Điện tâm đồ trẻ em thiếu cân 3-15 tuổi tại thành phố Hồ Chí Minh

ĐIỆN TÂM ĐỒ TRẺ EM THIẾU CÂN 3-15 TUỔI TẠI TP. HỒ CHÍ MINH Nguyễn Xuân Cẩm Huyên*, Lê Thị Mỹ Phượng*, Nguyễn Mạnh Phan**, Ngô thị Kim*** TÓM TẮT Mục tiêu. Khảo sát sự khác biệt giữa điện tâm đồ trẻ em thiếu cân và trẻ em bình thường. Đối tượng và phương pháp. Chúng tôi khảo sát điện tâm đồ của tám mươi bảy học sinh thíếu cân từ 3-15 tuổi tại TPHCM được cho bắt cặp về giới và tuổi với những trẻ có BMI bình thường, từ tháng 2 năm 1995 đến tháng 11 năm 2003. Kết quả. Tuổi trung bình 8,9 ± 3,7 năm, 50% là nữ. Điện tâm đồ của trẻ thiếu cân cho thấy nhịp tim nhanh hơn (92 ± 14 vs 88 ± 15 lần/phút, p=0,015), biên độ sóng R cao hơn tại V3 (14,3 ± 6,0 mm vs 12,8 ± 5,8 mm, p=0,049) và biên độ sóng T thấp hơn tại hầu hết các chuyển đạo trước ngực (trừ V4) (TV5: 5,6 ± 1,6 mm vs 6,2 ± 2,5 mm, p=0,028). Kết luận. Điện tâm đồ của trẻ thiếu cân cho thấy tình trạng thiếu cân có ảnh hưởng lên hoạt động điện tim. ABSTRACT ELECTROCARDIOGRAMS OF UNDERWEIGHT 3-15 YEAR-OLD CHILDREN OF HOCHIMINHCITY. Nguyen Xuan Cam Huyen, Le Thi My Phuong, Nguyen Manh Phan, Ngo Thi Kim * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 224 - 227 Objectives. We sought to determine the differences between ECGs of underweight and normal children. Materials and methods. We undertook matched case-control study of electrocardiographic finding in eighty seven 3-15 year-old chidren of HCMC from February 1995 to November 2003. Results. Mean age was 8.9 ± 3.7 years, 50% were female. Underweight children had significant higher heart rate (92 ± 14 vs 88 ± 15 beats/minute, p=0,015), RV3 amplitude (14,3 ± 6,0 mm vs 12,8 ± 5,8 mm, p=0,049) and lower T wave amplitude at almost all precordial leads ( except V4) (TV5: 5,6 ± 1,6 mm vs 6,2 ± 2,5 mm, p=0,028). Conclusion. Electrocardiographic findings of underweight children showed that underweight status has impact on electrical activity of the heart. ĐẶT VẤN ĐỀ Trong khi khảo sát 815 điện tâm đồ (ĐTĐ) trẻ em bình thường 3-15 tuổi tại TP. HCM từ tháng 2 năm 1995 đến tháng 11 năm 2003 chúng tôi ghi nhận có 116 ĐTĐ là của trẻ em thiếu cân (14,2%) và 42 ĐTĐ là của trẻ em thừa cân (5,0%). Chúng tôi đã khảo sát những đặc điểm của ĐTĐ trẻ em thừa cân nhưng chưa khảo sát ĐTĐ của trẻ em thiếu cân do đó chúng tôi mong muốn đóng góp thêm các dữ liệu về lĩnh vực này. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng của chúng tôi là học sinh 3-15 tuổi của các trường TPHCM, có chỉ số BMI tính theo tuổi và giới dưới bách phân vị thứ 3 của CDC Growth Charts năm 2000. Những học sinh thỏa các tiêu chuẩn sau đây được chọn tham gia mẫu nghiên cứu: Hiện không bị bệnh, tiền sử không bị bệnh thấp khớp hoặc nhiễm trùng hô hấp tái đi tái * Đại học Y dược TP HCM, ** Hội Tim mạch TP HCM, ***BV Thống Nhất TP HCM lại nhiều lần, không sử dụng thuốc ảnh hưởng đến tim hay dòng điện tim. Không có tiếng tim bệnh lý, mạch và huyết áp trong giới hạn bình thường. Điện tâm đồ bình thường theo tiêu chuẩn tầm soát bằng ĐTĐ của Nhật bản(8). Siêu âm tim bình thường (nếu trẻ < 9 tuổi) Tiêu chuẩn loại trừ là các đối tượng nghi ngờ có tiếng tim bệnh lý và/hoặc có bản ĐTĐ không đạt chất lượng. Các học sinh này được cho bắt cặp với các học sinh cùng tuổi và giới có BMI nằm trong giới hạn bình thường (bách phân vị thứ 5 đến bách phân vị thứ 95 của CDC Grơwth Charts). Trẻ được đo chiều cao bằng thước đo SECA (Đức ) ở tư thế đứng, đi chân đất, mắt nhìn thẳng về phía trước, vai và mông dựa vào thước đo. Trẻ được đo cân nặng bằng cân TANITA của Nhật (model 1528) khi mặc đồng phục của trường. ĐTĐ được đo trên 12 chuyển đạo thông thường, với vận tốc giấy 50 mm/giây, trên máy 3 kênh Auto Cardiner FCP-2201 của hãng Fukuda Denshi (Nhật); điện cực có đường kính 2 cm; trẻ ở trạng thái thức; đo cách bữa ăn khoảng 2 giờ(13). Các thông số được đo bằng mắt thường, theo chỉ dẫn trong “The science and practice of pediatric cardiology”(6), “How to read pediatric ECGs”(12), và “Cardiovascular survey methods“(13). ĐTĐ của trẻ em thiếu cân được so sánh ĐTĐ trẻ em bình thường đối với tất cả các thông số bằng phép kiểm Student bắt cặp của chương trình SPSS 13.0. KẾT QUẢ Đặc điểm dân số khảo sát Tuổi (năm) x ± s Cân nặng (kg) x ± s Chiều cao (cm) x ± s BMI (kg/m2) x ± s Trẻ bình thường 8,95 ± 3,74 27,42 ± 12,04 127,01 ± 22,54 16,12 ± 2,29 Trẻ thiếu cân 8,94 ± 3,74 21,31 ± 7,56 124,40 ± 20,78 13,19 ± 1,14 Chênh lệch 6,11 2,61 2,93 p 0,000 0.013 0.000 Trong số 87 trẻ của mỗi nhóm có 43 trẻ nam và 44 trẻ nữ. So sánh các thông số của ĐTĐ So sánh nhịp tim và các khoảng cách Thông số Trẻ thiếu cân ( x ± s) Trẻ bình thường (x ± s) p Nhịp tim (lần/phút) 92,06 ± 14,19 87,7 ± 15,03 0.015 PR (ms) 120,52 ± 16,32 124,78 ± 16,23 0,064 QRS (ms) 7,02 ± 0,88 7.04 ± 0,92 0,838 QT (ms) 329,35 ± 26,93 338,31 ± 29,99 0.007 QTc 408,55 ± 18,14 406,36 ± 18,97 0,381 So sánh trục P, QRS, T Thông số Trẻ thiếu cân (x ± s) Trẻ bình thường (x ± s) p Trục P 42,83 ± 19.91 38.85 ± 18.30 0.141 Trục QRS 65,80 ± 20.73 67.17 ± 21.93 0.643 Trục T 36,62 ± 14.16 36.83 ± 15.28 0.553 So sánh biên độ các sóng tại chuyển đạo các chi Thông số Trẻ thiếu cân Trẻ bình thường p PD2 1,04 ± 0,40 0,98 ± 0,37 0,296 QD3 0,70 ± 0,84 0,71 ± 1,24 0,941 QaVF 0,41 ± 0,55 0,39 ± 0,62 0,813 RD1 4,77 ± 2,21 4,63 ± 2,23 0,671 RD2 10,92 ± 3,50 10.60 ± 3,16 0,479 RD3 7,21 ± 4,40 7,22 ± 3,94 0, 977 RaVR 0,83 ± 0,85 0.73 ± 0,91 0,409 RaVL 1,77 ± 1,17 1,79 ± 1,47 0,939 RaVF 9,06 ± 3,50 9,20 ± 3,57 0,769 SD1 1,39 ± 1,10 1,37 ± 1,43 0,913 SD2 1,09 ± 1,30 0,91 ± 1,20 0,322 SD3 0, 73 ± 1,12 0,59 ± 1,14 0,431 SaVR 3,13 ± 4,11 3,26 ± 4,09 0,841 So sánh biên độ các sóng tại chuyển đạo trước ngực Thông số Trẻ thiếu cân Trẻ bình thường p PV1 0.37 ± 0,42 0.36 ± 0,45 0.864 RV1 4,20 ± 2,24 4,09 ± 2,74 0,719 RV2 10,70 ± 5,02 9,56 ± 4,74 0,062 RV3 14,33 ± 6,02 12,83 ± 5,86 0,049 RV4 20,13 ± 7,17 19,20 ± 6,71 0,255 RV5 18,10 ± 5,51 18,25 ± 6,09 0,860 RV6 12,66 ± 3,93 13,70 ± 4,41 0,104 SV1 8,00 ± 4,58 7,35 ± 4,08 0,314 SV2 15,73 ± 6,42 14,33 ± 5,93 0,130 SV3 10,05 ± 4,95 9,98 ± 5,52 0,922 SV4 4,73 ± 3,92 5,23 ± 4,24 0,419 SV5 2,39 ± 2,38 2,75 ± 2,39 0,309 SV6 0,99 ± 1,23 1,24 ± 1,35 0,226 TV1 -2,76 ± -2,25 ± 1,39 0.009 TV2 -0,07 ± 2,99 1,08 ± 3,48 0.003 TV3 2,95 ± 3,38 3,91 ± 3,67 0.045 TV4 6,16 ± 2,54 6,57 ± 3,37 0,328 TV5 5,59 ± 1,62 6,23 ± 2,53 0.028 TV6 4,28 ± 1,21 5,00 ± 1,88 0.004 BÀN LUẬN Trẻ có BMI dưới bách phân vị thứ 3 Trẻ được khảo sát là trẻ thiếu cân có BMI dưới bách phân vị thứ 3 theo CDC Growth Charts năm 2000. Ngoài sự chênh lệch hiển nhiên về cân nặng (p = 0,000) và BMI (p = 0,000) giữa trẻ em thiếu cân và bình thường, trẻ thiếu cân có chiều cao thấp hơn trẻ bình thường (p=0,013) (Bảng 2.1). Các thông số điện tâm đồ của trẻ thiếu cân Nhịp tim Trẻ thiếu cân có tần số tim nhanh hơn, trung bình 4 lần/phút (p = 0,015) (Bảng 2.1). Sự gia tăng nhịp tim cũng được Bedi nhận xét ở 30 trẻ suy dinh dưỡng 5-10 tuổi(1) và Olowyono ở 91% trên tổng số 90 trẻ bị Kwashiorkor được khảo sát(10). Theo Bedi hiện tượng này là do giảm trương lực thần kinh phó giao cảm và tác giả này cũng chứng minh có sự tổn thương của dây X ở trẻ suy dinh dưỡng thông qua một số test như đáp ứng của tim khi chuyển từ đứng sang nằm, nghiệm pháp ValsalvaTuy nhiên Olivares không thấy có sự khác biệt về nhịp tim giữa nhóm trẻ suy dinh dưỡng với nhóm chứng(9) còn Panagiopoulos thì nhận xét ngược lại là thanh niên bị chứng biếng ăn tâm thần có nhịp tim chậm hơn nhóm chứng(11). QT và QTc Trẻ thiếu cân có QT ngắn hơn (p = 0,007) trẻ bình thường nhưng QTc không khác biệt ( p = 0,381) (Bảng 2.1). Fuenmayor cũng nhận xét không có sự khác biệt về QT ở trẻ suy dinh dưỡng(5) nhưng Panagiopoulos lại thấy QTc ngắn hơn ở thanh niên bị biếng ăn tâm thần(11) và trong các công trình của El-Sayed(4) và Olivares(9) QTc kéo dài ở nhóm trẻ suy dinh dưỡng. Khi so sánh ĐTĐ của bệnh nhân người lớn suy dinh dưỡng và không suy dinh dưỡng Cunha cho rằng QTc kéo dài ở đối tượng thứ nhất(3). Biên độ các sóng Biên độ sóng R có khuynh hướng cao hơn tại chuyển đạo trước ngực phải và thấp hơn tại chuyển đạo trước ngực trái ở trẻ thiếu cân tuy nhiên sự khác biệt chỉ có ý nghĩa thống kê tại chuyển đạo V3 (p = 0,049) với biên độ sóng R thấp hơn ở trẻ thiếu cân (Bảng 2.4). Biên độ sóng S nhìn chung có khuynh hướng cao hơn tại chuyển đạo trước ngực phải và thấp hơn tại chuyển đạo trước ngực trái tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Sự khác biệt rõ nhất là biên độ sóng T thấp hơn tại hầu hết các chuyển đạo trước ngực (trừ V4) (Bảng 2.4). Theo El-Sayed biên độ RV1 và RV6 thấp hơn ở trẻ suy sinh dưỡng so với nhóm chứng(4). Olowonyo cũng nhận xét điện thế QRS giảm ở 100% trẻ bị Kwashiorkor(10) và theo tác giả do có sự tương quan mạnh giữa tỉ số tim/lồng ngực và điện thế QRS nên sự giảm điện thế này có thể do teo cơ tim. Điều này đã được chứng minh trong các công trình của El-Sayed(4), Ocal(7) và Olivares(9) là trên siêu âm tim khối lượng thất trái giảm ở trẻ suy dinh dưỡng. Theo Bergman(2) tình trạng giảm khối lượng cơ này có thể khiến thất trái không thích nghi được với sự gia tăng tiền tải khi nuôi ăn trở lại bằng cách truyền dịch nên thường dẫn đến tử vong đột ngột của trẻ suy dinh dưỡng trong giai đoạn này. Khi khảo sát mô dẫn truyền của tim ở trẻ suy dinh dưỡng Sims đưa ra nhận xét có hiện tượng thoái hóa mô, nên nguyên nhân tử vong đột ngột của trẻ suy dinh dưỡng còn có thể là rối loạn dẫn truyền(14). Fuenmayor cũng thấy T dẹt hay đảo ngược ở trẻ suy dinh dưỡng(5). Có thể giải thích là do khối lượng cơ tim thấp hơn nên hiện tương tái cực cũng kém hơn, hoặc là do nồng độ kali trong máu thấp hơn ở đối tượng này như được ghi nhận trong công trình của El-Sayed(4). KẾT LUẬN ĐTĐ của trẻ thiếu cân cho thấy một số khác biệt với ĐTĐ trẻ bình thường là nhịp tim nhanh hơn, QT ngắn hơn, biên độ sóng R thấp hơn tại chuyển đạo V3 và rõ nhất là biên độ sóng T thấp hơn tại hầu hết các chuyển đạo trước ngực. Như vậy tình trạng thiếu cân có ảnh hưởng lên hoạt động điện tim, có thể là do giảm khối lượng cơ tim. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bedi M, Babbar R, Chakrabarty AS, Sachlev HP: Comparative study of autonomic nervous system activity in malnourished and normal children in India. Ann Trop Paediatr 19:185–189,1999. 2. Bergman JW, Human DG, De Moor MM, Schulz JM: Effect of kwashiorkor on the cardiovascular system. Arch Dis Child 63: 1359–1362, 1988. 3. Cunha DF, Cunha SF, Ferreira TP (2001). Prolonged QTc intervals on the electrocardio grams of hospitalized malnourished adults, Nutrition 17(5): 422-3. 4. El_Sayed HL, Nassar MF, Habib NM et al (2006). Structural and functional affection of the heart in protein energy malnutrition patients on admission and after nutritional recovery, Eur J Clin Nutr 60 (4): 502-510. 5. Fuenmayor AJ, Mora RE, Fuenmayor AC, Fuenmayor AM (1998). QT- Interval dispersion in malnourished children, Clin Cardio l21:201– 205. 6. Garson. A. Jr. The science and practice of pediatric cardiology, 1st ed.,1990, Malvern, Lea & Febiger, Vol.II, Ch.45. 7. Ocal B, Unal S, Zorlu P. J (2001). Echocardiographic evaluation of cardiac functions and left ventricular mass in children with malnutrition, Paediatr Child Health 37(1): 14-7. 8. Okuni M. et al. Electrocardiographic studies in normal children and adolescents, 1986, International Business Machines Corp.(baûn dòch tieáng Anh cuûa “Shoni Sindenzu no Seijo-chi”, Tokyo, Igaku-Shoin Ltd,1985). 9. Olivares JL, Va´zquez M, Rodríguez G (2005). Electrocardiographic and Echocardiographic Findings In Malnourished Children, Journal of the American College of Nutrition 24 (1): 38–43. 10. Olowonyo MT, Akinbami FO, Ogunkunle OO et al (1993). The electrocardiographic changes in kwashiorkor, Ann Trop Paediatr 13(3): 293-8. 11. Panagiotopoulos C, McCrindle BW, Hick K, Katzman DK (2000). Electrocardiographic Findings in Adolescents With Eating Disorders, Pediatrics 105:1100-1105. 12. Park M.Y., Guntheroth W.G. How to read pediatric ECG, 1990, 3rd edition, Saint-Louis, Mosby-Year Book. 13. Rose G.A. Cardiovascular survey methods, 1968, Geneva, WHO, Chap 6, 99-111, and Annex 1, 137-153. 14. Sims BA. Conducting tissue of the heart in kwashiorkor. Br Heart J 34:828–829, 1972.