So sánh kết quả sau mổ nội soi mũi xoang trên bệnh nhân có và không nhét bấc mũi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 1 SO SÁNH KẾT QUẢ SAU MỔ NỘI SOI MŨI XOANG TRÊN BỆNH NHÂN CÓ VÀ KHÔNG NHÉT BẤC MŨI Lê Quang Hưng *, Phạm Kiên Hữu** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá ảnh hưởng bấc mũi trên sự phục hồi niêm mạc và tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi mũi xoang. Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu mô tả cắt ngang Kết quả: Tổng cộng có 62 bệnh nhân chia làm 2 nhóm trong nghiên cứu, nhóm 1: bao gồm 32 bệnh nhân được mổ nội soi mũi xoang không có nhét bấc sau mổ và nhóm 2: bao gồm 30 bệnh nhân được mổ nội soi mũi xoang có nhét bấc sau mổ. Tất cả bênh nhân được thực hiện bởi cùnh một phẫu thuật viên, cùng một phương pháp mổ, và chăm sóc dau mổ theo một phác đồ. Tỷ lệ chảy máu không có sự khác biệt giữa 2 nhóm với p= 0.963. cảm giác đau tăng 50% ở nhóm có nhét bấc mũi với p= 0.006. Mức độ cải thiện các triệu chứng cơ năng và phục hồi niêm mạc ở tuần thứ 2 và thứ 4 nhanh hơn ớ nhóm không nhét bấc mũi so với nhóm chứng. (p=0.026; 0.02). Kết luận: Không nhét bấc sau phẫu thuật nội soi mũi xoang không làm tăng nguy cơ chảy máu sau mổ, giảm cảm giác khó chịu sau mổ và tình trạng hồi phục niêm mạc nhanh hơn so với nhóm có nhét bấc mũi sau mổ. ABSTRACT TO COMPARE THE OUTCOME OF FESS IN PATIENTS WITH AND WITHOUT NASAL PACKING Le Quang Hung, Pham Kien Huu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 23 - 27 Purpose: To assess the impact of nasal packing on nasal mucosal recovery and patient’s health codition. Methods: To a prospective descriptive cross sectional analyze study Result: Thre are 62 surgical patients which are divided into two groups, group 1: included 32 patients underwent FESS with no post op. nasal packing and group 2: 30 patients underwent FESS with post op. nasal packing. All patients were undergone surgery under one unique surgical technique by one nasal surgeon and were undertaken an unique post op. follow up schedule. We noticed: there is no signnifical statistic difference between two groups, post op. epistaxis.. Subjective pain is 50% higher in group 2 in compare with group 1. Improving of other symptoms and mucosal recovery rates at the second and forth week post op. better on group 1 in compare with group 1. Conclusion: FESS with no nasal packing doest increase post op. epistaxis, decrease uncomfortable symptoms and promote post op. nasal mucosal recovery. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm xoang là bệnh lý rất phổ biến trong thực hành lâm sàng, liên quan đến nhiều chuyên khoa khác. Viêm xoang cấp tính không có biến chứng chỉ cần điều trị nội khoa tích cực mang lại nhiều kết quả khả quan. Đối với những trường hợp viêm xoang mạn tính mà điều trị nội khoa tích cực không đạt kết quả tốt, phải giải quyết bằng phẫu thuật. Từ năm 1978, hai công trình nghiên cứu của 2 tác giả: Messerklinger (Áo) và Wigand (Đức) mở ra một kỷ nguyên mới trong phẫu thuật nội soi mũi xoang. Các biến chứng thường ảnh hưởng xấu đến kết quả sau mổ chính * BVĐK An Nhơn, Bình Định ** Bộ môn Tai Mũi Họng - Đại học Y Dược TP.HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 2 là khuynh hướng sẹo dính cuốn mũi giữa về phía vách mũi xoang, làm tắc nghẽn sự dẫn lưu chất dịch ở đó, xẹo hay xơ dính ở các lỗ thông xoang, khiến các triệu chứng cơ năng khó chịu trước mổ của người bệnh không giảm bớt sau mổ. Cho đến nay, việc dùng bấc mũi sau mổ nội soi mũi xoang vẫn được xem như là một qui trình thường qui sau mổ. Tuy nhiên, nhiều công trình nghiên cứu cho thấy việc nhét bấc mũi sau mổ có một lợi điểm chính là tránh biến chứng chảy máu hậu phẫu, nhưng nó có thể gây ra nhiều khó chịu cho bệnh nhân, và có thể làm trầy xướt niêm mạc mũi, chèn ép làm thiếu máu nuôi cho niêm mạc, hố mổ lâu lành hơn. Để đánh giá mức độ ảnh hưởng của bấc mũi đến kết quả hồi phục hố mổ, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “ So sánh kết quả sau mổ nội soi mũi xoang trên bệnh nhân có và không nhét bấc mũi” ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân ở tuổi trưởng thành đến khám và điều trị tại khoa TMH bệnh viện Đại học Y dược TPHCM từ tháng 09/2006 đến tháng 09/2007, hội đủ các điều kiện chọn bệnh: có biểu hiện các triệu chứng viêm xoang mạn tính trên lâm sàng như: nghẹt mũi, chảy mũi sau, vướng họng, nhức đầu đồng thời xác định viêm xoang trên nội soi và CTscan. Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu mô tả cắt ngang Phương tiện nghiên cứu: Dụng cụ khám Tai Mũi Họng thường qui Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi Karl Storze Các dụng cụ vi phẫu sử dụng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang. Bấc mũi: Merocel Bộ dụng cụ nội soi chẩn đóan và chăm sóc hậu phẫu Karl Storze Các bước tiến hành Bệnh nhân nhập viện, Khám bằng bộ khám TMH thường qui. Xác định viêm xoang qua nội soi và CTscan Làm xét nghiệm tiền phẫu Phẫu thuật Tái khám sau mổ và đánh giá kết quả (theo dõi trong 3 tháng) Tiêu chí đánh giá - Đánh giá mức độ đau của 2 nhóm qua thang điểm của Wong-Baker - Đánh giá mức độ cải thiện các triệu chứng cơ năng Mức độ cải thiện triệu chứng cơ năng Điểm Tiêu chí đánh giá KHỎI 0 Hoàn toàn không còn triệu chứng TỐT (cải thiện rõ rệt) 1 Triệu chúng giảm rõ rệt, bệnh nhân cảm thấy dễ chịu ĐỠ (cải thiện ít) 2 Có cải thiện, dễ chịu hơn nhưng không rõ rệt XẤU (như cũ, nặng hơn) 3 Triệu chứng như cũ, có khi còn tệ hơn - Đánh giá hồi phục niêm mạc qua nội soi MỨC ĐỘ ĐIỂM HÌNH ẢNH NỘI SOI Niêm mạc bình thường Phức hợp lỗ thông ngách thông thoáng KHỎI 0 Lỗ thông xoang không bị tắc hẹp Niêm mạc phù nề TỐT 1 Xơ dính ít không cản trở dẫn lưu xoang Áp dính niêm mạc KHÔNG TỐT 2 Tắc hẹp phức hợp lỗ ngách, tắc lỗ thông xoang. KẾT QUẢ 0 10 20 30 40 Nhóm không nhét bấc Nhóm nhét bấc mũi Chảy máu không chảy máu Biểu đồ 1: Tỷ lệ chảy máu sau mổ của 2 nhóm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 3 0 2 4 6 8 10 12 14 Không đau Hơi đau Đau ít Đau vừa Đau nhiều Đau rất nhiều Nhóm không nhét bấc Nhóm nhét bấc mũi Biểu đồ 2: Mức độ đau của 2 nhóm Bảng 1: Bảng điểm đau trong nhóm nhét bấc mũi Trước rút bấc mũi Sau rút bấc mũi Điểm đau Tần số Tỷ lệ Tần số Tỷ lệ Không đau 0 0,00% 1 3,30% Hơi đau 5 16,70% 1 3,30% Đau ít 8 26,70% 2 6,70% Đau vừa 14 46,70% 9 30,00% Đau nhiều 1 3,30% 13 43,30% Đau rất nhiều 2 6,70% 4 13,30% Bảng 2: Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng cơ năng mới Nhóm không nhét bấc Nhóm nhét bấc Triệu chứng Tần số Tỷ lệ Tần số Tỷ lệ Ngứa mũi/hắt xì 7 21,90% 11 36,7% Đau nhức vùng mũi 5 15,60% 12 40% Nghẹt mũi 8 25,00% 30 100% Ho 7 21,90% 7 23,3% Khô/ rát họng 8 25,00% 16 53,3% Chảy nước mắt sống 1 3,10% 4 13,3% Bảng 3: Đánh giá triệu chứng nghẹt mũi Nhóm không nhét bấc (N=32) Sau mổ 1 tuần 2 tuần 4 tuần 8 tuần12 tuần Hết triệu chứng 4 8 25% 15 46,9% 19 22 Giảm rõ rệt 10 16 50% 8 25% 4 3 Có cải thiện 10 2 6,3% 2 6,3% 2 1 Như cũ hoặc tăng 2 0 0,0% 1 3,10% 1 0 Tổng số 26 26 81,3% 26 81,3% 26 26 Nhóm nhét bấc mũi (N=30) Hết triệu chứng 1 2 6,7% 5 16,7% 18 21 Giảm rõ rệt 5 16 53,3% 13 43,3% 6 6 Có cải thiện 16 9 30% 8 26,7% 2 0 Như cũ hoặc tăng 5 0 0% 1 3,3% 1 0 Tổng số 27 27 90% 27 90% 27 27 Bảng 4: Đánh giá triệu chứng chảy mũi Nhóm không nhét bấc (N=32) Sau mổ 1 tuần 2 tuần 4 tuần 8 tuần 12 tuần Hết triệu chứng 4 6 18,80% 16 50% 19 24 Nhóm không nhét bấc (N=32) Sau mổ 1 tuần 2 tuần 4 tuần 8 tuần 12 tuần Giảm rõ rệt 12 15 46,9% 6 18,8 % 3 1 Có cải thiện 6 2 6,3% 2 6,3% 2 0 Như cũ hoặc tăng 3 2 6,3% 1 3,1% 1 0 Tổng số 25 25 78,1% 25 78,1 % 25 25 Nhóm nhét bấc mũi (N=30) Hết triệu chứng 1 2 6,7% 5 16,7% 16 21 Giảm rõ rệt 10 6 20% 6 20% 4 1 Có cải thiện 8 6 20% 9 30% 2 0 Như cũ hoặc tăng 3 8 26,7 % 2 6,7% 0 0 Tổng số 22 22 73,3% 22 73,30 % 22 22 Bảng 5: Đánh giá triệu chứng nhức đầu Nhóm không nhét bấc (N=32) Sau mổ 1 tuần 2 tuần 4 tuần 8 tuần 12 tuần Hết triệu chứng 4 6 18,8% 19 59,4% 24 27 Giảm rõ rệt 10 21 65,6% 8 25% 3 2 Có cải thiện 15 2 6,3% 2 6,3% 2 1 Như cũ hoặc tăng 1 1 3,1% 1 3,1% 1 0 Tổng số 30 30 93,8% 30 93,8% 30 30 Nhóm nhét bấc mũi (N=30) Hết triệu chứng 2 2 6,7% 6 20% 22 24 Giảm rõ rệt 3 12 40% 15 50% 2 1 Có cải thiện 19 11 36,7% 4 13,3% 1 1 Như cũ hoặc tăng 2 1 3,3% 1 3,3% 1 0 Tổng số 26 26 86,7% 26 86,7% 26 26 Bảng 6: Kết quả nội soi sau phẫu thuật Nhóm không nhét bấc Sau mổ 1 tuần 2 tuần 4 tuần 8 tuần 12 tuần Niêm mạc bình thường 0 0 0% 19 59,4% 30 30 Phù nề niêm mạc 32 32 100% 9 28,1% 2 2 Áp niêm mạc 9 4 12,5% 3 9,4% 1 1 Cầu Fibrin 9(28,1%) 4 12,5% 0 0 0 0 Dính khe giữa 0 5 15,6% 3 9,4% 2 2 Tắc lỗ thông xoang hàm 6 1 3,1% 1 3,1% 0 0 Nhóm nhét bấc mũi Niêm mạc bình thường 0 0 0% 9 30,0% 27 28 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 4 Phù nề niêm mạc 30 30 100% 17 56,7% 1 1 Áp niêm mạc 14 11 36,7% 8 26,7% 3 1 Cầu Fibrin 22(73,3%) 14 46,7% 0 0 0 0 Dính khe giữa 0 6 200% 7 23,3% 3 3 Tắc lỗ thông xoang hàm 7 2 6,70% 2 6,70% 0 0 BÀN LUẬN Kết quả đau sau mổ Chúng tôi sử dụng thang điểm Wong-Baker để đánh giá mức độ đau của bệnh nhân trong 2 nhóm, thang điểm đau được chia từ mức: không đau-hơi đau-đau ít- đau vừa-đau nhiều-đau rất nhiều. Ở nhóm không nhét bấc phần lớn bệnh nhân chỉ hơi đau (40,6%) hoặc đau ít (40,6%) trong khi đó ở nhóm có nhét bấc mũi hầu hết bệnh nhân cho rằng ở mức độ đau vừa (46,7%). Sự khác biệt về mức độ đau giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê (phép kiểm Mann- whitney Z= - 2,745, n=62, p= 0,006). Trung vị điểm đau của nhóm nhét bấc cao hơn 12 điểm (tăng 46,9%) so với nhóm không nhét bấc mũi. Mức độ thuyên giảm triệu chứng cơ năng sau mổ Chúng tôi so sánh sự thuyên giảm triệu chứng cơ năng sau mổ giữa 2 nhóm ở các thời điểm 1 tuần, 2 tuần, 4 tuần, 8 tuần và 12 tuần. Về các triệu chứng nghẹt mũi, chảy mũi sau, nhức đầu, số liệu thống kê cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa ở thời điểm 2 tuần và 4 tuần. Thời điểm 1 tuần, 8 tuần, 12 tuần, triệu chứng cơ năng thuyên giảm tương đồng giữa 2 nhóm. Sau mổ 1 tuần, niêm mạc phù nề nhiều, nên triệu chứng lâm sàng chưa cải thiện, trong nhóm không nhét bấc chỉ có 4/32 bệnh nhân là hết nghẹt mũi, nhóm chứng chỉ có 1/30 bệnh nhân hết triệu chứng nghẹt mũi. Sau mổ 2 tuần, 4 tuần, niêm mạc bắt đầu phục hồi từ từ, tuy nhiên sự phục hồi này nhanh hơn ở nhóm không nhét bấc mũi so với nhóm chứng, dẫn đến mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàng cũng khác nhau. Tỷ lệ hết triệu chứng nghẹt mũi trong nhóm không nhét bấc mũi từ tuần thứ 2 là 25% tăng lên 46.9% ở tuần thứ 4, tỷ lệ này cao hơn rõ rệt so với nhóm chứng là 6,7% ở tuần thứ 2 và tăng lên 16,7% ở tuần thứ 4. Tỷ lệ hết triệu chứng nhức đầu trong nhóm không nhét bấc mũi từ tuần thứ 2 là 18,8% tăng lên 59,4% ở tuần thứ 4, tỷ lệ này cao hơn rõ rệt so với nhóm chứng là 6,7% ở tuần thứ 2 và tăng lên 20,0% ở tuần thứ 4. Sau 2 tháng, và 3 tháng, với các biện pháp chống phù nề niêm mạc và kết hợp với điều trị nội khoa hỗ trợ, vì vậy diễn tiến giảm triệu chứng gần như tương đồng nhau (xem biểu đồ nghẹt mũi, chảy mũi, nhức đầu). Kết quả lành thương sau phẫu thuật Trong thiết kế nghiên cứu, vào cuối thời điểm phẫu thuật, chúng tôi sử dụng nước muối sinh lý để rửa sạch tòan bộ hố mổ, nhằm mục đích tránh hiện tượng máu còn bám vào cuốn mũi, vách mũi xoang dễ tạo các vảy dính sau mổ, vì khi chăm sóc sau mổ, các vảy cứng này dính chặt vào cuốn mũi, và che khuất lỗ thông xoang hàm, gây khó khăn cho việc chăm sóc và dễ bị chảy máu trở lại khi bóc gỡ. Tuy nhiên kết quả sau mổ cho thấy tỷ lệ cầu Fibrin vẫn cao. Ở thời điểm 1 tuần sau mổ, khi so sánh giữa 2 nhóm thì tỷ lệ cầu Fibrin của nhóm không nhét bấc là 28,1% thấp hơn nhiều so với nhóm chứng (73,3%), như vậy vấn đề rút bấc mũi sau mổ, ngoài việc làm trầy xướt chảy máu còn dẫn đến hậu quả là tạo thành các vảy Fibrin cứng. Ở tuần thứ 2 tỷ lệ này có giảm nhưng giữa nhóm không nhét bấc và nhóm chứng cũng có sự chênh lệch (tỷ lệ lần lượt là 12,5%, so với 46,7%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, phép kiểm chi bình phương, P <0.001 và P=0,03<0,05 Về hình ảnh nội soi sau 1 tuần phẫu thuật, nhận thấy rằng tỷ lệ niêm mạc phù nề là 100% ở mỗi nhóm, áp niêm mạc ít hơn ở nhóm không nhét bấc mũi (9/32=28,1%) so với nhóm chứng (14/30=46,7%), tuy nhiên qua tính toán thống kê cho thấy sự khác biệt này không có ý nghĩa. Về hình ảnh nội soi sau 2 tuần, tình trạng niêm mạc phù nề vẫn còn ở 2 nhóm, nhưng diễn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 5 tiến áp niêm mạc có sự khác nhau giữa nhóm không nhét bấc mũi (12,5%) so với nhóm chứng (36,7%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (phép kiểm chi bình phương) P=0,026 < 0,05, với khỏang tin cậy 95%. Về hình ảnh nội soi sau 4 tuần, cho thấy có diễn tiến hồi phục của niêm mạc với tỷ lệ niêm mạc bình thường là 59,4% ở nhóm không nhét bấc so với 30% ở nhóm chứng, và tỷ lệ niêm mạc phù nề cũng giảm đi là 28,1% ở nhóm không nhét bấc so với 56,7% ở nhóm chứng. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (phép kiểm chi bình phương) với Pvalue lần lượt là P=0,02, 0,023 < 0,05, với khỏang tin cậy 95%. Như vậy, nếu so sánh riêng về tình trạng hồi phục niêm mạc sau mổ của nhóm không nhét bấc so với nhóm chứng ở thời điểm 4 tuần với 2 tuần, thấy rằng mức độ phục hồi niêm mạc nhanh hơn ở nhóm không nhét bấc mũi với tỷ lệ 59,4% ở tuần thứ 4 so với 0% ở tuần thứ 2, trong khi ở nhóm chứng tỷ lệ này là 30% ở tuần thứ 4 so với 0% ở tuần thứ 2. Đến thời điểm 8 tuần và 12 tuần, tình trạng áp niêm mạc, niêm mạc phù nề và hồi phục niêm mạc ở nhóm không nhét bấc mũi và nhóm chứng tương đồng với nhau, điều này có thể do hiệu quả chống phù nề niêm mạc, và những đợt điều trị nội khoa hỗ trợ cho những lần bệnh nhân tái khám chăm sóc sau mổ. Riêng về tình trạng dính và tắc lỗ thông xoang sau mổ, số liệu thống kê cho thấy không có sự khác biệt. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 62 bệnh nhân của 2 nhóm, chúng tôi có những nhận xét: Về biến chứng chảy máu sau mổ Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm nghiên cứu vì vậy cần cân nhắc cho những trường hợp phẫu thuật tối thiểu như mở khe giữa, nạo sàng ít không cần nhét bấc sau mổ sau mổ. Ảnh hưởng của bấc mũi Việc nhét bấc mũi làm ảnh hưởng lên sự thông khí tự nhiên, bệnh nhân phải hít thở qua miệng, hậu quả là xuất hiện thêm tình trạng bệnh lý khác như ho, rát họng. Bấc mũi có tác động đau tại chỗ đặc biệt là đau sau khi rút bấc mũi ra, nhất là khi bấc mũi đóng thành khối và dính chặt vào lông mũi. Bấc mũi làm trầy, xứơt, phù nề niêm mạc mũi, làm chậm tiến trình hồi phục niêm mạc sau mổ, chính điều này ảnh hưởng đến mức độ thuyên giảm các triệu chứng cơ năng sau mổ so với trước mổ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Fairbanks DN. Complications of nasal packing. Otolaryngol Head Neck Surg 1986;94:412-5. 2. Garth RJ, Brightwell AP. “A comparision of packing materials used in nasal surgery” J Laryngol Otol 1994;108:564-6. 3. Kennedy D., Bolger W., Zinreich S – Diseases of the sinus –Diagnosis and Management BC. Decker Inc. Hamiton, London 2001 4. Orlandi RR.; Lanza DC, “Is Nasal Packing Necessary Following Endoscopic Sinus Surgery” 2004 The American Laryngological, Rhinological and Otological Society, Inc. 5. Sheen TS; Ko JY; Hsu YH - Pyogenic granuloma - an uncommon complication of nasal packing - Am J Rhinol 1997 May-Jun;11(3):225-7 (ISSN: 1050-6586) 6. Stammberger – Funtional Endoscopic sinus surgery – 1991 7. Von Schoenberg M, Robinson P, Ryan R. “Nasal packing after routine nasal surgery - is it justified”? J Laryngol Otol 1993;107:902-5. 8. Wigand M.E “ Secure endoscopic sinus surgery as an adjunct to funtional nasal surgery” Arch Otolaryngol HNS, Philadelphia; 1989,5: 383-391. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 6