Đánh giá vai trò của phẫu thuật nội soi trong điều trị kén khí phổi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 278 ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ KÉN KHÍ PHỔI Châu Phú Thi*, Nguyễn Văn Khôi**, Lê Nữ Thị Hòa Hiệp** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Phẫu thuật cắt kén khí là lựa chọn hàng đầu cho việc điều trị bệnh lý kén khí phổi. Mục tiêu của nghiên cứu là nhằm đánh giá vai trò của phẫu thuật nội soi cắt kén khí để điều trị bệnh lý kén khí phổi. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả hàng loạt ca lâm sàng. Các trường hợp kén khí phổi được chẩn đoán qua lâm sàng, X quang phổi và CT scan ngực. Phẫu thuật nội soi lồng ngực để cắt bỏ kén khí dưới gây mê nội phế quản chọn lọc. Phổi được khâu với Stapler hoặc bằng chỉ vicryl. Kết quả: Trong 1 năm (3/2012- 3/2013), tại bệnh viện Chợ Rẫy, có 33 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình 39,2 (từ 16 – 72 tuổi). 08 bệnh nhân phát hiện kén khí chưa vỡ bằng CT scan ngực, 25 bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát thứ phát. Có 6 trường hợp cắt kén khí phổi và khâu lại bằng vicryl, 19 trường hợp cắt kén khí bằng stapler, 8 trường hợp cắt kén khí bằng stapler và khâu vicryl các bóng khí nhỏ. Biến chứng: 5 trường hợp dò khí dai dẳng trên 5 ngày, 1 trường hợp xẹp phổi và 1 trường hợp phải mổ lại. Kết luận: Phẫu thuật nội soi lồng ngực kết hợp mở ngực nhỏ nên được coi như là lựa chọn ngoại khoa trong điều trị cắt kén khí phổi, trong hầu hết các trường hợp, nó an toàn và hiệu quả. Từ khóa: tràn khí màng phổi tự phát, kén khí, bóng khí nhỏ, phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ video ABSTRACT RESECTION OF PULMONARY BULLEA BY VIDEO - ASSISTED THORACIC SURGERY (VATS) Chau Phu Thi, Nguyen Van Khoi, Le Nu Hoa Hiep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 278-283 Objective: Bullectomy is the surgical removal of a bulla, which has become the first choice method for treatment of bullous emphysema. Our purpose of study is to evaluate role of Video assisted thoracoscopic surgery (VATS) in bullectomy. Methods: The prospective cohort study. Diagnosis is based on clinical finding, chest X-ray and CT scan. VATS for bullectomy. The lung was sutured by stappler or running Vicryl suture with conventional instrument. Results: 3/2012 to 3/2013, at Cho Ray hospital, there were 33 patients in our study, mean age was 39.2 (range, 16 – 72). Operative indications included: 8 patients were diagnosed bullous emphysema by chest CT scan, spontaneous pneumothorax in 25 patients. 6 patients bullectomy and the lung was sutured by Vicryl 4-0, 19 patients bullectomy by stapler, 8 patients bullectomy by stapler and suture blebs by Vycryl 4-0. Postoperative complications: 5 patients with prolong air leaks which required 5 days of chest tube placed in situ, 1 patients with postoperative atalectasis. Conclusions: Pulmonary bullectomy by Video-assisted thoracoscopic surgery is fiseable and effective. Keywords: spontaneous pneumothorax, Blebs, Bullae, Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS ) * Khoa Ngoại Lồng Ngực bệnh viện Chợ Rẫy ** Bộ môn Ngoại LồngNgực Mạch Máu ĐHYD TPHCM Tác giả liên lạc: BS.CKII Châu Phú Thi, ĐT: 0978097286, Email: chauphuthibvcr05@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 279 ĐẶT VẤN ĐỀ Kén khí phổi được định nghĩa là sự giãn nở bất thường và vĩnh viễn của các khoảng không khí cuối cùng của tiểu phế quản tận cùng kèm theo sự phá hủy thành và không có tạo xơ làm các khoảng giãn nở mất đi sự đồng nhất, là một trong những dạng đặc biệt của khí phế thũng, có đặc điểm khu trú và nó là những khoảng chứa khí có kích thước trên 1cm đường kính(3,2). Bệnh kén khí phổi có ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ và đời sống của người bệnh do bệnh lý là một tình trạng hủy hoại nhu mô phổi. Khi kén khí phổi còn nhỏ thì không biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng, tuy nhiên nó lại rất dễ xảy ra các biến chứng như tràn khí màng phổi, nhiễm trùng kén khí, gây ảnh hưởng chức năng hô hấp khi kén khí phát triển lớn đè ép phần phổi lành(5,7). Phẫu thuật cắt kén khí là phương thức điều trị triệt để với nguyên tắc chung là cải thiện chức năng hô hấp cho người bệnh đã mang lại nhiều kết quả tốt. Trong đó phẫu thuật nội soi có video hỗ trợ để cắt kén khí, là phương pháp điều trị xâm nhập tối thiểu đã ngày càng phát triển và có vai trò quan trọng trong phẫu thuật điều trị bệnh kén khí phổi(4,6) Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá vai trò của phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh lý kén khí phổi. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Đoàn hệ tiền cứu Thời gian, địa điểm nghiên cứu Từ tháng 3/2012 đến 03/2013 tại bệnh viện Chợ Rẫy Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt kén khí phổi. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bao gồm những trường hợp kén khí nhiễm trùng, kén khí chảy máu trong kén, các kén khí có chỉ định mổ hoặc kén khí đã vỡ gây tình trạng tràn khí hoặc tràn khí và tràn máu màng phổi tự phát. Tiêu chuẩn loại trừ Những trường hợp kén khí không có chỉ định phẫu thuật, những trường hợp tràn khí màng phổi do chấn thương, do lao hoặc do COPD. Phương pháp nghiên cứu Trước khi phẫu thuật bệnh nhân được chụp X quang phổi và CT scan ngực để chẩn đoán bệnh kén khí phổi, cùng với đánh giá tiền sử, các triệu chứng lâm sàng, đo chức năng hô hấp, khí máu động mạch và các xét nghiệm tiền phẫu thường qui khác. Sau phẫu thuật bệnh nhân được đánh giá các triệu chứng lâm sàng, chức năng hô hấp, khí máu động mạch, chụp Xquang phổi kiểm tra, theo dõi dẫn lưu màng phổi và xác định các biến chứng như dò khí dai dẳng, xẹp phổi, nhiễm trùng, mổ cắt kén khí lại. Phương pháp phẫu thuật Bệnh nhân được gây mê bằng ống nội khí quản hai nòng, kê tư thế nghiêng về phía đối diện phổi tổn thương. Đặt trocar 10mm ở liên sườn VI đường nách giữa hoặc qua lỗ ống dẫn lưu trong những trường hợp bệnh nhân đã được dẫn lưu màng phổi, đưa camera nội soi lồng ngực xác định tổn thương mức độ dính vào thành ngực, vị trí dính của phổi để xác định chỗ đặt 2 trocar 5mm và 10mm để đưa dụng cụ thao tác thuận tiện nhất. Khi phát hiện kén khí tiến hành cắt và khâu cột kén khí bằng chỉ vicryl hay sử dụng stapler cắt kén khí hoặc phối hợp stapler và khâu chỉ vicryl. Sau mổ đặt ống dẫn lưu màng phổi để theo dõi hậu phẫu. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 280 Đánh giá kết quả Tốt khi cắt bỏ được kén khí qua nội soi và không có biến chứng sau mổ. Trung bình khi cắt bỏ được kén khí qua nội soi nhưng có biến chứng sau mổ hoặc thời gian giữ dẫn lưu màng phổi kéo dài hơn 5 ngày. Xấu khi phải mổ lại. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 3/2012 đến tháng 3/2013, trong một năm nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy có 33 trường hợp bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt kén khí phổi Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân GIỚI Số lượng Tỉ lệ Nam 29 87,8% Nữ 4 12,2% Tuổi trung bình 39,2 (16-72) Bảng 2: Tiền sử bệnh TIỀN SỬ BỆNH Số lượng Tỉ lệ Lao 2 6,06% COPD 7 21,2% Tràn khí màng phổi 13 39,3% Hút thuốc lá 17 51,5% Bệnh nhân được đánh giá các triệu chứng lâm sàng như: đau ngực, khó thở, ho khan, ho khạc đàm, tràn khí màng phổi đang dẫn lưu. Bảng 3: Triệu chứng lâm sàng Triệu Chứng Lâm Sàng Số lượng Tỉ lệ Đau ngực 19 57,5% Khó thở 22 66,7% Ho khan 12 36,3% Khạc đàm 1 3,03% Tràn khí MP 25 75,7% Tất cả bệnh nhân đều được chụp X quang phổi và CT scan ngực, các tổn thương được mô tả qua các bảng sau: Bảng 4: Xquang phổi XQuang Phổi Số lượng Tỉ lệ Tràn khí MP 22 66,7% Phát hiện kén khí 5 15,1% Không phát hiện kén khí 28 84,8% Có 96,9% bệnh nhân được phát hiện kén khí qua hình ảnh CT scan ngực, chỉ có 21,2% bệnh nhân phát hiện kén khí khi chụp X quang phổi, cho thấy giá trị của CTscan ngực trong chẩn đoán bệnh. Bảng 5: CT scan ngực CT Scan ngực Số lượng Tỉ lệ Phát hiện kén 32 96,9% Không phát hiện kén khí 1 3,1% Kén khí phổi P 17 51,5% Kén khí phổi T 10 30,3% Kén khí cả 2 phổi 6 18,2% Trong khi tiến hành phẫu thuật, chúng tôi quan sát và mô tả các dạng tổn thương kén khí phổi của bệnh nhân Bảng 6: các loại tổn thương của kén khí Loại tổn thương Số lượng Tỉ lệ Một kén khí 17 51,5% Nhiều kén khí 16 48,5% Kén khí thùy trên 30 90,9% Kén khí thùy giữa 2 6,06% Kén khí thùy dưới 3 9,09% Kén khí ở nhiều thùy 4 12,1% Kén khí có đáy rộng lan tỏa 7 21,2% Kén khí dính ít bóc tách dễ dàng 12 36,6% Kén khí dính nhiều bóc tách khó 5 15,1% Kén khí vỡ có giả mạc nhiễm trùng 2 6,06% Chúng tôi tiến hành cắt kén khí bằng tay và khâu lại bằng chỉ vicryl, hoặc tiến hành cắt bằng stapler, hoặc phối hợp cả hai phương pháp. Bảng 7: Các phương pháp xử trí kén khí PT nội soi Số lượng Tỉ lệ Cắt & khâu kén khí 6 18,1% Stapler 19 57,5% Stapler + khâu bóng khí nhỏ 8 244% Bảng8: Theo dõi hậu phẫu Hậu phẫu Số lượng Tỉ lệ Rút dẫn lưu MP < 5ngày 28 84,8% Rút dẫn lưu MP > 5 ngày 5 15,2% Dò khí dai dẳng 5 15,2% Xẹp phổi 1 3,03% Ho khạc đàm 2 6,06% Sốt 1 3,03% Tràn khí dưới da 2 6,06% Đau ngực nhẹ 7 21,2% Không đau ngực 26 78,8% Khó thở nhẹ 5 15,1% Khó thở nặng 0 0% Không khó thở 28 84,8% Mổ cắt kén khí lại 1 3,03% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 281 Sau phẫu thuật chúng tôi tiến hành theo dõi đánh giá bệnh nhân qua các triệu chứng lâm sàng, theo dõi ống dẫn lưu màng phổi. Bảng 9: Đánh giá kết quả Đánh giá kết quả Số lượng Tỉ lệ Tốt 25 75,7% Trung bình 7 21,2% Xấu 1 3,1% BÀN LUẬN Bệnh kén khí phổi có ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ và đời sống của người bệnh do có tình trạng hủy hoại nhu mô phổi, kết hợp với sự gia tăng hoạt động của trung tâm hô hấp làm tăng tải cơ hô hấp, gây bất cân xứng giữa thông khí và tưới máu của phổi, từ đó làm giảm chức năng hô hấp của bệnh nhân. Cơ chế hình thành kén khí vẫn còn có nhiều giả thiết, phần lớn các tác giả chia thành hai loại: bẩm sinh (tiên phát) và mắc phải (thứ phát), trên lâm sàng việc xếp loại kén khí chỉ có thể dựa vào một số đặc điểm như độ tuổi phát bệnh, tiền sử bệnh, hay chính xác hơn cả là khi có kết quả mô học của kén khí. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nam giới chiếm 87,8% và nữ giới 12,2%, cho thấy phần lớn kén khí phổi xuất hiện ở nam giới. Tỷ lệ này cũng tương đương với các tác giả khác như : - O'Brien-CJ trong nghiên cứu của mình có nam giới chiếm 75% và nữ giới là 25%(10) - Tác giả Samir S.Shah có nam giới chiếm 77,6% và nữ giới chiếm 22,4% trong nghiên cứu của mình(13) Độ tuổi trung bình là 39,2 trong đó nhỏ nhất là 16 tuổi và lớn nhất là 72 tuổi, cho thấy bệnh thường xuất hiện ở những bệnh nhân nam giới còn trẻ tuổi, một số tác giả còn cho thấy bệnh thường xuất hiện ở những thanh niên trẻ cao, gầy. Phần lớn tiền sử bệnh có hút thuốc lá (trong nghiên cứu có 51,5%), theo hiệp hội lồng ngực Mỹ có 15% bệnh nhân hút thuốc lá có tình trạng khí phế thủng(8). Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân không rõ ràng cho chẩn đoán, khi kén khí chưa có biến chứng các triệu chứng biểu hiện tiềm ẩn hoặc giống như bệnh viêm đường hô hấp khác như ho khan (36,3%), ho khạc đàm (3,03%), đau ngực (chiếm 57,5%), khó thở (66,7%). Phần lớn các trường hợp xác định kén khí khi giải quyết các biến chứng của nó, khi đó lại biểu hiện ở nhiều dạng khác nhau như kén khí vỡ gây tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, kén khí nhiễm trùng hay kén khí chảy máu trong kén gây ho khạc ra máu. Trong nghiên cứu này, chúng tôi có 25 trường hợp (75,7%) xác định kén khí khi kén khí vỡ gây tràn khí màng phổi, các trường hợp này được xử trí dẫn lưu màng phổi khi vào viện, sau đó còn tình trạng dò khí liên tục theo dẫn lưu, được tiến hành X quang phổi và CT scan ngực tìm nguyên nhân, trong đó X quang phổi thường không phát hiện kén khí chỉ có rất ít trường hợp phát hiện khi kén khí to (có 5 trường hợp chiếm 15,1%). Tuy nhiên, quan sát hình ảnh mở cửa sổ phổi trong CT scan ngực đã phát hiện hình ảnh kén khí dễ dàng hơn (96,9% phát hiện kén khí), cho thấy CT scan ngực là một phương pháp chẩn đoán kén khí phổi với độ nhạy cao, có thể phát hiện những kén khí nhỏ từ 10mm trở lên, thấy sự phân bố mạch máu trong phần phổi lân cận, thấy mức độ chèn ép của kén khí từ đó cho phép tiên lượng chính xác cuộc mổ, nhất là trong phẫu thuật nội soi lồng ngực(12,9). Phẫu thuật cắt bỏ kén khí để cải thiện chức năng hô hấp cho bệnh nhân hoặc để giải quyết các biến chứng của kén khí đã được tiến hành trong nhiều năm, trong những năm gần đây phẫu thuật nội soi để cắt kén khí đã được ứng dụng nhiều hơn, trong 1 năm qua chúng tôi đã tiến hành PTNS cho 33 trường hợp kén khí phổi. Qua đó, chúng tôi đã xác định vị trí thường gặp, hình dạng kén, hoặc tình trạng dày dính thành ngực khi kén khí vỡ. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 282 Trong nghiên cứu có 30 trường hợp (90,9%) kén khí ở thùy trên vùng đỉnh phổi, do vùng đỉnh phổi áp lực âm hơn vùng đáy, phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả khác như Bostanci có 82% kén khí vùng thùy trên phổi(1). Khi tiến hành cắt kén khí chúng tôi thường đánh giá độ rộng của đáy kén khí để xem mức độ tổn thương của kén khí và nhu mô phổi dưới vùng kén khí, kẹp cắt kén khí đến giới hạn của phần nhu mô phổi lành và nhu mô phổi bị hủy hoại sẽ tránh cho tình trạng dò khí sau khi phẫu thuật. Chúng tôi đã PTNS cắt kén khí cho 8 trường hợp (24,3%) kén khí phổi chưa vỡ và 25 trường hợp (75,7%) kén khí vỡ gây tràn khí màng phổi. Những trường hợp tràn khí màng phổi do kén khí vỡ thường dính thành ngực, nhất là những trường hợp thời gian sau khi đặt dẫn lưu màng phổi kéo dài, trong nghiên cứu có 36,6% kén khí vỡ gây dính ít thành ngực khi phẫu thuật chúng tôi đã bóc tách khá dễ dàng. Có 15,1% dính thành ngực nhiều bóc tách khó khăn dễ tổn thương màng phổi, đây cũng là một nguyên nhân gây nên tình trạng dò khí dai dẳng sau mổ làm thời gian rút ống dẫn lưu kéo dài. Kẹp cắt kén khí và khâu bằng vicryl có 6 trường hợp (18,1%), sử dụng stapler 19 trường hợp (57,5%), kết hợp stapler và khâu vicryl (8 trường hợp) cho những trường hợp stapler kẹp chưa hết đáy kén khí hoặc khâu vicryl cho những bóng khí nhỏ (bleb) khác. Sử dụng stapler cắt kén khí làm rút ngắn thời gian phẫu thuật và phổi được khâu kín hơn, ít gây tình trạng dò khí sau mổ hơn. Nghiên cứu của tác giả Sakamoto cho thấy không có trường hợp nào gây dò khí sau khi cắt bằng stapler, còn cắt và khâu kén khí bằng tay cho tỉ lệ 6,3% dò khí sau mổ.(11) Tuy nhiên hiện nay giá thành cho stapler còn cao, nên việc sử dụng stapler cũng còn có giới hạn. Sau phẫu thuật, dựa theo những kết quả đã đạt được cho bệnh nhân và những biến chứng trong thời gian hậu phẫu (bảng 9) chúng tôi có 75,75 trường hợp đạt kết quả tốt, có 21,2% trường hợp có biến chứng sau mổ hoặc thời gian giữ dẫn lưu màng phổi kéo dài hơn 5 ngày, chỉ có 01 trường hợp phải mổ cắt lại kén khí do còn 1 kén khí nhỏ ở mặt sau vùng thùy trên phổi đã không được phát hiện. KẾT LUẬN Bệnh lý kén khí phổi gây ảnh hưởng trực tiếp đến đời sống sức khoẻ của người bệnh, đặc biệt bệnh cảnh lại thường xuất hiện ở nam giới trẻ tuổi, thuộc lứa tuổi lao động. Phẫu thuật cắt kén khí phổi đã giải quyết được những ảnh hưởng cũng như những biến chứng của kén khí gây ra cho người bệnh. Trong đó phẫu thuật nội soi cắt kén khí phổi với những kết quả khả quan đạt được cho thấy đây là phương pháp phẫu thuật an toàn và có hiệu quả cao. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bostanci K. et al. (2005). Bullous lung disease and cigarette smoking: a postmortem study. Marmara Medical J. 18 (3): 123- 8 2. Conolly JE (1996). Surgical treatment of bullous emphysema, Glenn’s thracic and cardiovascular surgery. p 247 – 257. 3. Crofton J and Douglas A. (1996). Large emphysematous bullae, Chronic bronchitis and emphysema, respiratory disease. p 329 – 331. 4. De Giacomo T et al. (2002). Bullectomy is comparable to lung volume reduction in patients with end-stage emphysema. Eur.J.Cardiothorac Surg.; 357-62. 5. Đỗ Kim Quế (2010). Điều trị kén khí phổi bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực. Y học TP Hồ Chí Minh. Vol 14.: 80-84. 6. Hazelrigg SR. (1994). Thoracoscopic management of spontaneous pneumothorax and bullous disease. Atlas of video-assisted thoracic surgery, WB Saunders .p 195 – 200.)( Tiziano De Giacomo and Giorgio Furio Coloni. Video- assited thoracoscopic treatment of giant bullae associated with emphysema, Eur J Cardiothorac Surg. 1999; 15: 753 – 757.) 7. Lê Thị Tuyết Lan (1998). – Sinh lý bệnh học của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. Báo cáo khoa học kỹ thuật tập 5. Trung tâm lao và bệnh phổi Phạm Ngọc Thạch thực hiện 1998. Trang 21 - 30. 8. Nguyễn Công Minh (2008). Đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa bệnh kén khí phổi tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 10 năm 1999-2008 9. Phí Ích Nghị (người dịch), tác giả F. A. Burgener – M. Kormano (1998). Phổi, Ngực, X quang cắt lớp điện toán chẩn đoán phân biệt thưc hiện. Trang 184 – 214. 10. Sabiston DC., Spencer FC. (1996). Emphhysema and associated conditions, Congenital lesions of the lung and emphysema. Surgery of the chest., p.871 – 879. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 283 11. Sakamoto K et al.(2004). Staple line coverage with absorbable mesh after thoracoscopic bullectomy for spontaneous pneumothorax. Surg Endosc 2004; 18(3) 478-481. 12. Sihoe AD, Yim AP, Lee TW, Wan S, Yuen EH, Wan IY, Arifi AA (2000). Can CT Scanning to be used to select patients with unilateral primary spontaneous pneumothorax for bilateral surgery, Chest; 118: 380 – 383. 13. Wex-P; Ebner-H; Dragojevic-D (1983). Funcional surgery of bullous emphysema, Thora-Cardiovasc-Surg. 31(6): 346 – 351. Ngày nhận bài: 16/02/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 25/08/2013 Ngày bài báo được đăng: 30/05/2014