúc xuất viện và sau khi xuất viện 3, 12 tháng, nhằm biết được tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ, tiền ĐTĐ, giúp điều trị toàn diện và phòng ngừa bệnh tốt hơn giúp nâng cao chất lượng điều trị, chất lượng sống cho bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alajbegovic S, Metelko Z & et al (2003), Hyperglycemia and Acute myocardial infarction in non diabetes population, Diabetologia Crostia ( 32), pp 4. 2. Alberti KGMM, Zimmer PZ (1999), For a World Health Organization Consultation, Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, Geneva, Switzeland, World Health Organization. 3. Decode study group (1999), Glucose tolerance and mortality, comparison of World Health Organization and American Diabetes Association diagnostic criteria, Lancet (354), pp 617-621 4. Lankisch M, Futh R & et al, (2008), Screening for undiagnosed diebetes in patients with acute myocardial infarction, Clin.Res.Cardiol (97); pp75-719. 5. Leor J, Nesto RW & et al (1993), Acute myocardial infarction and Diabetes mellitus, Cardiovase Res; (27), pp 1913-1914. 6. Maimberg K, Ryden L (1988), Myocardial infarction in patients with diabetes melitus, Eur Heart J (9), pp 259 -264. 7. Norhammar A, Tenerz A et al (2002), Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus a prospective study, Lancet (359), pp 2140 -2144. 8. Opie LH (1975), Metabolism of free fatty acide, glucose, catecholamine in acute myocardial infarction, Am J Cardiol (36), pp 939 -952. 9. Sowton E & et al (1962), Cardiac infarction and glucose tolerance test, Br Med J (1), pp 84 – 86. 10. Ternez A, Lomberg I, Berne C, Nilson G & et al (2001), Myocardial infarction and prevalence of diabetes mellitus; is increased casual blood glucose at admission a reliable creterion for the diagonosis of diabetes ? Eur Heart J (22), pp1102-1110. 11. Wallander M & et al (2008), Oral glucose tolerance test ; A reliable tool for early detection of glucose abnormalities in patients with Acute myocardial infarction in clinical practice, Diabetes Care (31), pp 36- 38. 12. WHO (1983) World Health Organization study group , diabetes Mellitus, Geneva, Switzeland, World Health Organization 1983, WHO technical Report series 727 13. WHO (1999) Definition, Diagnosis and classification of Diabetes Mellitus and its complication. Report of World Health Organization consultation..