Đề tài Tình hình tử vong tại Viện Tim Mạch Việt nam trong thời gian từ 1/1/1999 đến 30/12/2000

tim mạch trước kia rất cao thì gần đây đang giảm đi đáng kể. Trái lại, ở các nước đang phát triển, tử vong tim mạch hiện nay không đứng hàng đầu nhưng lại ngày càng có xu hướng gia tăng. Tình hình này cùng với tính chất cấp cứu của bệnh tim mạch đã và đang trở thành mối đe dọa đòi hỏi nhân loại phải có những giải pháp hữu hiệu ngăn chặn kịp thời. 2.Tình hình bệnh tật và tử vong tim mạch ở Việt Nam ở nước ta, từ những năm 60, GS Đặng Văn Chung đã cho thấy: tại bệnh viện Bạch Mai, số mắc bệnh tim mạch là nhiều nhất, trên cả các bệnh phổi và tiêu hóa nhưng chưa có thống kê đầy đủ trên phạm vi cả nước (3) . Sang những năm 70, theo BS Nguyễn Huy Dung: qua thống kê của các bệnh viện, các cơ sở phòng khám thì thấy các bệnh tim mạch có xu hướng ngày càng gia tăng. ở Hà Nội và Hải Phòng, các bệnh tim mạch đang tăng lên chiếm hàng đầu trong các bệnh nội khoa (26-29%), đứng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong và số 1 trong các cấp cứu nội khoa (5). Từ cuối những năm 80, những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh tim mạch được ứng dụng một cách rộng rãi ở nước ta, bắt đầu từ các thành phố lớn như Hà Nội, TP Hồ Chí Minh, dần dần nhiều địa phương được trang bị các phương tiện hiện đại ở mức độ khác nhau như siêu âm hai chiều, siêu âm doppler màu, máy ghi huyết áp, điện tim 24 giờ liên tục, CT chụp cắt lớp nội tạng, cộng hưởng từ, máy chụp mạch mã hóa trừ hình, máy phát sóng rađiô cao tần để điều trị các rối loạn nhịp tim... Bên cạnh đó, sự giao lưu quốc tế được mở rộng đã giúp rất nhiều cho các thầy thuốc tim mạch cập nhật với các phương pháp, các phương tiện điều trị trên thế giới. Đặc biệt với sự ra đời của Trung tâm phẫu thuật tim mạch tại viện Tim Mạch TP Hồ Chí Minh năm 1991; việc ứng dụng nong, đặt stent cho động mạch vành, nong van 2 lá bắt đầu từ 2/1996 và ứng dụng kỹ thuật đốt ổ phát xung và đường dẫn truyền bệnh lý, điều trị nhịp tim từ năm 1998 tại Viện Tim Mạch Việt Nam đã đem lại những kết quả thực sự to lớn (13) . Tuy nhiên bệnh tật và tử vong tim mạch ở nước ta từ cuối những năm 70 - đầu 80 đến nay vẫn có chiều hướng gia tăng. Số liệu tổng kết của GS Phạm Gia Khải và cs qua thống kê từ các bệnh viện cho thấy rõ điều đó (13) : Năm 1977 1980 1990 1994 1995 1996 1998 Tỉ lệ mắc (%) 2,0 1,4 3,8 3,5 4,5 5,34 5,49 Tỉ lệ chết (%) 8,8 5,8 4,2 9,6 14,62 18,73 21,36 Do chiều hướng gia tăng này nên vị trí của bệnh tim mạch so với các bệnh khác cũng không thay đổi nhiều mặc dù việc ứng dụng các tiến bộ trong thăm khám và điều trị đã giảm được một số lượng đáng kể tử vong tim mạch hàng năm, cũng theo GS Phạm Gia Khải và cs (13) : Năm 1995 1996 1998 Tỉ lệ mắc(%) -vị trí so với các bệnh khác 4,50% - 7/19 5,34% - 6/19 5,49% - 7/19 Tỉ lệ chết(%) -vị trí so với các bệnh khác 14,62% - 4/19 18,73% - 6/19 21,36% - 7/19 Như vậy, bệnh tật và tử vong tim mạch ở nước ta không nằm ngoài quy luật vận động chung của nhóm nước đang phát triển. Mặc dù tỉ lệ mắc và tử vong do các bệnh tim mạch chưa đứng đầu trong các nguyên nhân tử vong như ở các nước phát triển nhưng lại có xu hướng gia tăng trong những thập niên gần đây. Qua tình hình các bệnh tim mạch gây tử vong hàng đầu trình bày dưới đây sẽ làm sáng tỏ hơn điều đó. 3.Các bệnh tim mạch gây tử vong cao nhất ở hầu hết các nước, tử vong do BTTMCB và TBMN là hai nguyên nhân gây tử vong thay nhay giữ vị trí số 1 trong số các bệnh tim mạch. ở nhóm nước đang phát triển, không thể không kể đến thành tích giết người của bệnh thấp tim và các bệnh tim do thấp. Nhiều nước đang phát triển trong đó có nước ta, bệnh thấp tim và các bệnh tim do thấp từ nhiều năm nay vẫn là căn nguyên gây tử vong hàng đầu trong số các bệnh tim mạch. ở các nước đang phát triển khác, nếu không đứng vị trí hàng đầu thì tỉ lệ mắc bệnh, tử vong do bệnh thấp tim và các bệnh tim do thấp cũng là những con số khiến chúng ta đáng phải lưu tâm. 3.1.Thấp tim và các bệnh tim do thấp Nếu như thấp tim và các bệnh tim do thấp vẫn đang là vấn đề lớn được quan tâm ở các nước đang phát triển thì tại các nước phát triển nó không còn là vấn đề đáng ngại bởi mắc bệnh, tử vong do thấp tim và các bệnh tim do thấp tại các nước này đã giảm đi rất nhiều và hiện nay chỉ còn chiếm tỷ lệ nhỏ. Như ở Mỹ, năm 1960 tử vong do thấp tim và các bệnh tim do thấp là 14,5/100.000 dân thì đến năm 1972 chỉ còn 4,61/100.000 dân và gần đây còn 0,2-0,5/100.000 dân (22,28) . Theo số liệu báo cáo của TCYTTG trong Hội Nghị Thấp Tim Thế Giới tháng 9 năm 1994 ở Geneva thì tỷ lệ mắc bệnh van tim hậu thấp trên tổng số bệnh nhân mắc bệnh tim mạch điều trị tại viện còn rất cao ở các nước đang phát triển (28): Nguồn tài liệu Tên nước Năm Lứa tuổi Tỷ lệ % Abegar B 1991 Ethiopia 1985 Trẻ em 55 Hallali P 1984 Algêria 1970 Người lớn 45 E Maroc 1990 Tunisia 1982 Trẻ em 50 WHO-Choronicle 1980 ấn Độ 1970 Trẻ em và người lớn 33-50 WHO-Choronicle 1980 Inđônêsia 1977 12 WHO-Choronicle 1980 Mông cổ 1978 30 WHO-Choronicle 1980 Thái lan 1970 38,5 Hallali P 1984 Trung Quốc 1970 27 Cùng với tỷ lệ mắc cao, tỷ lệ tử vong do thấp tim và các bệnh tim do thấp tại các nước này cũng cao hơn hẳn các nước phát triển(28) : Nguồn tài liệu Tên nước Năm Tỷ lệ tử vong % Thấp tim Van tim hậu thấp Tài liệu báo cáo hàng năm của TCYTTG từ 1970 đến 1991 Brazil 1979 0,3 1,6 Cuba 1970 0,6 3,5 Urugoay 1988 0,1 0,9 Ai cập 1987 0,7 8,1 Trung Quốc 1989 0,4 8,2 Mỹ 1988 0 2,5 Pháp 1989 0 2 Thuỵ Sĩ 1991 0 1 Nhật 1989 0 1 Một số liệu khác gần đây của khu vực Tây Thái Bình Dương cũng cho thấy sự khác biệt này(30) : Tên nước Năm Tử vong do bệnh thấp tim và các bệnh tim do thấp tính trên 100.000 dân, lứa tuổi 35-64 Nam Nữ Trung Quốc Thành thị Nông thôn Philippin Fiji 1994 6,1 9,2 3,3 4,7 11,6 13,9 4,5 7,7 Singapo Hồng Kông úc Nhật Bản 1,4 1,3 0,8 0,4 3,8 3,5 1,4 0,5 Để giải thích cho điều đó người ta đưa ra một số lý do chính: môi trường sống kém vệ sinh, điều kiện ăn ở chật chội, đông người là yếu tố thuận lợi cho việc lan truyền. Sự nghèo khổ, ăn uống thiếu, suy dinh dưỡng, mức sống thấp, vệ sinh môi trường và vệ sinh cá nhân thấp kém làm cho tần suất bệnh cao. Trình độ văn hóa thấp, kiến thức y tế, săn sóc sức khoẻ ban đầu kém, bảo đảm y tế không cao, thiếu điều trị phòng ngừa bằng Pênicilline cũng là yếu tố làm cho bệnh thấp tim ở các nước nghèo, chậm phát triển cao hơn các nước phát triển(28) . ở Việt Nam cũng vậy, mặc dù được sự ủng hộ thường xuyên của TCYTTG trong chiến lược phòng chống bệnh thấp tim và các bệnh tim do thấp nhưng cho đến nay tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của bệnh này ở nước ta vẫn còn cao. Theo điều tra ở những vùng khác nhau bởi các tác giả khác nhau và tại các thời điểm khác nhau tỷ lệ mắc bệnh thấp tim và các bệnh tim do thấp dao động từ 1,3/1000 đến 9,3/1000 dân, không thua kém nhiều so với các nước có tỷ lệ cao hàng đầu như Suđăng 10,2/1000, Bôlivia 7,9/1000, Aicập 5,1/1000 (số liệu1986-1990), Êthiopia 4,6/1000 (1991), ấn Độ 1,2-4,0/1000 (1990), ảrập sauđi 2,4/1000 (1990); và cao hơn hẳn nhiều nước đang phát triển khác như Iran 2,0/1000, Pakistan 0,9/1000, Trung Quốc 0,7/1000, Philippin 0,6/1000, Elsanvađo 0,3/1000 (số liệu 1986-1990). Và tỷ lệ tử vong là 1,2% cho thấp tim cấp và 7,2% cho các di chứng van tim hậu thấp ở nước ta, cao hơn nhiều so với nhiều nước đang phát triển khác như Brazil, Cuba, Aicập, Trung Quốc(6) . Riêng tại Viện Tim Mạch Việt Nam, tử vong do bệnh thấp tim và các bệnh tim do thấp là nguyên nhân gây tử vong cao nhất trong các bệnh tim mạch. Theo thống kê từ tháng 10/1986 đến tháng10/1988 là 49% (69/140) (12) . Một nghiên cứu khác gần đây là 32,1% (9) . Vấn đề đặt ra là tại sao con số mắc bệnh và tử vong do thấp tim và các bệnh tim do thấp của ta còn cao như vậy mặc dù chương trình Phòng thấp cấp 1, cấp2 đã được áp dụng từ 1976 đến nay: thực tế cho thấy chương trình phòng thấp cấp 1 của ta từ khi bắt đầu áp dụng đến 1991 mới chỉ tiến hành được ở một số điểm, chưa thực hiện được rộng rãi vì điều kiện kinh tế còn nhiều khó khăn, do vậy hiệu quả đạt được còn chưa cao nếu không nói là thấp. Cũng vậy, chương trình Phòng thấp cấp 2 được áp dụng từ rất sớm tại Hà Nội năm 1976 và TP Hồ Chí Minh năm 1978 nhưng nhìn chung chưa có kết quả cao và không đồng đều trong cả nước do: Mạng lưới tổ chức phòng thấp ở ta còn thưa thớt, thiếu tính tiếp cận, việc đi lại xa xôi tốn kém nên đa số bệnh nhân bỏ tái khám. Y cụ, thuốc men chưa được trang bị đầy đủ, nhân viên y tế chưa tích cực quản lý bệnh nhân, chưa ra sức tuyên truyền vệ sinh phòng bệnh, chưa đẩy mạnh công tác giáo dục y tế, chưa giải thích cho bệnh nhân và gia đình hiểu rõ tầm quan trọng của việc phòng thấp nên tỷ lệ thấp tái phát cao và tỷ lệ bỏ tái khám nhiều (28) . Tuy nhiên cho đến nay, nước ta đã và đang có đủ điều kiện thuận lợi để thực hiện tốt, đồng bộ chương trình phòng thấp cấp 1 và đẩy mạnh chương trình phòng thấp cấp 2 (28) . Như vậy, thấp tim và các bệnh tim do thấp là một bệnh nặng mà tỷ lệ tử vong còn cao ở nhóm nước đang phát triển trong đó có nước ta. Bệnh để lại nhiều di chứng dưới dạng các bệnh van tim hậu thấp vĩnh viễn, biến thành người tàn phế. Xét về mặt kinh tế xã hội, công tác điều trị thấp tim và di chứng van tim hậu thấp rất phức tạp, công phu, tốn kém nhiều thời gian và tiền của(28) . 3.2.Bệnh tai biến mạch não Từ nhiều năm nay, TBMN mà hàng đầu là TBMN do THA đã là nguyên nhân gây tử vong và tàn tật nặng nề phổ biến ở nhiều nước trên thế giới. Theo tài liệu thống kê của TCYTTG tiến hành tại 57 nước thì TBMN là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong cao nhất tại 54 nước. Nhìn chung ở mọi nơi tỷ lệ tử vong do TBMN đều đứng hàng thứ 3 sau bệnh tim và ung thư (10) . ở châu á, TBMN có tầm quan trọng đặc biệt: một mặt vì dân số ở châu á chiếm quá nửa dân số toàn thế giới, mặt khác vì TBMN cũng là loại bệnh phổ biến nhất của bệnh lý mạch máu ở nhiều nơi tại châu á (Bonita và Beaglehole, 1993). Theo tài liệu của TCYTTG (Murray,1996), năm 1990 ước tính có tới 2,1 triệu người bị tử vong vì TBMN tại châu á, bao gồm 1,3 triệu người Trung Quốc, 448.000 người ấn Độ và 390.000 người các nơi khác trừ Nhật Bản. Tính tỷ lệ tử vong trên 100.000 dân thì con số cụ thể tại một số nước châu á ở các năm 1957-1986 như sau (10,11): Tên nước Tỷ lệ chết (trên100.000 dân) Năm Tác giả Trung Quốc 77,54 1986 Zhang BZ và cs Nhật Bản 196,7 1967-1973 Viriyavejakul A Malaixia 15,9 1981 Viriyavejakul A Thái Lan 11,8 1983 Viriyavejakul A Đài Loan 69,7 1970 Viriyavejakul A Singapo 35 1957-1983 Viriyavejakul A Hồng Kông 45,8 1970 Viriyavejakul A Gần đây hơn theo số liệu công bố của khu vực Tây Thái Bình Dương thống kê năm 1994-1995 cũng cho thấy tỷ lệ tử vong do TBMN trên 100.000 dân vẫn cao và đứng vị trí hàng đầu trong các nguyên nhân tử vong tim mạch ở cả các nước phát triển và đang phát triển (30) : Tên nước Tử vong TBMN trên 100.000 dân lứa tuổi 35-64 Vị trí so với tử vong do các bệnh tim mạch khác Nam Nữ Trung Quốc 100,8 71,9 đứng đầu CH Triều Tiên 96,5 59,5 đứng đầu Philippin 70,4 35,5 đứng thứ 3 American Samoa 88,0 208,4 đứng thứ 2 Singapore 50,2 41,1 Hồng Kông 36,7 24,8 Niudilân 22,0 26,6 úc 19,3 12,4 Nhật Bản 44,0 23,1 đứng đầu ở nước ta cùng với sự gia tăng của bệnh tăng huyết áp từ 2-3% năm 1960 (GS Đặng Văn Chung) tăng lên 11,79% năm 1992 (GS Trần Đỗ Trinh và cs) và 16,05% năm 1998-1999 (GS Phạm Gia Khải và cs) (15) thì TBMN mà hàng đầu là TBMN do THA cũng đang là vấn đề lớn phải quan tâm. Hàng năm, số người bị TBMN vẫn tăng lên. Tỷ lệ tử vong do TBMN và tỷ lệ di chứng vẫn còn cao mặc dù các bệnh viện đã có nhiều cố gắng trong cấp cứu và điều trị. Theo nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong do TBMN vẫn đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong tim mạch. Như nghiên cứu của Hoàng Thị Quý về tình hình tử vong tại bệnh viện Trung ương Huế trong thời gian từ tháng 1/1978 đến hết tháng 12/1987 thì tử vong của TBMN do THA chiếm nhiều nhất(45,41%) trong tổng số tử vong do các bệnh tim mạch (22) . Nghiên cứu của PGS Nguyễn Văn Bằng tại bệnh viện Hữu Nghị cho thấy tử vong do TBMN chiếm 20,03% tổng số tử vong và chiếm 51,54% cao nhất trong các bệnh của hệ tuần hoàn(1) . Tại Viện Tim Mạch Việt Nam có thể do bệnh nhân TBMN còn nằm rải rác tại các khoa Thần Kinh, Lão Khoa, Hồi Sức nên tỷ lệ tử vong chỉ chiếm 10,8% đứng thứ 3 sau các bệnh van tim do thấp (32,1%) và tăng huyết áp (19,4%) tính trên tổng số bệnh nhân tử vong tim mạch (9) . Để giải thích cho vấn đề tử vong do TBMN ở nước ta người ta cho rằng có 2 vấn đề cơ bản trong TBMN ở Việt Nam đều chưa được thực hiện tốt (17) : Vấn đề dự phòng cấp 1 và 2. Vấn đề xử trí TBMN sớm, trong 3 giờ đầu sau khi xảy ra đột quỵ(tức là trong cửa sổ điều trị tối ưu). Đây là lý do chính ảnh hưởng đến tỷ lệ mới mắc, tỷ lệ tái phát, tỷ lệ tử vong và các di chứng lớn của bệnh TBMN. Mặt khác, hiện nay bệnh nhân TBMN được điều trị ở nhiều khoa khác nhau với các phác đồ điều trị riêng và những kinh nghiệm riêng. Bởi vậy, người ta thấy rằng đã đến lúc cần phải có một Hội nghị đồng thuận về TBMN tại Việt Nam nhằm thống nhất từng bước về tổ chức chiến thuật về dự phòng-cấp cứu điều trị TBMN trong giai đoạn hiện nay nhằm tạo ra những chuyển biến tốt trong tổ chức dự phòng và cấp cứu điều trị từ đó hạ thấp tỷ lệ mới mắc, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ tàn phế của TBMN như các nước công nghiệp đã làm được. 3.3.Bệnh tim thiếu máu cục bộ Hàng năm trên thế giới có tới 2,5 triệu người chết do NMCT trong tổng số 12 triệu người tử vong do tim mạch. Nếu như trước kia người ta cho rằng BTTMCB mà hàng đầu là NMCT chỉ xuất hiện ở các nước phát triển, đời sống cao hay còn gọi “bệnh của xã hội phát triển”; thì quan niệm này được thay đổi từ sau thập kỷ 70 bởi lẽ BTTMCB ngày càng gặp nhiều ở các nước chậm phát triển, đời sống không cao; nguy hiểm hơn là gặp ngày càng nhiều ở người trẻ tuổi. Qua nhiều số liệu thống kê cho thấy BTTMCB có tốc độ gia tăng ở nhóm nước đang phát triển có phần mạnh hơn nhóm nước phát triển; tất nhiên, song song với sự gia tăng của BTTMCB thì tỉ lệ tử vong do bệnh này gây nên cũng sẽ tăng theo (8) . Theo một nghiên cứu tại 25 nước châu Âu trong năm 1993 với tổng số dân là 525 triệu thì có 756.822 trường hợp liên quan đến bệnh mạch vành (tăng 12% so với năm 1992); trong đó cụ thể tăng 37% ở Đức, 21% ở Pháp, 10% ở Anh, 6% ở Italia, 5% ở Tây Ban Nha. Nghiên cứu khác ở ấn Độ cho thấy bệnh mạch vành tăng từ 4-33% trong vòng 30 năm trở lại đây (29) . ở các khu vực khác nhau trên thế giới tử vong do BTTMCB đều có tỷ lệ cao: châu Âu là 17-31%, các nước Mỹ và Bắc Mỹ là 31-33%. Khu vực Tây Thái Bình Dương có số liệu cụ thể hơn (4,30) : Tên nước Tử vong BTTMCB trên 100.000 dân lứa tuổi 35-64 Vị trí so với tử vong do các bệnh tim mạch khác Nam Nữ Trung Quốc - Thành thị - Nông thôn 45,5 31,4 13,1 7,8 đứng thứ 2 Philippin 87,1 33,3 đứng đầu Fiji 398,9 103,8 Singapore 151,7 52,8 úc 104,6 29,4 Hồng Kông 44,3 14,1 đứng thứ 2 Nhật Bản 26,3 6,9 ở một số nước bệnh mạch vành trở thành mối đe dọa số 1; ví dụ : ở Mỹ, mỗi năm có 1,5 triệu người bị NMCT trong đó 25% chết trong giai đoạn cấp tính, chết thêm 5-10% trong vòng 1 năm đầu. Cũng tại Mỹ, những năm 91-94, 1/4 trong số 1,5 triệu ca NMCT mới hàng năm chết trong vòng 1 tháng. Các nước Anh, Niudilân, úc, Phần Lan cũng có các con số tương tự . Tử vong do bệnh mạch vành ở Mỹ chiếm 1/3 đến 1/2 các trường hợp tử vong chung và chiếm 50-70% các trường hợp tử vong do bệnh tim mạch (8) . Hungari là nước xếp thứ 10 trên thế giới về bệnh NMCT, nước này chỉ có 10 triệu dân mà mỗi năm có 25.000 người bị NMCT mới, tỉ lệ tử vong do các bệnh tim mạch chiếm 47% tổng số tử vong chung, trong đó 60% tử vong do bệnh mạch vành mà hàng đầu là NMCT (8) . Các chuyên viên của TCYTTG họp tại Geneva năm 1988 cho rằng BTTMCB tăng nhiều hơn ở các nước phát triển là do những “xáo trộn của nền văn minh hiện đại”, bao gồm : Chế độ ăn quá thừa làm cho huyết áp, cholesterol máu, trọng lượng cơ thể, tỷ lệ đái tháo đường tăng. Thói quen hút thuốc lá quá nhiều ở thế kỷ 20 Thói quen sống ngồi một chỗ, ít đi lại Ngoài ra phải kể đến tác hại của chế độ ăn quá mặn, uống rượu bia quá mức, căng thẳng thần kinh(8) . ở nước ta những năm gần đây, BTTMCB tăng nhanh và đang trở thành nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh tim mạch. Vào những năm trước 1960, Việt Nam được biết đến 3 trường hợp chết vì NMCT đầu tiên gồm 1 người ấn, 2 người Việt Nam (1 kỹ sư và 1 bác sỹ) (23) . Nhưng từ năm 1963 trở đi, đặc biệt từ thập niên 90 cho đến những năm gần đây tình hình thay đổi hẳn : số trường hợp NMCT phát triển tăng vọt và ngày một nhiều hơn, thu hút được sự quan tâm của rất nhiều nhà khoa học trong nước. Tính chung ở các Bệnh viện Hữu Nghị - Hà Nội, Bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng và Bệnh viện Bạch Mai - Hà Nội năm 1965 mới chỉ có 22 trường hợp NMCT (trong đó 9 trường hợp ở Bệnh viện Hữu Nghị, 3 trường hợp ở bệnh viện Việt Tiệp và 10 trường hợp ở Bệnh viện Bạch Mai) nhưng cho đến năm 1993, chỉ tính riêng trong năm, viện Tim Mạch Việt Nam đã gặp 95 trường hợp, Bệnh viện Hữu Nghị 66 trường hợp và Bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng 16 trường hợp (8). Tại TP Hồ Chí Minh, năm 1988 có 313 trường hợp NMCT thì 4 năm sau (năm 1992) tăng lên 639 trường hợp (8) . Cũng vậy, tại viện Tim Mạch Việt Nam, năm 1991 BTTMCB là 3% (GS Trần Đỗ Trinh và cs) thì năm 1996 là 6,05% (GS Phạm Gia Khải) và năm 1999 là 9,5% (BS Trần Văn Dương) (4) . Hay tại bệnh viện Đa Khoa Hải Phòng từ 1964-1978 có 40 trường hợp trong 15 năm (Vũ Đình Hải, Đinh Thị Nga ), từ 1979-1990 có 50 trường hợp trong 12 năm (Vũ Đình Hải, Nguyễn Thị Dung) và từ 1991-1995 có 68 trường hợp trong vòng 5 năm (7) . Rõ ràng những số liệu trên cho thấy BTTMCB tăng lên rõ với tốc độ rất nhanh. Chính vì vậy tử vong do BTTMCB cũng tăng theo là điều khó tránh khỏi. Tỷ lệ tử vong này không giống nhau ở nhiều địa phương trong nước, dao động từ 11-36,30% (20) . Tóm lại, các tiến bộ về Y học nói chung và thuộc lĩnh vực Tim mạch học nói riêng ngày càng phát triển mạnh song vấn đề tử vong tim mạch không vì thế mà có thể giải quyết tức thời được. Mắc bệnh và tử vong tim mạch không chỉ là vấn đề được quan tâm trong nhiều thập kỷ qua mà trở thành vấn đề rất được quan tâm trong cả hiện tại và tương lai không chỉ ở phạm vi một quốc gia mà trên phạm vi toàn thế giới. Mặc dù ở các nhóm nước khác nhau mắc bệnh và tử vong tim mạch không giống nhau nhưng tựu chung lại nó đã, đang và sẽ còn giữ vị trí số 1 trong các bệnh tật gây tử vong cho con người. Nghiên cứu về bệnh tật và tử vong do bệnh tim mạch nhằm mục đích khống chế tỷ lệ tử vong ở mức thấp nhất có thể được trở thành vấn đề mang tính chiến lược lâu dài của cả nhân loại. Chương 3 : đối tượng và phương pháp nghiên cứu 1. Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân tử vong tại viện tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai từ 1/1/1999 đến 30/12/2000 bao gồm 207 bệnh nhân 2. Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu được sử dụng là phương pháp nghiên cứu hồi cứu với cách tiến hành như sau : Thông tin liên quan đến các đối tượng nghiên cứu được khai thác từ sổ theo dõi bệnh nhân, sổ giao ban phòng C3-Viện Tim Mạch, cùng toàn bộ hồ sơ bệnh án của các đối tượng nghiên cứu được lưu trữ tại phòng hồ sơ bệnh án-Bệnh viện Bạch mai. Tiến hành thu thập số liệu theo mẫu thông kê chung nhất về : Tuổi. Giới. Nghề nghiệp Địa chỉ. Thời gian vào viện (ngày, giờ, tháng). Thời gian tử vong (ngày, giờ, tháng). Chẩn đoán tuyến dưới. Chẩn đoán cuối cùng tại viện. Nguyên nhân tử vong. Xử lý số liệu theo chương pháp thống kê y học trên chương trình EPI-INFO. Chương 4 : Kết quả nghiên cứu 1.Tỷ lệ tử vong của bệnh tim mạch Bảng 1 : Tỷ lệ tử vong của bệnh tim mạch tại Viện Tim Mạch Việt Nam Năm Số bệnh nhân tử vong Số bệnh nhân vào viện Tỷ lệ % 1999 112 3603 3,11 2000 95 4442 2,14 Tổng 207 8045 2,57 Nhận xét : Tỷ lệ tử vong của bệnh tim mạch tại Viện Tim Mạch Việt Nam là 2,57%(P<0,05). 2.Phân bố bệnh nhân tử vong theo loại bệnh và giới 2.1.Phân bố bệnh nhân tử vong theo loại bệnh Bảng 2 : Phân bố bệnh nhân tử vong theo loại bệnh STT Loại bệnh Số BN Tỷ lệ% 1 Bệnh van tim 67 32,37 2 BTTMCB 39 18,84 3 Bệnh TBMN do THA 32 15,46 4 Bệnh VNTMNK 18 8,70 5 Bệnh VMNT 10 4,83 6 Bệnh cơ tim 9 4,35 7 Bệnh THA 9 4,35 8 Bệnh tâm phế mãn 8 3,86 9 Bệnh tim bẩm sinh 8 3,86 10 Các bệnh tim mạch khác 7 3,38 Tổng 207 100 Nhận xét : Bệnh tim mạch gây tử vong cao nhất là bệnh van tim, (32,37%), tiếp đó là BTTMCB (18,84%) và bệnh TBMN do THA (15,46%). 2.2. Phân bố bệnh nhân tử vong theo giới : Bảng 3 : Phân bố bệnh nhân tử vong theo giới Giới Loại Bệnh Tổng Bệnh van tim BTTMCB Bệnh TBMN do THA Bệnh VNTMNK Bệnh VMNT Bệnh cơ tim Bệnh THA Bệnh tâm phế mãn Bệnh tim bẩm sinh Các bệnh tim khác Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Số BN Số BN Số BN Số BN Số BN Số BN Số BN Tỷ lệ % Nam 30 44,78 24 61,54 23 71,88 9 6 4 5 6 6 1 114 55,07 Nữ 37 55,22 15 38,46 9 28,12 9 4 5 4 2 2 6 93 44,93 Tổng 67 100 39 100 32 100 18 10 9 9 8 8 7 207 100 Nhận Xét : Bệnh tim mạch gây tử vong ở nam (55,07%) nhiều hơn nữ (44,93%) , trong đó : Bệnh van tim có tỷ lệ tử vong nữ >nam . BTTMCB và bệnh TBMN do THA có tỷ lệ tử vong nữ<nam . 2.3. Phân bố bệnh nhân tử vong của bệnh van tim Bảng 4: Phân bố bệnh nhân tử vong do các bệnh van tim Bệnh van tim Đơn thuần Phối hợp HHL HoHL HC HoHL và HoBL HHL và HoHL HC và HoC Bệnh van 2 lá phối hợp bệnh van ĐMC HHL và HoC HHL và HHoC HoHL và HoC HoHL và HHoC HHoHL và HC HHoHL và HoC HHoHL và HHoC Số bệnh nhân 17 3 1 1 16 1 4 2 1 2 1 14 4 Tỷ lệ % 25,37 4,48 1,49 1,49 23,88 1,49 5,97 2,99 1,49 2,99 1,49 20,90 5,97 41,8 31,34 68,66 Nhận Xét :Tử vong do bệnh van tim chủ yếu là bệnh van 2 lá phối hợp với bệnh van ĐMC (41,8%). Bệnh van 3 lá hiếm gặp. 3. Phân bố bệnh nhân tử vong theo tuổi Bảng 5 : Phân bố bệnh nhân tử vong theo tuổi Lứa tuổi Loại Bệnh Tổng Bệnh van tim BTTMCB Bệnh TBMN do THA Bệnh VNTMNK Bệnh VMNT Bệnh cơ tim Bệnh THA Bệnh tâm phế mãn Bệnh tim bẩm sinh Các bệnh tim khác Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Số BN Số BN Số BN Số BN Số BN Số BN Số BN Tỷ lệ % 16-24 9 13,43 0 0 0 0 6 1 1 0 0 2 0 19 9,18 25-34 11 16,42 0 0 1 3,13 5 2 2 1 1 4 2 29 14,01 35-44 18 26,87 1 2,56 3 9,38 3 1 1 0 2 1 2 32 15,46 45-54 12 17,91 3 7,69 4 12,5 1 2 1 2 0 0 2 27 13,04 55-64 6 8,96 7 17,95 10 31,25 2 2 2 1 1 1 1 33 15,94 65-74 11 16,42 18 46,15 9 28,12 1 1 2 4 3 0 0 49 23,67 >=75 0 0 10 25,64 5 15,62 0 1 0 1 1 0 0 18 8,70 Tổng 67 100 39 100 32 100 18 10 9 9 8 8 7 207 100 Nhận Xét :Tử vong do bệnh tim mạch gặp nhiều nhất ở lứa tuổi 65-74 (23,67%) , trong đó bệnh van tim có tỷ lệ tử vong cao nhất ở lứa tuổi 35-44 (26,87%),BTTMCB tử vong cao nhất ở lứa tuổi 65-74(46,15%) và bệnh TBMN do THA tử vong cao nhất ở lứa tuổi 55-64 (31,25%). 4. Phân bố bệnh nhân tử vong theo nghề nghiệp 4.1 Phân bố theo nghề nghiệp cụ thể Bảng 6 : Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp cụ thể Loại Nghề nghiệp Loại Bệnh Tổng Bệnh van tim BTTMCB Bệnh TBMN do THA Bệnh VNTMNK Bệnh VMNT Bệnh cơ tim Bệnh THA Bệnh tâm phế mãn Bệnh tim bẩm sinh Các bệnh tim khác Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Số BN Số BN Số BN Số BN Số BN Số BN Số BN Tỷ lệ % C.bộ hưu trí 8 11,94 9 23,08 6 18,75 1 1 2 4 2 1 1 35 16,91 Cán bộ 2 2,99 0 0 6 18,75 0 0 0 0 0 1 3 12 5,80 Giáo viên 4 5,97 0 0 3 9,38 1 0 0 1 0 0 0 9 4,35 Học sinh 5 7,46 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 6 2,90 Bác sĩ 0 0 1 2,6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0,48 Làm ruộng 22 32,84 5 12,82 4 12,5 9 5 4 3 3 5 2 62 29,95 C.nhân-thợ lành nghề 7 10,45 1 2,56 2 6,25 1 0 0 0 0 0 0 11 5,31 Nghề tự do 2 2,99 0 0 1 3,12 0 0 1 0 0 0 0 4 1,93 Không nghề 6 8,96 0 0 1 3,12 6 1 1 0 2 1 1 19 9,18 Già yếu 7 10,45 23 58,97 9 28,13 0 1 1 0 1 0 0 42 20,29 Không rõ 4 5,97 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 6 2,90 Tổng 67 100 39 100 32 100 18 10 9 9 8 8 7 207 100 Nhận Xét : Tử vong do bệnh tim mạch gặp nhiều nhất ở nghề làm ruộng(29,95%). 4.2. Phân bố theo nhóm nghề nghiệp Bảng 7 : Phân bố bệnh nhân tử vong theo nhóm nghề nghiệp Nhóm nghề nghiệp Loại Bệnh Tổng Bệnh van tim BTTMCB Bệnh TBMN do THA Bệnh VNTMNK Bệnh VMNT Bệnh cơ tim Bệnh THA Bệnh tâm phế mãn Bệnh tim bẩm sinh Các bệnh tim khác Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Số BN Số BN Số BN Số BN Số BN Số BN Số BN Tỷ lệ % Lao động trí óc 19 28,36 10 25,64 15 46,88 2 2 2 5 2 2 4 63 30,43 Lao động chân tay 37 55,22 6 15,38 8 25,00 16 6 6 3 5 6 3 96 46,38 Không Rõ 11 16,42 23 58,97 9 28,13 0 2 1 1 1 0 0 48 23,19 Tổng 67 100 39 100 32 100 18 10 9 9 8 8 7 207 100 Nhận Xét : Tử vong do bệnh tim mạch ở nhóm lao động chân tay > nhóm lao động trí óc , trong đó : bệnh van tim tỷ lệ tử vong ở nhóm lao động chân tay > nhóm lao động trí óc . BTTMCB và bệnh TBMN do THA có tỷ lệ tử vong ở nhóm lao động trí óc > nhóm lao động chân tay . 5. Phân bố bệnh nhân tử vong theo địa dư 5.1. Phân bố theo tỉnh thành Bảng 8 : Phân bố bệnh nhân tử vong theo tỉnh thành STT Cách Hà Nội ( Km) Tỉnh thành Số bệnh nhân tử vong Tỷ lệ % 1 < 50 Hà Nội 96 46,38 2 Hà Tây 12 5,80 3 Bắc Ninh 11 5,31 4 Hưng Yên 12 5,80 5 Vĩnh Phúc 5 2,42 6 Hà Nam 5 2,42 7 50 – 100 Bắc Giang 3 1,45 8 Hải Dương 12 5,80 9 Hòa Bình 1 0,48 10 Thái Nguyên 2 0,97 11 Phú Thọ 5 2,42 12 Nam Định 6 2,90 13 Ninh Bình 2 0,97 14 Hải Phòng 2 0,97 15 100 – 200 Thái Bình 4 1,93 16 Quảng Ninh 3 1,45 17 Lạng Sơn 1 0,48 18 Thanh Hóa 5 2,42 19 Tuyên Quang 1 0,48 20 Yên Bái 1 0,48 21 > 200 Nghệ An 9 4,35 22 Hà Tĩnh 2 0,97 23 Hà Giang 1 0,48 24 Sơn La 3 1,45 25 Quảng Bình 1 0,48 26 Quảng Ngãi 1 0,48 27 Gia Lai 1 0,48 Tổng 207 100 Nhận Xét : Bệnh nhân tử vong chủ yếu tập trung ở Hà Nội (46,38%). 5.2. Phân bố theo vùng nông thôn, thành thị Bảng 9 : Phân bố bệnh nhân tử vong theo vùng nông thôn - thành thị Vùng phân bố Loại Bệnh Tổng Bệnh van tim BTTMCB Bệnh TBMN do THA Bệnh VNT MNK Bệnh VMNT Bệnh cơ tim Bệnh THA Bệnh tâm phế mãn Bệnh tim bẩm sinh Các bệnh tim khác Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Số BN Số BN Số BN Số BN Số BN Số BN Số BN Tỷ lệ % Nông thôn 47 70,15 12 30,77 12 37,5 9 8 6 3 4 6 2 109 52,66 Thành thị 20 29,85 27 69,23 20 62,5 9 2 3 6 4 2 5 98 47,34 Tổng 67 100 39 100 32 100 18 10 9 9 8 8 7 207 100 Nhận Xét : Bệnh nhân tim mạch tử vong ở thành thị > nông thôn , trong đó : tử vong do bệnh van tim nông thôn > thành thị . tử vong do BTTMCB và bệnh TBMN do THA thành thị > nông thôn . 6. Phân bố bệnh nhân tử vong theo thời gian 6.1. Phân bố theo thời gian trong ngày Bảng 10 : Phân bố bệnh nhân tử vong theo thời gian trong ngày Thời gian (giờ) Số bệnh nhân tử vong Tỷ lệ % 6-7 10 4,83 7-8 9 4,35 8-9 6 2,90 9-10 10 4,83 10-11 7 3,38 11-12 10 4,83 12-13 6 2,90 13-14 14 6,76 14-15 9 4,35 15-16 7 3,38 16-17 7 3,38 17-18 5 2,42 18-19 7 3,38 19-20 12 5,80 20-21 11 5,31 21-22 8 3,86 22-23 12 5,80 23-24 6 2,90 0-1 6 2,90 1-2 10 4,83 2-3 11 5,31 3-4 12 5,80 4-5 3 1,45 5-6 9 4,35 Tổng 207 100 Nhận Xét: Tử vong cao hơn vào các thời điểm 13-14h, 19-20h, 22-23h, 3-4h. 6.2. Phân bố theo các tháng trong năm Bảng 11 : Phân bố bệnh nhân theo tháng trong năm Tháng Loại bệnh Tổng số Tỷ lệ % Bệnh Van tim BT TMCB Bệnh TBMN do THA Bệnh VNTM NK Bệnh VMNT Bệnh cơ tim Bệnh THA Bệnh tâm phế mãn Bệnh tim bẩm sinh Các bệnh tim khác 1 5 3 2 2 1 0 2 0 1 0 16 7,73 2 6 2 3 1 0 1 1 0 1 0 15 7,25 3 7 5 7 0 0 0 2 0 1 1 23 11,11 4 8 3 0 1 1 0 1 0 1 2 17 8,21 5 9 5 4 1 1 0 0 1 1 3 25 12,08 6 3 1 0 2 0 3 0 3 0 0 12 5,80 7 6 2 3 2 0 0 0 0 0 0 13 6,28 8 2 1 6 1 3 0 1 1 0 0 15 7,25 9 2 5 3 4 0 0 1 0 0 0 15 7,25 10 4 2 2 2 0 4 0 2 0 0 16 7,73 11 4 6 0 0 1 0 0 1 1 0 13 6,28 12 11 4 2 2 3 1 1 0 2 1 27 13,04 Tổng 67 39 32 18 10 9 9 8 8 7 207 100 Nhận Xét : tử vong tim mạch cao nhất vào các tháng 5, 12. 6.3. Phân bố bệnh nhân tử vong theo thời gian từ lúc vào viện đến lúc tử vong Bảng 12 : Phân bố bệnh nhân tử vong theo thời gian từ khi vào viện đến lúc tử vong Thời gian Loại Bệnh Tổng Tỷ lệ % Bệnh van tim BT TMCB Bệnh TBMN do THA Bệnh VNTM NK Bệnh VMNT Bệnh cơ tim Bệnh THA Bệnh tâm phế mãn Bệnh tim bẩm sinh Các bệnh tim khác <1h 4 2 0 0 2 0 0 1 1 0 10 4,83 35,75 1-6h 7 6 1 1 1 3 1 1 1 1 23 11,11 6-24h 12 10 8 4 0 3 2 2 0 0 41 19,81 24-48h 9 9 9 0 0 0 1 1 1 1 31 14,98 48h-7ngày 14 9 9 7 2 3 3 2 2 2 53 25,60 7-15 ngày 13 3 4 3 5 0 2 1 1 2 34 16,43 15-30 ngày 6 0 1 1 0 0 0 0 2 0 10 4,83 >= 30 ngày 2 0 0 2 0 0 0 0 0 1 5 2,42 Tổng 67 39 32 18 10 9 9 8 8 7 207 100 Nhận Xét : Bệnh nhân tử vong trước 24h kể từ khi vào viện chiếm tỷ lệ cao (35,75%). 7. Phân bố bệnh nhân theo mức độ phù hợp giữa chẩn đoán tuyến dưới với chẩn đoán tại viện Trong tổng số 207 bệnh nhân tử vong thì có 119 bệnh nhân vào thẳng viện không được xử trí gì ở tuyến dưới chiếm 57,49%; 22 trường hợp không khai được do thất lạc bệnh án. Còn lại 66 trường hợp có chẩn đoán tuyến dưới(có giấy chuyển viện kèm theo), trong đó: Bảng 13 : Đánh giá mức độ phù hợp giữa chẩn đoán tuyến dưới và chẩn đoán tại viện Sự phù hợp giữa chẩn đoán tuyến dưới và tại viện Loại Bệnh Tổng Tỷ lệ % Bệnh van tim BT TMCB Bệnh TBMN do THA Bệnh VNTM NK Bệnh VMNT Bệnh cơ tim Bệnh THA Bệnh tâm phế mãn Bệnh tim bẩm sinh Các bệnh tim khác Phù hợp 9 7 13 1 1 0 0 0 0 0 31 46,97 Không phù hợp 6 6 3 10 2 3 1 1 0 3 35 53,03 Tổng 15 13 16 11 3 3 1 1 0 3 66 100 Nhận Xét : Chẩn đoán tuyến dưới không phù hợp với chẩn đoán tại viện là 53,03%. 8. Nguyên nhân tử vong 8.1. Phân bố bệnh nhân theo các nguyên nhân tử vong Bảng 14 : Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân tử vong Nguyên nhân tử vong Loại Bệnh Tổng Bệnh van tim BTTMCB Bệnh TBMN do THA Bệnh VNTMNK Bệnh VMNT Bệnh cơ tim Bệnh THA Bệnh tâm phế mãn Bệnh tim bẩm sinh Các bệnh tim khác Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Số BN Số BN Số BN Số BN Số BN Số BN Số BN Tỷ lệ % Rối loạn nhịp tim 26 38,81 13 33,33 2 6,25 10 1 7 2 1 1 5 68 32,85 TBMN - hôn mê sâu 11 16,42 0 0 29 90,63 1 0 0 0 0 0 0 41 19,81 ST giai đoạn cuối 21 31,34 3 7,69 0 0 1 2 0 2 3 5 2 39 18,84 Sốc tim 0 0 16 41,03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 7,73 Đột tử tim 3 4,48 3 7,69 0 0 1 1 0 0 2 1 0 11 5,31 Phù phổi cấp 4 5,97 2 5,13 0 0 1 0 0 0 0 1 0 8 3,86 Suy hô hấp 1 1,49 0 0 1 3,12 2 1 1 0 2 0 0 8 3,86 ép tim cấp 0 0 0 0 0 0 1 5 0 0 0 0 0 6 2,90 Phình tách ĐMC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 3 1,45 Sốc NK 1 1,49 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2 0,97 Đứt dây chằng 2 lá 0 0 1 2,56 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2 0,97 Vỡ tim 0 0 1 2,56 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0,48 Các ng.nhân khác 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 0,97 Tổng 67 100 39 100 32 100 18 10 9 9 8 8 7 207 100 Nhận Xét : Nguyên nhân gây tử vong tim mạch thường gặp nhất là rối loạn nhịp tim(32,85%), 8.2. Tử vong do rối loạn nhịp tim Bảng 15 : Phân bố bệnh nhân tử vong do nguyên nhân rối loạn nhịp tim Loại rối loạn nhịp tim Loại Bệnh Tổng Tỷ lệ % Bệnh van tim BT TMCB Bệnh TBMN do THA Bệnh VNTMNK Bệnh VMNT Bệnh cơ tim Bệnh THA Bệnh tâm phế mãn Bệnh tim bẩm sinh Các bệnh tim khác Rung thất 20 1 1 7 1 0 1 0 1 2 34 50,00 Vô tâm thu 3 7 0 2 0 2 0 1 0 1 16 23,53 Nhịp nhanh thất 2 2 1 0 0 3 0 0 0 1 9 13,24 Nhịp tự thất 1 2 0 1 0 1 1 0 0 1 7 10,29 Xoắn đỉnh 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 2 2,94 Tổng 26 13 2 10 1 7 2 1 1 6 68 100 Nhận Xét : Loại loạn nhịp gây tử vong nhiều nhất là rung thất chiếm 50,00% . Chương 5 : Bàn luận Qua các kết quả thu được, chúng tôi có một số nhận xét sau đây : 1. Tỉ lệ tử vong Tỉ lệ tử vong của bệnh tim mạch tại Viện Tim Mạch Việt nam tính trong hai năm 1999-2000 là 2,57%(P<0,05). Tuy nhiên, con số thực tế còn cao hơn do không tính đến các trường hợp bệnh nặng xin về chết tại nhà. Biểu đồ 1 : Phân bố bệnh nhân tử vong theo loại bệnh 2. Các bệnh tim mạch gây tử vong cao nhất Bệnh van tim hậu thấp chiếm tỷ lệ tử vong cao nhất 32,37%, thấp hơn nghiên cứu cũng tại Bệnh viện Bạch Mai từ 10/1986 đến 10/1988 cho thấy tỷ lệ tử vong do bệnh van tim hậu thấp chiếm 49% tử vong tim mạch, tuy nhiên tỷ lệ này vẫn còn cao (12) . Trong đó chủ yếu là bệnh van tim phối hợp mà nhiều nhất là bệnh của van hai lá phối hợp với van ĐMC (41,8%); Bệnh van ba lá rất hiếm gặp, chỉ có một trường hợp tổn thương phối hợp với van hai lá, phù hợp với nghiên cứu của Hoàng Thị Quý tại Bệnh viện trung ương Huế (22) . Đứng thứ hai sau bệnh van tim do thấp là BTTMCB (18,84%) và thứ ba là bệnh TBMN do THA (15,46%). Thực tế con số tử vong của bệnh TBMN do THA còn cao hơn nhiều do bệnh này còn có số lượng tử vong không nhỏ tại các khoa hồi sức cấp cứu, thần kinh, lão khoa,... 3. Một số yếu tố liên quan đến tử vong của bệnh tim mạch nói chung và các bệnh tim mạch có tỉ lệ tử vong cao nhất 3.1. Liên quan đến giới tính Bệnh tim mạch có tỉ lệ tử vong ở nam(55,07%) cao hơn ở nữ(44,93%), trong đó : Bệnh van tim hậu thấp tử vong ở nữ(55,22%) > nam(44,78%). BTTMCB tử vong ở nam(61,54%) > nữ(38,46%). TBMN do THA tử vong ở nam(71,88%) > nữ(28,12%). phù hợp với các nghiên cứu (1,2,8,11,14,22,25,26) Biểu đồ 2 : Phân bố bệnh nhân tử vong theo tuổi 3.2. Liên quan đến tuổi Bệnh tim mạch có tỉ lệ tử vong cao nhất ở nhóm tuổi 65-74 chiếm 23,67%, trong đó : Bệnh van tim có tỉ lệ tử vong chủ yếu ở nhóm tuổi 25-54 (60,2%), cao nhất ở tuổi 35-44(26,87%). Đây là độ tuổi lao động sung sức nhất. Như vậy, tử vong do bệnh van tim đã làm mất đi một lực lượng lao động đáng kể của xã hội nên việc thường xuyên và kịp thời rút kinh nghiệm để thực hiện tốt, đồng bộ hơn các chương trình phòng thấp cấp 1, cấp 2 là hết sức quan trọng. Qua đó từng bước góp phần đem lại sức lao động và giảm gánh nặng bệnh tật cho xã hội. BTTMCB tử vong chủ yếu ở nhóm tuổi 65-85(71,79%) và cao nhất ở 65-74 tuổi(46,15%). Trường hợp cao tuổi nhất là bệnh nhân nam 90 tuổi và trẻ nhất là bệnh nhân nam 37 tuổi. Bệnh TBMN do THA tử vong chủ yếu ở nhóm tuổi 55-74(59,37%) và cao nhất ở tuổi từ 55-64(31,25%). phù hợp với các nghiên cứu (1,2,11,22,23,26) . 3.3. Liên quan đến nghề nghiệp Biểu đồ 3 : Phân bố bệnh nhân tử vong theo nhóm nghễ nghiệp Tử vong do bệnh tim mạch tập trung nhiều ở nghề làm ruộng (29,95%) và tỉ lệ tử vong ở nhóm lao động chân tay(46,38%) > nhóm lao động trí óc(30,43%). Trong đó: Bệnh van tim hậu thấp tử vong chủ yếu ở nghề làm ruộng (32,84%) và tử vong ở nhóm lao động chân tay(55,22%) > nhóm lao động trí óc(28,36%). BTTMCB tử vong cao nhất ở đối tượng già yếu(58,97%) sau đó đến cán bộ hưu trí(23,08%). Và tử vong ở nhóm lao động chân tay(15,38%) < nhóm lao động trí óc(25,64%). Bệnh TBMN do THA tử vong cao nhất ở đối tượng già yếu(28,13%) sau đó đến cán bộ(18,75%) và cán bộ hưu trí(18,75%). Và tử vong ở nhóm lao động chân tay(25,00%) < nhóm lao động trí óc(46,88%). Biểu đồ 4 : Phân bố bệnh nhân theo tỉnh thành (tỉnh thành được đánh số thứ tự Từ 1 đến 27 theo như cột số thứ tự ở Bảng 8) 3.4. Liên quan đến địa dư Theo tỉnh thành : Viện Tim Mạch Việt Nam đặt tại TP Hà nội và là một trong những bệnh viện thuộc tuyến cao nhất trong nước về cấp cứu và điều trị bệnh tim mạch. Do vậy bệnh nhân tử vong tại đây có ở hầu hết các tỉnh thành miền Bắc và miền Trung nước ta, trong đó cao nhất và vượt trội ở Hà nội(46,38%). Tỉ lệ bệnh nhân tử vong có xu hướng giảm dần theo độ dài quãng đường từ nơi ở của bệnh nhân đến Viện Tim Mạch Hà nội. Tuy nhiên, nó còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nữa như điều kiện giao thông, mật độ dân cư của mỗi tỉnh thành, trang thiết bị và trình độ chuyên môn của các cán bộ y tế bệnh viện tuyến dưới,... Theo vùng nông thôn - thành thị : Biểu đồ 5 : Phân bố bệnh nhân tử vong theo vùng nông thôn, thành thị Bệnh nhân tử vong tim mạch ở vùng nông thôn(52,66%) > ở thành thị(47,34%). Trong đó: Bệnh van tim hậu thấp tử vong ở thành thị(29,85%) < nông thôn(70,15%). BTTMCB tử vong ở thành thị(69,23%) > nông thôn(30,77%). Bệnh TBMN do THA tử vong ở thành thị(62,5%) > nông thôn(37,5%). Nhận xét chung về mối liên quan của tử vong tim mạch với nghề nghiệp và địa dư: tử vong tim mạch nói chung tập trung nhiều nhất ở nghề làm ruộng và nông thôn > thành thị có thể bởi nước ta gần 80% dân cư sống bằng nghề làm ruộng. Cũng vậy, BTTMCB và TBMN do THA tử vong ở nhóm lao động trí óc > nhóm lao động chân tay, thành thị > nông thôn phải chăng do nhóm lao động trí óc và nhóm sống ở thành thị có nhiều yếu tố nguy cơ đối với các bệnh này hơn như: ít vận động, tăng mỡ máu, tăng cân, béo phì, tiểu đường nhiều hơn,... do điều kiện sống cao hơn. Riêng bệnh van tim hậu thấp tử vong chủ yếu ở nghề làm ruộng(32,84%) và ở nhóm lao động chân tay thành thị có thể do nghề làm ruộng, nhóm lao động chân tay, vùng nông thôn có điều kiện kinh tế xã hội thấp kém hơn, điều kiện về vệ sinh không tốt bằng,... Hơn nữa, họ phải hoạt động thể lực, gắng sức nhiều nên dẫn đến suy tim sớm hơn, nặng hơn và nhanh chóng tử vong. Biểu đồ 6 : Phân bố bệnh nhân tử vong theo giờ trong ngày 3.5. Liên quan đến thời gian Biểu đồ 7 : Phân bố bệnh nhân tử vong theo tháng trong năm Bệnh nhân tử vong ở tất cả các giờ trong ngày trong đó cao hơn vào các thời điểm: 13-14h, 19-20h, 22-23h, 3-4h. Nên việc theo dõi bệnh nhân tim mạch cần chú ý hơn vào các thời điểm này trong ngày. Bệnh nhân tử vong nhiều vào các tháng 5, 12 là các tháng nóng nhất và lạnh nhất trong năm, chứng tỏ tử vong tim mạch có liên quan đến thời tiết. . Biểu đồ 8 : Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi vào viện đến lúc tử vong Tử vong trước 24h từ khi vào viện còn chiếm tỷ lệ cao (35,75%) chứng tỏ bệnh nhân đến viện trong giai đoạn muộn, việc quản lý bệnh tật tim mạch ở tuyến dưới còn làm chưa tốt phù hợp với nghiên cứu (22) . Biểu đồ 9 : Đánh giá mức độ phù hợp giữa chẩn đoán tuyến dưới và chẩn đoán tại viện 3.6. Tử vong liên quan đến mức độ phù hợp giữa chẩn đoán tuyến dưới với chẩn đoán tại viện Trong tổng số bệnh nhân tim mạch tử vong thì số bệnh nhân vào thẳng viện không được xử trí gì ở tuyến dưới còn rất cao, chiếm 57,49%. Mặt khác, Viện Tim Mạch Việt Nam là bệnh viện thuộc tuyến cao nhất trong cả nước nên nhìn chung chẩn đoán tại viện có tính chính xác cao. Theo kết quả nghiên cứu cho thấy tính riêng các trường hợp tử vong có chẩn đoán tuyến dưới thì chẩn đoán tuyến dưới không phù hợp với chẩn đoán tại viện còn chiếm tỷ lệ cao (53,03%). Điều này cũng phù hợp với kết quả của phòng chỉ đạo tuyến Bệnh viện Bạch Mai cho thấy chẩn đoán không phù hợp của tuyến dưới so với chẩn đoán tại viện đối với bệnh tim mạch là 40,66% (19) . Phải chăng chính sự sai lệnh này sẽ dẫn đến việc xử trí thiếu chính xác hoặc không đầy đủ của tuyến dưới. Đó cũng là các yếu tố góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong tim mạch. Do vậy cần làm tốt hơn việc chẩn đoán và xử trí ban đầu mà muốn làm được điều này trước hết phải bổ sung cho tuyến dưới về mọi mặt: trang thiết bị, cán bộ y tế, trình độ chuyên môn,... nâng cao hiểu biết của nhân dân về bệnh tim mạch để người dân có thái độ và hành vi đúng khi bản thân hoặc người thân trong gia đình bị các tai biến tim mạch đồng thời làm cho họ hiểu được sự quan trọng của việc xử trí ban đầu ở tuyến dưới, tránh tư tưởng coi thường tuyến dưới nghĩ rằng đưa thẳng người bệnh lên tuyến trên là an toàn và tin cậy nhất. 4. Nguyên nhân tử vong Biểu đồ 10 :Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân tử vong Các nguyên nhân gây tử vong cao nhất là rối loạn nhịp tim(32,85%), TBMN-hôn mê sâu(19,81%) và suy tim giai đoạn cuối (18,84%), trong đó tử vong do rối loạn nhịp tim thường gặp nhất là rung thất (50%), điều này phù hợp với nghiên cứu của Hoàng Thị Quý. Mỗi loại bệnh tim mạch lại có nguyên nhân tử vong thường gặp khác nhau: Bệnh van tim hậu thấp tử vong gặp nhiều nhất do nguyên nhân rối loạn nhịp tim(38,81%) và suy tim giai đoạn cuối(31,34%). BTTMCB tử vong gặp nhiều nhất do shock tim(41,03%) và rối loạn nhịp tim(33,33%). Bệnh TBMN do THA đa số tử vong do TBMN-hôn mê sâu (90,63%). Nhìn chung tử vong tim mạch đều do các biến chứng nặng gây nên. 5. Những hạn chế của phương pháp nghiên cứu hồi cứu. Trong quá trình thực hiện nghiên cứu này, chúng tôi gặp phải một số khó khăn, đó cũng là những hạn chế của phương pháp nghiên cứu hồi cứu: Do sự thất lạc của hồ sơ bệnh án nên chỉ còn 185 bộ hồ sơ trên tổng số 207 bệnh nhân tử vong. Do vậy chúng tôi tiến hành thu thập số liệu từ các nguồn khác như sổ giao ban phòng C3 - Viện Tim Mạch, sổ ra vào Viện tại phòng kế hoạch tổng hợp,... Tuy nhiên vẫn còn một vài dữ liệu không thu thập được. Một số hạn chế nhỏ khác như việc ghi chép hồ sơ bệnh án thiếu chính xác ở một số điểm, chẳng hạn phần nghề nghiệp ghi “già yếu” là không đúng nên không tránh khỏi một số hạn chế trong phân nhóm thống kê. Chương 6 : kết luận và kiến nghị 1. Kết luận Qua nghiên cứu tình hình tử vong tại Viện Tim Mạch Việt nam trong thời gian từ 1/1/1999 đến 30/12/2000, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: Tỉ lệ tử vong tim mạch tại Viện là 2,57% (P<0,05). Ba bệnh tim mạch gây tử vong hàng đầu là: bệnh van tim hậu thấp(32,37%), BTTMCB(18,84%) và bệnh TBMN do THA(15,46%). Tử vong tim mạch có liên quan đến một số yếu tố : Giới: tử vong ở nam(55,07%) cao hơn ở nữ(44,93%), trong đó : Bệnh van tim hậu thấp tử vong ở nữ(55,22%) > nam(44,78%). BTTMCB tử vong ở nam(61,54%) > nữ(38,46%). Bệnh TBMN do THA tử vong ở nam(71,88%) > nữ(28,12%). Tuổi: tử vong cao nhất ở nhóm tuổi 65-74 (23,67%), trong đó: Bệnh van tim hậu thấp tử vong cao nhất ở nhóm tuổi 35-44(26,87%). BTTMCB tử vong cao nhất ở nhóm tuổi 65-74(46,15%). Bệnh TBMN do THA tử vong cao nhất ở nhóm tuổi 55-64(31,25%). Nghề nghiệp: tử vong tập trung ở nghề làm ruộng(29,95%), trong đó: Bệnh van tim hậu thấp tử vong cao nhất ở nghề làm ruộng(32,84%) và tử vong ở nhóm lao động chân tay(55,22%) > nhóm lao động trí óc(28,36%). BTTMCB tử vong ở nhóm lao động chân tay(15,38%) < nhóm lao động trí óc(25,64%). Bệnh TBMN do THA tử vong ở nhóm lao động chân tay(25,00%) < nhóm lao động trí óc(46,88%). Địa dư: tử vong phân bố ở hầu hết các tỉnh miền Bắc, miền Trung nước ta và vượt trội ở Hà nội(46,38%), trong đó: Bệnh van tim hậu thấp tử vong ở thành thị(29,85%) < nông thôn(70,15%). BTTMCB tử vong ở thành thị(69,23%) > nông thôn(30,77%). Bệnh TBMN do THA tử vong ở thành thị(62,5%) > nông thôn(37,5%). Thời gian: Tử vong cao nhất vào các thời điểm 13-14h, 19-20h, 22-23h, 3-4h trong ngày. Tử vong cao nhất vào tháng 5 và tháng 12. Tử vong trước 24h chiếm 35,75%. Liên quan đến mức độ phù hợp giữa chẩn đoán tuyến dưới với chẩn đoán tuyến trên: Số bệnh nhân vào thẳng Viện không được xử trí trước đó là 57,49%. Tính riêng các trường hợp tử vong có chẩn đoán tuyến dưới thì số trường hợp tuyến dưới chẩn đoán không phù hợp với chẩn đoán tại Viện còn cao chiếm 53,03%. Các nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất là rối loạn nhịp tim(32,85%), TBMN-hôn mê sâu(19,81%), suy tim giai đoạn cuối(18,84%). Trong đó: Bệnh van tim tử vong thường gặp do rối loạn nhịp tim (38,81%) và suy tim giai đoạn cuối (31,34%). BTTMCB tử vong thường gặp do sốc tim (41,03%) và rối loạn nhịp tim (33,33%). Bệnh TBMN do THA tử vong thường gặp do tai biến mạch não hôn mê sâu (90,63%). 2. Kiến nghị Thông qua kết quả nghiên cứu thu được, chúng tôi xin đề xuất một số ý kiến sau: Cần thực hiện tốt hơn vấn đề chuyển viện an toàn: đến viện sớm, chẩn đoán và xử trí ban đầu tốt ở tuyến dưới. Thực hiện đồng bộ các chương trình phòng chống bệnh tim mạch. Đặc biệt, thường xuyên tổng kết rút kinh nghiệm, nâng cao hơn nữa hiệu quả của các chương trình phòng thấp cấp 1 và cấp 2 bởi cho đến nay thấp tim và các bệnh van tim hậu thấp vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh tim mạch, gây tiêu hao một lượng lao động và nguồn của cải vật chất đáng kể của xã hội. Tài liệu tham khảo Tài liệu trong nước: Nguyễn Văn Bằng - Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh lý các tai biến mạch máu não tại Bệnh viện Hữu Nghị - Chẩn đoán và xử trí tai biến mạch não, Hội thảo chuyên đề liên khoa, báo cáo khoa học Bệnh viện Bạch Mai tháng 5-2001, trang 82. Đặng Thế Chân - Nhận xét về tử vong do tai biến mạch não tại Bệnh viện Bạch Mai từ 1979-1988, Luận văn tốt nghiệp BSCK 2, trường Đại Học Y Hà Nội, 1994. Đặng Văn Chung - Giải đáp bệnh tim mạch, NXB Y học, 1962, trang 29. Trần Văn Dương và cs - Vai trò chụp động mạch vành trong chẩn đoán và chỉ định điều trị bệnh mạch vành - Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học năm 2000, Hội tim mạch quốc gia Việt Nam, trang 483. Nguyễn Huy Dung - Bệnh tim mạch với người lớn tuổi, NXB Y học 1977, trang 8,9,12. Viên Văn Đoan và cs - Một số kinh nghiệm tiến hành phòng thấp cấp 1 - Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học năm 2000, Hội tim mạch quốc gia Việt Nam, trang 955,956. Bùi Thị Hà, Đinh Thị Nga - Nhồi máu cơ tim cấp trong 5 năm từ 1991-1995 tại Bệnh Viện Đa Khoa Hải phòng - Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học năm 1998, trang 281. Vũ Đình Hải, Hà Bá Miễn - Đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim, NXB Y học 1999, trang 8,11,56-58. Đỗ quốc Hùng và cs - Tỉ lệ tử vong do các bệnh tim mạch trong 3 năm 1996-1999 tại cộng đồng dân cư Hà nội - Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện Bạch Mai năm 1999-2000, NXB Y học 2000, trang 367,368. Lê Đức Hinh - Chẩn đoán và xử trí tai biến mạch não - Hội thảo chuyên đề liên khoa, báo cáo khoa học Bệnh viện Bạch Mai tháng 5-2001, trang 19,21. Lê Đức Hinh - Tình hình tai biến mạch não hiện nay tại các nước châu á - Chẩn đoán và xử trí tai biến mạch não, Hội thảo chuyên đề liên khoa, báo cáo khoa học Bệnh viện Bạch Mai tháng 5-2001, trang 1,2. Phạm Hữu Hoà - Tổng quan về tình hình bệnh thấp tim trẻ em nước ta và công tác phòng chống bệnh thấp tim hiện nay - Chuyên đề bệnh thấp tim, Viện Bảo vệ sức khỏe trẻ em, 1991, trang 21. Phạm Gia Khải - Tình hình bệnh tim mạch trong những năm gần đây, hướng phát triển của chuyên ngành tim mạch trong thời gian tới - Thông tin Y học lâm sàng số 1 tháng 9-2000, Bệnh viện Bạch Mai, trang 26-29. Phạm Gia Khải và cs - Tình hình tai biến mạch não tại Viện Tim Mạch Việt Nam từ 1/1996 đến 12/2000 - Chẩn đoán và xử trí tai biến mạch não, Hội thảo chuyên đề liên khoa, báo cáo khoa học Bệnh viện Bạch Mai tháng 5-2001, trang 173,179. Phạm Gia Khải và cs - Đặc điểm dịch tễ học bệnh tăng huyết áp tại Hà nội - Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học năm 2000, Hội tim mạch quốc gia Việt Nam, trang 259. Phạm Gia Khải và cs - Nhận xét bước đầu về phương pháp nong động mạch vành bằng bóng và đặt stent ở bệnh nhân hẹp động mạch vành tại Viện Tim Mạch - Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học năm 2000, Hội tim mạch quốc gia Việt Nam, trang 614. Phan Chúc Lâm - Tiến tới hội nghị đồng thuận về tai biến mạch não ở Việt Nam - Chẩn đoán và xử trí tai biến mạch não, Hội thảo chuyên đề liên khoa, báo cáo khoa học Bệnh viện Bạch Mai tháng 5-2001, trang 182,183. Nguyễn Thanh Liêm, Đặng Phương Kiệt - Cách tiến hành công trình nghiên cứu khoa học, NXB Y học 1997. Nguyễn Chí Phi và cs - Đánh giá mức độ không phù hợp trong chẩn đoán giữa Bệnh viện tuyến dưới và Bệnh viện Bạch Mai - Công trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện Bạch Mai 1999-2000, tập 1, NXB Y học, 2000, trang 152. Võ Quảng và cs - Bệnh động mạch vành tại Việt Nam - Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học năm 2000, Hội tim mạch quôc gia Việt Nam, trang 445. Trần Quỵ và cs - Khảo sát mô hình bệnh tật tại Bệnh viện Bạch Mai thông qua số lượng bệnh nhân điều trị nội trú trong năm 1998 - Công trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện Bạch Mai 1999-2000, tập 1, NXB Y học, 2000, trang 311,313. Hoàng Thị Quý - Nhận xét về tình hình tử vong tim mạch ở người lớn trong 10 năm từ 1/1978 đến 12/1987 tại Bệnh viện TƯ Huế - Luận văn tốt nghiệp BSCK cấp 2, trường ĐH Y Hà nội, 1995, trang 2-7,10,18. Ngô Xuân Sinh và cs - Đặc điểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ cao gây tử vong trong nhồi máu cơ tim tại Bệnh viện Hữu Nghị - Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học năm 1998, trang 297. Ngô Văn Thành và cs - Nhận xét về tình hình tử vong ở Bệnh viện Bạch Mai 1992-1996 - Công trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện Bạch Mai 1997-1998, tập 2, NXB Y học, 1998, trang 447. Lê Xuân Thục và cs - Các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp - Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học năm 2000, Hội tim mạch quốc gia Việt Nam, trang 536. Nguyễn Văn Tiến - Tình hình bệnh nhân tử vong ở bệnh nhân NMCT tại Bệnh viện Hữu Nghị - Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học năm 1998, Hội tim mạch học quốc gia Việt Nam, trang 289. Trần Đỗ Trinh - Nguyên nhân và dự phòng chết đột ngột do tim (Báo cáo kỹ thuật số 726 của TCYTTG, Geneva 1985), NXB Y học và Viện Tim Mạch Việt Nam, 1991, trang 9,11. Trần Đỗ Trinh và cs - Tiến hành phòng thấp cấp 1-2 - Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học năm 2000, Hội tim mạch quốc gia Việt Nam, trang 90-93,95,97,99. Tài liệu nước ngoài American Heart Association - International, Cardiovascular DiseaseStatistics WHO - Profile of cardiovascular disease, diabetes mellitus and associated risk factors in the Western Pacific region, Manila 1999, 314 trang.