Đề tài Đánh giá sự phát triển tâm - vận động của trẻ tự kỷ trong độ tuổi mẫu giáo

điểm từ 1 đến 4 theo từng mức độ. Sau khi quan sát trẻ ở từng lĩnh vực ta tiến hành đánh giá biểu hiện của trẻ ở từng mức độ một cách chính xác nhất. Sau khi hoàn thành việc cho điểm ở từng mức độ, ta đem cộng cả 15 lĩnh vực sẽ được điểm tổng. Số điểm này đánh giá mức độ tự kỷ của trẻ. 15 - 29,5 điểm: Trẻ được nhận định là không tự kỷ 30 - 36,5 điểm: Trẻ được nhận định là tự kỷ ở mức độ trung bình 37 - 60 điểm: Trẻ được nhận định là tự kỷ ở mức độ nặng. Test DENVER Test Denver là công trình của các tác giả: William K. Pranken Burg, Josiahb Dodds và Anma W.Fandal thuộc trường Đại học của trung tâm Y học Colorado (Mỹ). Test nhằm đánh giá sự phát triển của trẻ em. Đây là một phương pháp nhằm sớm đánh giá trình độ phát triển và phát hiện sớm các trạng thái chậm phát triển ở trẻ nhỏ. Test chủ yếu vận dụng các tiêu chuẩn phát triển bình thường ở trẻ nhỏ, sắp xếp tiêu chuẩn đó vào một hệ thống chung để tiến hành, để nhận định, để đánh giá và tiện làm lại nhiều lần trên cùng một đối tượng. 6.4. Phương pháp vãng gia và phỏng vấn sâu Đây là phương pháp thu thập thông tin nghiên cứu tâm lý học, thông qua việc đến tận nhà khách thể nghiên cứu và tác động tâm lý xã hội giữa người hỏi và người được hỏi nhằm thu thập thông tin phù hợp với mục tiêu và nhiệm vụ của nhà nghiên cứu. Cụ thể trong đề tài này, các phương pháp hỏi chuyện đã được sử dụng nhằm thu thập thông tin về tiểu sử, bệnh sử và các triệu chứng của trẻ từ các thành viên trong gia đình, đặc biệt là người mẹ của trẻ. 6.5. Phân tích tài liệu Đề tài đã sử dụng phương pháp nghiên cứu tài liệu nhằm điều tra tiểu sử, bệnh sử của khách thể thông qua các hồ sơ cá nhân của khách thể. Đồng thời đây cũng là phương pháp được sử dụng để tìm hiểu và hệ thống các vấn đề lý thuyết liên quan đến đề tài. 7. GIẢ THUYẾT NGHIÊN CỨU. Sự phát triển của trẻ tự kỷ có những bất thường, thường kém hơn trẻ bình thường nhưng cũng có những khác biệt so với trẻ chậm phát triển nói chung. Trình độ phát triển tâm vận động có sự tương quan nhất định với mức độ tự kỷ của trẻ tự kỷ. Phần hai NỘI DUNG NGHIÊN CỨU Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN 1.1. TỔNG QUAN VỀ VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU Theo các thống kê dịch tễ học, tự kỷ là một rối loạn tâm trí sớm ở trẻ em chiếm tỷ lệ 4 - 5/10000 trẻ trong đó có 1/2 trẻ có bệnh cảnh tự kỷ điển hình và 3/4 có giới tính nam. Ngay từ đầu thế kỷ 19 đã có những báo cáo về trường hợp đơn lẻ của những trẻ rất bé mắc các bệnh rối loạn tâm trí nặng có liên quan đến một biến dạng rõ của quá trình phát triển và Maudsley (năm 1876) đã là nhà tâm bệnh học đầu tiên chú ý đến những nghiên cứu về những trạng thái này. Tuy nhiên, mãi rất lâu về sau này thì các rối loạn này mới được khoa học thừa nhận. Ban đầu, chúng được xếp vào một dạng của tâm thần phân liệt. Đến năm 1911, nhà tâm thần học Bleuler đã là người đầu tiên nói đến các rối loạn này dưới khái niệm “tự kỷ”. Theo ông đó là một trong những triệu chứng tiên phát cơ bản của tâm thần phân liệt người lớn và tính tự kỷ là thể hiện một sự tập trung toàn bộ đời sống tâm lý của một con người vào thế giới bên trong của mình cùng với sự mất đi tiếp xúc, sự cắt rời với thế giới bên ngoài. Đến năm 1943 Keo Kanner đã có những nghiên cứu mô tả cụ thể về tự kỷ với rất nhiều sắc thái khác nhau trong hành vi như: Sự cách biệt, thiếu hụt trong tương tác xã hội, thiếu quan hệ tiếp xúc về mặt tình cảm với người khác. Một số thói quen hàng ngày kỳ dị, tỉ mỉ. Thiếu hụt giao tiếp bằng ngôn ngữ, không nói hoặc cách nói năng khác thường rõ rệt. Hạn chế trong hoạt động tập trung và chú ý, nhưng lại có một khả năng cao kỳ lạ ở một số lĩnh vực, trái ngược với tình trạng khó khăn trong lĩnh vực khác. Hình thức bên ngoài có vẻ hấp dẫn, nhanh nhẹn. Những nghiên cứu của Kanner là một trong những nghiên cứu đầu tiên và hoàn chỉnh nhất về tự kỷ và cho đến ngày nay vẫn còn được công nhận. Những kết luận đó của ông có ảnh hưởng sâu sắc đến những quan niệm về tự kỷ hiện nay trên thế giới. Tiếp sau Kanner đã có rất nhiều các công trình nghiên cứu khác liên quan đến tự kỷ như nghiên cứu của các nhà tâm thần học Anh, Mỹ Fudith Gouth, Christopher Gillberg, nghiên cứu của các nhà phân tâm… và cho đến nay thì đã có rất nhiều tên gọi và cách phân loại khác nhau dùng để mô tả tự kỷ như “Loạn tâm cộng sinh” (Mahler và Gosliner, năm 1955), “Nhân cách bệnh tự kỷ” (Asperger, năm 1943), “Rối loạn kiểu tự kỷ” (Lornaving, năm 1998)… Bắt đầu từ năm 1967, Bảng phân loại bệnh quốc tế (ICD - 8) đã đưa tự kỷ vào mô tả ở chứng Idiotis, tâm thần chậm phát triển nặng nhất. Cho đến nay cách xếp loại chứng tự kỷ trong các bảng phân loại bệnh quốc tế và Hoa Kỳ đã có nhiều thay đổi. Theo bảng phân loại bệnh Hoa Kỳ (DSM - IV) ra đời gần nhất, năm 1994, thì hiện tượng tự kỷ nằm trong rối loạn phát triển lan tỏa mục 299.00. Nhìn chung, hiện nay vấn các vấn đề xung quanh chứng tự kỷ đã được quan tâm nghiên cứu và đã có những sự thống nhất nhất định. Cũng như vậy, vấn đề về trẻ em chậm phát triển đã được quan tâm và nghiên cứu từ rất lâu. Tuy nhiên, không phải tất cả trẻ tự kỷ đều được chẩn đoán là chậm phát triển. 1.2. CÁC VẤN ĐỀ VỀ TỰ KỶ. 1.2.1. KHÁI NIỆM TỰ KỶ. Trong gần một thế kỷ qua, trên thế giới đã có rất nhiều các nghiên cứu và kết luận khác nhau về tự kỷ. Những khái niệm cũng như các phân loại của chứng rối loạn tâm trí này rất đa dạng và đã trải qua nhiều thay đổi theo thời gian. Xin được trích dẫn một số quan niệm cổ điển và hiện đại của các nhà khoa học về tự kỷ. Quan niệm của Bleuler năm 1911: “Tự kỷ là khái niệm dùng để chỉ những người bệnh tâm thần phân liệt không còn liên hệ với thế giới bên ngoài nữa mà sống với thế giới của riêng mình, bệnh nhân chia cắt với thực tế bên ngoài và lui về thế giới bên trong, khép mình trong ham muốn riêng và tự mãn”. Quan niệm của Kanner: “Tự kỷ là sự rút lui cực đoan của một số trẻ em lúc mới bắt đầu cuộc sống, triệu chứng đặc biệt của bệnh là một sự hiếm thấy, là sự rối loạn từ cội rễ, là sự không có khả năng của những trẻ này trong công việc thiết lập các mối quan hệ bình thường với các tình huống từ lúc chúng bắt đầu cuộc sống”. Theo bộ bách khoa của Collie: “Tự kỷ là một rối loạn rất nặng về sự phát triển tâm lý của trẻ em dặc tính chủ yếu là không đáp ứng với người khác và thiếu sự giao tiếp”. Quan niệm của Freud: “Tự kỷ là sự đầu tư vào đối tượng quya trở lại trong cái tôi, có nghĩa là đã trở thành tự yêu, là sự ẩn náu của trẻ em trong thế giới bên trong huyễn tưởng và ảo ảnh để hỏi rằng cái tự trị ảo tưởng chỉ có thể được một thời gian, đối với chủ thể với điều kiện phải thêm vào đó sự chăm sóc của người mẹ”. Quan niệm của M. Mahler và Franes Tustin: “Tự kỷ là biểu hiện cho sự không bình thường xuất phát từ mối quan hệ mẹ con, đó là một cách thức phòng vệ như một cái vỏ bọc gắn với xu hướng bẩm sinh tự bảo vệ khỏi những kinh nghiệm lo hãi ghê sợ từ sự chia cắt với cơ thể mẹ”. Quan niệm của trường phái nhận thức: “Tự kỷ là những sự thiếu hụt liên quan tới các quá trình tượng trưng hóa, nhất là về trí nhớ và những suy yếu trong sự bộc lộ hoặc trong sự thấu hiểu tình cảm”. Quan niệm của André Guillain và Réné Pry: “Tự kỷ là một rối loạn của sự phát triển, các dấu hiệu chẩn đoán của nó thể hiện sự bất thường trong lĩnh vực giao tiếp có chủ định, trong hoạt động biểu tượng và trong lĩnh vực vận động (tính rập khuôn, lặp lại, tái diễn)”. Trong báo cáo này, chúng tôi sử dụng chủ yếu định nghĩa về tự kỷ của Tiêu chuẩn phân loại bệnh DSM - IV: “Tự kỷ là sự phát triển không bình thường hay một sự giảm sút rõ rệt, hoạt động bất thường đặc trưng trong ba lĩnh vực quan hệ xã hội, giao tiếp và tác phong thu hẹp định hình”. 1.2.2. NGUYÊN NHÂN CỦA TỰ KỶ. Hiện nay nguyên nhân của tự kỷ vẫn còn là một vấn đề gây tranh cãi, chưa xác định. Trên thế giới tồn tại khá nhiều giả thuyết lý giải về nguyên nhân của tự kỷ. Giả thuyết cho rằng tự kỷ có liên quan đến di truyền: Những nghiên cứu hiện đại đã tìm thấy một số chỉ báo cho thấy những ảnh hưởng của gen đối với bệnh tự kỷ. Theo các nhà nghiên cứu thì trong số anh em của các trẻ mắc chứng tự kỷ có gần 3% mắc chứng tự kỷ và gần 3% khác mắc các chứng rối loạn phát triển lan tỏa. Ngoài ra một cặp sinh đôi đồng hợp tử có nhiều khả năng bị tự kỷ hơn so với cặp sinh đôi khác trứng. Giả thuyết về bệnh lý ở não: Các nghiên cứu cho thấy rằng chất dẫn truyền thần kinh Serotonin rất quan trọng đối với sự vận hành của não có nhiều ở một số nhóm tự kỷ hơn người bình thường. Bên cạnh đó, một số trẻ mắc chứng tự kỷ và những rối loạn liên quan có nhiều vấn đề về hệ miễn dịch và sinh hóa. Trong cuốn “Sinh lý thần kinh của chứng tự kỷ” các kết quả nghiên cứu 6 bộ não của những đối tượng tự kỷ dạng Kanner đã cho thấy các dị tật nhỏ li ti ở một số vùng có lẽ đã có từ trước khi ra đời. Những tổn thương bẩm sinh này có thể đã tác động vào quá trình xử lý mọi loại thông tin do các giác quan chuyển tới và có ảnh hưởng rõ rệt đến học tập, các đáp ứng và hành vi nói chung. Giả thuyết về rối loạn chức năng tâm lý: Các nghiên cứu đã tiến hành nhiều công trình khảo sát các dạng rối loạn chức năng tâm lý để xác định các chứng tật gây hành vi tự kỷ. Các công trình này khảo sát về ngôn ngữ, tập trung, chú ý, trí nhớ và kỹ năng thị giác - không gian. Tuy nhiên, hiện nay càng có nhiều bằng chứng cho rằng tự kỷ là do nhiều vấn đề gây nên. Theo một số chuyên gia trong lĩnh vực tự kỷ ví dụ như tiến sĩ Edward Ritvo của đại học California, Los Angeles đưa ra giả thuyết rằng tồn tại một tố bẩm về gen liên quan đến tự kỷ. Tố bẩm này được mã hóa trong một số gen nhất định và dưới sự tương tác với một số nhân tố về môi trường hiện vẫn chưa xác định và gây nên sự thay đổi của hệ thống miễn dịch, hệ thống thần kinh cảm giác, não và cả cơ quan tiêu hóa. Những sự thay đổi này gây ra những triệu chứng lâm sàng ở cá nhân đó. Cùng có những bằng chứng cho thấy virus có thể gây ra tự kỷ. Nguy cơ trẻ mắc chứng tự kỷ sẽ tăng cao nếu người mẹ bị bệnh sởi trong 3 tháng đầu tiên của thời kỳ mang thai. Virus cytolomegalo cũng có liên quan đến tự kỷ. Ngoài ra hiện nay một số quan niệm tin rằng virus liên quan đến các loại vaccin như vaccin MMR dành cho bệnh sởi cũng có thể gây ra chứng tự kỷ. Sự ô nhiễm và chất độc trong môi trường cũng được coi là nguyên nhân có thể gây ra tự kỷ. Điển hình là trường hợp một thị trấn nhỏ Leomenster, Massachusetts với tỉ lệ tự kỷ cao. Nơi đây đã từng có một nhà máy sản xuất kính mát. Điều đặc biệt là tỉ lệ tự kỷ cao nhất ở những hộ nằm dưới hướng gió từ các cột khói của nhà máy. 1.2.3. PHÂN LOẠI TỰ KỶ. Theo phân loại quốc tế DSM IV và ICD 10 tự kỷ được chia thành 2 loại: - Tự kỷ điển hình: Tự kỷ bẩm sinh (phát hiện ngay sau sinh hoặc rất sớm sau sinh) chậm phát triển và có các triệu chứng xuất hiện ngay sau sinh đến trước 3 tuổi. - Tự kỷ không điển hình: Tiền sử phát triển bình thường tới 12 - 30 tháng tuổi, sau đó ngừng phát triển đột ngột hoặc thoái triển (mất các kỹ năng đã có) và các triệu chứng khác của tự kỷ xuất hiện. 1.2.4. RỐI LOẠN TỰ KỶ VÀ CÁC HỘI CHỨNG LIÊN QUAN. Cho đến nay, các nhà khoa học đã nghiên cứu và mô tả rất nhiều các thể khác nhau của tự kỷ và các rối loạn liên quan. Nhìn chung tự kỷ là một dạng rối loạn tâm trí có biểu hiện đa dạng, phong phú và với nhiều cấp độ. Có thể giới thiệu một số hội chứng và thể rối loạn tự kỷ sau: Hội chứng Asperger được đặc trưng bởi tư duy thực tế, ám ảnh bởi một số chủ đề nhất định, trí nhớ tốt và tính cách kỳ quặc. Những cá nhân mang triệu chứng này được đánh giá là có khả năng làm việc và sống độc lập. Hội chứng dị tật X là một dạng chậm phát triển trí tuệ trong đó nhiễm sắc thể X có nhánh bị ngắn. Gần 15% người có hội chứng X fragile có những biểu hiện tự kỷ: chậm phát triển ngôn ngữ, tăng động, thiếu tiếp xúc mắt và hay vỗ tay. Phần lớn những cá nhân này hoạt động ở mức trung bình. Khi trưởng thành, những người có hội chứng này có những nét mặt đặc trưng nội bật (Ví dụ: mặt và tai dài) và có thể mắc bệnh tim. Hội chứng Landan - Kleffner cũng mang những biểu hiện tự kỷ như sự thu mình, sự rập khuôn và vấn đề về ngôn ngữ. Những cá nhân này thường được đánh giá là chứng tự kỷ “thoái lui” vì họ có vẻ phát triển bình thường cho đến khoảng từ 3 đến 7 tuổi. Họ thường có kỹ năng ngôn ngữ tốt trong thời kỳ trẻ thơ nhưng dần mất đi khả năng nói. Họ có những sóng điện não bất thường. Hội chứng Rett là một rối loạn thoái hóa thường tác động đến giới nữ và phát triển giữa một năm tới một năm rưỡi tuổi. Một số biểu hiện đặc trưng của hội chứng này là: Mất ngôn ngữ, thói quen vặn vẹo tay, lắc lư cơ thể và thu mình với xã hội. Hội chứng này thường kèm theo sự chậm phát triển trí tuệ nặng. Hội chứng William được đặc trưng bởi một số biểu hiện như: Chậm phát triển ngôn ngữ, nhạy cảm âm thanh, giảm chú ý và vấn đề xã hội. Hơi trái ngược với nhiều người mắc tự kỷ, những người có hội chứng William thích giao du và có vấn đề về tim mạch. Ngoài ra, trẻ tự kỷ còn có nhiều các chứng tật khác về thần kinh như: khuyết tật về thị giác, khuyết tật về thính giác, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn về ngữ nghĩa thực dụng, rối loạn về khả năng tập trung chú ý, phối hợp vận động tri giác, chứng câm tùy lúc, chứng tâm bệnh,… 1.3. SỰ PHÁT TRIỂN TÂM - VẬN ĐỘNG. Sự phát triển tâm - vận động có vai trò quan trọng trong sự phát triển toàn bộ tâm lý nhân cách của trẻ em. Sự phát triển bình thường của trẻ em phụ thuộc và được thể hiện thông qua sự phát triển tâm vận động. Trên thế giới đã có rất nhiều trắc nghiệm để đánh giá sự phát triển tâm - vận động của trẻ như trắc nghiệm Brunet - Lezine, Stanford - Binet, Buyse - Decroly, Denver I, Denver II…, trong đó trắc nghiệm Denver được đánh giá là đơn giản, dễ sử dụng và hiệu quả cao. Trắc nghiệm Denver đã được thích ứng, tiêu chuẩn hóa và sử dụng rộng rãi trên 20 nước, trên 50 triệu trẻ em trên toàn thế giới. 1.3.1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM TÂM - VẬN ĐỘNG VÀ PHÁT TRIỂN. Trẻ em là một cá thể đang đà phát triển trên 3 mặt thể chất, tâm lý và xã hội hóa. Ngay từ những ngày đầu, sự phát triển của trẻ được thể hiện trên ba con đường là vận động, cảm giác và nhận thức. Trong sự phát triển, 3 tuyến đường này luôn song song và xen kẽ lẫn nhau, nhưng mang tính kế thừa và nối tiếp cái mới. Khi nghiên cứu sự phát triển của trẻ, chúng ta thường bắt gặp một số khái niệm liên quan đến sự phát triển của trẻ như các giai đoạn phát triển tâm lý, phát triển trí khôn, phát triển tâm - vận động… Vì vậy, cần hiểu ý nghĩa của mỗi thuật ngữ để tránh nhầm lẫn. a. Tâm vận động. Thuật ngữ này được E. Dupre đưa ra vào những năm 1900 để nhấn mạnh mối quan hệ chặt chẽ giữa các kết quả vận động và phát triển trí khôn ở trẻ nhỏ (dưới 6 tuổi). Ông muốn nhấn mạnh rằng, ở trẻ nhỏ sự phát triển vận động (hành vi) là thể hiện sự phát triển của trí khôn. Thuật ngữ Tâm vận động sau này được gọi rõ là phát triển tâm lý và vận động. Trong sự phát triển, tâm - vận động và cảm xúc có quan hệ khá mật thiết. Đời sống cảm xúc đã tác động tới trương lực và tư thế. Trong tâm vận động có sự thống nhất về động thái của các hoạt động, cử chỉ, các điệu bộ và các tư thế tạo thành một hệ thống biểu cảm, thực hiện và thể hiện “con người” trong tình huống đó và thể hiện quan hệ cùng tồn tại với người khác. Quá trình phát triển tâm - vận động có nét đặc trưng là trình độ thành thục thống hợp động tác, nhịp điệu, cấu trúc không gian và cũng là việc nhận biết các đồ vật, các vị trí, sơ đồ thân thể con người chúng ta và hoạt động ngôn ngữ - vận động. Giữa các hiện tượng tâm trí và các dạng vận động không có sự phân chia ranh giới. b. Quá trình phát triển tâm - vận động. Là quá trình lớn lên và trưởng thành, bao gồm sự tăng trưởng và thành thục. Cơ sở của sự phát triển tâm - vận động của trẻ em là sự tương tác qua lại mật thiết giữa yếu tố sinh học và môi trường nuôi dưỡng. - Tăng trưởng: là sự lớn lên, kết quả của sự phát triển; là sự tăng lên của các tế bào trong cơ thể (phụ thuộc rất nhiều vào việc nuôi dưỡng). Mức tăng trưởng có thể đo bằng trọng lượng và chiều cao (ví dụ chiều cao, cân nặng, chiều dài của xương, vòng đầu, vòng cánh tay…). - Thành thục (thành thục và học tập - luyện tập): là sự thành thục và chín muồi các chức năng của cơ thể song song với quá trình hình thành và thống hợp các cấu trúc thần kinh. c. Thang phát triển và giai đoạn phát triển. Khái niệm giai đoạn được các nhà nghiên cứu tâm lý trẻ em đề cập đến ở các khía cạnh khác nhau như J. Piaget chú trọng về thao tác trí lực. H. Wallon đánh giá các giai đoạn bắt đầu từ sự phát triển cảm xúc và xã hội hóa. S. Freud nghiên cứu sự kế tiếp và nối tiếp các giai đoạn bản năng. - Giai đoạn phát triển: muốn xác định các chức năng thao tác, nhằm đào sâu những hiểu biết về phương diện cấu trúc tổ chức của trẻ em, và những hình thức mới trong ứng xử khác nhau trong quá trình tiến triển. Giai đoạn phát triển không tuân theo một trật tự thời gian, mà theo sự kế tiếp và phát triển các chức năng. - Thang phát triển: là mô tả và xếp thứ tự mốc phát triển theo tháng hoặc theo năm. Nó có giá trị về mặt thống kê, cho phép đo lường mức phát triển ở trẻ em đạt được hoặc chậm theo trật tự thời gian với độ chính xác tương đối. A. Gesell (Mỹ, 1911), Charlotle Buhler (Viene, 1932) là những người đầu tiên đã nghiên cứu về phát triển tâm - vận động của trẻ và xếp thứ tự tiến trình các mốc phát triển tâm - vận động của trẻ nhỏ theo bậc thang. Trên cơ sở các nghiên cứu này, nhiều tác giả đã lập ra nhiều thang đo phát triển khác như Baylay (1935), Simon, Binet và Lezine (Pháp), Denver I, Denver II, Baylay II,… 1.3.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ ĐÁNH GIÁ TÂM - VẬN ĐỘNG. Kết quả của mỗi một môn khoa học, tùy thuộc vào mục tiêu và phương pháp nghiên cứu. Những phương pháp nghiên cứu về phát triển tâm - vận động trẻ em thường được các nhà nghiên cứu ứng dụng: a. Nghiên cứu và đánh giá: - Quan sát lâm sàng: + Theo chiều dọc: theo dõi từng mốc tuổi của một trẻ hoặc một nhóm trẻ. + Từ những trẻ thiếu hụt giác quan như mất thính lực (điếc), thị lực (mù) + Từ những trẻ bị bệnh như chậm phát triển tâm thần, bệnh tổn thương thần kinh, thiếu dinh dưỡng,.. - Nghiên cứu trên thực nghiệm: + Tạo tình huống, để quan sát các hoạt động của trẻ. + Nghiên cứu trẻ hoang dã: trẻ sinh ra bị lạc sống với thú rừng… b. Thang đánh giá phát triển tâm - vận động. - Thang đánh giá ở 4 khu vực: Vận động thô, vận động tinh tế thích nghi, ngôn ngữ và cá nhân xã hội. - Các thang đang được ứng dụng: + Lezin, Brunet (0 - 3 tuổi). + Denver I, II (từ 0 - 72 tháng) + Baylay (từ 0 - 72 tháng). + Firststep (từ 0 - 72 tháng). Mục đích sàng lọc, phát hiện trẻ có nguy cơ hoặc phát triển chậm để hỗ trợ. 1.4. SỰ PHÁT TRIỂN CỦA TRẺ EM ĐỘ TUỔI MẪU GIÁO. Hiện nay tồn tại hai cách tiếp cận quá trình phát triển của con người là tiếp cận lứa tuổi và tiếp cận chủ đề. Với tính chất của đề tài, chúng tôi chọn lựa cách tiếp cận thứ nhất. Cách này tiếp cận vấn đề theo thứ tự thời gian, bắt đầu từ khi mang thai và tiến triển qua từng lát cắt của cuộc sống, các lứa tuổi hay là các giai đoạn theo thứ tự thời gian như là một nguyên tắc quy chuẩn để xem xét. Và với phạm vi của đề tài, chúng tôi chỉ tiếp cận sự phát triển của con người trong độ tuổi mẫu giáo (từ 3 đến 6 tuổi). Tuổi mẫu giáo là gì? Trong tác phẩm “Những con đường của tâm lý học” tập 3 do bác sĩ Trần Di Ái Dịch (chủ biên): tuổi mẫu giáo là độ tuổi từ 3 đến 6 tuổi thuộc thời kỳ “thời trẻ em”, trong cuộc đời mỗi con người. Tuổi mẫu giáo có đặc điểm là phát triển nhân cách và các quá trình nhận thức. Sự phát triển ở độ tuổi này: thời kỳ này sự phát triển vận động đi theo trục từ đầu đến chân: tức là sự tự làm chủ được tư thế của đầu trước rồi các vận động của thân, đến các chi và cuối cùng là biết đi. Sự phát triển của vận động tinh tế theo trục từ gần đến xa, tiếp theo cử động toàn bộ các tay và sử dụng bàn tay để cầm nắm chủ tâm. Điều này bắt đầu từ lúc 5 tháng, để trở nên tinh vi nhờ các ngón cái đối diện áp vào các ngón tay khác (lúc 9 tháng) rồi thì phối hợp các ngón nhằm làm một cử động nhất định. Đến tuổi mẫu giáo sự vận động tinh tế này tốt lên một cách rõ ràng trông thấy. Còn theo tác giả Nguyễn Ánh Tuyết trong cuốn “Tâm lý học trẻ em”: “… trẻ em lứa tuổi mẫu giáo rất hiếu động, và nhiều hoạt động phong phú như vui chơi, học tập, lao động đã xuất hiện…vui chơi là hoạt động chủ đạo không phải vì trẻ mẫu giáo dành nhiều thời giờ vật chất cho nó, mà chính là trò chơi đóng vai theo chủ đề, đã gây ra những biến đổi về chất trong tâm lý của trẻ. Nó chi phối các dạng hoạt động khác (học tập, lao động,…) làm cho chúng mang màu sắc độc đáo của lứa tuổi mẫu giáo.” Nguyễn Khắc Viện, trong tác phẩm “Từ điển tâm lý” có đề cập tới độ tuổi mẫu giáo: “… trẻ em từ 3 đến 6 tuổi. Đây là lứa tuổi “ngây thơ” với những đặc điểm tâm lý rất rõ nét: trẻ em trong thời gian này chuyển từ tư duy duy kỷ sang tư duy trừu tượng và bắt đầu có tư duy hợp lý khi đến 6 -7 tuổi, từ vô thức đến có ý thức về bản thân và vị trí trong gia đình, xã hội… phương thức hoạt động chủ yếu của lứa tuổi ấy là chơi. Chơi là học, học dưới hình thức chơi, tạo điều kiện cho chơi, tổ chức cho chơi vừa để phát hiện trí khôn, vừa để nuôi dưỡng tính tình, để tập luyện tính kỷ luật, chấp nhận quy tắc của tập thể…” Hiện nay có rất nhiều học thuyết khác nhau về sự phát triển, nhưng trong phạm vi của đề tài, chúng tôi chỉ xin đề cập đến học thuyết về các giai đoạn phát triển nhận thức của Piaget và học thuyết của Wallon. 1.4.1. HỌC THUYẾT CỦA PIAGET. Theo Piaget, trong tác phẩm “Tâm lý học phát triển” của Nguyễn Văn Đồng thì độ tuổi mẫu giáo (từ 3 đến 6 tuổi) thường diễn ra giai đoạn tiền thao tác. Thành tựu nhận thức chính trong giai đoạn này là sự hoàn thiện khả năng biểu tượng bao gồm: chơi trò chơi biểu tượng thể hiện chức năng biểu tượng, khả năng mô phỏng và khả năng thể hiện ngôn ngữ. Trò chơi biểu tượng có ý nghĩa cấp thiết đối với trẻ. Trong trò chơi biểu tượng, trẻ nhìn nhận đồ chơi theo cách mới để thể hiện các sự vật khác. Ví dụ một dãy dài các khối gỗ được coi là đoàn tàu hỏa, hai cái que buộc vuông góc với nhau được coi là máy bay phản lực… Trẻ bắt đầu phân loại và phân lớp sự vật, bắt đầu học đếm và chơi các con số. Piaget cho rằng sự phát triển của chức năng biểu tượng thực sự bắt đầu trong giai đoạn cảm giác - vận động, khi trẻ bắt đầu mô phỏng các sự kiện ở môi trường xung quanh. *. Sự phát triển vận động: Thao tác vận động thể hiện hệ lý thuyết bởi vì nó là tổ hơp cả chuyển động mà vật thể thực hiện lẫn chuyển động của trẻ khi giao tiếp với vật thể. Thậm chí cả những đứa trẻ rất bé cũng biểu diễn được sự khởi đầu của chức năng này. Khi trẻ lớn hơn, nó có thể chuyển sang mức cao hơn là bắt chước. *.Sự phát triển ngôn ngữ. Trong giai đoạn này, ngôn ngữ nhanh chóng phát triển. Những từ được sử dụng để biểu tượng hóa các đối tượng, sự kiện và cảm giác. Hệ lý thuyết của trẻ cũng được thể hiện bằng lời. Những lời này là các biểu tượng không có liên hệ vật thể với hệ lý thuyết (Piaget gọi những biểu tượng trừu tượng kiểu này là những ký hiệu). *. Sự phát triển nhận thức. Sự phát triển nhận thức trong giai đoạn tiền thao tác có giới hạn. Trẻ trong giai đoạn này cũng hướng nội nhưng ở đây đặc tính hướng nội là sự thất bại của việc phân tách biểu tượng chủ quan của nội tâm với đối tượng ở thế giới thực. Trẻ có thể biểu tượng hóa đối tượng bằng từ ngữ nhưng thất bại trong việc phân tách từ và vật mà biểu tượng. Piaget kết luận rằng khả năng cảm nhận sự bảo toàn của số, khối lượng, trọng lượng và thể tích là thuộc tính của sự phát triển gia tăng. Ông cho thấy trẻ đạt được sự cảm nhận bảo toàn số trước 6 tuổi, trong khi đó sự cảm nhận bảo toàn thể tích không xuất hiện trước 11 tuổi. Theo ông, ở giai đoạn này nhận thức thúc đẩy sự phát triển của ngôn ngữ chứ không phải ngược lại. *. Đặc điểm của thời kỳ: - Tính duy kỷ: xu thế tri giác, hiểu và giải thích thế giới dưới dạng của bản thân. Trẻ không có quan điểm tri giác và khái quát của người khác, không dễ dàng đóng vai trò của người khác. Sau thời kỳ tiền thao tác (2 - 7 tuổi) tính duy kỷ tiếp tục giảm đi song không bao giờ mất hẳn, kể cả ở tuổi người lớn. - Tư duy cứng nhắc: Trẻ có xu thế tập trung vào một nét nổi bật của vật thể và không biết tới các nét khác. Tư duy cứng nhắc do thiếu sự phản hồi, khả năng nhập tâm hành động còn chưa đầy đủ vì không hai chiều. - Suy luận bán lôgíc: Trẻ cố giải thích những sự vật bí ẩn tự nhiên hàng ngày dưới danh nghĩa hành vi của con người. Các ý nghĩ hay kết nối với nhau một cách lỏng lẻo hơn là với một quan hệ lôgíc. - Nhận thức hạn chế về xã hội: Trẻ đánh giá một hành vi xã hội sai trái tùy vào các biến tố bên ngoài như là thiệt hại gây nên là bao nhiêu, hoặc là hành vi bị trừng phạt, không biết tới những yếu tố bên trong như là ý đồ của con người. 1.4.2. HỌC THUYẾT CỦA WALLON. Theo ông, trẻ em độ tuổi mẫu giáo thuộc giai đoạn cá thể hóa (3 đến 6 tuổi), gồm 3 thời kỳ có đặc điểm là sự phát triển tính độc lập cũng như cái tôi của các em trở nên phong phú. Đến 3 tuổi, bắt đầu giai đoạn trẻ chống đối. Đó là giai đoạn phát triển “cái tôi”. Đồng thời trẻ học được phân biệt mình với người khác, trẻ ngày càng có khả năng phân biệt các đồ vật theo hình dáng, màu sắc và kích thước. Lúc 4 tuổi, trẻ biết tên, họ, tuổi, chỗ ở, đó là giai đoạn ái kỷ, ở đó cái tôi có xu hướng tỏ ra khoe khoang. Trẻ tự quan sát, tự nhìn mình hoạt động, kiên trì trong hoạt động mình tiến hành. Đồng thời tri giác các vật thể ngày càng trừu tượng làm các em có khả năng phân biệt các đường, các hướng, các vị trí, các dấu vết. Lúc 5 tuổi, em thể hiện chú ý đến bản thân và xung quanh đưa em vào thời kỳ bắt chước, ở đó em học bắt chước một vai trò, và tự tạo một nhân vật. Suốt giai đoạn này, tư duy của trẻ được đánh dấu bằng tính hỗn hợp (tổng giác), đưa em đến giải mã một tình huống theo toàn bộ xuất phát từ một chi tiết hoặc sự việc để kề nhau các chi tiết mà không thể thấy được mối quan hệ nhân quả giữa chúng. Chương 2 CƠ SỞ THỰC TIỄN 2.1. GIỚI THIỆU CHUNG VỀ HOÀN CẢNH THĂM KHÁM. Để hoàn thành báo cáo về “Đánh giá sự phát triển tâm - vận động của trẻ tự kỷ trong độ tuổi mẫu giáo”, chúng tôi đã bắt đầu tiến hành tìm ca trẻ tự kỷ từ tháng 10 năm 2004 trong khu vực Hà Nội. Cho đến khi làm báo cáo này, chúng tôi đã có cơ hội tiếp xúc và tiến hành làm test với 4 trường hợp trẻ em tự kỷ từ 3 tuổi rưỡi đến 5 tuổi 3 tháng. Tất cả các em đều được bệnh viện chẩn đoán là tự kỷ. Một em đang theo học ở trường hòa nhập Xã Đàn, hai em hàng ngày vẫn được đưa đi mẫu giáo bình thường, còn một em chỉ ở nhà. Hai trong bốn em hàng tuần được đưa đến trung tâm phục hồi chức năng ở bệnh viện Bạch Mai và để điều trị thêm. 2.2. ĐÁNH GIÁ CHUNG VỀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Sau gần 6 tháng liên tục quan sát các em (do chúng tôi có tiến hành trị liệu cho các em ngay tại gia đình). Chúng tôi nhận thấy cả 4 em đều có những triệu chứng điển hình của tự kỷ: thu mình, rối loạn ngôn ngữ và hành vi rập khuôn, cố định. Chúng tôi tiến hành so sánh trình độ phát triển của các em với trẻ bình thường (theo các chuẩn đã nêu ở chương 1). Để rõ hơn, chúng tôi làm test Denver I và Bảng đánh giá mức độ tự kỷ trên cả 4 em. 2.3. QUAN SÁT, MÔ TẢ VÀ PHÂN TÍCH CÁC TRƯỜNG HỢP CỤ THỂ. TRƯỜNG HỢP 1 Tiểu sử và bệnh sử N.T.V là một bé trai 4 tuổi 5 tháng, con thứ hai trong gia đình. Bố của V là kỹ sư, mẹ là thạc sĩ luật. Bố của V hơn 40 tuổi, đang làm trong cơ quan chính phủ, mẹ V 34 tuổi đang làm giảng viên Đại học Luật Hà Nội. V có người chị sinh năm1993 đang học cấp II. Quá trình mang thai trẻ hoàn toàn bình thường, người mẹ hay đi siêu âm. Sau khi sinh (được vài tiếng) thì V bị sặc sữa khi được một người cho bú bằng bình, da tím tái do thiếu ôxy. Trước 3 tuổi trẻ phát triển hoàn toàn bình thường về cả vận động, ngôn ngữ và tư duy. Thậm chí có lúc gia đình nhầm tưởng là V hoạt bát và thông minh hơn bình thường. Khoảng 2 tuổi V đã nói được rất nhiều từ, đã đi mẫu giáo bình thường. Nhưng thường quậy phá, nghịch ngợm hơn các bạn nên thường bị cô lập, V không có quan hệ với các bạn trong lớp. Nhận thấy những dấu hiệu bất thường, gia đình cho trẻ đi khám, được chẩn đoán là tự kỷ nhẹ. Ở nhà V rất thích chơi điện tử máy cầm tay, và đặc biệt thích chơi trên máy vi tính. V thích nghe nhạc Quang Vinh và lúc 3 tuổi đã nhại theo nhạc được hầu hết các bài trong đĩa CD. V rất được chiều chuộng trong gia đình, V đặc biệt quấn mẹ và yêu quý nhất mẹ. Quan sát và mô tả lâm sàng: Ấn tượng đầu tiên của chúng tôi về V là trẻ có gương mặt xinh xắn, đẹp trai và thể trạng phát triển hoàn toàn bình thường, thậm chí là nhanh so với lứa tuổi. Vào thời điểm chúng tôi cho trẻ làm test (tháng 3 năm 2005), theo nhận định của gia đình là trẻ đã có rất nhiều tiến bộ so với thời điểm tháng 10 năm 2004. Trẻ hoàn toàn tự vệ sinh được bản thân, tuy chưa biết mặc áo mặc quần. Trẻ đã ăn được cơm, không còn thủ dâm và đã nhai được. Trẻ đã nói được rất nhiều từ, có thể nhớ được câu và bài thơ 4 chữ khoảng 5 câu. Trẻ đã biết viết số 1 đến 10, đã viết vẽ người, vẽ cây và vẽ nhà. Trẻ rất thích chơi với Sách điện tử Hồng Phát HP 900 (bộ sách tập nói cho trẻ em). Ngoài ra, trẻ rất thích tiếp xúc và chơi trên máy vi tính. Trẻ đáp lại khi được gọi tên hoặc nhắc nhở, nhưng vẫn chưa biết tự chào khách đến. Trẻ không có phản ứng rụt rè hay e sợ người lạ. V bắt đầu thích chơi với bạn, chú ý tới sự có mặt của người lạ. V đã nhớ tên mọi thành viên trong gia đình. Đã biết trả lời khi hỏi tên, tuổi, phố (nơi ở) của mình. V nhớ được tháng và năm. Trẻ thích đi chơi ở ngoài, tuy vẫn còn e sợ. Trẻ có một số thói quen cố định. Ví dụ như chỉ thích nghe nhạc Quang Vinh, chỉ ăn cơm với ruốc tôm và muối vừng, lúc nào cũng phải cầm một vật gì đó mà em yêu thích trên tay (ví dụ như sách điện tử, máy chơi điện tử, hoặc viên phấn trắng còn nguyên,…), hay đi kiễng chân, hay nhắc lại một câu nào đó của sách điện tử như: “Dễ quá không giúp em đâu” “Đáp án của câu hỏi này là”… Sử dụng test đánh giá : SỬ DỤNG TEST DENVER I A - Vận động thô sơ: Tất cả các items từ 1 đến 25 trẻ đều làm được. Như vậy, về vận động thô, trẻ hoàn toàn đạt yêu cầu. B - Ngôn ngữ: Trẻ làm được từ items 1 đến 15. Items 16 trẻ không trả lời được. Còn các items khác nằm trên đường tuổi hoặc về phía bên phải trẻ đều không làm được nhưng không được tính trong bản đánh giá. Như vậy trong khu vực ngôn ngữ có một items ở bên trái đường tuổi mà trẻ không làm được. C - Vận động tinh tế - thích ứng: Trẻ đạt yêu cầu với tất cả các items. D - Cá nhân - xã hội Trẻ làm được các items từ 1 đến 20, nhưng không làm được items 21, 22 và 23. Items 21 và 22 nằm bên trái đường tuổi. Như vậy ở khu vực cá nhân - xã hội có 2 items bên trái đường tuổi mà trẻ không làm được. Kết luận: Tổng cộng có 3 items bên trái đường tuổi mà trẻ không làm được. Một khu vực trẻ có 2 biểu hiện chậm phát triển (Khu vực cá nhân - xã hội) và một khu vực khác (Khu vực ngôn ngữ) trẻ có một biển hiện chậm phát triển. Như vậy căn cứ theo nhận định kết quả của test Denver I, trẻ bị chậm phát triển trí tuệ. SỬ DỤNG TEST C.A.R.S Lĩnh vực Điểm Biểu hiện I. Quan hệ với mọi người 1,5 V không tránh người lớn, không né tránh tiếp xúc bằng ánh mắt nhưng ngại nhìn vào mắt người lớn. II. Bắt chước 1,5 V bắt chước được hầu hết các âm thanh và hành vi đơn giản, nhưng nhiều âm vẫn ngọng và méo, ví dụ như âm “th”, “bố”,… III. Đáp ứng tình cảm 3 V thường cười lớn và có lúc khóc không phù hợp với hoàn cảnh. IV. Các động tác cơ thể 2,5 V có một số động tác bất thường như đi kiễng chân, các động tác nói chung còn vụng về. V. Sử dụng đồ vật 2 V thích thú một số đồ chơi và đồ vật nhất định như sách điện tử, viên phấn còn nguyên, hoặc xem nến cháy. VI.Thích nghi với sự thay đổi 3,5 V chỉ thích viết chữ, số và chơi một số đồ chơi đã thân thuộc và kiên quyết từ chối sự thay đổi của người lớn. Trẻ có thể cào cấu, cắn và gào khóc chống lại. VII.Phản ứng thị giác 2,5 V rất thích nhìn vào ngọn nến cháy, hơn nữa người lớn luôn phải nhắc nhở việc V đang làm. VIII. Phản ứng thính giác 1 Phản ứng thính giác của trẻ bình thường, thính giác được dùng cùng với các giác quan khác. IX. Phản ứng qua vị, khứu, xúc giác và sử dụng những giác quan này. 1 Phản ứng của trẻ bình thường và phù hợp với tuổi đối với cả ba loại giác quan trên. X. Sợ hãi hoặc hồi hộp 2,5 Trẻ rất sợ âm thanh to, sợ cô giáo đến mức cô giáo đến là nôn. XI. Giao tiếp bằng lời 3 V ít khi tự nói được rõ ràng. Em thường phải có người nhắc và lặp lại. XII. Giao tiếp không lời 2 Trẻ rất kém trong sử dụng giao tiếp không lời thể hiện mong muốn hay ý muốn nào đó. XIII. Mức độ hoạt động 2 Trẻ hiếu động hơn bình thường, có biểu hiện của tăng động giảm chú ý. XIV. Đáp ứng trí tuệ 3 Trẻ có khả năng nhớ tốt một vài lĩnh vực như đếm số, câu nói trong máy điện tử. XV. Ấn tượng chung. 2 Trẻ biểu hiện một vài triệu chứng tự kỷ như hành vi rập khuôn (đi nhón chân), ngôn ngữ, sở thích cố định. Tổng điểm 33 Trẻ bị tự kỷ ở mức độ trung bình TRƯỜNG HỢP 2 Tiểu sử và bệnh sử P.V.C là một bé trai 5 tuổi 3 tháng, con đầu và duy nhất trong gia đình. Bố mẹ C đều là kỹ sư chuyên về kỹ thuật của công ty may. Bình thường trong gia đình chỉ có hai mẹ con, bởi bố C thường xuyên phải đi làm xa, ít có cơ hội về nhà hàng ngày. Lúc mang thai, người mẹ hoàn toàn khỏe mạnh bình thường, lúc sinh ra dễ dàng, đủ cân, xinh xắn, có vẻ năng động và hoạt bát. Lúc 1 tuổi rưỡi C có nói được “bố”, “bà”,… nhưng hiện tại bây giờ em chỉ phát âm được “pi” “pi”. Gia đình phát hiện ra trẻ có những bất thường về khả năng ngôn ngữ và vận động từ lúc 3 tuổi rưỡi, đưa đến Viện Nhi được chẩn đoán là tự kỷ. Vì trẻ rất ngoan, không khóc, không nghịch phá cho nên gia đình vẫn đưa trẻ đến lớp mẫu giáo bình thường cho tới bây giờ. Ở lớp mẫu giáo trẻ chỉ ngồi một chỗ, không biết chơi một trò gì và không kết bạn. Gia đình đã đưa trẻ đi nhiều nơi như Trung tâm phục hồi chức năng ở Viện Nhi Thụy Điển, dạy liền trong 4 tháng nhưng không có tiến triển. Từ tháng 2 năm 2005, trẻ được dạy tại nhà (được trị liệu bởi các sinh viên Tâm lý K47). Trẻ rất quý mọi người, đặc biệt rất quấn bố, bởi bố rất chiều con, còn mẹ nghiêm khắc hơn. C rất thích khách đến nhà chơi, và thường “nịnh” người khác bằng cách thơm vào má. Bố mẹ của C đặc biệt quan tâm chăm sóc trẻ, gia đình luôn sốt sắng và nhiệt tình trước mọi thông tin, mọi khả năng có thể để con mình tiến bộ. Bản thân bố mẹ của C không giàu, nhưng đã giành và chi cho việc chữa trị của C rất nhiều. Quan sát và mô tả lâm sàng: C là cậu bé béo tốt, rất xinh trai và trông dễ thương. Trẻ hoạt động liên tục, em chạy quanh phòng, sờ vào mỗi vật một tí, rồi lại chạy về phía mọi người để “thơm” vào má. C không thích chơi với trẻ em cùng tuổi, em chỉ thích chơi với người lớn. Trẻ tự đi vệ sinh được với sự giúp đỡ của mẹ, đã tự xúc cơm để ăn được, biết mặc được quần chun và tự kéo quần lên (khi trễ xuống), biết cởi áo. Em đã biết chỉ các bộ phận trên người. Khi tôi gọi tên, trẻ có đáp ứng, tuy không lâu. Trẻ hầu như không thích gì cả, kể cả tivi, đĩa quảng cáo và đồ chơi, em chỉ thích cầm lấy một vật bất kỳ vừa tay, liếm qua và chạy loanh quanh phòng. Trẻ rất sợ bóng tối và rất sợ ở một mình. C không nói được từ nào đặc hiệu, chỉ phát ra được những âm không rõ nghĩa, đặc biệt là âm “pi”. Khi có nhu cầu về ăn uống, vệ sinh… C đi ra phía nồi cơm, hoặc tìm bô. Sử dụng test đánh giá - test Denver: A - Vận động thô sơ: Trẻ chỉ làm được từ items 1 đến items 17. Như vậy có tới 9 items ở bên trái đường tuổi mà trẻ không làm được. B - Ngôn ngữ: Trẻ làm được từ items 1 đến items 5 . Còn lại có tới 14 items ở bên trái đường tuổi mà trẻ không làm được. C - Vận động tinh tế - thích ứng: Trẻ làm được từ items 1 đến items 16, còn 10 items ở bên trái đường tuổi mà trẻ không làm được. D - Cá nhân - xã hội Trẻ chỉ làm được 3 items đầu tiên. Còn 20 items mà trẻ không làm được. Kết luận: Có 51 items bên trái đường tuổi mà trẻ không làm được. Như vậy, rõ ràng là trẻ chậm phát triển mức độ nặng. SỬ DỤNG TEST C.A.R.S Lĩnh vực Điểm Biểu hiện I. Quan hệ với mọi người 1,5 C không tránh người lớn, không né tránh tiếp xúc bằng ánh mắt nhưng ngại nhìn vào mắt người lớn. II. Bắt chước 3 C hầu như không bắt chước được bất cứ loại âm thanh nào và khó khăn trong việc bắt chước các hành vi đơn giản. III. Đáp ứng tình cảm 2,5 C luôn cười lớn không phù hợp hoàn cảnh, tuy nhiên vẫn tỏ ra vui vẻ khi bố mẹ về (phù hợp hoàn cảnh). IV. Các động tác cơ thể 3 C luôn luôn chạy xung quanh phòng, nhón chân, tay luôn sờ vào áo trước khi sờ vào mọi vật (hành vi lặp lại, cố định). V. Sử dụng đồ vật 4 C không thích thú với bất cứ loại đồ vật hoặc đồ chơi nào. VI.Thích nghi với sự thay đổi 3,5 C không hứng thú và thường chống lại sự thay đổi. VII.Phản ứng thị giác 3 C thường nhìn ngẩng lên, ít khi em tập trung nhìn quá 2 giây vào đối tượng nào đó. VIII. Phản ứng thính giác 1,5 Phản ứng âm thanh của C chậm đối với một số loại nhất định như tiếng gọi, ra lệnh. IX. Phản ứng qua vị, khứu, xúc giác và sử dụng những giác quan này. 2 C ngửi và nếm tất cả đồ vật (kể cả người khác) mà em có thể. X. Sợ hãi hoặc hồi hộp 2 Sự sợ hãi của trẻ đôi khi không phù hợp với tuổi. XI. Giao tiếp bằng lời 4 C vẫn chưa phát âm rõ được bất cứ âm nào. XII. Giao tiếp không lời 4 C luôn thể hiện những cử chỉ bất thường, không rõ mục đích. XIII. Mức độ hoạt động 3 Quá hiếu động và khó kiềm chế trẻ. XIV. Đáp ứng trí tuệ 4 C kém hơn trẻ bình thường ở mọi lĩnh vực. XV. Ấn tượng chung. 3 Trẻ biểu lộ mức độ trung bình của tự kỷ. Tổng điểm 45 Trẻ tự kỷ ở mức độ nặng. TRƯỜNG HỢP 3 Tiểu sử và bệnh sử Em N.T.Đ, sinh tháng 12 năm 2000. Là con đầu trong gia đình, bố mẹ Đ còn khá trẻ. Bố Đ làm kinh doanh, mẹ là giáo viên cấp I. Lúc mang thai, người mẹ hoàn toàn khỏe mạnh bình thường, sinh ra dễ, trẻ có biểu hiện ngoan ngoãn dễ nuôi. Lúc 1, 2 tuổi trẻ thích xem ti vi, xem quảng cáo. Trước đây em có nói được vài từ như “bà bà” “bô”... Hiện tại hoàn toàn mất khả năng ngôn ngữ. Tháng 12 năm 2003, gia đình mang em đi khám được chẩn đoán là tự kỷ nặng (điển hình). Trong gia đình, Đ ít gắn bó với bố mẹ, em chỉ thích bà, bởi bố mẹ bận ít có thời gian chăm sóc. Bà chăm cháu suốt ngày, hay bế ra ngoài chơi. Đ hoàn toàn “vô cảm” với thế giới xung quanh, không quan tâm tới bất cứ thứ gì. Có người gọi không trả lời. Em rất hay giật mình, rất nhát, hay khóc và mỗi lần khóc rất lâu. Bình thường em chỉ đi loanh quanh trong nhà và không quan tâm tới sự hiện diện của mọi người. Đ chỉ ăn được cháo, chưa ăn được cơm và thỉnh thoảng ăn bim bim. Em chỉ chấp nhận uống sữa bằng bình, không uống bằng cốc. Nhưng uống nước thì cốc cũng được. Quan sát và mô tả lâm sàng: Đ có thể trạng gầy gò, ốm yếu, trán hơi dô, cằm hơi dài và nhọn. Lần đầu tiên chúng tôi được quan sát, Đ chỉ đi lòng vòng trong phòng. Trẻ không hề đáp ứng lại bất cứ lời gọi hay vỗ tay từ phía mẹ hoặc chúng tôi. Khi chúng tôi tìm cách kéo lại và ôm vào lòng, trẻ giẫy dụa đòi ra và khóc. Đ luôn ở một mình, không bao giờ chơi với ai (trừ khi bà bế đi chơi). Đ không hề nói hay phát âm ra bất cứ một từ đặc hiệu nào, em cũng không có hành vi cố định nào đặc biệt. Đ không hề nghịch ngợm, quậy phá và hay sợ hãi. Bố mẹ Đ rất bận rộn và ít quan tâm đến em. Họ đang hy vọng vào đứa con sắp ra đời. Sử dụng test đánh giá - test Denver: A - Vận động thô sơ: Trẻ chỉ làm được từ items 1 đến items 17. Như vậy có tới 7 items ở bên trái đường tuổi mà trẻ không làm được. B - Ngôn ngữ: Trẻ làm chỉ làm được 4 items đầu tiên . Còn lại có tới 13 items ở bên trái đường tuổi mà trẻ không làm được. C - Vận động tinh tế - thích ứng: Trẻ làm được từ items 1 đến items 8, còn 19 items ở bên trái đường tuổi mà trẻ không làm được. D - Cá nhân - xã hội Trẻ không làm được bất cứ items nào. Kết luận: Có 63 items bên trái đường tuổi mà trẻ không làm được. Như vậy, rõ ràng là trẻ chậm phát triển ở mức độ rất nặng. SỬ DỤNG TEST C.A.R.S Lĩnh vực Điểm Biểu hiện I. Quan hệ với mọi người 4 Đ né tránh hoàn toàn mọi sự tiếp xúc với bất cứ ai. II. Bắt chước 4 Đ không bắt chước bất cứ loại âm thanh hay hành vi đơn giản nào. III. Đáp ứng tình cảm 3,5 Đ không có sự đáp ứng tình cảm trong hầu hết mọi tình huống. IV. Các động tác cơ thể 3,5 Đ luôn chân đi lại quanh nhà, sờ vào mọi vật. V. Sử dụng đồ vật 4 Trẻ không quan tâm đến bất cứ đồ chơi hoặc đồ vật nào. VI.Thích nghi với sự thay đổi 3,5 Đ chống lại sự thay đổi một cách hăng hái. VII.Phản ứng thị giác 4 Đ không bao giờ nhìn vào mắt người lớn, không nhìn tập trung vào bất cứ thứ gì. VIII. Phản ứng thính giác 3 Rất khó để gọi lại Đ khi em đang đi “khám phá” xung quanh nhà. IX. Phản ứng qua vị, khứu, xúc giác và sử dụng những giác quan này. 1,5 Trẻ sử dụng các giác quan này khá hợp lý. X. Sợ hãi hoặc hồi hộp 3 Trẻ rất sợ người lạ, khóc to khi có người lạ muốn bế. XI. Giao tiếp bằng lời 4 Trẻ không có khả năng ngôn ngữ. XII. Giao tiếp không lời 4 Đ hoàn toàn mất khả năng giao tiếp không lời. XIII. Mức độ hoạt động 3 Trẻ đi lại liên tục, rất hiếu động và tăng động. XIV. Đáp ứng trí tuệ 4 Trẻ không có khả năng bắt chước ngôn ngữ hay bất cứ hành vi nào. XV. Ấn tượng chung. 4 Trẻ biểu hiện những mức độ nặng của tự kỷ. Tổng điểm 53 Trẻ tự kỷ ở mức độ nặng. TRƯỜNG HỢP 4 Tiểu sử và bệnh sử Em tên là H.Q.H, sinh ngày 20 tháng 3 năm 2001. H là con đầu và hiện tại là con duy nhất trong gia đình. Bố mẹ H khoảng hơn 30 tuổi, đều làm công nhân. Hiện tại mẹ H đã nghỉ làm để tập trung chăm sóc em. Quá trình mang thai trẻ bình thường, người mẹ hoàn toàn khỏe mạnh. Trẻ sinh ra dễ dàng, sức khỏe tốt. Khoảng 1, 2 tuổi trẻ thích chơi đồ chơi, thích xem ca nhạc, xem chữ quảng cáo trên màn hình tivi. Nhưng sau đó, hứng thú của trẻ mất dần và không quan tâm đến bất cứ thứ gì. Khoảng 2 tuổi, gia đình thấy những dấu hiệu bất thường mang trẻ đi khám, được chẩn đoán là tự kỷ điển hình. Tuy nhiên, suốt một năm sau đó, trẻ bị áp - xe đùi, liên tục phải nằm viện mổ, tiêm thuốc, châm cứu,… nên không có điều kiện để học giáo dục đặc biệt. Ở nhà H chỉ chơi một mình, thường xuyên khóc và khóc rất lâu. H hay ngồi xuống sàn và đập hai tay xuống đất rất mạnh và rất đau. Mồm luôn luôn phát ra những âm vô nghĩa như “ùa” “ầu”. H hoàn toàn không có khả năng tự phục vụ mình. Hiện tại H chỉ thích duy nhất một “trò” đó là cầm và ngắm nghía một mảnh giấy nhỏ có chữ. H chỉ ăn được cháo và không biết nhai, cho nên cơ thể luôn thiếu chất, sức khỏe luôn kém, dễ bị ốm. Trong gia đình, cả bố mẹ H đều quan tâm tới vấn đề của em. Gia đình có dự định thay đổi chỗ ở để tiện cho việc chăm sóc và giáo dục H, mặc dù hoàn cảnh kinh tế rất khó khăn. Quan sát và mô tả lâm sàng: H có thể trạng bình thường, chân hơi nhỏ. Khuôn mặt nói chung bình thường, mũi tẹt, môi luôn trong trạng thái nhọn ra và chúm lại, mắt ngơ ngác. Lần đầu tiên chúng tôi được tiếp xúc, em khóc rất lâu và có lúc gào lên. Nước mắt chảy rất nhiều, bố H phải thấm khăn liên tục. H hoàn toàn “không biết mình là ai”. Em hoàn toàn không có phản ứng vơi bất cứ kích thích nào từ bên ngoài như gọi tên, vỗ tay, tiếng nhạc… H chỉ nín khóc khi được ăn kẹo, hoặc được đưa mảnh giấy nhỏ có chữ. Em chỉ phát âm được (và phát âm liên tục) những từ vô nghĩa như “ùa, ầu, uề…”. Lúc phản đối, em lại ngồi xuống đất và đập mạnh cả hai bàn tay xuống nền nhà, mặc dù rất đau. H chỉ thích ngắm nghía một tờ giấy nhỏ có chữ. H hay đi quanh phòng và chạm vào mỗi vật một tí. Chúng tôi tìm cách bế trẻ hoặc chạm vào người trẻ nhưng trẻ không có phản ứng gì đặc biệt (có hay không cũng như vậy). Sử dụng test đánh giá - test Denver: A - Vận động thô sơ: Trẻ chỉ làm được từ items 1 đến items 17. Như vậy có 7 items ở bên trái đường tuổi mà trẻ không làm được. B - Ngôn ngữ: Trẻ làm chỉ làm được 2 items đầu tiên . Còn lại có tới 14 items ở bên trái đường tuổi mà trẻ không làm được. C - Vận động tinh tế - thích ứng: Trẻ chưa làm được bất cứ items nào. D - Cá nhân - xã hội Trẻ không làm được bất cứ items nào. Kết luận: Có tất cả 65 items bên trái đường tuổi mà trẻ không đạt yêu cầu. Như vậy, rõ ràng là trẻ chậm phát triển ở mức độ rất nặng. SỬ DỤNG TEST C.A.R.S Lĩnh vực Điểm Biểu hiện I. Quan hệ với mọi người 4 H sợ hãi và né tránh mọi sự tiếp xúc với người lớn. II. Bắt chước 4 H không bắt chước được bất cứ loại kích thích nào. III. Đáp ứng tình cảm 3,5 H thường xuyên khóc và gào khóc rất lâu. IV. Các động tác cơ thể 4 H thường xuyên đập mạnh tay xuống sàn nhà, với lực đập và cường độ lớn. V. Sử dụng đồ vật 3,5 H chỉ thích duy nhất những tờ giấy nhỏ có chữ và luôn nhìn chằm chằm vào chúng. VI.Thích nghi với sự thay đổi 4 H không chấp nhận bất cứ sự thay đổi nào. VII.Phản ứng thị giác 4 H không có bất cứ phản ứng thị giác nào. VIII. Phản ứng thính giác 3,5 Hiếm khi H có phản ứng khi được gọi to tên mình. IX. Phản ứng qua vị, khứu, xúc giác và sử dụng những giác quan này. 3 H sử dụng các giác quan này không phù hợp. Trẻ đập tay mạnh xuống sàn nhưng không cảm thấy đau. X. Sợ hãi hoặc hồi hộp 4 Trẻ sợ hãi mọi kích thích từ môi trường mới, lạ. Gào khóc đòi về. XI. Giao tiếp bằng lời 4 H chỉ phát âm “ầu” “uề..” vô nghĩa, ngoài ra không có khả năng biểu đạt bất cứ từ nào. XII. Giao tiếp không lời 4 H luôn thể hiện những cử chỉ bất thường, không rõ mục đích. XIII. Mức độ hoạt động 4 H hoạt động kỳ quặc, có lúc gây nguy hiểm cho bản thân và người khác. XIV. Đáp ứng trí tuệ 4 H không có khả năng tự chăm sóc bản thân, mất hoàn toàn ngôn ngữ cũng như khả năng bắt chước bất cứ vận động nào. XV. Ấn tượng chung. 4 Trẻ bị tự kỷ ở mức độ nặng, điển hình. Tổng điểm 57,5 Trẻ tự kỷ ở mức độ nặng. 2.4. KẾT LUẬN. Thông qua 4 trường hợp tự kỷ cụ thể, bằng việc dùng đồng thời 2 test cho mỗi trẻ. Chúng tôi có một số nhận xét sau: Cả 4 trẻ đã được chẩn đoán là tự kỷ, có những biểu hiện đặc trưng của tự kỷ với các mức độ nặng nhẹ khác nhau. Cả 4 trẻ đều chậm phát triển theo tiêu chuẩn của test Denver I, với các mức độ nặng nhẹ khác nhau. Có sự tương quan nhất định giữa mức độ tự kỷ với trình độ phát triển của trẻ: Họ và tên trẻ Số điểm đánh giá mức độ tự kỷ của trẻ theo test C.A.R.S Số items mà trẻ không đạt yêu cầu theo Denver I N.T.V 33 3 P.V.C 45 51 N.T.Đ 53 63 H.Q.H 57,5 65 Chúng tôi không dám rút ra mối quan hệ sâu, bản chất hơn giữa hai loại số liệu này, bởi không có cơ sở. Nhưng chúng ta đều có thể thấy rằng điểm C.A.R.S càng cao (mức độ tự kỷ càng nặng) thì số items mà trẻ không đạt yêu cầu càng nhiều (sự phát triển tâm - vận động càng kém). Có nghĩa là có sự tương quan nhất định giữa mức độ tự kỷ và trình độ phát triển của trẻ. Phần ba KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Trên cơ sở nghiên cứu tài liệu, quan sát, tiếp xúc với các trẻ tự kỷ, đặc biệt là trên cơ sở đi sâu vào mô tả và phân tích 4 trường hợp cụ thể, chúng tôi có một số kết luận như sau: Tự kỷ là một rối loạn tâm trí nặng và phát triển sớm ở trẻ em khiến cho trẻ mất khả năng thích nghi với cuộc sống, xã hội. Các biểu hiện tự kỷ rất đa dạng và phong phú với nhiều sắc thái khác nhau ở các trường hợp khác nhau. Sự phát triển chung của trẻ tự kỷ thường kém hơn, và nói chung đều ở mức chậm phát triển trí tuệ. Qua việc đánh giá bằng test Denver I và test C.A.R.S, cả 4 em đã được chẩn đoán là tự kỷ thì đều bị chậm phát triển ở mức độ khác nhau, và có sự tương quan giữa trình độ phát triển và mức độ tự kỷ. Qua test Denver, chúng ta có thể thấy sự phát triển vận động của cả 4 khách thể, tuy đều kém hơn bình thường, nhưng nhìn chung khu vực “ngôn ngữ” và khu vực “cá nhân - xã hội” là kém nhất (số items thất bại nhiều nhất). Có thể đây là một điểm khác biệt giữa trẻ chậm phát triển nói chung và trẻ chậm phát triển có bệnh tự kỷ. Khu vực “cá nhân - xã hội”, các khách thể đều đạt mức rất thấp, điều này thể hiện rất rõ đặc trưng của trẻ tự kỷ là thu mình trong các mối quan hệ xã hội ngay từ nhỏ và khiếm khuyết trong quan hệ xã hội. Khu vực “ngôn ngữ” có tới 3/4 trẻ chưa bắt chước được âm nói. Điều này thể hiện sự khiếm khuyết về giao tiếp ngôn ngữ. KIẾN NGHỊ Do tự kỷ là một rối loạn tâm trí nặng, phát triển sớm và có các biểu hiện lâm sàng đa dạng nên nhiệm vụ của các nhà tâm lý, tâm thần học là phải nắm vững được kiến thức về tự kỷ để có thể giúp chẩn đoán, phát hiện sớm và đưa ra các biện pháp hỗ trợ về mặt giáo dục, tâm lý hợp lý, hiệu quả đối với các trường hợp tự kỷ. Các nhà tâm lý học, giáo dục học và tâm thần học cần có sự hợp tác thường xuyên hơn và có sự hiểu biết về chuyên ngành liên quan để công tác phối hợp giáo dục, hỗ trợ, chăm sóc trẻ tự kỷ, cũng như các trẻ có khuyết tật tâm trí khác đạt được hiệu quả. Hiện nay, đội ngũ cán bộ chăm sóc các trẻ tự kỷ và các trẻ có khuyết tật về mặt tâm trí nói chung vẫn còn thiếu và chưa được trang bị đầy đủ những kiến thức, kỹ năng cần thiết. Bên cạnh đó, điều kiện vật chất ở các trung tâm trẻ còn nhiều thiếu thốn. Vì vậy, để khắc phục tình trạng này, Nhà nước cần có những chính sách thích hợp giúp hỗ trợ và phát triển công tác chăm sóc sức khỏe tâm thần trẻ em nước ta. ---------------------------------------------- TÀI LIỆU THAM KHẢO Hội tâm thần học Hoa Kỳ [1] Tiêu chuẩn phân loại bệnh DSM - IV PGS.TS. Ngô Công Hoàn (chủ biên) - Nguyễn Thị Thanh Bình - Nguyễn Thị Kim Quý [2] Những trắc nghiệm tâm lý (tập 1 - trắc nghiệm về trí tuệ) Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Hà Nội - 1997 Nguyễn Văn Đồng [3] Tâm lý học phát triển Nhà xuất bản chính trị quốc gia - 2004 Th.S. Trần Thị Lệ Thu [4] Đại cương giáo dục đặc biệt cho trẻ chậm phát triển trí tuệ Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Hà Nội - 2003 Nguyễn Ánh Tuyết [5] Tâm lý học trẻ em Nhà xuất bản Giáo dục Bác sĩ Vũ Thị Chín [6] Tài liệu quan hệ mẹ con Lớp bác sĩ chuyên khoa N - T, số 17 Lý Nguyễn Thảo Linh [7] Một số triệu chứng lâm sàng quan sát ở trẻ tự kỷ Báo cáo thực tập chuyên ngành tâm lý học lâm sàng - Hà Nội năm 2004 Patrica H. Miler [8] Các thuyết về tâm lý học phát triển - lược dịch Vũ Thị Chín Nhà xuất bản văn hóa thông tin - 2003 Lorna Wing [9] Hiện tượng tự tỏa - Lưu Huy Khánh dịch Trung tâm nghiên cứu tâm lý trẻ em N - T [10] Tài liệu lớp tập huấn về trị liệu tâm vận động và trị liệu gia đình Hà Nội - 2001 Nguyễn Khắc Viện [11] Từ điển Tâm lý Nhà xuất bản thế giới 1995 Đánh giá sự phát triển tâm - vận động của trẻ tự kỷ trong độ tuổi mẫu giáo (41 trang) ĐÁNH GIÁ SỰ PHÁT TRIỂN TÂM - VẬN ĐỘNG CỦA TRẺ TỰ KỶ TRONG ĐỘ TUỔI MẪU GIÁO MỤC LỤC