Phẫu thuật nội soi điều trị u tuyến yên

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Bệnh Lý Sọ Não  275 PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ U TUYẾN YÊN  Đồng Văn Hệ*  TÓM TẮT  Mục  tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt bỏ khối u tuyến yên bằng đường mổ nội soi qua mũi xoang  bướm.  Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu dựa trên 150 bệnh nhân u tuyến yên được phẫu thuật từ 1/2010 tới  6/2014 tại Bệnh viện Việt Đức. Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương pháp nội soi qua mũi xoang  bướm. Theo dõi sau mổ 3‐45 tháng. Tác giả đánh giá tiền sử điều trị bệnh (điều trị nội phẫu thuật, xạ trị), loại u  tuyến yên, mức độ xâm lấn. Kết quả đánh giá dựa trên tỷ lệ sống, chết, di chứng và yếu tố ảnh hưởng tới mức độ  cắt u.  Kết quả: Tử vong 2 bệnh nhân do chảy máu não thất, 5 bệnh nhân rò nước não tủy, 35 đái nhạt, 8 chảy  máu não thất và 9 chảy máu mũi. Không có rò nước não tủy sau mổ và không nhiễm trùng sau mổ. Tỷ lệ cắt  hoàn toàn khối u cao hơn ở nhóm u tăng tiết prolactine (p<0,01), u tăng tiết ACTH (p<0,05) và u tuyến yên nhỏ  (p<0,05).   Kết luận: Phẫu thuật nội soi an toàn và hiệu quả trong điều trị u tuyến yên.  Từ khóa: u tuyến yên, nôi soi qua mũi xoang bướm, mổ qua xoang bướm.  ABSTRACT  TREATMENT OF PITUITARY ADENOMA BY ENDONASAL ENDOSCOPIC   TRANSPHENOIDAL APPROACH  Dong Van He * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 275 – 279  Objective:  To  Evaluate  the  result  of  treatment  of  pituitary  adenoma  by  endoscopic  endonasal  transsphenoidal approach (EETA).  Method: This  is prospective study in VietDuc teaching hospital. From 1/2010 to 6/2014, 150 consecutive  patients with  pituitary  adenoma underwent  endoscopic  endonasal  transsphenoidal  resection with  a  follow up  from  3  to 45 months. All patients were  operated  by  author with  EETA. The  author  assesmed  the history  of  treatment (previous surgery, radiotherapy, medical treatment or no treatment), type of adenoma, involvement of  tumor. The result was evaluated: mortality, morbility, and some prognosis factors.  Results: There were 2 deaths because of postoperative intraventricular hemorrhage, 5 cases of fistula of CSF,  35 cases of temporary diabetes  insipidus, 8 cases of  intraventricular hemorrhage, 9 cases of postoperative nasal  bleeding. There were no  carotid  lesion  and  infection. The  complete  resection was  done  in 104  cases,  subtotal  resection  in  45  and  no  resection  in  1.  The  comlete  resection  was  higher  in  microadenoma  (p<0,01),  in  prolactinoma (p<0,05) and in ACTH group (p<0,05).  Conclusion: The endoscopic endonasal transsphenoidal surgery is safe and effective method in the treatment  of pituitary adenoma.  Key words: endoscopic transsnasal surgery, pituitary adenoma, transsphenoidal approach).  ĐẶT VẤN ĐỀ  Phẫu thuật cắt bỏ khối u tuyến yên đã được  Victor Horsley  thực  hiện  từ  1889  bằng  đường  mổ ở nắp sọ. Đường mổ qua xoang bướm cắt bỏ  khối u tuyến yên năm 1907 bởi Schoffler. Trong  thời  gian  đầu  tiên, phẫu  thuật  được  thực hiện  * Bệnh viện Việt Đức  Tác giả liên lạc: PGS.TS. Đồng Văn Hệ;   ĐT: 01205226868   Email: dongvanhe2010@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 276 không kính vi phẫu. Mãi  tới năm 1960, Yasagil  đưa kính hiển vi vào trong phẫu thuật. Kỹ thuật  vi  phẫu  cắt  bỏ  khối  u  tuyến  yên  được  coi  là  phương pháp quan trọng nhất để cắt bỏ khối u  tuyến  yên  trong  thời  gian  dài.  Năm  1993,  Jankovski  thực hiện  thành công phẫu  thuật nội  soi u tuyến yên lần đầu tiên. Đây được coi là cột  mốc quan  trọng  trong phẫu  thuật nội soi tuyến  yên nói  riêng và phẫu  thuật nội soi  sọ não nói  chung. Ngày nay, phẫu thuật nội soi cắt bỏ khối  u tuyến yên là phương pháp được sử dụng rộng  rãi ở hầu hết các trung tâm phẫu thuật thần kinh  lớn  tại các nước phát  triển(2,3,5,8,9). Tại Việt Nam,  chúng  tôi  đã  thực hiện  thành  công phẫu  thuật  nội  soi u  tuyến yên năm 2008. Trong  thời gian  hơn 4 năm, tôi đã phẫu thuật cho 150 bệnh nhân  với kỹ thuật này. Mục đich của nghiên cứu này  nhằm: đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua  mũi xoang bướm.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Nghiên cứu tiến cứu dựa trên 150 bệnh nhân  u  tuyến yên  được phẫu  thuật bằng phẫu  thuật  nội soi qua mũi‐xoang bướm. Tiêu chuẩn chọn  bệnh  nhân  nghiên  cứu: Khám  lâm  sàng,  đánh  giá  tình  trạng  trước mổ,  thực  hiện  phẫu  thuật  nội soi, đánh giá kết quả phẫu thuật khi ra viện  và sau phẫu thuật > 3 tháng. Giải phẫu bệnh  là  khối  u  tuyến  yên.  Bệnh  nhân  được  khám  lâm  sàng, xét nghiệm nội  tiết  tuyết yên,  chụp  cộng  hưởng từ sọ não, và/hoặc chụp cắt lớp vi tính sọ  não,  cắt  lớp  vi  tính  hố  yên‐mũi‐xoang  bướm.  Phẫu thuật được thực hiện khi: u tuyến yên tăng  tiết GH, u  tuyến  yên  tăng  tiết ACTH, u  tuyến  yên không tăng tiết. Đối với u tuyến yên tăng tiết  prolactine,  bệnh  nhân  được  chỉ  định mổ  nếu  điều trị nội khoa không kết quả hoặc u lớn, chèn  ép gây  tăng áp  lực  trong sọ, chèn ép  làm giảm  thị  lực, chảy máu trong u, suy  tuyến yên. Phẫu  thuật  thực  hiện  qua  hai mũi. Dụng  cụ  nội  soi  chuyên dụng dành  cho phẫu  thuật nền  sọ. Kỹ  thuật mổ nội soi cắt u tuyến yên qua mũi‐xoang  bướm  theo  kỹ  thuật  với  5  bước:  xác  định  lỗ  thông  xoang  bướm,  mở  thành  trước  và  vách  xoang bướm, mở sàn hố yên và mở màng não,  cắt bỏ khối u, đóng vết mổ. Phẫu thuật sử dụng  hệ  thống  định  vị  thần  kinh  (neuronavigation).  Ống nội soi sử dụng  loại o độ, 30 độ và 45 độ.  Tai  biến  và  biến  chứng  trong mổ,  sau mổ  cần  phải  theo dõi bao gồm:  chảy máu,  tổn  thương  động  mạch  cảnh  trong,  tổn  thương  dây  thần  kinh thị giác, chảy máu trong sọ, chảy máu dưới  màng  mềm,  chảy  máu  não  thất,  tổn  thương  mạch máu khác trong sọ (động mạch thần nền,  nhánh  của  hệ  động mạch willis),  rò  nước  não  tủy,  nhiễm  trùng,  suy  tuyến  yên,  tổn  thương  dưới đồi. Mức độ cắt bỏ khối u: cắt bỏ hoàn toàn,  cắt bỏ gần hoàn toàn, cắt bỏ một phần, sinh thiết.  Kết quả trước khi ra viện: tỷ lệ tử vong, nguyên  nhân  tử  vong,  chảy máu, mổ  lại,  rò  nước  não  tủy,  suy  tuyến  yên,  biến  chứng  nhiễm  trùng,  biến chứng khác. Kết quả khám lại sau 3 tháng:  tỷ  lệ sống,  tử vong,  tái phát, mổ  lại,  suy  tuyến  yên, hình ảnh khối u tuyến yên trên cộng hưởng  từ, xét nghiệm nội tiết.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Trong thời gian hơn 4 năm (1/2010‐6/2014),  150 bệnh nhân được tác giả phẫu thuật nội soi  qua mũi xoang bướm  tại Bệnh viện Việt Đức.  Tuổi  trung bình  35±9,5. Thấp nhất 17  tuổi và  cao nhất 79 tuổi. Gồm 58 bệnh nhân nam và 92  nữ  (61,33%).  Trong  số  đó  15  bệnh  nhân  đã  được mổ  u  tuyến  yên  1‐3  lần,  5  bệnh  nhân  được xạ trị và 29 bệnh nhân được điều trị nội  không kết quả. U tuyến yên không tăng tiết 61  bệnh nhân, u tuyến yên tăng tiết prolactine 41,  u tuyến yên tăng tiết GH 38 và 10 u tuyến yên  tăng  tiết  ACTH.  U  tuyến  yên  lớn  (macroadenoma) ở 135 bệnh nhân và u  tuyến  yên nhỏ (microadenoma) ở 15 bệnh nhân.  Kết  quả  phẫu  thuật:  thời  gian  phẫu  thuật  trung bình 80±15 phút (ngắn nhất 50 phút và dài  nhất  210  phút).  Cắt  bỏ  hoàn  toàn  khối  u  104  bệnh  nhân,  cắt  gần  hết  45  và  không  cắt  được  khối  u  1  (Bảng  2). Mức  độ  cắt  bỏ  khối  u  liên  quan  tới một  số  yếu  tố  như  loại  u  tuyến  yên,  mức  độ  và  hướng  xâm  lấn,  điều  trị  trước  khi  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Bệnh Lý Sọ Não  277 phẫu thuật. Chúng tôi không cắt được khối u ở 1  bệnh nhân vì hệ thống mạch máu phía dưới khối  u  phát  triển  (có  thể  là  mạng  lưới  tĩnh  mạch  xoang  hang  hai  bên  phát  triển).  Đây  là  bệnh  nhân u tuyến yên tăng tiết prolactine, u to trung  bình  2cm  nên  chúng  tôi  dừng  phẫu  thuật  và  điều trị nội. Kiểm tra sau 4 năm: bệnh nhân ổn  định, prolactine máu 1000  đơn vị với dostinex,  đẻ 1 con sau điều trị. Xét nghiệm nội tiết trở về  bình thường ở 55/86 bệnh nhân (63,95%).  Bảng 1‐Tỷ lệ biến chứng và di chứng liên quan tới  phẫu thuật  Biến chứng Số trường hợp Biến chứng Số trường hợp Chết 2 Chảy máu trong não thất 8 Rò nước não tủy 5 Chảy máu mũi sau mổ 9 Suy tuyến yên 35 Tổn thương động mạch cảnh 0 Nhìn mờ hơn 1 Liệt dây thần kinh sọ khác 2 Bảng 2‐Mức độ cắt bỏ khối u tuyến yên  Kết quả Cắt hoàn toàn n (%) Cắt gần hết u n (%) Sinh thiết n (%) Không cắt được n (%) Tổng số U không tăng tiết Tăng tiết Prolactine Tăng tiết GH Tăng tiết ACTH Macroadenoma Microadenoma 104 (69,33%) 32 (52,45%) 35 (85,36%) 28 (73,68%) 9 (90%) 89 (65,92%) 15 (100%) 45 (30%) 29 (47,54%) 5 (12,19%) 10 (26,32%) 1 45 (33,33%) 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 Bảng 3‐Mối liên quan giữa tỷ lệ lấy hết u với xâm  lấn khối u:  Xâm lấn Não thất III Xoang tĩnh mạch hang Thái dương Xuống dưới Cắt hết u 67 2 0 35 Cắt gần hết 5 25 15 0 Tổng số 72 27 15 35 Tỷ  lệ  cắt  hết  khối  u  nhóm  u  tăng  tiết  prolatine  cao  hơn  nhóm  u  không  tăng  tiết  (p<0,01) nhưng không cao hơn nhóm u tăng tiết  GH (p=0,1217); nhóm u tăng tiết ACTH cắt hết u  nhiều hơn nhóm không  tăng  tiết  (p=0,02,  95%;  CI:  0,9729‐68,3746,  OR=8),  nhưng  không  hơn  nhóm u tăng tiết GH (p=0,2747). Tỷ lệ cắt u hoàn  toàn  nhóm  u  tuyến  yên  nhỏ  cao  hơn  nhóm  u  tuyến yên lớn (p<0,05).  Nhóm u xâm lấn xoang tĩnh mạch hang cắt  hết  u  ít  hơn  nhóm  u  xâm  lấn  não  thất  III  (p<0,001),  ít hơn nhóm u xâm  lấn xuống dưới  (p<0,001)  nhưng  bằng  nhóm  u  xâm  lấn  thái  dương (p>0,05).  Bảng 4‐Mối liên quan giữa mức độ cắt hết u với tiền  sử điều trị:  Tiền sử điều trị Phẫu thuật 1-3 lần Xạ trị Điều trị nội Chưa điều trị Cắt hết u 2 1 27 74 Cắt gần hết u 13 5 2 15 Nhóm u  chưa  điều  trị  cắt hết u nhiều hơn  nhóm  đã phẫu  thuật  (p<0,001),  cắt hết u nhiều  hơn  nhóm  đã  xạ  trị  (p<0,01)  nhưng  bằng  với  nhóm đã điều trị nội (u tăng tiết prolactine).  BÀN LUẬN  Phẫu thuật nội soi qua mũi‐xoang bướm để  cắt bỏ khối u  tuyến yên  là phương pháp phẫu  thuật hiện đại được nhiều trung tâm phẫu thuật  thần kinh  trên  thế giới sử dụng. Chúng  tôi bắt  đầu sử dụng phẫu  thuật này  từ năm 2008. Với  ống nội soi 0 độ, 30 độ và 45 độ, chúng ta kiểm  soát được nhiều vị trí hay “góc chết” của khối u  nhằm cắt bỏ khối u,  tránh biến chứng và giảm  thiểu  rủi  ro. Chúng  tôi cắt bỏ khối u  ở 149/150  bệnh nhân. Bệnh nhân duy nhất không  thể  cắt  bỏ  được do  chảy máu khi mở màng  cứng. Hệ  thống tĩnh mạch màng cứng rất tăng sinh, chảy  máu nhiều. Tôi quyết định dừng phẫu  thuật vì  bệnh nhân khối u tuyến yên tăng tiết prolactine  ở bệnh nhân nữ 28 tuổi Nguyễn Th T. Bệnh nhân  này có khối u tuyến yên 2cm, không có giảm thị  lực,  thị  trường bình  thường, mất kinh,  tiết sữa,  vô sinh thứ phát (đã có một con), Bệnh nhân đã  được điều trị nội nhưng đau đầu, khó chịu nên  chấp nhận phẫu thuật. Sau khi không thể cắt bỏ  khối  u,  chúng  tôi  tiếp  tục  điều  trị  nội  với  dostinex 1 viên/tuần. Bệnh nhân ổn định. Lượng  prolactine giảm  từ 15 000 xuống 1000 đơn vị. 2  năm sau bệnh nhân đẻ thêm 1 con. Hiện tại khối  u  to hơn  2,2cm,  đau  đầu  ít, prolactine  1200 và  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 278 vẫn đang điều trị dostinex. Thời gian trung bình  phẫu thuật 80±15 phút. Phẫu thuật dài nhất 210  phút  ở  bệnh  nhân  u  tuyến  yên  tăng  tiết  GH.  Phẫu  thuật  ở bệnh nhân này khá khó khăn do  cuốn mũi lớn, chảy máu ở niêm mạc và xương,  xương dày và khối u chảy máu nhiều trong khi  cắt bỏ.   Trong  số 150 bệnh nhân:  tử vong 2  trường  hợp  do  chảy máu  não  thất,  hôn mê  sau  phẫu  thuật,  phẫu  thuật  dẫn  lưu  não  thất  ra  ngoài  nhưng không hiệu quả. Hai bệnh nhân này  có  khối u lớn, xâm lấn não thất III, tăng sinh mạch  nhiều  và  chảy  máu  nhiều  trong  phẫu  thuật.  Không  thể  cắt bỏ hoàn  toàn khối u  ở hai bệnh  nhân này. Khi không  cắt bỏ hoàn  toàn khối u,  chảy máu sau mổ thường nặng. Chảy máu nhiều  trong u vỡ vào não thất gây chảy máu trong não  thất, não úng thủy. Một số tác giả cho thấy tỷ lệ  tử  vong  sau  phẫu  thuật  nội  soi  u  tuyến  yên  thường do tổn thương động mạch cảnh trong, rò  nước não tủy gây nhiễm trùng, viêm màng não  hoặc chảy máu, tổn thương mạch trong sọ(9,10,11,12).  Chúng  tôi  không  gặp  trường  hợp  nào  tổn  thương động mạch cảnh trong, động mạch thân  nền hay mạch máu lớn trong não. Phẫu thuật cắt  bỏ khối u hầu hết thực hiện trong bao. Rò nước  não  tủy gặp ở 5 bệnh nhân. Chọc  tháo dẫn  lưu  nước não tủy ở thắt lưng 5‐8 ngày sau khi phát  hiện rò nước não tủy đã điều trị khỏi hoàn toàn.  Cả 5 bệnh nhân này  có  rò nước não  tủy  trong  quá  trình  phẫu  thuật  nhưng  không  chọc  tháo  nước não tủy ngay sau mổ. Những trường hợp  sau này, chúng tôi chủ động chọc tháo dẫn  lưu  nước  não  tủy  ở  lưng  cho  tất  cả  những  trường  hợp  rò  nước  não  tủy  trong  khi mổ.  Khi  thấy  nước não tủy xuất hiện khi phẫu tích cắt bỏ khối  u,  đóng  vết mổ  cẩn  thận  với mỡ,  cân  cơ  đùi,  gelfoame. Tôi chỉ dùng keo sinh học ở 2 trường  hợp và không nhận  thấy  sự  cần  thiết  sử dụng  keo trong phẫu thuật này. Tôi không gặp trường  hợp  nhiễm  trùng  nặng  như  viêm  màng  não,  viêm não  sau phẫu  thuật. Biến  chứng hay gặp  nhất là suy tuyến yên tạm thời sau mổ: 35 bệnh  nhân. Trong số này có 15 bệnh nhân có biểu hiện  suy  tuyến yên  từ  trước mổ.  Suy  tuyến  yên  ổn  định sau khi phẫu thuật 3 tháng ở 25 bệnh nhân,  suy  tuyến  yên  cần  điều  trị  tiếp  tục  ở  10  bệnh  nhân khác. Suy tuyến yên có thể do tổn thương  tuyến yên trong quá trình phẫu tích khối u hoặc  đốt điện gây  tổn  thương u. Chảy máu mũi sau  mổ 10 ngày tới 35 ngày ở 9 bệnh nhân. Hai trong  số đó phải phẫu thuật cấp cứu cầm máu vì chảy  máu  tái  phát,  huyết  áp  tụt,  nhét  mèche  mũi  không kết quả. Nội soi qua mũi xác định nhánh  của động mạch chân bướm khẩu cái chảy máu.  Đốt  điện  cầm máu và bệnh nhân  ổn  định. Tôi  cho rằng, nếu bệnh nhân có chảy máu mũi sau  phẫu  thuật nội  soi qua mũi xoang bướm, phải  phẫu  thuật  lại bằng nội  soi  để xác  định nguồn  chảy máu  và  điều  trị. Không  nên  nhét meche  cầm máu  và  chờ  đợi  vì  có  thể nguy hiểm  cho  bệnh  nhân.  Tổn  thương  dây  thần  kinh  sọ  ở  3  bệnh nhân: 1 bệnh nhân mờ mắt hơn sau mổ và  2 bệnh nhân sụp mí mắt,  lác ngoài. Biến chứng  này có thể do tổn thương dây thần kinh II, III và  VI trong quá trình phẫu tích cắt u.  Chúng  tôi  cắt  bỏ  khối  u  hoàn  toàn  ở  104  bệnh  nhân,  cắt  bỏ  gần  hoàn  toàn  khối  u  ở  45  bệnh nhân. Mức độ cắt bỏ hoàn toàn khối u phụ  thuộc vào nhiều yếu  tố như kinh nghiệm phẫu  thuật viên,  loại u  tuyến yên, mức  độ  xâm  lấn,  tình  trạng  bệnh  nhân  trước mổ, mức  độ mềm  chắc của khối u, kích thước khối u, mức độ tăng  sinh mạch  của khối u, vị  trí khối u(4,6,8,9). Khi  khảo  sát  các  yếu  tố  trên,  chúng  tôi  thấy  rằng:  khối  u  tuyến  yên  nhỏ  cắt  bỏ  hoàn  toàn  100%  trong khi khối u tuyến yên lớn cắt bỏ hoàn toàn  ở  65,92%  (p<0,05).  Khối  u  tuyến  yên  nhỏ  hơn  10mm rất dễ cắt bỏ hoàn  toàn vì khối u không  xâm lấn, tuyến yên lành rất dễ xác định. Khối u  tuyến  yên  lớn  xâm  lấn  nhiều  vị  trí,  sang  bên,  xâm  lấn xoang  tĩnh mạch hang. Vì vậy,  cắt bỏ  hoàn toàn khối u tuyến yên nhỏ dễ hơn nhiều so  với khối u tuyến yên lớn. Tỷ lệ cắt bỏ hoàn toàn  khối u  tuyến yên  tăng  tiết prolactine  cũng  cao  hơn nhóm u không  tăng  tiết  (p<0,01) và nhưng  không cao hơn u tăng tiết GH (p=0,1217). Khối u  tuyến yên  tăng  tiết prolactine  thường mềm, dễ  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Bệnh Lý Sọ Não  279 hút bằng máy hút, u nhỏ hơn do triệu chứng rối  loạn nội  tiết  làm bệnh nhân đi khám sớm hơn.  Khối u  tuyến yên  tăng  tiết ACTH  cắt bỏ hoàn  toàn 90% cao hơn so với khối u tuyến yên không  tăng tiết (p<0,001) nhưng không cao hơn u tuyến  yên  tăng  tiết  GH  (p=0,2747);  Bệnh  Cushing  thường  có  khối  u  tuyến  yên  nhỏ,  ít  khi  chẩn  đoán khi khối u lớn.  KẾT LUẬN  Phẫu  thuật  cắt  bỏ  khối  u  tuyến  yên  bằng  phương pháp  nội  soi  qua mũi  xoang  bướm  là  phương pháp hiệu quả,  tỷ  lệ khỏi bệnh cao,  tử  vong thấp, biến chứng thấp. Tỷ lệ cắt bỏ khối u  hoàn  toàn cao  ở nhóm bệnh nhân u  tuyến yên  nhỏ,  u  tuyến  yên  tăng  tiết  ACTH,  tăng  tiết  prolactine, u  tuyến yên xâm  lấn xuống dưới, u  tuyến yên không xâm lấn xoang tĩnh mạch hang  và hố thái dương.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Đồng Văn Hệ  (2011),  Phẫu  thuật  u  tuyến  yên  bằng  phương  pháp nội soi, Y học thực hành.  2. Albertina M et al (2011), Results of endoscopic transsphenoidal  pituitary  surgery  in  40  patients  with  a  growth  hormone‐ secreting macroadenoma, Acta Neurochir, 153, 1391‐1399.  3. Cappabianca  P  et  al  (1999),  Endoscopic  Endonasal  Transsphenoidal Approach: An Additional Reason  in Support  of Surgery  in the Management of Pituitary Lesions, Skull Base  Surgery, 9, 2, 109‐117.  4. Choe  J  H  et  al  (2008),  Endocrine  Outcome  of  Endoscopic  Endonasal  Transsphenoidal  Surgery  in  Functioning  Pituitary  Adenomas, J Korean Neurosurg Soc, 44, 151‐155.  5. Gady H E  and Roxanne Todor  (2003), Endoscopic  transnasal  transsphenoidal  pituitary  surgery,  Operative  techniques  in  otolaryngology‐head and neck surgery, 14, 3, 204‐206.  6. Gordon  D  C  and  Dandie  M  B  et  al  (1996),  Endoscopic  transsphenoidal approach  to  the pituitary  fossa  technical note,  Journal of Clinical Neuroscience, 3 (1):65‐68.   7. Hill M et al  (2010), Endoscopic  transsphenoidal approaches  to  the sella, Operative Techniques in otolaryngology, 21, 51‐55.  8. Locatelli D et al  (2010), Endoscopic endonasal  transsphenoidal  surgery  for  sellar  tumors  in  children,  International  Journal  of  Pediatric Otorhinolaryngology, 74, 1298‐1302.  9. Nyquist  G  G  et  al  (2010), Middle  Turbinate  Preservation  in  Endoscopic Transsphenoidal Surgery of the Anterior Skull Base,  Skull Base, 20, 5, 343‐348.  10. Romero A D C B et al  (2010), Cerebrospinal  fluid  fistula after  endoscopic  transsphenoidal  surgery,  Arq Neuropsiquiatr,  68,  414‐417.  11. Santos A R et al (2010), Endoscopic endonasal transsphenoidal  approach  for pituitary adenomas, Arq Neurosiquiatr, 68, 608‐ 612.  12. Zhang  X  et  al  (2008),  Endoscopic  endonasal  transsphenoidal  surgery  for  invasive  pituitary  adenoma,  Journal  of  Clinical  Neuroscience 15, 241‐245.  Ngày nhận bài báo:       24/10/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   02/11/2014  Ngày bài báo được đăng:     05/12/2014