Đánh giá tình trạng sức khỏe sản phụ và thai nhi trong giảm đau chuyển dạ

g cụ gây tê dùng một lần, catheter bằng vật liệu sinh tổng hợp có thể để lại lâu trong cơ thể Công nghệ dược phẩm, dược liệu phát triển cho phép tổng hợp các thuốc tê, thuốc giảm đau đáp ứng nhu cầu giảm đau tăng, kéo dài mà ít gây ra các tác dụng phụ. Cùng với sự hiểu biết sâu sắc hơn về giải phẫu, sinh lý bệnh của quá trình dẫn truyền và điều khiển đau, các cơ chế về “mở cửa” các kênh ion và cơ chế gắn protein G của các thụ thể đau, các opioids(2) Tuy nhiên, cũng như bất kỳ các thủ thuật can thiệp y khoa khác, phương pháp này còn tồn tại các tai biến, biến chứng và những hạn chế nhất là tác động của kỹ thuật này lên sức khỏe sản phụ và cuộc chuyển dạ. Đây là vấn đề được nhiều thầy thuốc và sản phụ quan tâm và chưa có nhiều nghiên cứu đề cập đến. Chính vì những lý do đó, chúng tôi nghiên cứu về những tác động trên tình trạng sức khỏe sản phụ và thai nhi của phương pháp giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá tình trạng sức khỏe sản phụ và thai nhi trong và sau khi tiến hành phương pháp giảm đau. Khảo sát hiệu quả trong cuộc sanh và xác định tỉ lệ các tai biến, biến chứng của phương pháp giảm đau trong quá trình chuyển dạ. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu, can thiệp lâm sàng có nhóm chứng. Đối tượng nghiên cứu Là những sản phụ (SP) đến sanh tại Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương, Bệnh viện Quận Thủ Đức TPHCM trong thời gian từ 4/ 2010 đến 04/ 2011. Kỹ thuật chọn mẫu Tiêu chuẩn nhận SP có khả năng sanh được ngã âm đạo SP có yêu cầu được làm giảm đau chuyển dạ Tiêu chuẩn loại SP đang nhiễm trùng toàn thân, tình trạng sốc, hay thiếu khối lượng tuần hoàn. Không thực hiện được chọc dò ngoài màng cứng. Có chống chỉ định GTNMC: Tiền sử dị ứng thuốc tê hoặc thuốc họ Morphin; có dị dạng, bệnh lý cột sống; rối loạn đông máu; nhiễm trùng tại chỗ chọc kim; có bệnh của hệ thần kinh trung ương, tăng áp lực nội sọ. SP không giao tiếp được. Thu thập thiếu số liệu. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 103 Phương tiện và trang thiết bị Phương tiện theo dõi và hồi sức: nguồn dưỡng khí, ống nghe tim phổi, máy đo HA động mạch, nhiệt độ, kim luồn 20G, 18G Máy đo độ bão hòa oxy (pulse oximeter), máy monitor theo dõi tim thai và cơn gò Dụng cụ: bộ GTNMC, hộp đựng dụng cụ gây tê đã vô khuẩn, bơm tiêm điện liên tục, găng tay vô trùng. Thuốc và dịch truyền: Lidocaine 2% 2ml, Bupivacain (Marcain) 0,5%, 20ml; Fentanyl 100 mcg (2ml). Thuốc sát trùng, cấp cứu, dịch truyền: Phương thức tiến hành Chọn bệnh theo yêu cầu tiêu chuẩn nhận và tiêu chuẩn loại. Hội chẩn sản khoa về khả năng sanh đường dưới, những bất thường trong cuộc sanh, thời điểm GTNMC để giảm đau là chuyển dạ giai đoạn hoạt động. 140 sản phụ được chọn ngẫu nhiên và chia thành 2 nhóm + Nhóm 1 gồm 70 sản phụ là nhóm chứng, không áp dụng phương pháp giảm đau trong chuyển dạ. + Nhóm 2 gồm 70 sản phụ còn lại được áp dụng kỹ thuật giảm đau trong chuyển dạ bằng GTNMC với thuốc tê là Bupivacain phối hợp với thuốc giảm đau trung ương là Fentanyl. Giải thích cho SP ký phiếu yêu cầu được làm giảm đau chuyển dạ. Thăm khám, giải thích và chuẩn bị bệnh nhân như một cuộc gây mê bình thường: thăm khám tiền mê, đặc biệt vùng lưng, cột sống, các chức năng vận động kiểm tra các xét nghiệm thường qui, các yếu tố đông máu, điện tâm đồ Đánh giá, phân loại nguy cơ theo ASA, kiểm tra những chỉ định và chống chỉ định của GTNMC. Thực hiện phương pháp GTNMC cho những sản phụ nhóm 2 Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên. Đo mạch, HA, nhịp thở, gắn monitor sản khoa theo dõi cơn gò, tim thai. Gắn monitor theo dõi sinh hiệu, cho SP thở oxy 2-3 lít/ phút. Đặt tư thế sản phụ, người thực hiện rửa tay, mang găng, sát trùng vùng chọc bằng Betadin, trải khăn lỗ. Tê tại chỗ TL 3-4 hoặc TL 2-3 với Lidocaine 2% 2ml hay Marcain 0,5% 1ml (5mg). Tê NMC TL 3-4 hoặc TL 2-3 với độ sâu khoang NMC tuỳ theo SP. Xác định khoang ngoài màng cứng bằng kỹ thuật “Mất sức cản”, luồn catheter vào khoang NMC với độ sâu 2,5 - 3 cm. Bơm liều test Bupivacain 0,5% 2ml (10mg). Sau khi mạch, HA của sản phụ ổn định và giơ hai chân lên cao được bình thường thì bơm liều bolus 8-10ml dung dịch gồm: Bupivacain 0,125% + 50 mcg Fentanyl. Sau liều bolus 10 phút, dùng dụng cụ bơm tiêm điện truyền Bupivacain 0,1% + Fentanyl 1 mcg/ 1ml với vận tốc 6-10 ml/giờ. Sau khi GTNMC, các sản phụ được theo dõi liên tục dấu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở và tim thai tại các thời điểm: trước GTNMC, sau GTNMC 1 phút, 5 phút, 10 phút, 15 phút, 20 phút, 25 phút, 30 phút, 60 phút và > 1 giờ. Tại phòng sanh: Tim thai và cơn gò tử cung được theo dõi liên tục cho đến lúc sanh. Về SP sau khi gây tê theo dõi: mạch, HA, nhịp thở, tri giác, điểm đau mỗi 2 phút/ lần trong 15 phút đầu tiên, sau đó theo dõi mỗi 5 phút/ lần cho đến khi kết thúc cuộc sanh. Ghi nhận và đánh giá các yếu tố cần nghiên cứu. Sau sanh: khi bệnh nhân về trại, thăm khám mỗi ngày/ lần cho đến khi ra viện để ghi nhận cảm tưởng của SP và các biến chứng muộn như bí tiểu, đau lưng, đau đầu Thu thập và xử lý số liệu Tất cả các số liệu đều được ghi lại trong phiếu theo dõi nghiên cứu và nhập vào máy vi tính để phân tích và xử lý số liệu. Quản lý và xử lý tất cả các số liệu theo chương trình SPSS 13.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ 04/ 2010 đến 04/ 2011 tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương và Bệnh viện Quận Thủ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 104 Đức TPHCM, chúng tôi đã thực hiện và theo dõi 140 trường hợp thuộc nhóm 1 và nhóm 2. Kết quả thu thập và phân tích như sau: Đặc điểm chung Bảng 1 Nhóm Thông số NHÓM 1 NHÓM 2 P value Tuổi 26,4±2,8 25,7±1,9 > 0,05 Cân nặng (kg) 52,6±3,9 55,7±4,1 Chiều cao (cm) 155,6±12,7 153,3±11,3 Con So 31 (44,3) 46 (65,7) < 0,05 Rạ 39 (55,7) 24 (34,3) Giới tính con Trai 33 (47,1) 40 (57,1) > 0,05 Gái 37 (52,9) 30 (42,9) P Cân nặng con(kg) < 2,5 3 (4,3) 6 (8,6) > 0,05 2,5-3,5 61 (87,1) 59 (84,3) >3,5 6 (8,6) 5 (7,1) N 70 (100) 70 (100) Hiệu quả trong cuộc sanh Bảng 2 Thông số NHÓM 1 NHÓM 2 P value Cách sanh Thường 51 (72,9) 48 (68,6) > 0,05 Dụng cụ 5 (7,1) 9 (12,8) Mổ 14 (20) 13 (18,6) Đau khi sanh Nhiều 65 (92,9) 0 < 0,01 Ít 5 (7,1) 4 (5,7) Không đau 0 66 (94,3) Cảm giác mắc rặn Có 55 (98,2) 52 (91,2) < 0,05 Không 1 (1,8) 5 (8,8) Giãn TSM lúc sổ thai Tốt 50 (89,3) 53 (93) > 0,05 Không tốt 6 (10,7) 4 (7) Cắt và khâu TSM Không đau 0 48 (97,9) < 0,01 Đau 45 (100) 1 (2,1) Thay đổi tim thai và sinh hiệu Sản phụ trước và sau bơm thuốc giảm đau 0 20 40 60 80 100 120 140 160 5 ph út 10 p hú t 15 p hú t 20 p hú t 25 p hú t 30 p hú t Mach HA max HA min Nhip tho Tim thai Biểu đồ 1:- Thay đổi tim thai và sinh hiệu sản phụ trước và sau bơm thuốc giảm đau Tình trạng sức khỏe trẻ sơ sinh Bảng 3 Nhóm Thông số NHÓM 1 NHÓM 2 P value Nhịp thở < 30 1 (1,4) 3 (4,3) > 0,05 30-50 69 (98,6) 66 (94,3) > 50 0 1 (1,4) Nhịp tim < 120 1 (1,4) 2 (2,9) > 0,05 120-160 68 (97,2) 65 (92,8) > 160 1 (1,4) 3 (4,3) Apgar 1 phút < 7 1 (1,4) 6 (8,6) < 0,05 ≥ 7 69 (98,6) 64 (91,4) Apgar 0,05 Nhóm Thông số NHÓM 1 NHÓM 2 P value 5 phút ≥ 7 70 (100) 69 (98,6) Hồi sức sau sanh Có 1 (1,4) 5 (7,2) < 0,05 Không 69 (98,6) 65(92,8) N 70 (100) 70 (100) Tai biến - biến chứng Bảng 4 Biến chứng NHÓM 1 NHÓM 2 P value Tụt huyết áp 1 (1,4) 2 (2,9) > 0,05 Lạnh run 0 3 (4,3) Nôn 0 1 (1,4) Đau đầu 1 (1,4) 2 (2,9) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 105 Biến chứng NHÓM 1 NHÓM 2 P value Đau lưng 3 (4,3) 6 (8,6) Tiểu khó, bí tiểu 2 (2,9) 4 (5,7) NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung (bảng 1) - Bệnh viện Hùng Vương là bệnh viện đầu tiên ở Việt Nam thực hiện phương pháp gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) để giảm đau trong chuyển dạ từ năm 1988. Ngay từ những ngày đầu thực hiện đã gặp rất nhiều khó khăn như không có catheter ngoài màng cứng, kinh nghiệm gây tê chưa có, thuốc men không đủ, thiếu phương tiện theo dõi mẹ và con, phải phân công riêng 1 kỹ thuật viên GMHS túc trực bên cạnh sản phụ (SP). Chính vì vậy, sau khi thực hiện được 30 trường hợp phải tạm ngưng do không đủ phương tiện, dụng cụ. Năm 1991, bệnh viện tiếp tục thực hiện thêm 60 trường hợp, tiến hành sơ kết và bắt đầu áp dụng thường xuyên hơn(11). Kể từ đó, phương pháp GTNMC để giảm đau trong chuyển dạ dần dần được củng cố và cải thiện rất nhiều, từ khâu kỹ thuật, trang thiết bị cho đến thuốc men sử dụng cùng với đội ngũ y bác sĩ lành nghề đã nâng cao chất lượng điều trị và chăm sóc cho các SP, đặc biệt là các SP có bệnh lý kèm theo. Hiện nay, GTNMC giảm đau trong chuyển dạ đã được áp dụng rộng rãi ở nhiều bệnh viện, được sự quan tâm của cộng đồng. Số SP được giảm đau trong chuyển dạ bằng GTNMC ngày càng tăng dần theo thời gian. Tại TPHCM, theo báo cáo tổng kết 5 năm thực hiện gần đây của bệnh viện Hùng Vương và bệnh viện Từ Dũ cho thấy trung bình hiện nay mỗi năm bệnh viện Hùng Vương thực hiện GTNMC giảm đau trong chuyển dạ cho hơn 7000 trường hợp và bệnh viện Từ Dũ thực hiện gần 4000 trường hợp(6). Từ đó cho thấy nhu cầu thực tế về việc triển khai kỹ thuật này là rất cao và nhiều nghiên cứu đã và đang được thực hiện, nghiên cứu của chúng tôi cũng không ngoài mục đích trên khi tiến hành ở 2 bệnh viện chưa từng áp dụng kỹ thuật này trước đây đó là bệnh viện Nguyễn Tri Phương và bệnh viện Quận Thủ Đức thành phố Hồ Chí Minh. - Đa số các sản phụ (SP) ở 2 nhóm đều nằm trong tuổi sanh đẻ, chiếm trên 90% từ 20 – 35 tuổi, tuổi trung bình của nhóm 1: 26,4 tuổi ± 2,8 tuổi và của nhóm 2: 25,7 tuổi ± 1,9 tuổi. Tuổi thấp nhất là 17 tuổi, tuổi cao nhất là 40 tuổi. - Cân nặng SP phù hợp với thể tạng SP người Việt Nam, chiếm 90% cân nặng từ 50 đến 70kg. Cân nặng trung bình của nhóm 1: 52,6 kg ± 3,9 kg và của nhóm 2: 55,7 kg ± 4,1 kg. Cân nặng cao nhất 80kg, thấp nhất 41kg. Chúng tôi nhận thấy ở các SP béo phì, không chỉ là những nguy cơ chọc dò khó khăn mà còn những vấn đề hô hấp, tuần hoàn và bệnh lý đi kèm ở người mẹ sẽ ảnh hưởng nhiều đến con. Thông thường ở SP béo phì, chúng tôi chọn tư thế ngồi khi làm thủ thuật GTNMC, tư thế này giúp cho việc thực hiện chọc dò dễ dàng hơn. Tuy nhiên tư thế ngồi làm cho SP không thoải mái nhất là khi có cơn gò tử cung(8). - Chiều cao chiếm đa số là 150 – 160 cm, cao nhất 165 cm, thấp nhất 140 cm. Chiều cao trung bình của nhóm 1: 155,6 cm ± 12,7 cm và của nhóm 2: 153,3 cm ± 11,3 cm. Một số tác giả nghiên cứu cho thấy yếu tố chiều cao ít ảnh hưởng đến mức lan rộng của thuốc tê và trong việc tính liều lượng thuốc tê trong gây tê ngoài màng cứng(5,9). - Tỷ lệ sanh con so và con rạ gần tương đương nhau ở nhóm 1 nhưng chênh lệch nhiều ở nhóm 2 và khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm. Với những SP sanh con so, do quá trình chuyển dạ lâu hơn, cảm giác đau nhiều hơn. Hơn nữa tâm lý ít ổn định: lo lắng, mệt mỏi, chuyển dạ kéo dài, và nhiều những yếu tố khác làm ảnh hưởng rất lớn đến quá trình chuyển dạ. Có lẽ vì thế mà nhiều sản phụ sanh con so yêu cầu được làm giảm đau hơn. Mặc khác, phương pháp giảm đau này hiện nay khá phổ biến trong cộng đồng nên được nhiều người biết đến nhất là sản phụ sanh con đầu lòng. Tỷ lệ giới tính trẻ sơ sinh gần như tương đương nhau ở cả 2 nhóm nghiên cứu. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 106 - Cân nặng của trẻ trung bình 2 nhóm: 3,1 kg ± 0,24 kg, trẻ nặng nhất 4,5 kg gặp SP bị bệnh tiểu đường, trẻ nhẹ nhất 2,3 kg. Tuy nhiên chúng tôi ghi nhận trẻ sinh < 2,5 kg ở nhóm 1 là 4,3% và ở nhóm 2 là 8,6% nên kéo theo tỷ lệ trẻ sơ sinh ở nhóm 2 có chỉ số Apgar thấp và hồi sức sau sanh cao hơn so với ở nhóm 1. Ngoài ra, với những SP sanh con > 4 kg thì nhiều nguy cơ có bệnh tiểu đường đi kèm và như vậy kéo theo một loạt các nguy cơ khác từ bệnh lý này. Hiệu quả trong cuộc sanh (bảng 2) - Cách sanh thường chiếm đa số ở 2 nhóm với 72,9% ở nhóm 1 và 68,6% ở nhóm 2, tỷ lệ sanh bằng dụng cụ ở nhóm 1 là 7,1% và nhóm 2 là 12,8% tuy có chênh lệch nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ sanh mổ là 20% ở nhóm 1 và 18,6% ở nhóm 2 cũng khác biệt không có ý nghĩa. Như vậy, GTNMC để giảm đau cho các sản phụ không làm tăng tỷ lệ sanh can thiệp, sanh mổ. So với một số nghiên cứu khác có làm tăng tỷ lệ sanh can thiệp là do đã áp dụng gần như thường qui phương pháp giảm đau trong chuyển dạ cho các SP có bệnh lý kèm theo nhằm giảm đau tối đa trong quá trình chuyển dạ(11). Do đó tỉ lệ can thiệp sanh mổ hay sanh dụng cụ tăng lên. Mặc khác, các chỉ định can thiệp như thế này còn xuất phát từ các chỉ định sản khoa như: thai suy, dây rốn quấn cổ, cơn gò cường tính, bất xứng đầu chậu. - Để đánh giá chất lượng và hiệu quả giảm đau giữa 2 nhóm, chúng tôi dùng thang điểm đánh giá đau VAS và nhờ SP nhận xét đau đã được giảm nhẹ như thế nào và kiểm tra lại bằng châm kim, sờ, hoặc cảm giác nóng lạnh ở các phân đoạn thần kinh ngoài da giúp ước lượng mức tê trên và dưới của GTNMC cũng như bên phải hay bên trái (sự không đối xứng) và mức tê theo thời gian. Điều này giúp phát hiện tê không đủ, chủ yếu là do catheter di chuyển, với mức tê trên không tăng thêm mặc dù đã tiêm lập lại liều thuốc tê. Cũng có thể phát hiện quá liều do giảm đau vùng xương cùng quá sâu lúc bắt đầu chuyển dạ làm ảnh hưởng đến diễn tiến của chuyển dạ. Chúng tôi nhận thấy khác biệt rất có ý nghĩa ở 2 nhóm nghiên cứu về hiệu quả giảm đau trong cuộc sanh (p<0,01) với nhóm 1 có 92,9% SP đau khi sanh so với 94,3% SP không đau khi sanh. Theo Norris và cộng sự, khi so sánh giữa hai nhóm: một nhóm sử dụng Bupivacaine đơn thuần và một nhóm sử dụng phối hợp Bupivacaine và Sufentanil. Kết quả ghi nhận có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về đánh giá thang điểm đau VAS giữa hai nhóm. Sự khác biệt bắt đầu ngay từ phút thứ 5 và khác biệt rõ hơn kể từ sau phút thứ 15. Ngoài ra Norris đã ghi nhận rằng: sự giảm đau hữu hiệu ngay lúc bắt đầu chuyển dạ (T10 – L2) có tương quan với sự giảm đau ở cổ tử cung và điều này có thể kiểm nghiệm được bằng cách khám âm đạo(3). - Hiệu quả khác trong quá trình chuyển dạ được đánh giá bao gồm những yếu tố: cảm giác mắc rặn, hiệu quả lúc sổ thai như mức độ giãn nỡ tầng sinh môn (TSM) hay mức độ đau khi cắt và khâu TSM. Kết quả cho thấy GTNMC không ảnh hưởng đến cảm giác mắc rặn của SP với 91,2% SP không mất cảm giác rặn ở nhóm 2 so với 98,2% ở nhóm 1 và 93% giãn TSM tốt khi sổ thai ở nhóm 2 so với 89,3% ở nhóm 1. So sánh các tỷ lệ này với nghiên cứu của nhóm tác giả: Nguyễn Vỹ, Phạm Đông An, Trương Thị Thùy Anh, Phạm Nguyễn Thị Thanh Vân năm 2009, các tác giả này nghiên cứu trên 30 trường hợp giảm đau trong chuyển dạ với kỷ thuật CSE cho kết quả 90% SP không mất cảm giác rặn và 93,3% giãn TSM tốt khi sổ thai(7). Ngoài ra, ở 45 SP ở nhóm 1 và 49 SP ở nhóm 2 có cắt TSM khi sanh đường dưới, có 97,9% SP không đau khi cắt và khâu lại TSM ở nhóm 2 là nhóm được gây tê giảm đau, trong khi 100% các SP nhóm 1 đều bị đau khi cắt và khâu TSM, khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Đây chính là ưu thế của GTNMC liên tục vì qua catheter NMC sẽ tiếp tục giảm đau cho các thủ thuật thực hiện sau đó như sanh dụng cụ, cắt và khâu TSM, bóc nhau, kiểm tra tử cung,và ngay cả giảm đau sau sinh mổ. Ngoài ra, cần chẩn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 107 đoán phân biệt với các trường hợp giảm đau không đủ như Đau trên xương vệ và đau ở góc hai đùi: tương ứng với đau phản chiếu do giảm đau không đủ ở mức trên (T4 - T8) hoặc đau sâu do bàng quang bị căng. Đau ở âm đạo với mỗi cơn gò: do giảm đau không đủ ở mức dưới. Đau trực tràng: tương ứng với đau phản chiếu liên quan đến các rễ thần kinh TL – cùng bị trì kéo nhưng cũng có thể đau sâu liên quan đến sự chèn ép trực tràng của đầu thai nhi(10). Thay đổi tim thai và sinh hiệu sản phụ trước và sau bơm thuốc giảm đau (Biểu đồ 1) - Sau khi tiến hành xong gây tê ngoài màng cứng, luồn và cố định catheter, bơm thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương, chúng tôi theo dõi sát các yếu tố cần khảo sát ở nhóm 2, nhận thấy Sinh hiệu sản phụ bao gồm: mạch, huyết áp (HA), nhịp thở thay đổi không có ý nghĩa thống kê, có một số trường hợp có tụt huyết áp nhưng rất ít và thường có cảm giác khó chịu, nôn và ói kèm theo hoặc xảy ra trước khi tụt HA. Xử trí bằng truyền dịch nhanh, thở Oxy, không có trường hợp nào phải dùng thuốc Ephedrin. Tim thai thay đổi có ý nghĩa trong khoảng 20 phút đầu sau chích thuốc tê và thuốc giảm đau nhưng đa số tự hồi phục. Theo nghiên cứu của các tác giả khác thì sự suy giảm nhịp tim thai đã được ghi nhận vài phút sau khi bắt đầu GTNMC dùng lidocaine do sự ngấm thuốc tê của cơ tim thai. Nhưng gần đây trong một nghiên cứu mù đôi – với cỡ mẫu ở 60 SP, người ta không thấy sự thay đổi đáng kể nhịp tim thai sau khi GTNMC dùng bupivacaine hoặc lidocaine có pha adrenaline 1/200.000(8). Ngoài ra, trong thực tế cần lưu ý vấn đề chậm nhịp tim thai đi kèm theo tụt huyết áp vì lúc đó lưu lượng máu tử cung – nhau giảm và ảnh hưởng trên thai liên quan đến thời gian tụt HA: nhịp tim thai chậm sau 5 phút, thiếu oxy huyết và toan chuyển hóa sau 10 phút. Chúng tôi nhận thấy nguyên nhân thường gặp là do nằm ngửa, gây hội chứng chèn ép động tĩnh mạch chủ, phong bế giao cảm và nhất là khi nó xảy ra đột ngột. Các điều kiện thuận lợi thường kết hợp với nhau và sự cộng hưởng các yếu tố nguyên nhân gây ra trụy mạch trầm trọng như trong trường hợp có kèm theo hạ khối lượng tuần hoàn do bất kỳ nguyên nhân nào hay rối loạn hệ thần kinh thực vật, béo phì. Sự đáp ứng của người mẹ khi có tụt HA bao gồm kích thích hệ giao cảm tạo ra nhịp tim nhanh và co thắt các tĩnh mạch chủ yếu ở phần trên thân thể. Chính vì vậy, sau khi bơm thuốc tê và thuốc giảm đau phải theo dõi kỹ nhịp tim thai và phải phân biệt rõ chậm nhịp tim thai do thuốc, do chèn ép tĩnh mạch chủ dưới, do suy thai hay nguyên nhân nào khác(4). Tình trạng sức khỏe trẻ sơ sinh (Bảng 3) - Theo dõi trẻ sơ sinh lúc mới sanh ra của cả 2 nhóm, chúng tôi nhận thấy nhịp thở, nhịp tim thai nhi thay đổi không có ý nghĩa thống kê. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh tiêm ngoài màng cứng (NMC) 75µg fentanyl với tiêm dung dịch sinh lý ở SP không tìm thấy sự khác biệt về sự biến đổi tim thai(8). Trong một nghiên cứu khác so sánh hiệu quả của 3 loại thuốc họ morphine dùng bằng đường NMC (fentanyl 50µg, sufentanil 15 µg và butorphanol 2 mg) với nhóm chứng, cũng không tìm thấy sự khác biệt về biến đổi nhịp tim thai(2). Tóm lại, tác dụng trực tiếp của thuốc họ morphine quanh tủy sống tùy thuộc nồng độ huyết tương của người mẹ, liều thuốc dùng đường NMC làm cho nồng độ trong máu gần với nồng độ đo được sau khi tiêm bắp. Vấn đề dùng thuốc họ morphine đơn thuần liều thấp không có tác dụng làm thay đổi huyết động học. Theo một số nghiên cứu cho rằng sự phối hợp thuốc họ morphine với thuốc tê dường như không làm tăng tần suất tụt HA ở người mẹ(9). Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ hồi sức sơ sinh của nhóm 2 là 7,2% cao hơn nhóm 1 là 1,4% (bảng 4). Khác biệt này rất có ý nghĩa trên lâm sàng nhất là khi bắt đầu triển Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 108 khai thực hiện rộng rãi phương pháp giảm đau trong chuyển dạ. - Đánh giá chỉ số Apgar trẻ sơ sinh của 2 nhóm khác biệt nhau có ý nghĩa trong phút đầu tiên. Điểm số Apgar < 7 trong nhóm 2 là 8,6% cao hơn nhóm 1 là 1,4% ở thời điểm 1 phút sau sanh nhưng gần tương đương nhau trong thời điểm 5 phút (98,6% và 100%). Giải thích hiện tượng ngạt thoáng qua này có thể do sự ức chế hô hấp tạm thời từ việc dùng thuốc tê và thuốc giảm đau ở người mẹ bằng đường ngoài màng cứng(2, 5). Tai biến - biến chứng (Bảng 4) - Tỷ lệ các tai biến – biến chứng thấp, khác biệt không có ý nghĩa giữa 2 nhóm. Chúng tôi không ghi nhận những tai biến biến chứng nặng như: máu tụ ngoài màng cứng, ngộ độ thuốc tê, thủng màng cứng, tê tủy sống toàn bộChúng tôi xử trí các tai biến biến chứng như sau Tụt huyết áp: cho SP thở oxy, làm đầy lòng mạch, đẩy tử cung về phía trái hoặc cho SP nằm nghiêng trái, có thể dùng thuốc Ephedrine, vận mạch... Lạnh run: 5,29%, xử trí cho SP thở oxy, sưởi ấm, hoặc có thể dùng 30mg Pethidine (Dolargan) tiêm TM nhưng phải chú ý hô hấp của trẻ sơ sinh. Buồn nôn và nôn: cho SP hít thở sâu và cho thở dưỡng khí. Nếu buồn nôn, nôn kèm theo tức ngực, khó thở thì cho SP nằm đầu cao, giảm liều Bupivacaine, kiểm tra huyết áp, mức vô cảm. Đau đầu: đa số là đau đầu thông thường: nhức nửa bên đầu, căng thẳng, ở mức độ nhẹ, không điển hình. Sau sinh, tỉ lệ SP bị đau đầu thông thường chiếm 10%. Đau lưng: các nghiên cứu ngẫu nhiên có so sánh đã chứng minh không có sự tương quan giữa GTNMC với nồng độ thuốc tê thấp và có thuốc nghiện tan trong lipid và đau lưng sau sinh. Tiểu khó, bí tiểu: dùng các biện pháp xoa, day trên xương mu, chườm nóng, cho SP ngồi dậy, ngồi vào bệ tiểu, mở vòi nước chảy để SP nghe âm thanh nước chảy nếu không tự tiểu được thì có thể dùng thuốc hoặc có thể đặt thông tiểu. Thông thường sau ít giờ, SP ngồi dậy và đi lại được sẽ hết bí tiểu. KẾT LUẬN Ngày nay, phương pháp giảm đau trong chuyển dạ bằng GTNMC với sự phối hợp thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương được ứng dụng rộng rãi trên thế giới và phát triển không chỉ bó gọn trong giảm đau cho người mẹ mà còn nhằm mục đích mang lại sự kiểm soát tốt và sự hài lòng cho sản phụ và trẻ sơ sinh. Kết quả nghiên cứu cho thấy phương pháp giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng đảm bảo sự an toàn và hiệu quả cho sản phụ và thai nhi trong suốt quá trình chuyển dạ. Tuy nhiên, cũng như các loại thủ thuật khác trong y khoa, chúng tôi khuyến cáo khi áp dụng phương pháp này phải chuẩn bị đầy đủ nhân lực và trang thiết bị nhất là các dụng cụ theo dõi tim thai, cơn gò, độ bão hòa Oxy mao mạch, và sẵn sàng các phương án hồi sức cho sản phụ và trẻ sơ sinh khi cần thiết. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bonica J (1972). Principles And Practice Of Obstetric Anesthesia And Analgesia. Epidural analgesia, pp. 532 - 560 2. Birnbach DI (2003). Advances in Labor Analgesia. American Society of Anesthesiologists, Annual Meeting Refresher Course Lectures, San Francisco, California, October 11-15, 233: 1- 4. 3. Dezshitz M, Hosow CE (2008). Pharmacology of Opioid Analgesics. Anesthesiology. Volume 1, Chapter 41, Medical Books, pp. 869 – 896. McGraw – Hill, New York. 4. Đỗ Văn Lợi, Nguyễn Hoàng Ngọc, Trần Đình Tú, Bùi Ích Kim (2009). Nghiên cứu hiệu quả giảm đau trong đẻ bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương. Tài liệu hội nghị GMHS chuyên đề sản phụ khoa, Hà Nội, tr. 51 – 58. 5. Heavner JE (2008). “Pharmacology of Local Anesthetics”, Anesthesiology. Volume 1, Chapter 44, Medical Books, pp. 954 – 973. McGraw – Hill, New York. 6. Nguyễn Văn Chinh, Nguyễn Văn Chừng (2009). Tổng quan về các phương pháp giảm đau trong chuyển dạ. Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, 13(5), tr. 1 - 10. 7. Nguyễn Vỹ, Phạm Đông An, Trương Thị Thùy Anh, Phạm Nguyễn Thị Thanh Vân (2009). Bước đầu đánh giá hiệu quả gây tê tủy sống – gây tê ngoài màng cứng phối hợp trong giảm đau sản khoa tại bệnh viện phụ sản quốc tế Sài Gòn từ tháng 3/2009 đến 9/2009. Tài liệu hội nghị GMHS chuyên đề sản phụ khoa, Hà Nội, tr. 41 – 50. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 109 8. Renault F, Steghens A, Koeberlé P, Bachour K, Laplaza D, Brugie H, Samain E, Boillot A (2005). Comparaison des effets de la périrachianalgésie à l’analgésie péridurale sur la durée du travail en obstétrique. Obstétrique ge1neralites / Annules Francaises d’Anesthésie et de Réanimation 24, pp. 1222-1225. 9. Sanjay D (2006). Drug Interactions and Obstetric Anesthesia. Obstetric Anesthesia Handbook, Fourth Edition, pp. 38 – 58. Springer, USA. 10. Sanjay D (2006). Physiology of Labor and Delivery. Obstetric Anesthesia Handbook, Fourth Edition, pp. 72 – 78. Springer, USA. 11. Tô Văn Thình, Nguyễn Văn Chinh, Nguyễn Văn Chừng (2004). Gây tê ngoài màng cứng để giảm đau trong chuyển dạ. Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, 8(1), tr. 23 - 29. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 110 SO SÁNH NẠO VA BẰNG KỸ THUẬT COBLATION KẾT HỢP NỘI SOI QUA MŨI VÀ NẠO VA KINH ĐIỂN Trần Anh Tuấn* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Coblation là một phương pháp (pp) phẫu thuật dùng điện mới được thế giới đưa vào áp dụng trong phẫu thuật tai mũi họng từ năm 1998 với nhiều ưu điểm như hệ thống cắt đốt lưỡng cực (bipolar) sử dụng đầu đốt lạnh, nhiệt độ cắt đốt thấp nên ít tổn thương mô lành xung quanh. Tại Việt Nam từ năm 2003 Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM (cơ sở 2) là đơn vị đầu tiên trong cả nước đưa phương pháp này vào phẫu thuật trong một số bệnh lý vùng tai mũi họng: cắt amiđan, đốt cuốn mũi dưới và điều trị ngủ ngáy, nạo VA. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả và các ưu khuyết điểm của phương pháp (PP) nạo VA bằng Coblation kết hợp với nội soi ống cứng qua đường mũi có so sánh với phương pháp nạo VA bằng Moure, La Force kinh điển. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu ngẫu nhiên tiến cứu có can thiệp lâm sàng. 113 bệnh nhân tuổi từ 1 đến 20 có viêm VA mạn tính tái đi tái lại nhiều lần, VA quá phát gây tắc nghẽn hoặc viêm tai giữa tràn dịch được chỉ định nạo VA bằng hệ thống Coblator II (61bệnh nhân) và bằng La forte, Moure (52 bệnh nhân). Thực hiện tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Cơ sở 2. Tất cả bệnh nhân được gây mê nội khí quản. thời gian phẫu thuật được tính từ lúc đặt banh miệng cho đến lúc tháo banh miệng. ghi nhận số lượng máu mất trên mỗi bệnh nhân. Sau mổ cho kháng sinh (Augmentine), giảm đau (Efferalgan). Theo dõi tình trạng bệnh nhân sau mổ dựa vào tái khám định kỳ và bảng trả lời câu hỏi của bệnh nhân. Kết quả: lượng máu mất trong mổ trung bình nhóm Coblator: 4,34 ml (2 - 10ml; SD 1,353), nhóm La Force mù: 36,94 ml (30 - 60ml; SD 6,427); Thời gian phẫu thuật trung bình nhóm Coblator: 10,62 phút (6-18phút; độ lệch chuẩn 2,62) nhóm La Force mù: 6,58 phút (4 - 10phút; độ lệch chuẩn 1,433); tỷ lệ chảy máu sớm phải can thiệp: Nhóm Coblator: 0% (0/61), Nhóm La Force: 1,9% (1/52); tỷ lệ chảy máu muộn sau mổ phải can thiệp cả hai nhóm là 0%; Thời gian ăn uống bình thường (như trước khi phẫu thuật): Nhóm nạo bằng coblator: trung bình là 2,26 (1-5 ngày, SD 1,069). Nhóm nạo bằng La Force mù: trung bình là 2,48 (1-6, SD 1,111) ; Thời gian trở lại làm việc bình thường: Nhóm nạo bằng coblator: 1,31 ngày (1-3; SD 0,614), nhóm nạo bằng La Force mù: 1,76 ngày (1-4; SD 0,951) ; Và tình trạng bỏ sót mô VA nhóm nạo bằng coblator: 0%, nhóm nạo bằng La Force mù: 96,2% Kết luận: Nạo VA bằng phương pháp coblation kết hợp với nội soi ống cứng qua mũi an toàn, hiệu quả với thời gian cắt nhanh, không bỏ sót bệnh tích, ít mất máu trong mổ, ít đau sau mổ, thời gian lành thương nhanh và ít chăm sóc hậu phẫu. Từ khóa: Nạo VA bằng Coblation kết hợp với nội soi, nạo VA kinh điển. ABSTRACT ENDOSCOPIC TRANSNASAL ADENOID ABLATION (COBLATION) COMPARED WITH TRADITIONAL ADENOIDECTOMY Tran Anh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 110 - 117 * Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS. BS.Trần Anh Tuấn ĐT: 0903731120 Email: tuantranent@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 111 Introduction: Coblation is a rather new electrosurgical technique that has applied to ORL surgery since 1998 in the world. This method have many high technologies such as bipolar probe systems, cool probe (Plasma Wand) with a low temperature molecular disintegration. The result is volumetric tissue removal with minimal collateral tissue necrosis. In Việt-Nam, the University Medical Center 2 is the first unit which has applied coblation to some ORL surgical procedures such as tonsillectomy, inferior turbinate interventions to treat mucosal hypertrophy, UVPP soft palate interventions for snoring and adenoidectomy. Objective: To assess the morbidity and efficacy of radiofrequency thermal ablation adenoidectomy (coblation) compared with traditional adenoidectomy Study design and setting: Prospective, randomized, controlled clinical study of 113 patients aged 1 to 20 years admitted for adenoidectomy therein 61 patients by Coblator II system and 52 patients by La Force, all with recurrent or chronic adenoiditis, obstructive adenoid hypertrophy or otitis media with effusion. This operation were carried out in University Medical Center 2. All of them used a general anesthetic technique. Operative time was recorded as the number of minute from insertion of the mouth gag to removal of the mouth gag. Estimated blood loss was recorded for each patient. After operation, all patients took antibiotics (Augmentin®) and analgesic (Efferalgan®). All patients were asked to fill out a postoperative diary. Results: Intraoperative blood loss: Group of Coblator 4.34 ml (2 - 10ml; SD 1.353), group of La Force: 36.94 ml (30 - 60ml; SD 6.427); Operating time: Group of Coblator:10.62 minute (6-18; SD 2.62) group of La Force: 6.58 minute (4 - 10; SD 1.433). Rate of primary bleeding need to manage: Group of Coblator: 0% (0/61), group of La Force: 1.9% (1/52). Rates of secondary bleeding after the first 24 hours postoperatively with need to manage in the two groups 0%. Time of return to a normal diet (as the preoperation): Group of Coblator 2.26 (1-5 ngày, SD 1.069). group of La Force 2.48 (1-6, SD 1.111). the day each patient return to work normaly: Group of Coblator: 1.31 ngày (1-3; SD 0.614), group of La Force: 1.76 ngày (1-4; SD 0.951); And Rates of omission VA tissue: Group of Coblator: 0%, group of La Force: 96.2%. Conclusion: Endoscopic transnasal adenoid ablation by coblation is a safe and effective method, with short surgery time, decrease in blood loss, have not omission VA tissue, less postoperative pain, faster healing and reduced home care. Key words: Endoscopic transnasal adenoid ablation by coblation, traditional adenoidectomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nạo VA rất thường được áp dụng trong tai mũi họng. Có nhiều phương pháp nạo VA khác nhau đã được áp dụng trên thế giới trong đó có 4 phương pháp chính đang được dùng phổ biến là dùng currette hoặc LaForce, dao điện đơn cực, microdebrider và coblation (Walner 2007)(10). Nạo VA bằng Currette hoặc LaForce là những phương pháp được sử dụng sớm nhất và đến nay vẫn còn được dùng nhưng do lượng mất máu trong mổ khá nhiều và có thể làm tổn thương một số cấu trúc kế cận (Shambaugh, 1945; Talbot, 1965)(5,9). nên xu hướng hiện nay đang giảm nhanh, từ 19% cách nay 15 năm, nay chỉ còn 4,3% sử dụng (Walner 2007)(10). Dao điện đơn cực đang được sử dụng phổ biến với tỷ lệ sử dụng là 25,9%. Lý do cho sự lựa chọn phương pháp là thời gian mổ nhanh, ít mất máu và giá thành rẻ. (Walner 2007)(10) nhưng vì nhiệt độ cắt đốt cao nên gây tổn thương nhiều đến mô lành xung quanh. Microdebrider cũng là một phương pháp phổ biến với 19,8% sử dụng nhưng một biến chứng thường gặp đó là mất máu nhiều (Walner 2007, Rodriguez 2002)(10,4). Từ năm 1998, trên thế giới đã đưa vào áp dụng một phương pháp phẫu thuật mới gọi là phương pháp Coblation. Với những ưu điểm về Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 112 nhiệt độ cắt đốt thấp (40-70oC) nó đang thu hút được sự quan tâm của giới y học nói chung và tai mũi họng nói riêng. Phương pháp phẫu thuật này hiện nay đã được áp dụng trong nhiều chuyên khoa khác nhau như tai mũi họng, tim mạch, thần kinh, da liễu, thẩm mỹ, vv.. Trong tai mũi họng, người ta có thể dùng nó để cắt amiđan, đốt cuốn mũi dưới, điều trị ngủ ngáy, nạo VA. Về nguyên tắc, phẫu thuật Coblation cũng là một dạng phẫu thuật điện lưỡng cực nên về nguyên lý hoạt động cơ bản giống như các phương pháp phẫu thuật điện trước đây, nhưng do hệ thống Coblation có sử dụng đầu đốt lạnh (dùng nước lưu thông trong điện cực để làm mát và làm môi trường đệm truyền dẫn nhiệt) nên điện áp và nhiệt độ cắt đốt của chúng khá thấp (40-70oC) từ đó giảm thiểu được hiện tượng tổn thương mô lành xung quanh do nhiệt và điện. Cơ chế hoạt động đó là nước trong điện cực sẽ tạo một lớp dịch nằm giữa điện cực và mô, qua trung gian lớp dịch này dưới tác dụng của điện trường. Các nguyên tử trong lớp dịch này biến đổi thành các ion (sự ion hóa) tạo thành một lớp plasma Hạt tích điện trong lớp plasma được gia tốc dưới tác dụng của điện trường và đạt được đủ năng lượng để bẻ gãy cầu nối phân tử của tế bào. Sản phẩm phụ của quá trình này là các phân tử cấu thành và khí nhẹ thay vì những mô bị cháy. Từ năm 2003 Bệnh viện đại học Y Dược Cơ sở 2 là đơn vị đầu tiên trong cả nước đã đưa kỹ thuật Coblation vào phẫu thuật tai mũi họng. Sau một thời gian sử dụng chúng tôi nhận thấy đây là một phương pháp phẫu thuật an toàn, hiệu quả. Bệnh nhân ít mất máu, ít đau sau mổ và thời gian lành nhanh. PHƯƠNG PHÁP VÀ VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mô tả, có can thiệp từng ca theo một quy trình định sẵn cho từng nhóm nghiên cứu. Đối tượng nghiên cứu Cỡ mẫu: 61ca nạo bằng pp Coblator; 52 ca nạo bằng pp kinh điển được chọn ngẫu nhiên trong số bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Đại học Y Dược Cơ sở 2 từ 10/2004 đến 4/2009 có chỉ định nạo VA không hạn chế tuổi và giới. Chỉ định nạo VA giống như chỉ định trong các phương pháp nạo VA khác theo AAO-HNS 2000. Phương tiện nghiên cứu Hệ thống coblator II của hãng ArthroCare Mỹ, đầu đốt Evac 70 cải tiến, hệ thống gây mê nội khí quản Thiết kế nghiên cứu Đánh giá tình trạng bệnh nhân trước mổ Đánh giá lâm sàng: hỏi kỹ bệnh sử và thăm khám lâm sàng tổng quát. Đánh giá VA qua nội soi mũi và hoặc X quang sọ nghiêng. Đánh giá cận lâm sàng: làm các xét nghiệm trước mổ đánh giá tình trạng tổng quát của bệnh nhân (công thức máu, chức năng đông máu, chức năng gan, thận, đường huyết, tổng phân tích nước tiểu); chụp phim phổi, đo điện tim. Phương pháp vô cảm: gây mê toàn thân đường nội khí quản đặt qua miệng. Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa, phẫu thuật viên đứng bên phải bệnh nhân. Tư thế bệnh nhân và phẫu thuật viên (hình trái); mô hình phương pháp nạo VA bằng Coblation (cải tiến) kết hợp nội soi qua mũi (hình phải) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 113 Chuẩn bị thiết bị Hệ thống nội soi: sử dụng hệ thống nội soi ống cứng, loại 4x180mm, 0o hoặc 2.7x180mm, 0o đặt monitor phía đầu bệnh nhân mặt đối mặt với phẫu thuật viên. Hệ thống coblator: lắp chai dịch Nacl 9‰, gắn điện cực vào hệ thống (sử dụng loại đầu điện cực Evac70 cải tiến) máy tự động đặt ở chế độ cắt 7, đốt 3 (chế độ mặc định), gắn hệ thống hút và dây dịch truyền vào điện cực, vận hành thử xem tình trạng điện cực, máy hút, tưới nước. Cải tiến đầu điện cực Evac70: Bẻ cong điện cực tại điểm cách đầu điện cực khoảng 3cm tạo một góc 45 độ so với trục điện cực sao cho diện mặt cắt hướng theo hướng bẻ cong. Phương pháp phẫu thuật * Kỹ thuật nạo VA bằng Coblator cải tiến dưới nội soi qua mũi Bệnh nhân nằm ngửa, đặt mỗi bên hốc mũi 1 đoạn mèche có tẩm Otrivin 0,05% (trẻ em) hoặc Rhinex 0,5% (người lớn) trong 5 phút để làm co niêm mạc mũi giúp đưa ống nội soi qua hốc mũi dễ dàng cho tới họng mũi. Tay trái cầm ống soi đưa vào từng bên mũi của bệnh nhân để kiểm tra khối VA, hút sạch dịch nếu có để phẫu trường sạch và rõ ràng. Mở miệng bệnh nhân bằng banh miệng David, đưa điện cực nạo VA cải tiến qua đường miệng hướng đầu điện cực lên nóc vòm. Đưa ống soi qua mũi sao cho thấy rõ khối VA và đầu điện cực. Bắt đầu cắt VA từ dưới lên, áp nhẹ mặt cắt của đầu điện cực vào khối VA bắt đầu từ rìa khối VA, đạp pedal cắt (pedal màu vàng). Mô VA bị phân cắt và hút vào điện cực. Cắt dần từ ngoài vào trong, từ dưới lên trên theo từng lớp cho tới khi hết khối VA mà ta thấy được. Nạo VA vòi nếu có. Chuyển ống soi sang hốc mũi kế bên nạo tương tự. Trong khi cắt nếu có điểm chảy máu thì đốt cầm máu ngay để tạo phẫu trường sạch và giảm mất máu. * Kỹ thuật nạo VA bằng La Force * Nạo VA vòm và VA vòi theo lối kinh điển (nạo mù) Bệnh nhân nằm ngửa, đầu để thẳng. Dùng banh miệng David mở miệng; Dùng La Force đưa thẳng dọc vào miệng, xoay ngang khi qua eo họng và hướng dọc lên vùng họng mũi; đè La Force áp sát vào nóc vòm và bờ sau cửa mũi sau; mở lưỡi La Force để VA chui vào; bóp mạnh để lưỡi La Force cắt đứt VA vòm. Đưa chếch La Force sang 2 bên một góc khoảng 15°, làm tương tự để nạo VA vòi. Chèn 1 cục bông cầu lên nóc vòm cầm máu trong 3-5 phút. Nạo VA vòm, vòi còn sót bằng La Force và Moure dưới sự hướng dẫn của nội soi. Chăm sóc hậu phẫu (chung cho cả hai phương pháp) Sau khi hồi tỉnh đặt bệnh nhân nằm ngửa, đầu nghiêng sang một bên, đùa dịch nếu có trong họng ra ngoài để theo đi. Khi bệnh nhân nhả nước bọt trong và tỉnh táo hoàn toàn có thể cho bệnh nhân uống sữa lạnh. Theo dõi tình trạng bệnh nhân (đau, chảy máu, nhiễm trùng, ăn uống, mất nước,). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 114 Bệnh nhân xuất viện vào ngày hôm sau. Cung cấp và hướng dẫn hoàn thành bảng theo dõi đánh giá sau mổ theo mẫu. Yêu cầu bệnh nhân tái khám sau mỗi tuần trong tháng đầu và 3 tháng sau mổ. Các tham số cần đánh giá Thời gian phẫu thuật (tính từ lúc bắt đầu đặt banh miệng cho đến khi tháo banh miệng). Lượng máu mất (thể tích dung dịch máu trong bình trừ đi thể tích dịch truyền). Ghi nhận các biến chứng trong phẫu thuật nếu có. Tỷ lệ chảy máu sớm sau mổ (trong vòng 24 giờ sau mổ). Tỷ lệ chảy máu muộn sau mổ (sau 24 giờ). Tình trạng giả mạc và bong giả mạc. Tình trạng còn sót mô VA: đánh giá qua nội soi mũi, và hoặc x quang sọ nghiêng. Ngày bệnh nhân trở lại ăn uống bình thường. Ngày trở lại sinh hoạt học tập bình thường. Sự lành thương vết mổ sau 1 tuần, 2 tuần, 3 tuần, 1 tháng và 3 tháng sau mổ. KẾT QUẢ Với 61 bệnh nhân nạo bằng coblator và 52 bệnh nhân nạo bằng La Force. Tất cả các bệnh nhân đó được tiến hành theo một quy trình đã trình bày ở phần phương pháp nghiên cứu, tôi thu được những kết quả sau. Theo tuổi Nhóm Coblator tuổi trung bình là 7,56 (1-19 tuổi, SD 4,295); nhóm La Force tuổi trung bình là 7,40 (2-20 tuổi, SD 4,001). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (phép kiểm student, P>0,05). Thời gian phẫu thuật Nhóm coblator: 10,62 phút (6 - 18phút; SD 2,32); nhóm La Force: 6,58 phút (4 - 10phút; SD 1,433). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm Student, P<0,05). Lượng máu mất trong mổ Nhóm Coblator: 4,34 ml (2 - 10ml; SD 1,353); nhóm La Force mù: 36,94 ml (30 - 60ml; SD 6,427). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (Phép kiểm Student, P<0,05). Tỷ lệ chảy máu sớm (trong vòng 24 giờ sau mổ) Nhóm Coblator: 0% (0/61); nhóm La Force: 1,9% (1/52). Tỷ lệ chảy máu muộn (sau 24 giờ sau mổ) Cả hai nhóm là 0%. Giả mạc hố mổ Nhóm Coblator: 92,3% số bệnh nhân hết giả mạc vào ngày 14; nhóm La Force: 78,8% số bệnh nhân hết giả mạc vào ngày 14. Tình trạng còn sót mô VA - Nhóm nạo bằng coblator: 100% số ca sau nạo không còn sót mô VA. Kiểm chứng sau 1 tháng và 3 tháng không ghi nhận bệnh nhân nào còn sót mô VA. - Nhóm nạo bằng La Force mù: tất cả các ca có VA to độ 2 trở lên, phương pháp nạo VA bằng La Force, 100% trường hợp còn bỏ sót mô VA viêm, chủ yếu là phần VA ở phía cửa mũi sau, gờ vòi và hố Rosselmuler. Đối với trường hợp VA to độ 1 vẫn có tới 50% số ca còn bỏ sót mô VA. Tình trạng ăn uống Ngày bệnh nhân trở lại ăn uống bình thường. - Nhóm nạo bằng coblator: trung bình là 2,26 (1-5 ngày, SD 1,069). - Nhóm nạo bằng La Force mù: trung bình là 2,48 (1-6, SD 1,111). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Phép kiểm Student, P> 0,05). Tình trạng toàn thân Ngày trở lại sinh hoạt, học tập bình thường - Nhóm nạo bằng coblator: 1,31 ngày (1-3; SD 0,614). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 115 - Nhóm nạo bằng La Force mù: 1,76 ngày (1- 4; SD 0,951) Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Phép kiểm Student, P> 0,05). Tình trạng lành thương hố mổ BÀN LUẬN So sánh phương pháp nạo VA bằng coblator (cải tiến) đưa qua miệng kết hợp nội soi qua mũi và các phương pháp kinh điển Thời gian phẫu thuật: 10,62 phút ± 2,32 Nếu chỉ so sánh giữa phương pháp coblator và nạo bằng La Force kinh điển (6,58 phút ± 1,433) thì thời gian của phương pháp coblator dài hơn nhưng nếu tính cả thời gian để lấy sạch khối VA sau khi nạo mù bằng La Force thì thời gian của phương pháp coblator ngắn hơn. So với một số phương pháp của các tác giả nước ngoài như phương pháp dùng điện tần số radio đơn cực là 8,56±1,54 và dùng Moure thông thường là 9,10±1,74 phút (Shehata 2005)(6). Thời gian nạo VA bằng coblator dài hơn. Tương đương với phương pháp dùng ống hút đơn cực kết hợp nội soi đường mũi: 10-15 phút (Shin 2003)(7). Lượng máu mất trong mổ: 4,34±1,353ml So sánh với lượng máu mất của phương pháp nạo VA bằng La Force mù (36,94ml ± 6,427) thì phương pháp coblator ít mất máu hơn một cách có ý nghĩa (phép kiểm student, P<0,05). Còn nếu tính cả lượng máu mất khi nạo bổ sung dưới nội soi sau nạo mù thì lượng máu mất của phương pháp coblator càng ít hơn. Lượng máu mất qua nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn phương pháp kinh điển nạo bằng Moure (Shehata 34,33±15,08 ml)(6). Tương đương với lượng máu mất trung bình của phương pháp dùng điện cực sóng radio kết hợp nội soi của Shehata(6) là 3,76±2,03ml. Tình trạng lành thương hố mổ Trong nhóm nạo bằng Coblator và nội soi không có ca nào gây tổn thương các cấu trúc lành xung quanh như gờ vòi, bờ sau vách ngăn mũi hay trợt rách niêm mạc vùng họng mũi. Đạt được kết quả này là do phẫu thuật được thực hiện dưới nội soi qua mũi giúp phẫu thuật viên quan sát rõ ràng, trực diện, và coblator phân cắt từng lớp, nhiệt độ cắt đốt thấp nên không gây tổn thương nhiệt mô lành xung quanh. Tình trạng bỏ sót mô VA viêm sau mổ Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm nạo bằng coblator không có trường hợp nào còn sót mô VA sau mổ. Ngược lại nhóm nạo bằng La Force và Moure có tới 96,2% trường hợp còn bỏ sót mô VA kể cả khi nạo dưới sự hướng dẫn của nội soi. Đó là do đầu nạo La Force và Moure không thể đưa lên nạo VA ở phía trên cửa mũi sau. Nạo VA bằng la force hoặc moure theo phương pháp kinh điển (nạo mù) không triệt để và phần lớn trường hợp còn bỏ sót mô VA, thậm chí nạo dưới nội soi, các dụng cụ này cũng không thể lấy hết được mô VA. Trong nghiên cứu của chúng tôi 96,2% trường hợp còn sót mô VA. Phần VA còn sót thường là phần nằm ở phía trên cửa mũi sau và bờ sau vách ngăn mũi. Chỉ có 3,8% trường hợp nạo triệt để bằng phương pháp này là đối với các trường hợp VA nhỏ (to độ 1) nằm gọn ở vùng vòm không lấn lên gờ vòi và phía trên cửa mũi sau. Một khó khăn khác khi nạo VA bằng La Force hoặc Moure là đối với những bệnh nhi hoặc thiếu niên, bị viêm VA tái đi tái lại nhiều lần mô VA dai việc cắt mô VA bằng La Force hoặc Moure là rất khó thậm chí không thể. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 116 Theo Wan và cộng sự)(11). thì phương pháp này chỉ lấy được bó chính của VA, còn theo Shin và cộng sự (Shin 2003)(7) quan sát trên 200 bệnh nhân bằng nội soi qua mũi sau khi nạo VA bằng phương pháp thông thường qua miệng vẫn còn nguyên phần VA ở phần họng mũi trên. Trước đây các tài liệu trong y văn ít đề cập đến việc còn sót mô VA có thể do lúc đó nội soi chưa phát triển nên việc phát hiện mô VA còn sót qua khám bằng đèn Clar là rất khó. Những ưu điểm của phương pháp nạo VA bằng Coblator (điện cực cải tiến) kết hợp nội soi qua mũi so với các phương pháp kinh điển khác Cải tiến được tầm nhìn Nội soi qua mũi cho phép quan sát trực diện, cận cảnh và phóng đại những vùng phẫu trường kín như vùng họng mũi mà không thể hoặc thấy không rõ bằng đèn Clar hoặc gương trán thậm chí là nội soi qua miệng. Ít mất máu Coblator cũng là hệ thống phẫu thuật điện nên nó vừa cắt vừa cầm máu nên không gây mất máu nhiều như trường hợp nạo bằng Moure, Laforce, microdebrider (Elluru RG 2002; Koltai PJ 2002; Stanislaw P Jr 2000)(1,2,8). Ít tổn thương mô lành xung quanh Hệ thống coblator cắt đốt ở nhiệt độ thấp nên không gây tổn thương mô lành xung quanh như dao cắt đơn cực. Do đặc điểm cấu tạo của điện cực coblator có hệ thống tưới nước và hút đồng thời nên khi mô VA bị phân cắt ra sẽ được hút đi ngay cùng với nước tạo hiệu quả giống như cắt bằng microdebrider nhưng không gây mất nhiều máu. Và cũng không gây tắc ống như trong trường hợp dùng ống hút điện đơn cực. Phẫu thuật viên chủ động vừa cắt, vừa hút không phụ thuộc vào sự phối hợp nhịp nhàng của người phụ. Tuy nhiên do cấu tạo của điện cực Evac 70 thẳng và to nên nếu đưa qua đường miệng thì không thể đưa đầu điện cực đến tất cả các vùng VA cần nạo nhất là đối với những trường hợp có eo họng hẹp, khẩu cái mềm dài. Còn nếu đưa qua đường mũi thì khó đưa thậm chí không thể đối với trường hợp trẻ nhỏ, hố mũi bé. Tầm di chuyển của điện cực bị hạn chế và mặt cắt của điện cực không áp trực vào mô VA được. Nên chúng tôi đã nghiên cứu cải tiến điện cực như sau: bẻ cong 30-450 một đoạn đầu điện cực dài khoảng 3-4cm sao cho không làm dập đường ống hút trong điện cực, không làm đứt các mạch điện trong đó. Điện cực Evac 70 của hãng ArthroCare Mỹ Điện cực Evac 70 cải tiến Điện cực coblator cải tiến có những ưu điểm sau: (1) cho phép đưa điện cực qua đường miệng dễ dàng đến tất cả các vùng VA cần nạo kể cả những bệnh nhân có eo họng hẹp, dài, há miệng hạn chế, hạn chế cử động cột sống cổ; (2) khắc phục được hạn chế của phương pháp cùng đưa ống soi và điện cực qua 1 hốc mũi làm hạn chế tầm di chuyển của điện cực, dễ gây trầy niêm mạc hốc mũi và có thể không dùng được trong nhưng trường hợp hốc mũi nhỏ (Ku)(3) ; (3) không cản trở tầm nhìn của nội soi, không cần vén khẩu cái mềm. Nạo VA với điện cực thẳng Nạo VA với điện cực cải tiến Qua những ưu điểm nêu trên chúng tôi có thể kết luận: Coblator với điện cực cải tiến kết hợp với nội soi qua mũi là phương pháp rất tốt để nạo VA. Nó có thể kiểm soát tất cả các vấn đề Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 117 cần kiểm soát cho một cuộc mổ nạo VA (tầm nhìn rõ, cầm máu tốt, ít tổn thương, nạo triệt để) từ đó khắc phục được một số hạn chế của các phương pháp kinh điển khác. KẾT LUẬN Nạo VA bằng coblation (với điện cực cải tiến) kết hợp với nội soi ống cứng qua đường mũi là phương pháp phẫu thuật an toàn, dễ thực hiện và cho kết quả ngoạn mục (nạo triệt để, không bỏ sót, ít mất máu, không tổn thương các cấu trúc xung quanh, mau lành thương) với ưu điểm hơn hẳn phương pháp kinh điển trước đây là không bỏ sót bệnh tích. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Elluru RG, Johnson L, Myer CM 3rd (2002). Electrocautery adenoidectomy compared with curettage and power-assisted methods. Laryngoscope 2002;112:23-25. 2. Koltai PJ, Chan J, Younes A (2002). Power-assisted adenoidectomy: total and partial resection. Laryngoscope 2002;112:29-31. 3. Ku PK, Pak MW, Van Hasselt CA (2002). Combined tranoral and transnasal power-assisted endoscopic adenoidectomy by StraitShot microdebrider and Endoscrub device. Annal of college of surgery in Hongkong 2002; 6: 83-86. 4. Rodriguez K, Murray N, Guarisco JL (2002). Power-assisted partial adenoidectomy. Laryngoscope 2002;112:26-28. 5. Shambaugh. G. E.Jr (1945). Diseases of the nose, throat and ear. Philadelphia.W.B. Saunders Company, 1945. 6. Shehata et al (2005): Radiofrequency Adenoidectomy Laryngoscope 115: January 2005. 162-166 7. Shin JJ, Hartnick CJ (2003). Ann otol rhinol laryngol 112; 2003: 511-514. 8. Stanislaw P Jr, Koltai PJ, Feustel PJ (2000). Comparison of powerassisted adenoidectomy vs adenoid curette adenoidectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126: 845- 850. 9. Talbot. H (1965): Adenotonsillectomy, technique and postoperative care. Laryngoscope 75 1965:1877-1892. 10. Walner DL, Parker NP, and Miller RP, et al (2007) Past and present instrument use in pediatric adenotonsillectomy Otolaryngology-Head and Neck Surgery (2007) 137, 49-53.