Điểm cắt của prealbumin huyết thanh trong chẩn đoán hội chứng suy mòn ở bệnh nhân bệnh thận mạn chưa điều trị thay thế thận

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 426 ĐIỂM CẮT CỦA PREALBUMIN HUYẾT THANH TRONG CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG SUY MÒN Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN CHƯA ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN Trần Văn Vũ*, Trần Thị Bích Hương**, Đặng Vạn Phước*** TÓM TẮT Đặt vấn đề & mục tiêu: Định lượng prealbumin huyết thanh (HT) được đánh giá là nhanh và nhạy hơn albumin HT trong việc xác định suy dinh dưỡng (SDD) ở bệnh nhân (BN) bệnh thận mạn (BTM). Mục Tiêu: (1) Xác định tỷ lệ SDD dựa vào hội chứng suy mòn ở bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế thận. (2) Xác định ngưỡng đánh giá suy mòn của prealbumin HT ở bệnh nhân BTM có giảm chức năng thận (BTM giai đoạn 3, 4, 5) chưa điều trị thay thế thận. Đối tượng & phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu và mô tả cắt ngang thực hiện tại khoa Thận bệnh viện Chợ Rẫy trong năm 2011. Kết quả: Trong số 467 bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế thận, với 230 nữ (49,3%) và 237 nam (50,7%), tuổi trung vị 46 tuổi. Tỷ lệ suy mòn trong dân số nghiên cứu là 20,3%. Ngưỡng prealbumine trong chẩn đoán suy mòn ở bệnh nhân BTM giai đoạn 3 là < 22,5 mg/dL (độ nhạy 54,55%, độ đặc hiệu 86,75%). Ngưỡng prealbumine trong chẩn đoán SDD ở BTM giai đoạn 4 - 5 là < 27,5 mg/dL (độ nhạy 56,41%, độ đặc hiệu 70,91%). Kết luận: Tỷ lệ suy mòn trong dân số nghiên cứu là 20,3%. Chúng tôi gợi ý sử dụng các ngưỡng mới của prealbumin HT trong chẩn đoán SDD. Từ khóa: suy dinh dưỡng, suy mòn, bệnh thận mạn, prealbumin huyết thanh. ABSTRACT CUT - OFF POINTS OF SERUM PREALBUMIN AS NUTRITIONAL MARKER IN NON - DIALYSIS CHRONIC KIDNEY DISEASE PATIENTS Tran Van Vu, Tran Thi Bich Huong, Dang Van Phuoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 426 - 434 Introduction & objective: Serum prealbumin has been suggested as an indicator of nutritional status in chronic kidney disease patients. AIMS: (1) To investigate the prevalence of malnutrition, determined by cachexia syndrome in non-dialysis CKD patients. (2)To seek the cut-off point of serum prealbumin in diagnosis of cachexia in non-dialysis CKD, especially in stage 3 to stage 5. Patients & methods: This was a cross-sectional study conducted at Nephrology Department of Cho Ray Hospital in 2011, 467 non-dialysis CKD patients were enrolled in this study. Results: Of the 467 predialysis CKD patients, 230 females (49.3%) and 237 males (50.7%), male to female ratio of 1.03:1, median age: 46 (32–60). The prevalence of cachexia was 20.3%. In our study population, we found that cut-off point of serum prealbumin in diagnosis of cachexia were < 22.5 mg/dL for CKD stage 3: (sensitivity 54.55%, specificity 86.75%); and < 27.5 mg/dL for CKD stage 4 and 5 (sensitivity 56.41%, specificity 70.91%). Conclusion: Prevalence of cachexia in this study population was 20.3%. We suggested using the new cut-off point of serum prealbumin in diagnosis malnutrition. * Khoa Thận – Bệnh viện Chợ Rẫy, TP Hồ Chí Minh ** Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh *** Đại học Quốc Gia – TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS Trần Văn Vũ, ĐT: 0918151010, Email: drvutran@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học 427 Key words: Malnutrion, Cachexia, CKD (Chronic Kidney Disease), serum prealbumin. ĐẶT VẤN ĐỀ Prealbumin là một loại protein giàu tryptophan có trọng lượng phân tử khoảng 54.000 dalton và giống như albumin, prealbumine được tổng hợp chủ yếu tại gan với thời gian bán hủy 2 ngày (so với albumin là 20 ngày). Chức năng chủ yếu của prealbumin là gắn kết và vận chuyển protein. Tên chính xác hơn thay cho prealbumin là transthyretin. Đây là một loại protein trong huyết thanh chuyên gắn kết và vận chuyển thyroxin và retinolError! Reference source not found.. Từ 1972, Prealbumin được sử dụng trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng. Tuy nhiên, do prealbumin thải qua thận nên nồng độ prealbumin HT có xu hướng tăng dần khi chức năng thận suy giảm, và ngưỡng đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào sự giảm prealbumin HT sẽ thay đổi theo giai đoạn nặng của bệnh thận mạn (BTM). Theo y văn, những đối tượng BTM chưa suy thận (eGFR ≥ 60ml/ph/1,73 m2, hoặc BTM giai đoạn 1, 2): SDD được chẩn đoán khi prealbumin HT < 15 mg/dLError! Reference source not found.(bình thường 20 - 40 mg/dL). Những đối tượng suy thận đã điều trị lọc máu (Hemodialysis - HD) hoặc thẩm phân phúc mạc định kỳ ngoại trú (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis - CAPD): SDD khi prealbumin HT < 30 mg/dLError! Reference source not found.. Chúng tôi chưa tìm thấy đề tài nghiên cứu về ngưỡng chẩn đoán SDD khi dùng prealbumine ở những bệnh nhân BTM có giảm chức năng thận (eGFR < 60ml/ph/1,73 m2, hoặc BTM giai đoạn 3, 4, 5) nhưng chưa điều trị thay thế thận. Nên chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu: (1)Xác định tỷ lệ SDD dựa vào hội chứng suy mòn ở bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế thận. (2)Xác định ngưỡng đánh giá suy mòn của prealbumin HT ở bệnh nhân BTM có giảm chức năng thận (BTM giai đoạn 3, 4, 5) nhưng chưa điều trị thay thế thận. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chí chọn bệnh Những bệnh nhân được chẩn đoán BTM ở cả 5 giai đoạn theo phân loại của KDOQI (2002), chưa điều trị thay thế thận và đồng ý tham gia nghiên cứu, tại khoa và phòng khám Nội Thận bệnh viện Chợ Rẫy. Tiêu chí loại trừ Tiểu đạm 24 giờ > 3g, C reactive Protein HT (CRP huyết thanh) > 10 mg/L, bệnh nhân đang dùng các thuốc hoặc mắc các bệnh lý ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm. Phương pháp nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang. Thu thập số liệu Các xét nghiệm sinh hóa được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy. Prealbumin huyết thanh (HT) Định lượng prealbumin HT được sử dụng trong nghiên cứu là phương pháp đo độ đục, để xác định lượng prealbumin có trong huyết thanh người ta trộn huyết thanh với kháng thể kháng prealbumin. Giá trị bình thường của prealbumin HT đo bằng phương pháp đo độ đục là 20 - 40 mg/dLError! Reference source not found.. Protein niệu 24 giờ Kết quả protein niệu 24 giờ được tính bằng 2 cách: Xét nghiệm tính trực tiếp dựa vào nước tiểu 24 giờ hoặc dựa vào tỷ lệ protein niệu (mg/dL)/creatinin nước tiểu (mg/dL) trong xét nghiệm nước tiểu một thời điểm. Đánh giá phân loại BTM Theo KDOQI năm 2002, chức năng thận được đánh giá dựa vào độ thanh lọc créatinine ước đoán (eClcr) tính bằng công thức Cockcroft Gault hoặc dựa vào bằng eGFR (theo công thức MDRD). Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 428 dụng eClcr tính bằng công thức Cockcroft Gault. Độ thanh lọc creatinin theo công thức Cockroft Gault (Clcr). Clcr (nam) = (140 – tuổi) x cân nặng (kg) 72 x Creatinin máu (mg/dL) Clcr (nữ) = (140 – tuổi) x cân nặng (kg) x 0,85 72 x Creatinin máu (mg/dL) Diện tích da (S): S = Độ thanh lọc creatinine ước đoán (eClcr) tính bằng công thức Cockcroft Gault có hiệu chỉnh theo 1,73 m2da: eClcr = Clcr x 1,73 S Phân loại BTM thành 5 giai đoạn với giai đoạn 1 (eClcr ≥ 90 ml/phút/1,73m2da); giai đoạn 2 (eClcr = 60 – 89 ml/phút/1,73m2da); giai đoạn 3 (eClcr = 30 – 59 ml/phút/1,73m2da); giai đoạn 4 (eClcr = 15 – 29 ml/phút/1,73m2da); giai đoạn 5 (eClcr < 15 ml/phút/1,73m2da). Hội chứng suy mòn (cachexia syndrome) Theo Hội về rối loạn suy kiệt và suy mòn (Society for Cachexia and Wasting Disorders - SCWD, 2008) Error! Reference source not found., suy mòn được chẩn đoán dựa vào các điều kiện sau: giảm trọng lượng ít nhất 5% trong vòng 12 tháng hoặc BMI < 18,5 kg/m2 (hiệu chỉnh đối với người Châu Á) kèm theo 3 trong số 5 tiêu chí: (1) giảm sức mạnh khối cơ bắp, (2) mệt mỏi, (3) chán ăn, (4) chỉ số khối không béo thấp, (5) bất thường về chỉ số sinh hóa (albumin HT, CRP HT, Hb). Các tiêu chí của hội chứng suy mòn được đánh giá như sau: - Giảm trọng lượng: Trọng lượng được ghi nhận là giảm khi trong vòng 12 tháng có giảm ít nhất 5%. Cách tính phần trăm giảm trọng lượng: trọng lượng lúc bình thường trừ trọng lượng hiện tại chia trọng lượng lúc bình thường nhân một trăm. - Chỉ số khối cơ thể (BMI): BMI được tính theo công thức BMI (kg/m2)= Trọng lượng hiện tại(kg) Chiều cao (m)2 - Giảm sức mạnh khối cơ bắp (Decreased muscle strength): đo sức cơ bàn tay bằng dụng cụ JAMAR của Anh sản xuất. Giảm sức mạnh khối cơ bắp khi sức cơ tay < 85% so với giá trị chuẩn cùng tuổi, giới trong cộng đồng dân số Malaysia và ngược lại. - Mệt mỏi: Dựa vào sự chủ quan của bệnh nhân được gọi là mệt mỏi về thể chất và tinh thần khi thực hiện công việc tương tự so với trước đây (với cường độ và kết quả thể hiện như nhau). Có mệt mỏi khi bệnh nhân trả lời là có so với lúc chưa bệnh. Không mệt mỏi khi hỏi bệnh nhân trả lời vẫn bình thường. - Chán ăn: Dựa vào sự chủ quan của bệnh nhân khi lượng thức ăn cung cấp giảm với tổng năng lượng cung cấp < 70% lượng thức ăn bình thường hoặc cảm giác chán ăn và ngược lại. - Chỉ số khối không béo thấp (Low fat-free mass index): Sự suy giảm khối nạc đo bằng chỉ số MAMC (Mid Arm Muscle Circumference). Chỉ số khối không béo thấp khi kết quả thu được từ đo MAMC < 10% percentile so với giá trị chuẩn có cùng tuổi, giới tính và ngược lại. - Bất thường về chỉ số sinh hóa (chỉ số C Reactive Protein (CRP) huyết thanh, Hb, albumin huyết thanh): Có bất thường khi CRP > 5 mg/L hoặc Hb < 12g/ dL hoặc albumin HT < 3,2 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học 429 g/dL. Không có bất thường khi CRP ≤ 5 mg/L, Hb ≥ 12g/ dL và albumin HT ≥ 3,2 g/dL. Xử lý số liệu Số liệu nghiên cứu được xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0. Để so sánh giữa hai biến định lượng có phân phối chuẩn chúng tôi dùng phép kiểm t và phép kiểm ANOVA để so sánh nhiều nhóm. Nếu phân phối không chuẩn dùng phép kiểm Kruskal Wallis để thay thế. Để so sánh sự khác biệt giữa các biến định tính, chúng tôi dùng phép kiểm chi bình phương và hiệu chỉnh theo kiểm định chính xác Fisher khi vọng trị nhỏ. Giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chúng tôi có 467 bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế thận, với 230 BN nữ (49,3%) và 237 BN nam (50,7%), tuổi trung vị và khoảng tứ vị: 46 (32 – 60). Dùng phép kiểm Kolmogorov – Smirnov để khảo sát tính chuẩn của các biến số cho thấy tất cả các biến số đều không có phân phối chuẩn nên các số liệu được trình bày dưới dạng trung vị và khoảng tứ phân vị, chỉ có biến prealbumin HT có phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn. Đặc điểm chung của dân số BN được phân bố đều ở cả 5 giai đoạn BTM: Giai đoạn 1 có 89 BN; Giai đoạn 2 có 96 BN; Giai đoạn 3 có 94 BN; Giai đoạn 4 có 93 BN; Giai đoạn 5 có 95 BN (Bảng 1). Protein niệu 24 giờ < 3g và CRP HT < 10 mg/L chứng tỏ các trường hợp giảm albumin HT, prealbumin HT trong nghiên cứu do nguyên nhân SDD, không do tình trạng thất thoát đạm qua nước tiểu hay giảm tổng hợp đạm do tình trạng viêm. Bảng 1: Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu Chung (n = 467) Nam (n = 237) Nữ (n = 230) p Tuổi (trung vị - khoảng tứ vị) 46 (32 - 60) 47 (32 – 59) 45 (32 - 61) 0,959 Đái tháo đường (n, %) 63 (13,5) 31 (13,0) 32 (13,9) 0,900 Protein niệu 24giờ (g/24 giờ) (trung vị - khoảng tứ vị) 0,25 (0 - 1,3) 0,28 (0 - 1,4) 0,23 (0- 1,2) 0,594 Số trường hợp có protein niệu (n, %) 283 (60,6) 147 (60,0) 136 (59,1) 0,884 < 1g/24 giờ 138 (29,6) 71 (29,9) 67 (29,1) 1g - < 2g/24 giờ 79 (16,9) 40 (16,8) 39 (16,9) 2 g - < 3g/24 giờ 66 (14,1) 36 (15,2) 30 (13,1) CRP huyết thanh (mg/dL) (trung vị - khoảng tứ vị) 1 (1,0 - 2,7) 1 (1,0 - 3,0) 1 (0,8- 2,2) 0,542 Creatinin HT (mg/dl) (trung vị - khoảng tứ vị) 1,6 (0,9 - 3,8) 1,7 (1,0 - 4,3) 1,45 (0,8 - 3,4) 0,001 eClcr theo công thức Cockroft Gault (ml/phút/1,73 m 2 da) 40,76 (17,39 - 81,28) 40,18 (18,14 - 80,44) 41,46 (17,20 - 82,11) 0,993 Số trường hợp BTM theo giai đoạn (n, %): Giai đoạn 1 89 (19,1) 44 (18,5) 45 (19,5) 0,994 Giai đoạn 2 96 (20,6) 49 (20,7) 47 (20,4) Giai đoạn 3 94 (20,1) 49 (20,7) 45 (19,5) Giai đoạn 4 93 (19,9) 46 (19,4) 47 (20,4) Giai đoạn 5 95 (20,3) 49 (20,7) 46 (20,0) Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng hội chứng suy mòn Chúng tôi có 95 BN (20,3%) được chẩn đoán suy mòn, trong đó, tỷ lệ suy mòn ở nữ nhiều hơn nam (p=0,034). Tỷ lệ suy mòn giữa các giai đoạn BTM cũng khác biệt có ý nghĩa (p < 0,001) (bảng 7). Tình trạng giảm trọng lượng, giảm sức mạnh khối cơ bắp, chán ăn, thiếu máu xuất hiện phổ biến ở nhóm bệnh nhân được phân loại suy mòn (bảng 2). Bảng 2: Giá trị kết quả của từng phần đánh giá hội chứng suy mòn Hội chứng Suy mòn Bình thường (n = 372) Suy mòn (n = 95) p Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 430 Hội chứng Suy mòn Bình thường (n = 372) Suy mòn (n = 95) p Giảm trọng lượng (n, %) 75 (20,2) 84 (88,4) < 0,001 BMI < 18,5 Kg/m 2 (n, %) 49 (13,2) 36 (37,9) < 0,001 Giảm sức mạnh khối cơ bắp (n, %) 174 (46,8) 86 (90,5) < 0,001 Mệt mỏi (n, %) 20 (5,4) 37 (38,9) < 0,001 Chán ăn (n, %) 62 (16,7) 91 (95,8) < 0,001 Chỉ số khối không béo thấp (n, %) 32 (8,6) 31 (32,6) < 0,001 Chỉ số sinh hóa (n, %) 182 (48,9) 92 (96,8) CRP HT > 5 mg/L (n, %) 28 (7,5) 27 (28,4) < 0,001 Hb < 12 g/dL (n, %) 173 (46,5) 91 (95,8) < 0,001 Albumin HT < 3,2 g/dL (n, %) 15 (4,0) 22 (23,2) < 0,001 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng prealbumin huyết thanh Định lượng prealbumin HT ở nam cao hơn có ý nghĩa so với ở nữ, tuy nhiên prealbumin HT không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 5 giai đoạn BTM (bảng 3). Bảng 3: Đặc điểm prealbumin HT theo giới tính và giai đoạn BTM Chung (n = 467) Nam (n = 237) Nữ (n = 230) p Nồng độ prealbumin HT (Trung bình ± độ lệch chuẩn) 29,4 ± 8,8 31,2 ± 8,9 27,6 ± 8,4 <0,001 Nồng độ prealbumin HT theo giai đoạn BTM (Trung bình ± độ lệch chuẩn)* BTM giai đoạn 1 28,4 ± 6,5 31,0 ± 6,5 25,9 ± 5,5 <0,001 BTM giai đoạn 2 30,2 ± 7,8 31,4 ± 8,5 29,0 ± 7,0 0,124 BTM giai đoạn 3 29,6 ± 9,6 30,8 ± 9,9 28,3 ± 9,2 0,201 BTM giai đoạn 4 30,1 ± 10,6 32,2± 10,3 27,9 ±10,5 0,049 BTM giai đoạn 5 28,6 ± 8,9 30,4 ± 8,7 26,7 ± 8,3 0,047 * Số liệu prealbumin HT giữa 5 giai đoạn BTM không có sự khác biệt có ý nghĩa (p =0,512) Nếu chọn điểm cắt về chức năng thận với eClcr ≤ 60 ml/ph/1,73m2 (suy thận) với eClcr > 60 ml/ph/1,73 m2 (không suy thận) để so sánh về prealbumine, chúng tôi nhận thấy 2 nhóm bệnh nhân BTM có phân bố prealbumin khác nhau (p = 0,008) (Bảng 4). Do khác biệt này, phân tích dưới nhóm gồm nhóm 1: bệnh nhân có prealbumin < 15/bệnh nhân có prealbumin ≥ 15 với p = 0.018 (bảng 5); và nhóm 2: bệnh nhân có prealbumin < 30/bệnh nhân có prealbumin ≥ 30 với p = 0.052 (bảng 6). Như vậy có thể nhận thấy tiêu chuẩn prealbumin < 15 mg/dL vẫn chấp nhận tốt cho phân biệt giữa 2 nhóm bệnh nhân BTM ưu điểm hơn tiêu chuẩn prealbumin < 30 mg/dL. Bảng 4: Phân nhóm prealbumin huyết thanh theo giai đoạn bệnh thận mạn Định lượng prealbumin HT (mg/dl) Chung (n, %) BTM giai đoạn 1 + 2 (n, %) BTM giai đoạn 3 + 4 + 5 (n, %) p < 15 24 (5,1) 4 (2,2) 20 (7,1) 0,008 15 - < 30 212 (45,4) 97 (52,4) 115 (40,8) ≥ 30 231 (49,5) 84 (45,4) 147 (52,1) Bảng 5: Phân nhóm prealbumin huyết thanh theo giai đoạn bệnh thận mạn Định lượng prealbumin HT (mg/dl) Chung (n, %) BTM giai đoạn 1 + 2 (n, %) BTM giai đoạn 3 + 4 + 5 (n, %) P < 15 24 (5,1) 4 (2,2) 20 (7,1) 0,018 ≥ 15 443 (94,9) 181 (97,8) 262 (92,9) Bảng 6: Phân nhóm prealbumin huyết thanh theo giai đoạn bệnh thận mạn Định lượng prealbumin HT (mg/dl) Chung (n, %) BTM giai đoạn 1 + 2 (n, %) BTM giai đoạn 3 + 4 + 5 (n, %) P < 30 236 (50,5) 101 (54,6) 125 (47,9) 0,052 ≥ 30 231 (49,5) 84 (45,4) 147 (52,1) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học 431 Khảo sát tương quan giữa prealbumine HT và hội chứng suy mòn trong đánh giá SDD 0 .2 .4 .6 .8 K h a na n g s u y d in h d u o ng <15 15-<20 20-<25 25-<30 30+ PREALBUMIN Biểu đồ 1: Nguy cơ SDD tương ứng từng mức độ prealbumin huyết thanh Khi chuyển prealbumine từ biến số liên tục thành phân tầng để tìm tương quan với hội chứng suy mòn, chúng tôi nhận thấy có sự liên quan giữa nồng độ prealbumin và hội chứng suy mòn. Kết quả kiểm định dựa vào phương pháp hồi qui logistic cũng cho thấy mối liên quan này có ý nghĩa thống kê (với p < 0,001). Chúng tôi xây dựng được phương trình dự đoán khả năng SDD dựa vào prealbumin như sau: Log (SDD/suy mòn) = -0,0620134 x (nồng độ prealbumin HT) + 0,3744181 Từ phương trình hồi qui logistic, một bệnh nhân với chỉ số prealbumin xác định sẽ giúp cho nhà lâm sàng gợi ý khả năng SDD bằng cách: 1/(1 + e-0,0620134 x (nồng độ prealbumin HT) + 0,3744181) Ngoài ra, nếu phân tích mức giảm prealbumin HT theo tỷ lệ mắc hội chứng suy mòn, cứ mỗi 1mg/dL giảm prealbumine thì khả năng mắc suy mòn tăng 6% và khi prealbumine HT giảm 5mg/dL thì khả năng mắc suy mòn tăng thêm 36% (bảng 7). Bảng 7: Phân tích tỷ số chênh (Odd Ratio, OR) theo mức độ giảm prealbumin huyết thanh Mức giảm prealbumin HT ( giảm) Tỉ số chênh OR Khoảng tin cậy 95% p 1 mg/dL 1.06 1.04 - 1.09 < 0,001 5 mg/dL 1.36 1.19 - 1.56 < 0,001 Xác định điểm cắt của prealbumin HT trong chẩn đoán suy mòn ở bệnh nhân BTM Theo y văn, chỉ xác định ngưỡng chẩn đoán của SDD với prealbumin HT ở bệnh nhân BTM giai đoạn 1, 2 (SDD khi prealbumin HT < 15 mg/dL) mà không đề cập đến ngưỡng chẩn đoán SDD bệnh nhân BTM giai đoạn 3, 4, 5. Từ số liệu nghiên cứu, chúng tôi tìm ngưỡng prealbumin HT cho BTM giai đoạn 3 đến 5. Xác định điểm cắt của prealbumin HT trong chẩn đoán suy mòn ở bệnh nhân BTM giai đoạn 3 vẽ đường cong chẩn đoán suy mòn của prealbumin HT với chuẩn đánh giá là hội chứng suy mòn, thu được kết quả ROC = 0,70 (KTC 95%: 0,51 – 0,90) (p < 0,001). Chúng tôi chọn điểm cắt prealbumin HT < 22,5 mg/dL để chẩn đoán Suy mòn ở BTM giai đoạn 3 (độ nhạy 54,55%, độ đặc hiệu 86,75%) (biểu đồ 2). Xác định điểm cắt của prealbumin HT trong chẩn đoán suy mòn ở bệnh nhân BTM giai đoạn 4 – 5 Vẽ đường cong chẩn đoán suy mòn của prealbumin HT với chuẩn đánh giá là hội chứng suy mòn, thu được ROC = 0,66 (KTC 95%: 0,58 – 0,74) (p < 0,001). Chúng tôi chọn điểm cắt prealbumin HT < 27,5 mg/dL để chẩn đoán suy mòn ở BTM giai đoạn 4 - 5 (độ nhạy 56,41%, độ đặc hiệu 70,91%) (biểu đồ 3). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 432 Biểu đồ 2: Đường cong ROC của prealbumin HT trong chẩn đoán SDD ở BTM giai đoạn 3 Biểu đồ 3: Đường cong ROC của prealbumin HT trong chẩn đoán SDD ở BTM giai đoạn 4 và 5 Phân loại dinh dưỡng theo định lượng prealbumin HT và hội chứng suy mòn Áp dụng 2 điểm cắt vừa tìm được của prealbumine HT để đánh giá dinh dưỡng (bảng 8). Tỷ lệ suy mòn khi áp dụng các ngưỡng chẩn đoán của prealbumin HT theo giai đoạn BTM là 20,8% tương đồng với tỷ lệ hội chứng suy mòn là 20,3%. Tỷ lệ suy mòn xác định bằng prealbumin HT và hội chứng suy mòn gia tăng theo diễn tiến của BTM (p < 0,001). Bảng 8: Phân loại dinh dưỡng theo prealbumin HT và hội chứng suy mòn Prealbumin HT (n = 467) Hội chứng suy mòn (n = 467) Số trường hợp chẩn đoán suy mòn (n, %) 97 (20,8) 95 (20,3) Số trường hợp chẩn đoán suy mòn theo từng giai đoạn BTM (n, %)* BTM giai đoạn 1 1 (1,0) 1 (1,1) BTM giai đoạn 2 3 (3,1) 5 (5,3) BTM giai đoạn 3 17 (17,5) 11 (11,6) BTM giai đoạn 4 32 (33,0) 34 (35,8) BTM giai đoạn 5 44 (45,4) 44 (46,3) Ghi chú:*Tỷ lệ suy mòn giữa các giai đoạn khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) BÀN LUẬN. Vai trò đánh giá tình trạng dinh dưỡng của prealbumin huyết thanh ở bệnh nhân BTM Các nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân HD hay CAPD cho thấy prealbumin HT là thông số đánh giá nhạy do có thời gian bán hủy ngắn và có thể sử dụng như là chỉ số tiên lượng kết quả lâm sàng. Nghiên cứu của Avram MM &CS (năm 1995)Error! Reference source not found.ở bệnh nhân HD và CAPD trong 7 năm nhận thấy prealbumin HT liên quan chặt chẽ với các chỉ số đánh giá dinh dưỡng khác hơn albumin HT, và prealbumine HT cũng là yếu tố dự báo nguy cơ tử vong ở cả hai đối tượng bệnh nhân trên. Nghiên cứu của Goldwasser P và cộng sự (năm 1993)Error! Reference source not found.ở bn HD cho thấy prealbumin HT tương quan mạnh với các chỉ số đánh giá dinh dưỡng khác (cholesterol HT, creatinine HT, urea) hơn so với albumin HT (p <0,001). Tuy nhiên, việc sử dụng prealbumin HT trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bn BTM bị giới hạn vì prealbumin HT sẽ gia tăng ở bn suy thận so với người khỏe mạnh, do giảm chuyển hóa và thải trừ prealbumin qua thậnError! Reference source not found.,Error! Reference source not found.. Nghiên cứu Miller DG &CS (1983)Error! Reference source not found.ở bn ĐTĐ đang HD hoặc CAPD ghi nhận có 41% bn có nồng độ albumin HT <3,5g/dL, 42% BN có chỉ số MAMC dưới 5 percentile chỉ số của cộng đồng. Nhưng nồng độ prealbumin HT bình thường hoặc cao trong tất cả các BN tham gia nghiên cứu này. Fellah H Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học 433 &CS (năm 2008)Error! Reference source not found.nghiên cứu ở 115 bn BTM (BTM trước lọc máu, HD, ghép thận) và nhóm chứng là người khỏe mạnh. Ông nhận thấy prealbumin HT vẫn trong giới hạn bình thường ở những bn suy thận mặc dù có bằng chứng của SDD khi đánh giá bằng các phương pháp khác. Theo KDOQI (năm 2000), chúng ta có thể sử dụng prealbumin HT để theo dõi tình trạng dinh dưỡng những bệnh nhân BTM trước lọc máu hoặc có tình trạng chức năng thận ổn định, khuyến cáo nên duy trì mức độ prealbumin HT mục tiêu là ≥ 30 mg/dL. Ở bn suy giảm chức năng thận, nên theo dõi xu hướng tăng hay giảm nồng độ prealbumin HT tốt hơn là đánh giá nồng độ prealbumin HT tại một thời điểmError! Reference source not found.. Đánh giá dinh dưỡng bằng hội chứng suy mòn Cho tới hiện nay, tuy có nhiều phương pháp đánh giá về dinh dưỡng nhưng vẫn chưa có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán SDD. KDOQI (2000) cho thấy nên ưu tiên sử dụng phối hợp nhiều phương pháp đánh giá dinh dưỡng như hội chứng suy mòn, để đánh giá một cách toàn diện về tình trạng dinh dưỡng ở bn BTMError! Reference source not found.. Hội Dinh Dưỡng và Chuyển Hóa Thận thế giới đã áp dụng hội chứng suy mòn để đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân HDError! Reference source not found.. Đối với bệnh nhân BTM ở cả 5 giai đoạn chúng tôi ghi nhận tỷ lệ mắc hội chứng suy mòn chiếm 20,3% đồng thời có sự gia tăng tỷ lệ này theo giai đoạn BTM và cao nhất ở BN BTM giai đoạn cuối (46,3%) (bảng 8). Tỷ lệ này tương đồng với kết quả của SharmaR, Anker S (năm 2000, n =37.500, tỷ lệ suy mòn là 40%)Error! Reference source not found.. Phân tích từng thành phần của hội chứng suy mòn, chúng tôi nhận thấy ở nhóm BN suy mòn thường có tình trạng giảm trọng lượng (88%), giảm sức mạnh khối cơ bắp (90%), chán ăn (96%), thiếu máu (96%) (bảng 2). Mark RH và cộng sự (năm 2006) cũng ghi nhận tình trạng suy giảm dự trữ protein thể hiện trên lâm sàng là suy giảm trọng lượng khá phổ biến chiếm tỷ lệ khoảng 60%.Từ đó gợi ý cơ chế bệnh sinh của hội chứng suy mòn ở cộng đồng BTM chưa lọc thận đó là tình trạng ure huyết cao dẫn đến chán ăn và giảm trọng lượng tương tự với cơ chế bệnh sinh của SDDError! Reference source not found.. Phân tích chọn ngưỡng đánh giá tình trạng dinh dưỡng của prealbumin HT cho đối tượng bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế thận, tương ứng với từng giai đoạn BTM Không có sự khác biệt có ý nghĩa về giá trị trung bình của prealbumin HT giữa 5 giai đoạn BTM và tỷ lệ bệnh nhân BTM có định lượng prealbumin HT thấp (< 15 mg/dL) và định lượng prealbumin HT cao (> 30 mg/dL) nhiều hơn có ý nghĩa ở giai đoạn 3, 4, 5 so với giai đoạn 1, 2 (bảng 3, 4). Điều này chứng tỏ nhận định có 2 quá trình xảy ra đồng thời: một là tăng nồng độ prealbumin do thận giảm chuyển hóa và thải trừ, hai là SDD gia tăng làm giảm nồng độ prealbumin. Do vậy, giá trị trung bình của chỉ số prealbumin HT không có sự khác biệt giữa 5 giai đoạn BTM. Với chuẩn đánh giá là hội chứng suy mòn chúng tôi tìm ra các điểm cắt tương ứng với ở bn suy thận: BTM giai đoạn 3: chẩn đoán SDD khi prealbumin HT < 22,5 mg/dL; BTM giai đoạn 4 – 5: chẩn đoán SDD khi prealbumin HT < 27,5 mg/dL. Dùng điểm cắt mới áp dụng trở lại vào mẫu nghiên cứu, chúng tôi có tỷ lệ SDD đánh giá bằng nồng độ prealbumin HT là 20,8% thấp hơn so với kết quả từ nghiên cứu của M Aparicio (tỷ lệ SDD là 36% ở BN đang HD)Error! Reference source not found.. Điều này do những bn đang lọc máu có nguy cơ SDD nhiều hơn thông qua việc mất chất dinh dưỡng trong quá trình lọc máu. Tỷ lệ SDD tăng cao ở BTM giai đoạn cuối tương ứng với sự hiện diện của triệu chứng ure huyết: chán ăn, buồn nôn... Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 434 Mặt khác, với các điểm cắt mới, tỷ lệ SDD đánh giá bằng prealbumine và bằng hội chứng suy mòn đều tương đồng, ngay cả từng giai đoạn BTM (bảng 8). Nghiên cứu chúng tôi có những hạn chế sau: (1) Các điểm cắt của prealbumine chưa kiểm định trên mẫu dân số bên ngoài với mẫu lớn hơn; (2) Chúng tôi dùng hội chứng suy mòn làm chuẩn, trong điều kiện chưa có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán SDD. Hội chứng suy mòn là tình trạng nặng và biểu hiện trễ của SDD. Do vậy, các điểm cắt của prealbumine có thể khác khi dùng chuẩn so sánh khác. KẾT LUẬN Tỷ lệ suy mòn trong dân số nghiên cứu là 20,3%. Sự suy giảm chức năng thận làm gia tăng nồng độ prealbumin HT, từ đó gợi ý các ngưỡng của prealbumin HT trong chẩn đoán suy mòn như sau: BTM giai đoạn 1, 2: < 15 mg/dL; BTM giai đoạn 3: < 22,5 mg/dL; BTM giai đoạn 4 – 5: < 27,5 mg/dL. Áp dụng các ngưỡng đánh giá này thu được tỷ lệ SDD là 20,8% và có sự gia tăng tỷ lệ SDD theo diễn tiến của BTM. TÀI LIỆU THAM KHẢO. 1. Aparicio M, Chauveau P et al (1999), “Nutritional sta-tus of hemodialysis patients: a French national cooperati-ve study”, Nephrol Dial Transplant, 14, pp.1679 - 1686. 2. Avram MM, Mittman N et al (1995), “Markers for survival in dialysis: A seven-year prospective study”, Am J Kidney Dis, 26, pp. 209 - 219. 3. Blumenkrantz MJ, Kopple JD et al (1980), “Methods for assessing nutritional status of patients with renal failure”, Am J Clin Nutr, 33, pp.1567 - 1585. 4. Cano NJ, Miolane-Debouit M et al (2009), “Assessment of body protein: Energy status in chronic kidney disease”, Semin Nephrol, 29, pp. 59 – 66. 5. Dati F, Schumann G et al (1996), “Consensus of a group of professional societies and diagnostic companies on guidelines for interim reference ranges for 14 proteins in serum based on the standardization against the IFCC/BCR/CAP reference material”, Eur J Clin Chem Biochem, 34, pp. 517 - 520. 6. Douglas C, Heimburger (2008), “Malnutrition and nutritional assessment”, Harrison’s primciples of internal medicine, 17th ed, The M. C. Graw Hill companies. Inc, pp. 450 – 454. 7. Evans WJ, Morley JE et al (2008), “Cachexia: a new definition”, Clin Nutr, 27, pp.793–799. 8. Fellah H, Omar S et al (2008), “Is serum transthyretin a reliable marker of nutritional status in patients with end-stage renal disease?”, Clin Biochem, 41(7-8), pp. 493 - 497. 9. Fouque D, Kalantar-Zadeh K et al (2008), “A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein–energy wasting in acute and chronic kidney disease”, Kidney Int, 73, pp. 391 – 398. 10. Goldwasser P, Michel MA et al (1993), “Prealbumin and lipoprotein(a) in hemodialysis: Relationships with patient and vascular access survival”, Am J Kidney Dis, 22, pp. 215 - 225. 11. Mak RH, Cheung W et al (2006), “Mechanisms of disease: cytokine and adipokine signaling in uremic cachexia”, Nat Clin Pract Nephrol, 2, pp.527–534. 12. Miller DG, Levine S et al (1983), “Diagnosis of Protein Calorie Malnutrition in Diabetic Patients on Hemodialysis and Peritoneal Dialysis”, Nephron, 33, pp. 127 -132. 13. National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF KDOQI) (2000), “Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure”, Am J Kidney Dis, 35, pp. 1- 140. 14. Sharma R, Anker S (2000), “First cachexia symposium”, Eur J Heart Fail, 3, pp.751-754. 15. Spiekerman AM (1993), “Proteins used in nutritional assessment”, Clin Lab Med, 13, pp. 353 - 369. 16. Sreedhara R, Avram MM et al (1996), “Prealbumin is the best nutritional predictor of survival in hemodialysis and peritoneal dialysis”, Am J Kidney Dis, 28, pp. 937 – 942. 17. Winkler MF, Gerrior SA et al (1989), “Use of retinol-binding protein and prealbumin as indicators of the response to nutrition therapy”, J Am Diet Assoc, 89, pp. 684 - 687. Ngày nhận bài báo: 01/06/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 11/06/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/08/2015