Di chứng phù tay sau điều trị ung thư vú

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 432 DI CHỨNG PHÙ TAY SAU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ Nguyễn Thị Minh Linh*, Cung Thị Tuyết Anh* TÓM TẮT Mục ñích nghiên cứu: Phù tay sau phẫu thuật hay xạ trị là một trong những di chứng thường gặp sau ñiều trị ung thư vú. Chúng tôi khảo sát tỷ lệ di chứng phù tay và các yếu tố liên quan ñể tìm biện pháp dự phòng. Mục tiêu nghiên cứu: 1. Khảo sát tỷ lệ di chứng phù tay theo thời gian sau phẫu thuật ± xạ trị. 2. Khảo sát các yếu tố liên quan ñến phù tay sau ñiều trị. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu ñoàn hệ khảo sát ngẫu nhiên 492 trường hợp ung thư vú ñã ñiều trị tại Bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh từ 01/01/2004 - 31/12/2008. Khám có dấu hiệu phù tay hay ño chu vi tay chênh lệch trên 2 cm ñược ñánh giá là phù bạch huyết. Các yếu tố liên quan phù tay ñược ñánh giá qua kiểm ñịnh Log rank và hồi quy cox. Kết quả: Thời gian ghi nhận ñược phù tay sau phẫu thật là trên 6 tháng. Tỷ lệ phù tay xảy ra sau phẫu thuật 12 tháng (1 năm) ước tính là 0,4%, sau 24 tháng (2 năm) là 4,6%, sau 36 tháng (3 năm) là 10,8%, sau 48 tháng (4 năm) là 14,5%, sau 60 tháng (5 năm) là 29,6%. Tỷ lệ phù tay tăng trong các nhóm bệnh nhân sau: có cân nặng lúc mổ trên 45 kg (p = 0,004), chỉ số khối cơ thể bệnh nhân (BMI) > 20 (p = 0,027), có di căn hạch nách (p = 0,007), số lượng hạch nách bị di căn từ 3 hạch trở lên (p = 0,006). Trong nhóm bệnh nhân có xạ trị thì xạ trị bằng máy Colbalt có tỷ lệ phù tay thấp hơn xạ trị bằng máy gia tốc thẳng (p = 0,02). Tổng liều xạ vào hệ hạch theo phác ñồ cổ ñiển có tỷ lệ phù tay thấp hơn phác ñồ giảm phân liều (p = 0,0002). Khi kết hợp nhiều mô thức ñiều trị (trên 2 mô thức) tỷ lệ phù tay tăng lên (p = 0,02). Kết luận: Với các ñiều trị ung thư vú hiện nay tại Bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh. Tỷ lệ phù tay sau 5 năm ước tính là 29,6% với các mức ñộ phù rất nhẹ 28,8%, nhẹ là 39,4%, trung bình là 25,8%, nặng là 6,1%. Đây là cơ sở ñể triển khai việc sinh thiết hạch lính gác và cân nhắc việc xạ trị bổ túc vào hố nách. Từ khóa: Phù tay, phù bạch huyết, ung thư vú. ABSTRACT LYMPHEDEMA AFTER BREAST CANCER TREATMENT Nguyen Thi Minh Linh, Cung Thi Tuyet Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010 : 432 - 436 Aim: Arm lymphedema after surgery with or without radiotherapy is a common sequela following breast cancer treatment. We sought to determine the incidence of lymphedema and its associated factors to develop preventive measures. Material and methods: This cohort study included 492 randomly selected breast cancer patients who had been treated at Ho Chi Minh City Oncology Hospital from 01/01/2004 – 31/12/2008. Lymphedema was documented when clinical exam revealed arm swelling or circumference difference between two arms of 2 cm or more. Risk factors were assessed using the log rank test and Cox logistic regression analysis. Results: The time from surgery to arm edema detection was above 6 months. The incidence of postoperative lymphedema was 0.4% at 1 year, 4.6% at 2 years, 10.8% at 3 years, 14.5% at 4 years, and 29.6% at 5 years. Lymphedema risk was increased in patients with the following characteristics: weight before surgery of more than 45 kg (p = 0.004), BMI more than 20 (p = 0.027), presence of axillary node metastasis (p = 0.007), and number of metastatic axillary nodes of more than 3 (p = 0.006). Among patients receiving radiotherapy, a lower risk was observed with Cobalt machine versus accelerator (p = 0.02), and conventional schedule versus hypofractionated schedule (p = 0.0002). Combination of more than 2 treatment modalities increased the incidence of of lymphedema (p = 0.02). Conclussion: Following breast cancer treatment at HCMC Oncology Hospital, the incidence of postoperative lymphedema was 29.6% at 5 years, with very mild, mild, moderate, and severe degree of 28.8%, 39.4%, 25.8%, and 6.1%, respectively. This is the basis for application of sentinel lymph node biopsy and axillary radiotherapy in carefully selected patients. Key words: Lymphedema, arm edema, breast cancer. ĐẶT VẤN ĐỀ Phù tay sau phẫu thuật hay xạ trị là một trong những di chứng thường gặp sau ñiều trị ung thư vú. Điều trị phù tay hiện nay còn là một thách thức ñối với các nhà lâm sàng. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào quan tâm ñến vấn ñề này. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này tại Bệnh viện Ung bướu TP. Hồ Chí Minh: Quan sát ngẫu nhiên những trường hợp bệnh nhân ung thư vú về di chứng phù tay sau ñiều trị nhằm rút kinh nghiệm trong việc phòng tránh loại di chứng này cho bệnh nhân. * Bệnh viện Ung bướu TPHCM Địa chỉ liên lạc: BS. Nguyễn Thị Minh Linh. Email: bsnguyenthiminhlinh@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 433 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Khảo sát tỷ lệ di chứng phù tay theo thời gian sau phẫu thuật hoặc xạ trị và các yếu tố liên quan ñến phù tay sau ñiều trị ở những phụ nữ ñã ñiều trị ung thư vú tại Bệnh viện Ung Bướu TP. Hồ Chí Minh (từ 01/01/2004 – 31/12/2008). ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu ñoàn hệ. Quan sát ngẫu nhiên những bệnh nhân ñã ñược ñiều trị ung thư vú tại Bệnh viện Ung Bướu TP. Hồ Chí Minh từ 01/01/2004 – 31/12/2008. Cách chọn ñối tượng: Những bệnh nhân ñã ñược phẫu thuật từ 01/01/2004 - 31/12/2008, chọn ngẫu nhiên (khoảng 100 - 150 bệnh nhân theo mỗi năm) theo thứ tự danh sách bệnh nhân carcinôm vú (Năm 2004: Chọn bệnh nhân số thứ tự 10, 20, 30,. Năm 2005: Chọn thứ tự 9, 18, 27, .). Cách ñánh giá phù tay: Khám có một trong các dấu hiệu căng da, dày mô dưới da hay sưng, có hay không có dấu ấn lõm, hoặc có khác biệt ít nhất 2 cm số ño chu vi giữa tay bên bệnh và tay ñối bên. Chẩn ñoán phân biệt: Phù toàn thân (suy gan, suy thận), tái phát tại chỗ tại vùng, viêm tắc mạch máu, bướu máu, nhiễm trùng tay bên bệnh. Thu thập và xử lý số liệu: Liên lạc ñiện thoại hoặc gởi thư mời bệnh nhân ñến khám. Xử lý dữ liệu bằng phần mềm SPSS 11.5 for windows. KẾT QUẢ Từ 01/12/2008 - 30/09/2009 chúng tôi ñã khám ñược 492 trường hợp. Đặc ñiểm nhóm nghiên cứu Các yếu tố Đặc ñiểm Các yếu tố Đặc ñiểm Tuổi TB: 51, TV: 51, a = 8,7 M1 TB: 52,4, TV: 51, a = 8,7 M2 TB: 53, TV: 52, a = 8, BMI TB: 22,6, TV: 22,6, a = 3,3 Bên vú bệnh P: 241 (49%), T: 247 (50,2%), P+T: 4 (0,8%) TNM GdI: 48 (9,8%), dII: 375 (76,2%), GdIII: 53 (10,8%), GdIV: 4 (0,8%), Không rõ: 12 (2,4%) Loại mô học Carcinôm ống tuyến vú: 475 (96,5%) Carcinôm tiểu thùy: 9 (1,8%) Khác: 8 (1,6%) Độ mô học Độ 1 : 65 (13,2%) Độ 2: 388 (78,9%) Độ 3: 28 (5,7%) Không có: 11 (2,2%) PT 491 (99,8%) HT 409 (83,1%) Tổng số hạch TB: 11, TV: 0, a = 3 Di căn hạch 188 (38,3%) Loại phẫu thuật DNNH: 468 (95,3%), DNNH-TT: 5 (1%), PT Patey: 7 (1,4%), PT Halsted: 1 (0,2%), PTBT: 9 (1,8%), NHN: 1 (0,2%) Biến chứng hậu phẫu sớm Tụ dịch: 28 (5,7%), nhiễm trùng: 1 (0,2%), chảy máu tự cầm: 2 (0,4%), chảy máu cầm máu thứ phát: 7 (1,4%), không biến chứng: 453 (92,3%) XT 343 (69,7%) LPNT 363 (73,8%) Phác ñồ xạ trị PDCD: 229 (71,8%), GPL: 90 (28,2%) Loại máy XT Cobalt: 291 (84,8%), Gia tốc thẳng: 52 (15,2%) TB: Trung bình, TV: Trung vị, a: Độ lệch chuẩn, P: Phải, T: Trái, Gd: Giai ñoạn, M1: Cân nặng lúc mổ (Kg), M2: Cân nặng lúc khám (Kg), DNNH: Phẫu thuật ñoạn nhũ nạo hạch, DNNH-TT: Phẫu thuật ñoạn nhũ nạo hạch và tái tạo, PT Patey: Phẫu thuật Patey, PT Halsted: Phẫu thuật Halsted, PTBT: Phẫu thuật bảo tồn, NHN: Phẫu thuật nạo hạch nách, HT: Hóa trị, PT: Phẫu thuật, XT: Xạ trị, LPNT: Liệu pháp nội tiết, PDCD: Cổ ñiển (50 Gy/2 Gy, 46 Gy/2 Gy), GPL: Giảm phân liều (45 Gy/3 Gy, 39 Gy/3 Gy), GT: Máy gia tốc thẳng. Tỷ lệ phù tay Có 66 trường hợp phù tay trong tổng số 492 bệnh nhân ñược khám, phân bố theo thời gian sau phẫu thuật 12 tháng (1 năm) ước tính là 0,4%, sau 24 tháng (2 năm) là 4,6%, sau 36 tháng (3 năm) là 10,8%, sau 48 tháng (4 năm) là 14,5%, sau 60 tháng (5 năm) là 29,6%. 100% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 434 Biểu ñồ 1. Tỷ lệ phù tay theo thời gian sau ñiều trị Các mức ñộ phù tay dựa theo ño chu vi Mức ñộ phù Chênh lệch chu vi n % Rất nhẹ < 2 cm 19 28,8 Nhẹ 2 – 2,5 cm 26 39,4 Trung bình 3 - 5 cm 17 25,8 Nặng > 5 cm 4 6,1 Tổng 66 100 Các yếu tố liên quan với phù tay Các yếu tố Bn Phù p Các yếu tố Bn Phù p M1 ≤ 45 > 45 98 393 5 (5,1%) 60 (15,3%) 0,04 M2 ≤ 47 > 47 113 379 7 (6,2%) 59 (15,6%) 0,02 BMI ≤ 20 > 20 106 386 6 (5,6%) 60 (15,5%) 0,02 Hạch di căn Có Không 188 303 36 (19,1%) 29 (9,5%) 0,007 Số hạch di căn < 3 ≥ 3 394 97 43 (10,9% 22 (22,6%)) 0,006 Loại máy XT Cobalt GT 291 52 45 (15,4%) 6 (11,5%) 0,02 XT PDCD GPL 229 90 38 (16,5%) 12 (13,3%) 0,0002 Đa mô thức > 2 ≤ 2 381 111 58 (15,2%) 8 (7,2%) 0,02 BÀN LUẬN Theo các y văn nước ngoài tỷ lệ phù tay thay ñổi từ 6 – 83%(1,4,6,7,14,15,16,17,20,21). Bảng 8. Tỷ lệ phù tay trong các nghiên cứu từ thập niên 80(22, 26). Năm Nghiên cứu Định nghĩa phù tay Thời gian theo dõi Số bệnh nhân n Tỷ lệ phù tay 1986 Kinsin ≥ 2 cm 9 tháng 200 25,5% 1991 Wemer ≥ 5 cm 37 tháng 282 19,5% 1992 Ball > 3 cm > 12 tháng 50 6% 1992 Ivens > 200 ml 2 năm 106 10% 1993 Lin ≥ 2 cm 2 năm 283 24% 1996 Ferrandez > 3 cm 14 tháng 683 16,9% 1996 Paci ≥ 2 cm 5 năm 238 30,3% 1997 Schuneman ≥ 2 cm 11 năm 5868 24% 2003 Deutsch ≥ 2 cm 3 năm 1665 46,3% 2009 NC này ≥ 2 cm 5 năm 492 29,6% Chúng tôi ghi nhận tỷ lệ phù tay tăng dần theo thời gian sau ñiều trị. Thời gian ghi nhận ñược phù tay sau phẫu thuật là trên 6 tháng. Trong số các bệnh nhân phù tay, tỷ lệ phù tay xảy ra sau phẫu thuật 12 tháng (1 năm) là 0,4%, sau 24 tháng (2 năm) là 4,6%, sau 36 tháng (3 năm) là 10,8%, sau 48 tháng (4 năm) là 14,5%, sau 60 tháng (5 năm) là 29,6%. Theo y văn các nước thì phù tay có thể xuất hiện ngay hoặc lâu hơn sau ñiều trị ung thư vú, có thể xuất hiện phù tay sau phẫu thuật một tháng hoặc chậm hơn, sau nhiều năm(2,4). Nhiều nghiên cứu theo các tài liệu ngoại văn cho thấy BMI cao ≥ 25 làm tăng nguy cơ phù tay(3,15). Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận tỷ lệ phù tay tăng khi BMI lúc mổ ≥ 20. Các yếu tố liên quan làm tăng tỷ lệ phù tay theo y văn các nước ñược ghi nhận như: Tuổi, cân nặng, giai ñoạn bướu, xạ trị, tamoxifen, ñộ mô học của bướu, số lượng hạch nách ñược lấy sau phẫu thuật, số Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 435 lượng hạch di căn, biến chứng tụ dịch, nhiễm trùng vết mổ, thoát mạch khi hóa trị tuy nhiên một số nghiên cứu không cho thấy lien quan này(1-16), nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận không có sự liên quan có ý nghĩa tỷ lệ phù tay với tuổi, ñộ mô học của bướu, số lượng hạch ñược nạo, xạ trị, tuy nhiên xạ trị bằng máy gia tốc thẳng tăng tỷ lệ phù tay có ý nghĩa thống kê (p = 0,02). Điều này có thể là do xạ trị bằng máy gia tốc thẳng, chùm tia có ñộ sâu phần trăm cao hơn chùm tia gama của máy Cobalt nên khả năng làm tổn thương mạch bạch huyết nhiều hơn. Sự kết hợp từ 3 mô thức ñiều trị trở lên làm tăng tỷ lệ phù tay có ý nghĩa thống kê (p = 0,02). Điều này cũng phù hợp vì các trường hợp chỉ ñiều trị một hoặc hai mô thức kết hợp ña phần là các giai ñoạn bệnh sớm, không có hạch di căn hoặc số hạch di căn ít, các trường hợp giai ñoạn trễ hơn thì ñược kết hợp nhiều mô thức ñiều trị hơn, do ñó làm tăng tỷ lệ phù tay. Sinh thiết hạch lính gác không có nạo hạch nách có thể làm giảm nguy cơ phù bạch huyết(18,24,25,27). Tại Bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh sinh thiết hạch lính gác mới bắt ñầu ñược triển khai, tuy nhiên do tỷ lệ ung thư vú giai ñoạn sớm (Gd 0, I, hạch N0) còn ít nên phần lớn bệnh nhân vẫn ñược nạo hạch nách. Các biện pháp ñể hạn chế phù tay Sinh thiết hạch lính gác nên triển khai cho những trường hợp ung thư vú giai ñoạn sớm (Gd 0, I, hạch N0). Nên cân nhắc hạn chế chỉ ñịnh xạ trị ở vùng nách – trên ñòn, ñỉnh nách – trên ñòn khi hạch âm tính hoặc dương tính dưới 3 hạch. Dặn dò bệnh nhân sau ñiều trị ñể phòng ngừa di chứng phù tay (Tại bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh, Khoa Xạ 4 ñã thực hiện "Những lời khuyên cho bệnh nhân ung thư vú sau ñiều trị" dưới dạng các tờ bướm phát cho bệnh nhân). Trong ñó hướng dẫn bệnh nhân cách chăm sóc và phòng ngừa phù tay như sau: Không xách nặng trên 5 kg bằng tay bên bệnh. Không chích thuốc, truyền dịch vào tay bên bệnh. Không ño huyết áp tay bên bệnh. Không mặc áo có dây thun siết chặt cánh tay ở tay áo, không mặc áo ngực quá chặt hoặc ñeo nữ trang siết chặt tay bên bệnh. Không châm cứu hay chích lễ vào tay bên bệnh. Cần ñeo găng bảo vệ tay khi giặt quần áo, khi nấu ăn hoặc khi may vá. Khi cắt móng tay thì không nên cắt phạm vào da và khóe móng. Khi ngủ tránh nằm nghiêng lâu bên bệnh. Không tắm hơi, tránh nhiệt ñộ quá lạnh. Nên mang găng thun ñàn hồi ở cánh tay khi ñi máy bay. Không nên tự lái xe hai bánh ñường dài. Nên mặc áo dài hoặc mang găng tay dài ñể giảm nguy cơ bị trầy, xước, côn trùng cắn, phỏng nắng tay bên bệnh. Tránh tăng cân nhanh, béo phì. Nên tập thể dục, tập dưỡng sinh nhẹ hàng ngày. Tự theo dõi ñể phát hiện sớm những chỗ sưng, ñau, thay ñổi màu da ở tay, ở thành ngực, sẹo mổ và tái khám ñịnh kỳ. KẾT LUẬN Với các ñiều trị ung thư vú hiện nay tại Bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh. Tỷ lệ phù tay sau 5 năm ước tính là 29,6% với các mức ñộ phù rất nhẹ 28,8%, nhẹ là 39,4%, trung bình là 25,8%, nặng là 6,1%. Phù tay có nguy cơ xảy ra nhiều hơn ở các nhóm bệnh nhân: Cân nặng lúc mổ > 45, cân nặng lúc khám > 47, chỉ số khối cơ thể (BMI) > 20, có hạch di căn, số hạch di căn ≥ 3, loại máy xạ trị, tổng liều xạ trị theo phác ñồ, kết hợp các mô thức ñiều trị.g TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Clark B., Sitzia J. and Harlow W. (2005). “Incidence and risk of arm oedema following treatment for breast cancer, a three-year follow-up study”. Q J Medi, 98, pp 343 - 348. 2. Erickson V.S., Pearson M.L., Ganz P.A., et al (2001). “Review Arm Edema in Breast Cancer Patients”. J Natl Cancer Inst, 93, 96 - 111 3. Harris S.R., Hugi M.R., Olivotto Ivo A., et al (2001). “Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: 11. Lymphedema”. CMAJ, 164(2), pp 191 – 9. 4. Hayes C.S., Janda M., Cornish B., et al (2008). “Lymphedema After Breast Cancer: Incidence, Risk Factors, and Effect on Upper Body Function”. J Clin Oncol, 26, pp 3536-3542. 5. Lerner R., (1998). “Complete Decongestive Physiotherapy and the Lerner”. Cancer, 83, pp 2861– 3. 6. Mark I. S. D Levine N., Julian J. A. e al (2008). “Clinical Trial Lymphedema in women with breast cancer: characteristics of patients screened for a randomized trial”. Breast Cancer Res Treat 110, pp 337–342. 7. McKenzie C.D, Kalda L.A, (2003). “Effect of Upper Extremity Exercise on Secondary Lymphedema in Breast Cancer Patients, A Pilot Study”. J Clin Oncol, 21, pp 463 - 466. 8. McLaughlin S.A., Wright M. J., Morris K.T., et al (2008). “Prevalence of Lymphedema in Women With Breast Cancer 5 Years After Sentinel Lymph Node Biopsy or Axillary Dissection: Patient Perceptions and Precautionary Behaviors”. J Clin Oncol, 26, pp 5220-5226. 9. McLaughlin S.A., Wright M.J., Morris K.T., Get al (2008). “Prevalence of Lymphedema in Women With Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 436 Breast Cancer 5 Years After Sentinel Lymph Node Biopsy or Axillary Dissection: Objective Measurements”. J Clin Oncol, 26, pp 5213-5219. 10. Passik S. D., McDonald M.V.,(1998). “Supplement to Cancer Psychosocial Aspects of Upper Extremity Lymphedema in Women Treated for Breast Carcinoma”. Cancer, 83, pp 2817–20. 11. Petrek A., Senie T., Peters M., et al (2001). “Lymphedema in a Cohort of Breast Carcinoma Survivors 20 Years after Diagnosis”. Cancer, 92, pp 1368–77. 12. Petrek A.J, Pressman I.P., Smith A.P (2000). “Lymphedema: Current Issue in Research and Management”. CA Cancer J Clin, 50, pp 292 – 307 13. Purushotham D. A., Upponi S., Klevesath B. M., et al (2005). “Morbidity After Sentinel Lymph Node Biopsy in Primary Breast Cancer, Results From a Randomized Controlled Trial”. J Clin Oncol, 23, pp. 4312 - 4321. 14. Sener F., Winchester J., Martz H., et al (2001). “Lymphedema after Sentinel Lymphadenectomy for Breast Carcinoma”. Cancer, 92, pp 748–52. 15. Wu W.C. Taiwan, Wilson J.W, Costantino J. P, et al (2008). “Estimating The Probability Of Lymphedema Following Breast Cancer Surgery”. University of Pittsburgh. 16. Yen F., Xiaolin F., Rodney S, Laud W. (2009). “A Contemporary, Population-Based Study of Lymphedema Risk Factors in Older Women with Breast Cancer”. Ann Surg Oncol, pp 0347-2. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 437